La ecografía se ha convertido en una herramienta imprescindible en la práctica de la hemodiálisis moderna. Este método no invasivo permite obtener información precisa y en tiempo real sobre la anatomía y hemodinámica de los accesos vasculares, siendo esencial en la gestión de las FAV. La capacidad de detectar precozmente complicaciones, optimizar la creación y supervisar la funcionalidad de la FAV sitúa a la ecografía como un estándar en los centros especializados en hemodiálisis.
8.1 Mapeo prequirúrgico
El mapeo prequirúrgico mediante ecografía Doppler es el primer paso crítico en la planificación de una FAV. El mapeo prequirúrgico es particularmente relevante en pacientes con anatomía compleja, obesidad o antecedentes de accesos vasculares fallidos. Su objetivo es evaluar la calidad y la idoneidad de las arterias y venas del paciente, permitiendo identificar los vasos que ofrecen las mejores probabilidades de éxito.
Una evaluación previa exhaustiva es crucial para identificar vasos adecuados para la creación de la fístula, detectar anomalías que puedan comprometer la viabilidad del acceso, como estenosis, calcificaciones o trombosis, y optimizar la elección entre las distintas configuraciones de acceso vascular, minimizando el riesgo de complicaciones como la trombosis o el síndrome de robo vascular.
Ya sabemos que la evaluación comienza con una detallada historia clínica en la que incluimos enfermedades previas, como la diabetes mellitus e hipertensión, que pueden comprometer la capacidad de maduración del AV, así como antecedentes quirúrgicos o dispositivos invasivos que pudieran haber dañado los vasos existentes. También es imprescindible un examen físico que complemente esta evaluación, identificando colaterales prominentes, venas tortuosas o pulsos arteriales diferentes entre extremidades.
Una vez llevado a cabo este primer paso, pasamos al uso del ecógrafo. El ultrasonido Doppler constituye la herramienta estándar para el mapeo prequirúrgico donde se incluye la evaluación de arterias y venas con técnicas de B-mode, Doppler color y Doppler espectral.
Arterias
- Diámetro interno: Aunque algunos autores consideran que a partir de 1,5 mm es posible la creación de una FAV, se considera adecuado un diámetro ≥2 mm para garantizar un flujo suficiente.
Ilustración 85: Imagen modo B de las arterias ulnar (verde) y radial (rojo). Las flechas azules corresponden a las venas radiales que acompañan habitualmente la arteria. Fuente: Vallespín J et al, 2021. Disponible en: DOI: 10.1177/11297298211046827
- Velocidad pico sistólica (PVS): Una PVS ≥50 cm/s es un indicador de un flujo arterial adecuado. Velocidades inferiores pueden sugerir estenosis o bajo flujo distal.
- Calcificaciones: Frecuentes en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, comprometen la elasticidad arterial y dificultan la anastomosis.
- Prueba de hiperemia reactiva: Evaluación de la capacidad de vasodilatación del lecho vascular tras una breve isquemia inducida, reflejada por un incremento en la PVS (se requiere entre 10 y 20 veces sobre valores basales). La presencia de calcificaciones compromete severamente esta capacidad de adaptación arterial. También generará una disminución del índice de resistencia (IR <0,7).
- Grosor arterial de la carótida: existe una correlación directa entre el grosor de las capas íntima y media carotídea con el riesgo cardiovascular en la población en general.
Venas
- Diámetro y profundidad de las venas: Se identifican los diámetros venosos, siendo necesarios al menos 2 mm en el antebrazo y 3 mm en el brazo. La presencia de venas localizadas a más de 0,5 cm de la superficie cutánea es menos accesible para la punción y, aunque pueden superficializarse durante la cirugía, debe tenerse en cuenta para la elección de los vasos.
Ilustración 86: Imagen modo B de la vena cefálica. Diámetro de 3,1 mm, predictor de buena maduración del AV. Fuente: Vallespín J et al, 2021. Disponible en: DOI: 10.1177/11297298211046827
- Incremento de calibre tras torniquete: se analiza la respuesta venosa al uso de un torniquete, lo que permite evaluar la distensibilidad y la continuidad con el sistema venoso profundo. Se exige que al menos aumente un 40-50%.
