TEMA 9. TRATAMIENTO

Las opciones terapéuticas que se ofrecen a los pacientes con cáncer se basan en los objetivos terapéuticos de cada tipoespecífico, de la etapa y del grado de la enfermedad. Dichosobjetivos varían desde la erradicación completa (tratamientocurativo),lasupervivenciaprolongadaycontencióndelcrecimiento celular maligno (tratamiento de control), hasta el aliviodelossíntomasylamejoradelacalidaddevida(tratamientopaliativo).

9.1 Quimioterapia

En la quimioterapia, se utilizan fármacos antineoplásicos, en un intento por destruir las células tumorales al interferir en las funciones celulares, incluidas la replicación y la reparación del ADN. La quimioterapia se emplea sobre todo para tratar la enfermedad sistémica, pero no las lesiones circunscritas susceptibles de intervención quirúrgica o radioterapia. Sus objetivos (curación,controlopaliación) deben ser realistas, pues determinan los fármacos que deben administrarse y la intensidad del plan terapéutico.

La quimioterapia puede combinarse con intervenciones quirúrgicas, con radioterapia o con ambas para reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía (neoadyuvante), destruir las células tumorales remanentes después del procedimiento quirúrgico (adyuvante) o tratar algunas formas de leucemia o linfoma (primaria).

9.1.1 Clasificación

Estos fármacos pueden clasificarse según:

Momento de actuación en el ciclo celular.
Capacidad de agresión tisular.
Acción farmacológica.

Muchos planes de tratamiento combinan compuestos tanto específicos como inespecíficos del ciclo celular, a fin de aumentar el número de células tumorales vulnerables para que mueran durante un periodo terapéutico.

Tabla8

Clasificación de los agentes quimioterápicos según el momento de actuación en el ciclocelular

Según la capacidad de agresión tisular del quimioterápico, se dividen en tres categorías:

Vesicantes: pueden conducir a la necrosis tisular si se produce infiltración de la solución con el medicamento. Las consecuencias de la extravasación de fármacos vesicantes pueden ser potencialmente graves e invalidantes.
Irritantes: pueden provocar dolor, irritación e inflamación local. Los síntomas suelen ser de corta duración y reversibles, y no dejan secuelas a largo plazo
No agresivos.

Tabla9

Clasificación de diversos agentes antineoplásicos según su capacidad de agresión tisular

9.1.2 Preparación de citostáticos

Los medicamentos citostáticos son sustancias citotóxicas que se utilizan específicamente para causar un daño celular que no es selectivo para las células tumorales, sino que afecta a todas las células del organismo. Como resultado, se producen efectos tóxicos adversos. A los riesgos ya conocidos de irritación de piel y mucosas por aplicación directa, se ha evidenciado la posibilidad de riesgos para la salud del personal que los manipula, tras una exposición crónica y en pequeñas cantidades a algunos de estos medicamentos durante la producción de aerosoles.

Los agentes citostáticos se usan principalmente para el tratamiento de procesos oncológicos. Así, los trabajadores pueden estar expuestos durante la fabricación, preparación, distribución o transporte interno, administración, tratamiento de contaminaciones accidentales y derrames, o eliminación de los residuos procedentes de las actuaciones anteriores y excretas.

Las vías de penetración de estas sustancias son:

Por inhalación de los aerosoles y microgotas que se desprenden durante la preparación de las soluciones de citostáticos y su administración, o por rotura de ampollas, al purgar el sistema, etc.
Por contacto directo, por penetración del medicamento a través de la piel o de las mucosas.
Por vía oral: ingestión de alimentos, bebidas, cigarrillos contaminados, etc. Es la vía menos frecuente.
Por vía parenteral: por introducción directa del medicamento a través de pinchazos o cortes producidos por rotura de ampollas.

Las acciones tóxicas de estos medicamentos incluyen los siguientesefectos sobre la salud:

Tabla10

Efectos sobre la salud de los agentes citostáticos

Se puede definir el proceso de preparación de citostáticos como el método mediante el cual, a partir del producto que se recibe del laboratorio fabricante, se obtiene la disolución, preparación o mezcla de citostáticos en las condiciones adecuadas para su administración al paciente. Es en este proceso donde se encuentran los mayores riesgos de inhalación del producto. Se recomienda la centralización de la preparación de medicamentos citostáticos en los servicios de farmacia de hospitales, con el fin de garantizar una mayor seguridad para el trabajador y el medio ambiente, así como una mejora en la calidad y seguridad tanto en el desarrollo del producto como para el paciente.

Área de preparación: el área de preparación de medicamentos citostáticos debe reunir unas características mínimas:

Área o zona aislada físicamente del resto del servicio, en la que no se realicen otras operaciones.
Sin recirculación de aire ni aire acondicionado ambiental.
Habitación separada con presión negativa.
Campana de flujo laminar vertical.
Acceso limitado solamente al personal autorizado.
El suelo del recinto donde se encuentra ubicada la cabina no se barrerá y se limpiará con una fregona de uso exclusivo y lejía.

