Consiste en la administración por vía intravenosa de los nutrientes, macro y micro, necesarios para el cuerpo. Se trata de nutrición parenteral total (NPT) si los requerimientos aportados cubren las necesidades fisiológicas; debido a su alta osmolaridad, debe infundirse a través de una vena central o un catéter central de inserción periférica. Si se administran ciertas fórmulas en las que la osmolaridad se rebaja, podría infundirse por vías periféricas, lo que conforma la nutrición parenteral periférica (NPP).
1. Indicaciones y contraindicaciones
Se indica la NP cuando la vía enteral no es funcionante, no es suficiente o no se puede emplear. Como ejemplos, la EII con fístulas, la obstrucción y/o malabsorción, las pancreatitis agudas graves, la obstrucción intestinal, las resecciones intestinales, los pacientes críticos y posquirúrgicos sin posibilidad de uso de vía enteral, etc.
En cuanto a las contraindicaciones, se consideran relativas, al no demostrar ventaja o eficacia, las siguientes situaciones:
• Previsión de ingesta en
• Tracto gastrointestinal normofuncional.
• Perioperatorio de pacientes no desnutridos, neonatos tolerantes a NE y en general si su uso no propicia mejora en el pronóstico.
En determinadas situaciones no solo no mejora, sino que empeora el pronóstico y, por tanto, estaría contraindicada, como ocurre en los siguientes casos:
• Pacientes oncológicos en tratamiento quimioterápico o radioterápico, sin indicación específica de NP.
• Pacientes con quemaduras extensas que toleren NE.
• Pancreatitis leves.
2. Composición de la NP
Consiste en una mezcla de macronutrientes y micronutrientes en proporciones adecuadas para satisfacer las necesidades que presenta el paciente. Se deben estimar dichas necesidades, preferiblemente por calorimetría indirecta y, si no es posible, por el GEB corregido según el grado de estrés. En su composición se emplean:
• Aporte nitrogenado: mezclas estándar de aa que han ido variando hasta adoptar el modelo huevo-patata (en proporción de 35-65 %). En situaciones especiales se varía su contenido, como en la encefalopatía hepática (se limitan aa aromáticos). Su cantidad varía según peso y grado de estrés.
• Aporte de HC: se aconsejan unos 120 g de glucosa/día, sin olvidar la posibilidad de hiperglucemias e hipertrigliceridemias, con una proporción de entre el 40-55 % de las calorías totales.
• Aporte de lípidos: no se recomienda administrarlos con valores >400 mg/dl de triglicéridos. Su aporte debe ser a través de triglicéridos de cadena larga y/o media (aceites de soja, oliva y pescado) ya que se mejora la tolerancia a los lípidos intravenosos.
• Micronutrientes y electrolitos: suelen aportarse según criterios internacionales. Existen formulaciones para añadir a la NP.
3. Complicaciones
Se pueden clasificar en dos grupos:
• A corto plazo:
- Alteraciones hidroelectrolíticas: monitorizar hasta su control por su potencial riesgo.
- Hiperglucemia: se debe iniciar de manera gradual la infusión de NP para adaptarse al incremento de la secreción insulínica del páncreas y evitar así la hiperglucemia. Del mismo modo, habría que descender la NP para que no exista hiperinsulinemia e hipoglucemia subsecuente (si ya existe aporte oral de HC, este descenso puede ser más rápido).
- Síndrome de realimentación: también presente en la NE. Consiste en una alteración del metabolismo de glucosa y vitaminas junto a una falta de balance de P, K y Mg. En ayuno se utiliza como energía la grasa, que no precisa de P, pero el uso de NP activa de nuevo el uso de la glucosa como sustrato energético, y esta sí precisa de P. Se genera una hipofosfatemia, así como falta de K, Mg y tiamina (necesaria para el metabolismo de los HC), apareciendo un cuadro sintomatológico dependiente del déficit (insuficiencia cardiaca, arritmias, parada cardiaca, ataxia, convulsiones e incluso encefalopatía de Wernicke).
- Complicaciones infecciosas: la más frecuente es la infección del catéter fundamentalmente por bacterias grampositivas (también por gramnegativas, por hongos, y muchas son polimicrobianas). Se debe instaurar tratamiento antibiótico y extremar los cuidados del catéter, tanto en su inserción (localización adecuada, elección del mejor catéter según tiempo de uso y estado del paciente y técnica aséptica) como en su mantenimiento (cambios de apósitos, vigilancia e higiene de puntos de inserción y utilizar una de las luces en exclusiva para la nutrición), y evaluar la necesidad de retirar el catéter en cada caso concreto.
• A largo plazo:
- Hepatopatía asociada a NP: suele presentarse en pacientes con NP de larga evolución. Se producen alteraciones hepáticas que incluso pueden desembocar en cirrosis. Son factores predisponentes la sepsis y el sobrecrecimiento bacteriano, el intestino corto, la ausencia de ingesta oral (utilizar, aunque sea de manera mínima, la vía digestiva) y el aporte lipídico excesivo (utilizar triglicéridos de cadena media y larga provenientes de diferentes aceites).
- Enfermedad metabólica ósea: de origen multifactorial, suele darse en casos de NP prolongada.
4. Preparación y administración
La preparación de la NP suele llevarse a cabo en campanas de flujo laminar en los servicios de Farmacia de los hospitales. Los factores que afectan a la estabilidad son los siguientes:
• Tª ambiente elevada.
• Concentración de iones (Ca, P).
• pH ácido de la mezcla, presencia de Mg.
• Tiempo de conservación. Exposición a la luz.
Para su conservación es preciso que sea en frío (entre 4-8 °C) y protegida de la luz. No mantener a Tª ambiente más de 24 h.
A la hora de administrar la NP se deben observar una serie de pautas:
• La velocidad de infusión debe ser constante con un inicio gradual.
• Tanto si se administra por vía periférica como si usa una luz de la vía central, estas deberán ser exclusivas para la NP.
• Ante sospecha o comprobación de precipitación o separación de los componentes, se debe interrumpir la administración.
• En caso de interrupción de la NP, en su lugar se infundirá suero glucosado para evitar la hipoglucemia secundaria.
BIBLIOGRAFÍA
- Berman A, Snyder S. Kozier y Erb. Fundamentos de enfermería. Madrid: Pearson Educación; 2013.
- Domarus A, Farreras Valentí P, Rozman C, Cardellach López F. Medicina interna. Barcelona: Elsevier; 2020.
- Hinkle J, Cheever K. Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica. 14 ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2019.
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