- Descartar trombosis previas y segmentaciones estenóticas,
- Permeabilidad de venas centrales, valorando la presencia de estenosis y trombosis central. La fasicidad respiratoria es un fenómeno observado en las venas durante un estudio Doppler espectral, caracterizado por las fluctuaciones rítmicas del flujo sanguíneo venoso en respuesta a los cambios de presión intratorácica asociados con la respiración. Estas fluctuaciones son normales en el sistema venoso y reflejan la interacción dinámica entre la respiración y el retorno venoso hacia el corazón, debido a los cambios de presión intratorácica durante la respiración, por lo que aumenta el flujo durante la inspiración (disminuye presión intratorácica) y disminuye en la espiración (aumenta); la ausencia de fasicidad podría indicar obstrucción venosa de las venas centrales, ya que el flujo venoso es continuo y no responde al ciclo respiratorio.
El mapeo detallado no solo reduce la tasa de fracaso de las FAV, sino que también disminuye la necesidad de injertos protésicos al maximizar el uso de accesos nativos.
Tabla 16: Factores a considerar en el mapeo prequirúrgico
8.2 Maduración de la FAV
La ecografía es una herramienta fundamental para evaluar la maduración de una fístula nativa. En la práctica clínica, es común enfrentar demoras prolongadas antes de la primera punción o incertidumbre sobre la viabilidad del acceso. Por ello, cuando la exploración física no permite confirmar la maduración de la FAV, la ecografía debe utilizarse como prueba preferente.
Como ya comentamos capítulos atrás, los criterios establecidos indican que un diámetro de 4 mm en la vena y un flujo de 500 ml/min son adecuados para considerar una FAV puncionable. En etapas posteriores, una FAV óptima debe cumplir con la “Regla de los 6”: no superar los 6 mm de profundidad, tener un diámetro mínimo de 6 mm y un flujo superior a 600 ml/min.
Cuando valoramos por primera vez una FAV, debemos tener en cuenta la localización de la anastomosis, pues no puede puncionarse directamente sobre esa zona. Algunas de las imágenes ecográficas que podemos encontrarnos son las siguientes:
Ilustración 87: Observación longitudinal de las anastomosis. A) Latero-terminal; B) Laterolateral; C) Termino-terminal. Fuente: Zamboli P et al, 2014; disponible en: DOI 10.1007/s40477-014-0113-6
Otro de los aspectos clave en la monitorización del acceso es la determinación del flujo, el cual también debe ser realizado mediante Doppler espectral. La evaluación del flujo en la arteria braquial mediante el análisis Doppler proporciona una forma rápida de valorar la calidad del AV. Mientras que en los injertos se puede medir el flujo en cualquier segmento, en las fístulas se recomienda hacerlo en la arteria braquial, ya que ha demostrado tener una buena correlación con el flujo total del acceso. En las fístulas ubicadas en la muñeca, medir el flujo en la arteria radial puede subestimar los resultados, ya que en muchos casos la arteria cubital también contribuye al flujo a través de la arcada palmar.