Protección del manipulador: el personal responsable de la preparación de mezclas de citostáticos deberá ser cualificado, con conocimiento de los riesgos que corre si maneja de forma incorrecta estos medicamentos, así como de las condiciones que se exigen para cada forma farmacéutica. En general, el material de protección personal utilizado es:

Guantes: se deben utilizar guantes estériles quirúrgicos de látex. Ningún guante es completamente impermeable a todos los citostáticos. La permeabilidad depende del tipo de medicamento, del tiempo de contacto y del grosor, del material y de la integridad del guante. Los guantes deberán cambiarse aproximadamente cada media hora cuando se trabaja de forma continua con citostáticos e inmediatamente cuando se contaminen con algún citostático, cuando se rompan o al finalizar la sesión de trabajo.
Bata: estéril, preferentemente de un solo uso, de baja permeabilidad, con la parte delantera reforzada y cerrada, con abertura en la parte de detrás, mangas largas y puños elásticos ajustados.
Mascarilla: las mascarillas quirúrgicas no ofrecen protección respiratoria frente a los aerosoles citostáticos. Se emplearán aquellas que protejan contra aerosoles y sustancias cancerígenas, como pueden ser las FPP2.
Gafas: no es necesario utilizar gafas de seguridad (con protectores laterales) cuando se trabaja en cabina de flujo vertical.
Gorro: debe colocarse antes que la bata.

Normas generales de trabajo en la cabina de seguridad biológica:

El personal manipulador debe conocer las características de la cabina.
La cabina permanecerá en funcionamiento las 24 horas del día, los 365 días del año. En el caso de desconectarse accidentalmente, se esperará, al menos, 20 minutos desde el inicio de su funcionamiento antes de realizar en ella cualquier manipulación. Se debería utilizar exclusivamente para el manejo de medicamentos citostáticos.
Se seguirán las normas de higiene habitualmente establecidas en áreas de trabajo estériles (ausencia de joyas; prohibición de comer, beber o usar cosméticos; etc.).
La superficie de trabajo se cubrirá con un paño estéril, absorbente por la parte de arriba y plastificado por abajo, para recoger los posibles vertidos accidentales que pudieran producirse. El paño se cambiará después de cada sesión de trabajo o cuando se produzca un derrame.
Se limpiará cuidadosamente todo el material necesario para el trabajo con solución antiséptica (alcohol 70°) antes de su introducción en la cabina.
Dentro de la cabina, solamente puede estar el material necesario para la manipulación y elaboración de citostáticos.
Todo el material estará dentro de la cabina antes de empezar el trabajo y se esperará de 2 a 3 minutos para restablecer las condiciones de flujo.
No ha de bloquearse la entrada o salida de aire con papel u objetos.
No han de colocarse objetos en la parte superior de la cabina.
No se debe trabajar ni deben colocarse objetos a menos de 8 cm de los lados y 10 cm del frente de la cabina. La manipulación ha de realizarse en la zona donde existe corriente de flujo.
Los productos que manipular deben guardar una distancia entre ellos, con objeto de mantener una corriente de flujo relativa. Se colocarán en el centro los estériles y los no estériles en la parte más externa.
Los movimientos de los brazos del operador, dentro y fuera de la cabina, deber ser mínimos para mantener la integridad de la presión negativa enfrente del operador.
Zona de partición de humo: se llama así a la zona de la cabina donde el aire se divide en 2 direcciones. Es específica de cada cabina. Se recomienda trabajar dentro de esta zona para aumentar la protección del operador. Se localiza fácilmente utilizando un generador de humo.

Con el fin de evitar la formación de aerosoles, debemos tener en cuenta:

Aguja: se introduce con el bisel hacia arriba, en un ángulo de 45° hasta la mitad del bisel. A continuación, se coloca la aguja en un ángulo de 90°y se introduceen el vial.
Líquido reconstituyente: se inyecta manteniendo el vial de pie, a pequeñas emboladas, y extrayendo después de cada una de ellas un poco de aire del vial. No se saca la aguja ni se separa de la jeringa. La agitación se hace de forma circular y suavemente, sujetando cuidadosamente vial,jeringa y aguja.
Extraer líquido del vial: se extrae un poco de aire, se invierte el vial (colocándolo boca abajo) y se extrae líquido del vial procurando que no entre aire. Una vez extraído el líquido,se elimina el aire y se ajusta la dosis. A continuación, seextraenla aguja y la jeringade una sola vez.