Ilustración 88: Visualización de la arteria braquial. A) Imagen modo B, proyección transversal, se observan venas humerales; B) Imagen modo B, proyección transversal, compresión con transductor; C) Imagen modo color, proyección longitudinal
Tras la localización de la arteria braquial, procederemos a la evaluación mediante el modo espectral. Algunos de los aspectos clave en la medición del flujo son:
- Proyección longitudinal
- Ángulo de insonación < 60º
- Tamaño de muestra > 70% calibre arterial
- Tomar al menos 3 mediciones (disminución de sesgos)
- Medición del calibre del vaso en perpendicular al ángulo (el flujo de la fístula se obtiene del producto de la VM y el área de la sección, para lo que es imprescindible el radio del vaso)
Ilustración 89: Medición del flujo de FAV. A) Onda trifásica de arteria previa a creación de FAV; B) onda monofásica tras la creación (nótese cómo PVS ha aumentado -línea de puntos-); C) Medición de Qa mediante Doppler espectral (en amarillo, ángulo de insonación; líneas discontinuas blancas son el tamaño de la muestra). Fuente: Zamboli P et al, 2014; disponible en: DOI 10.1007/s40477-014-0113-6
8.3 Detección de complicaciones
Hemos repetido en múltiples ocasiones que la FAV es el AV de elección para pacientes en hemodiálisis, debido a su durabilidad y menor riesgo de infecciones en comparación con otros accesos. Sin embargo, a lo largo de su vida útil, las FAV pueden desarrollar diversas complicaciones que comprometen su funcionalidad y afectan la calidad del tratamiento de hemodiálisis. La ecografía, en ocasiones junto al modo Doppler, es una herramienta imprescindible para la evaluación estructural y funcional de la FAV, permitiendo la detección temprana y precisa de complicaciones. A continuación, describimos las más habituales:
Estenosis
Como ya sabemos, se refiere a la reducción significativa del calibre del acceso vascular que puede comprometer el funcionamiento del acceso. Suelen localizarse en la anastomosis o en el trayecto venoso proximal. Con el ultrasonido, se pueden identificar mediante varios hallazgos característicos. En primer lugar, se observa una reducción significativa del diámetro luminal, que si alcanza un estrechamiento del 50% o más se considera clínicamente relevante. Otro de los fenómenos comúnmente observados es el de aliasing cuando aplicamos modo color sobre la imagen ecográfica: el fenómeno de aliasing es un artefacto que aparece en estudios de ultrasonido Doppler color o espectral cuando las velocidades del flujo sanguíneo superan el límite de detección del equipo. En las estenosis, la reducción del diámetro del vaso provoca un aumento significativo de la velocidad del flujo sanguíneo para mantener el mismo volumen de sangre que pasa por la zona estrechada (según el principio de continuidad del flujo, comentado en el primer capítulo de este módulo de accesos vasculares). Si esta velocidad supera la capacidad de muestreo del equipo, el Doppler interpreta erróneamente estas velocidades elevadas como flujos de dirección opuesta, lo que da lugar al aliasing. El aliasing se manifiesta como un cambio abrupto en los colores del flujo, con una mezcla de colores que representan direcciones opuestas, aunque en realidad el flujo sigue siendo unidireccional. Esto genera una apariencia de "parches" de colores en la zona de la estenosis.
Ilustración 90: Estenosis de FAV valorada mediante ecografía. A) Modo B: nótese las diferencias de diámetro entre segmentos 1 y 2; B) Modo color: fenómeno de aliasing propio de estenosis. Fuente: Ibeas-López, J y Vallespín-Aguado J, 2012; disponible en: https://www.revistanefrologia.com/es-ecografia-del-acceso-vascular-hemodialisis-articulo-X2013757512001444
Debido a la importancia que alberga la colocación de stent en el acceso, permitiendo aumentar de nuevo el diámetro y permeabilizarlo, es importante aprender la imagen ecográfica que asociamos a su presencia. Al ser materiales metálicos o recubiertos, su densidad es bastante alta, por lo que la imagen ecográfica será hiperecoica.
Ilustración 91: Stent destinado a la dilatación de FAV. A) Proyección frontal, obsérvese el aspecto de corona radiada; B) proyección longitudinal, apreciándose bordes del vaso hiperecogénicos y continuos. Fuente: Zamboli P et al, 2023; disponible en: https://doi.org/10.1177/11297298231178588
Trombosis
La presencia de un trombo de forma parcial o total compromete el funcionamiento de la FAV. De este modo, encontramos una serie de signos comentados en capítulos anteriores (aumento de presión venosa, ausencia de thrill…) que pueden confirmarse mediante una valoración ecográfica rápida. Debido a la mayor densidad del trombo respecto a la sangre, en el modo B se identifica como material intraluminal con carácter hiperecoico (respecto a la sangre, no al tejido subcutáneo), ocluyendo parcial o completamente el vaso. La ausencia de flujo en la región afectada es evidente en el Doppler color, mientras que la vena trombosada pierde su capacidad de ser comprimida con la presión del transductor, lo que confirma el diagnóstico.
Ilustración 92: Trombosis de FAV húmero-cefálica, con paquete humeral permeable. Fuente: Ultrasoundcases.info; disponible en: https://www.ultrasoundcases.info/fistula-6273/
Aneurismas y pseudoaneurismas
La presencia de aneurismas (dilatación de al menos el doble del calibre del vaso) es más que habitual en las FAV, debido al debilitamiento de las paredes del acceso. Sin embargo, esto no suele suponer un problema en el funcionamiento del mismo, más allá del componente estético que puede preocupar al paciente; más bien, permite que enfermeros menos experimentados puedan puncionar sin problema el acceso, consiguiendo canular sin mayores complicaciones y pudiendo realizar la sesión de manera óptima.
Ilustración 93: Aneurismas valorados a modo B. A) Aneurisma de calibre cercano a los 3 cm; B) Aneurisma con diferencias evidentes con segmento sano (diámetro de este último cercano a 1 cm)
Por su parte, los pseudoaneurismas, asociados generalmente a punciones repetidas, también son fácilmente detectables mediante ultrasonido. En el modo B, aparecen como dilataciones localizadas de la pared del vaso con un contorno delgado. El Doppler color es útil para identificar el flujo en su interior, que presenta un patrón característico en "Yin-Yang", reflejo de la entrada y salida de sangre en la estructura.
Ilustración 94: Pseudoaneurisma. A) Proyección lateral a modo B; B) Proyección frontal a modo color. Se observa el patrón rojo/azul de Yin-Yang característico. Fuente: Li Y et al, 2018; disponible en: DOI: 10.1097/MD.0000000000012250
Síndrome de robo vascular
El síndrome de robo vascular se produce cuando el flujo desviado hacia la FAV reduce la perfusión de las arterias distales, comprometiendo severamente la mano ipsilateral. Básicamente, podemos agrupar en tres las causas de dicho síndrome: a) presencia de una estenosis arterial con una reducción anterógrada del flujo; b) un alto flujo del AV provocado por una anastomosis de grandes dimensiones, (> 1500 ml/min), y c) fracaso del lecho vascular del antebrazo para adaptarse a las nuevas condiciones hemodinámicas del AV, generalmente con relación a la presencia de arteriosclerosis. El Doppler espectral es clave para identificar flujos anómalos, como un flujo retrógrado o insuficiente en las arterias de la mano. La prueba de hiperemia, de la cual hablamos anteriormente para describir el mapeo prequirúrgico, también puede ayudarnos a la detección de dicho signo.
Ilustración 95: Síndrome de robo. A) Estenosis de arteria nutricia y bajo flujo, observado pro-Doppler color; B) Flujo retrógrado, medido por Doppler espectral. Fuente: Salahi H et al, 2006; disponible en: DOI: 10.1016/j.transproceed.2006.02.066
Fallo en la maduración
El fallo en la maduración de la FAV, una complicación que puede retrasar el inicio de la hemodiálisis, también se evalúa con ecografía. Entre las principales causas de este problema se encuentran un diámetro insuficiente de los vasos y un flujo inadecuado. Como ya hemos comentado anteriormente, para que una FAV se considere madura debe respetar la “Regla de los 6”. La ecografía también puede detectar estenosis precoces que comprometan la funcionalidad del acceso, observándose un incremento en la PVS en las áreas afectadas.
Ilustración 96: Evaluación mediante Doppler espectral de FAV inmadura. Obsérvese Qa < 200 ml/min y diámetro < 0,21 cm, lo cual denota la inmadurez del acceso. Fuente: Chappell C, 2017; disponible en: https://doi.org/10.1177/8756479317696792
Calcificaciones
Las calcificaciones en la fístula arteriovenosa (FAV) son depósitos de calcio en la pared vascular que pueden comprometer tanto su funcionalidad como su viabilidad a largo plazo. Estas calcificaciones son comunes en pacientes con enfermedad renal crónica, especialmente aquellos en hemodiálisis prolongada, debido a alteraciones metabólicas como el hiperparatiroidismo secundario, desequilibrios en el metabolismo del calcio y fósforo, y un estado inflamatorio crónico.
Las calcificaciones pueden encontrarse en las arterias aferentes, en el trayecto venoso de la fístula o en la anastomosis. En el sistema arterial, las calcificaciones suelen localizarse en la capa media del vaso, lo que reduce su elasticidad.
De este modo, las principales implicaciones en el AV serán la rigidez vascular, disminuyendo la elasticidad de la pared vascular, dificultando la capacidad del vaso para adaptarse a los altos flujos requeridos en la hemodiálisis, y el aumento del riesgo de estenosis, pues las áreas calcificadas pueden provocar estrechamientos que alteran la hemodinámica y predisponen a la trombosis; además, presenta un impacto negativo en la maduración de la FAV, pues al impedir la dilatación de manera adecuada de la arteria nutricia, afectan directamente la maduración (de ahí que sea criterio de exclusión de pacientes en el mapeo prequirúrgico).
Su detección ecográfica es sumamente sencilla: en el modo B aparecen como áreas altamente ecogénicas con sombras acústicas posteriores, debido a la reflexión y absorción del ultrasonido por los depósitos de calcio.
Ilustración 97: Formación de placa calcificada (aspecto hiperecoico) en la pared de vena cefálica de FAV. Fuente: Meola M et al, 21; disponible en: DOI: 10.1177/11297298211018062
Infección
Dado que los criterios clínicos para diagnosticar una infección en una prótesis vascular son claros, el papel de la ecografía en estos casos es limitado o inexistente. Su uso principal radica en verificar que la prótesis permanece permeable y que no existe trombosis. En el caso de los injertos, la infección puede manifestarse mediante la aparición de material complejo y no homogéneo alrededor de la prótesis, con un aspecto similar al de un hematoma.
El diagnóstico diferencial entre un hematoma y una colección de pus depende del contexto clínico y de los signos físicos de infección en el tejido circundante, como enrojecimiento, dolor y fiebre. Estas manifestaciones suelen indicar la necesidad de revisar la fístula arteriovenosa, lo que implica retirar y sustituir completamente la prótesis afectada.
8.4 Punción ecoguiada
La punción ecoguiada (PEG) es una técnica cada vez más utilizada en la hemodiálisis para mejorar la eficacia y seguridad de la canalización de accesos vasculares, especialmente en pacientes con FAV. Esta técnica se fundamenta en el uso de ultrasonido para visualizar el acceso vascular en tiempo real, identificar el trayecto del vaso y guiar la inserción de la aguja de forma precisa. Su implementación ha demostrado reducir complicaciones asociadas a la punción "a ciegas", como hematomas, extravasaciones y fallos en la canalización, mejorando así la experiencia del paciente y prolongando la vida útil del acceso.
El uso de la ecografía aporta diversos tipos de ventajas, entre los que incluimos:
- Visualización directa del vaso: Identificando su diámetro, profundidad y trayecto, lo que facilita la selección del sitio óptimo de punción.
- Reducción de complicaciones: Al evitar estructuras adyacentes como arterias, nervios o zonas con estenosis.
- Mayor confianza del operador: Proporcionando retroalimentación en tiempo real durante la inserción de la aguja. Esta mayor profesionalidad y el aumento en la tasa de éxito, sobre todo en fístulas inmaduras, también generarán en el paciente un mayor nivel de satisfacción.
Para llevar a cabo la PEG, en primer lugar, debemos realizar un mapeo del acceso, visualizando en primer lugar la localización de la anastomosis (para evitar su punción) y posteriormente avanzaremos en sentido proximal, en busca de los lugares adecuados de punción, con el objetivo de decidir cuáles son los trayectos óptimos: más superficiales, rectos y con mayor calibre del acceso. Como ya comentamos en el capítulo de manejo básico del ecógrafo, la visualización se puede llevar a cabo con proyección transversal o longitudinal. Esperamos encontrar trayectos puncionables con un diámetro mínimo de 4 mm y una profundidad no superior a 6 mm; de lo contrario, habrá que adaptar la punción.
A partir de ahí, tenemos dos modos de operar: punción off-line (con ecografía estática) u online (en tiempo real).
Punción off-line
En esta técnica, el ultrasonido se utiliza inicialmente para localizar y marcar el sitio de punción, pero no se emplea durante la inserción de la aguja. Los pasos incluyen:
- Localización del vaso y marcaje del sitio con un marcador adecuado.
- Evaluación del flujo (si procede) y la trayectoria del vaso.
- Realización de la punción en el sitio marcado, siguiendo las características identificadas.
Aunque esta técnica mejora la selección del sitio de punción en comparación con la técnica ciega, no permite ajustar la trayectoria de la aguja en tiempo real.
Ilustración 98: Punción ecoguiada en modo off-line. A) Se delimitan los puntos en los que se puncionará; las cruces hacen referencia a los puntos de punción; B) Colocación definitiva de agujas
Punción online
La punción en tiempo real es la técnica más avanzada y consiste en el uso simultáneo de la sonda ecográfica y la aguja de punción. Permite ajustar la trayectoria de la aguja mientras se visualiza en la pantalla del ultrasonido, garantizando una mayor precisión.
Para llevar a cabo la PEG online podemos establecer dos enfoques:
- Punción longitudinal: La aguja y el vaso están alineados en el mismo plano del ultrasonido, lo que permite visualizar toda la trayectoria de la aguja desde la piel hasta el interior del vaso. Es la técnica preferida debido a que en todo momento se ve el trayecto de la aguja y, si el trayecto del vaso es totalmente rectilíneo, no debería haber problemas para seguirlo. Sin embargo, en ocasiones la presencia de tortuosidades o cambios de plano pueden generar pérdidas de señal en el ecógrafo, generando imágenes donde el trayecto transversal se ve nítido en algunos segmentos, mientras en otros no. Además, la falta de alguna señal o muesca en los bordes de la sonda también dificultan la localización de la aguja, mientras que en la punción transversal la presencia de alguna señal tipo flecha, junto a alguna guía en el medio de la pantalla, facilita la orientación a la hora de realizar la punción.
- Punción transversal: La aguja atraviesa el plano del ultrasonido transversalmente, apareciendo como un punto brillante en la pantalla (debido a su mayor ecogenicidad). Aunque permite localizar el vaso, dificulta la visualización completa de la aguja y requiere mayor experiencia. Puesto que la localización de la punta de la aguja es la que genera mayor fiabilidad a la hora de discernir entre una buena y mala colocación de esta, podemos concluir que un buen manejo de la punción transversal garantiza las mayores tasas de éxito en la PEG.
Ilustración 99: Punción ecoguiada. A) Colocación longitudinal; B) Colocación transversal; C) Imágenes obtenidas a partir de la proyección longitudinal (izquierda) y transversal (derecha). La línea de puntos discontinua hace referencia al plano transversal observable
Como hemos comentado, la punción en transversal es en muchas ocasiones dificultosa, pues el enfermero pierde temporalmente la visualización de la punta de la aguja. Sin embargo, utilizando los principios matemáticos del triángulo se puede hacer una muy sencilla punción sin apenas riesgo de fallar. Así, puesto que la punción se llevará a cabo a 45º, si el centro de la luz del vaso en la imagen ecográfica se encuentra a -por ejemplo- un centímetro, deberemos pinchar un centímetro por detrás de la sonda ecográfica. Es decir, nos alejaremos a tanta distancia de la sonda del ecógrafo como distancia queramos alcanzar.
Ilustración 100: Principio de los triángulos aplicado a la PEG. D) Distancia a la sonda; P) Profundidad de la FAV.
La D debe ser igual a la P. Fuente: Iglesias R et al, 2021; Disponible en: DOI: 10.1177/11297298211047328
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