9.1.3 Administración.Cuidados de Enfermería en la extravasación

Para prevenir una posible extravasación, existen una serie de recomendaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de la administración de los citostáticos:

El tratamiento citostático debe ser administrado por personal sanitario entrenado y con conocimientos específicos sobre quimioterapia antineoplásica.
Se informará al paciente sobre los fármacos que se le van a suministrar, así como sobre el procedimiento que se va a aplicar.
Se ha de identificar a los pacientes de riesgo: ancianos, pacientes con incapacidad para comunicarse (inconscientes, confusos, etc.), con fragilidad capilar o trombopenia, con alteraciones de la sensibilidad, etc.
Se elegirá la vena por canalizar de forma cuidadosa, procurando que esté intacta y con buen flujo. Deben evitarse zonas de cirugía o radioterapia previas, áreas sometidas a linfadenectomía o con recidiva tumoral adyacente, venas con flebitis o que hayan sido pinchadas en las horas previas (mínimo, 4 horas). En pacientes con síndrome de vena cava superior, se evitarán los dos brazos.
En el caso de fármacos vesicantes, se deben evitar, en lo posible, zonas próximas a las articulaciones (p. ej., la muñeca) y la fosa antecubital; son preferibles las venas del antebrazo (basílica, cefálica). En caso de un primer intento de canalización fallido, se elegirá un segundo punto de punción más proximal (por encima).
Lo ideal, en caso de infusiones frecuentes de fármacos vesicantes, es la colocación de un catéter venoso central (CVC) para minimizar riesgos. Hay que evaluar la necesidad y adecuación de los distintos dispositivos disponibles en función de la pauta de tratamiento y de las características del paciente. Es importante hacer una buena valoración inicial y no esperar a que el acceso venoso esté más complicado.
El calibre del catéter debe ser el adecuado en función de la vena elegida y del flujo del volumen que se va a infundir. Calibres 22G son más que suficientes para la correcta infusión del citostático. Estos permiten asimismo un buen flujo sanguíneo alrededor del catéter y evitan las posibles flebitis mecánicas. Además, el catéter siempre se acompañará de una llave de 3 vías, necesaria en caso de reacciones adversas.
Se ha de comprobar la permeabilidad de la vena antes de iniciar la infusión del citostático (que refluya y que pase suero salino sin dificultad). Se infundirán primero los medicamentos vesicantes (si varios de ellos son vesicantes, se administrarán antes los que estén preparados en menor volumen).
De forma periódica, durante la infusión, se ha de vigilar la zona de punción y verificar la permeabilidad de la vena. En tratamientos prolongados, es conveniente comprobar la permeabilidad cada 3-4 horas.
Se insistirá al paciente en que, durante la administración del tratamiento, avise inmediatamente ante cualquier sensación de quemazón, dolor, prurito o hinchazón alrededor de la zona de punción, y también si observa fugas en el sistema o detención del goteo. Se le ha de informar asimismo de que, en ocasiones, los síntomas de una extravasación aparecen varios días después de la infusión.

La extravasación de citostáticos al espacio perivascular o subcutáneo es una complicación relacionada con la administración intravenosa de estos fármacos, que se produce en alrededor del 0,5-6 % de los ciclos administrados.

Existen ciertos factores que aumentan el riesgo de extravasación:

El lugar de la venopunción (mayor riesgo en las zonas con escasa grada subcutánea y pliegues de flexión).
Las características de la vena canalizada (mayor riesgo en las venas de escaso calibre, las esclerosadas por tratamientos previos, en casos de flebitis…).
Presencia de patologías que aumentan la presión venosa, como el linfedema o el síndrome de vena cava superior.
Otras situaciones como neuropatías periféricas o déficits sensitivos de la extremidad.

Pueden producirse extravasaciones a distancia en un trayecto del vaso distinto al de la administración del fármaco, pero en el que recientemente se hayan realizado extracciones sanguíneas o cateterismos. Además, se han documentado casos de aparición de signos de extravasación en el lugar donde se había producido una extravasación previa, al administrar de nuevo el mismo citostático (fenómeno de recuerdo).

Desde el punto de vista clínico, la extravasación se caracteriza por la aparición de uno o varios de los siguientes síntomas locales: dolor, quemazón, prurito, tumefacción, eritema y cambios en la coloración o en la temperatura local de la piel. En ocasiones, puede ser prácticamente asintomática y detectarse por una disminución anómala de la velocidad de infusión o la ausencia de retorno venoso. Es importante realizar un diagnóstico diferencial adecuado con la flebitis y las reacciones de hipersensibilidad.

Tabla11

Grados de reacciones de hipersensibilidad de acuerdo con el NCI

Fuente:U.S.Department of Health and Human Services. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), version 5.0[Internet]. Washington,D.C.:

U.S. Department of Health and Human Services; 2017 [citado 21 de abril de2021]. Recuperado a partirde:https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/docs/CTCAE_v5_Quick_Reference_5x7.pdf

La gravedad de las lesiones tisulares va a estar relacionada con el potencial vesicante del citostático, la cantidad y la concentración del fármaco extravasado, la localización y la respuesta de cada tejido, y con una correcta y rápida actitud terapéutica inicial.

La secuencia clínica habitual es la aparición de dolor, seguido de eritema en las horas siguientes, con induración progresiva en los días posteriores. La ulceración y la necrosis de la piel suelen aparecer en las primeras semanas y, si no se reconoce esta situación de forma temprana, puede evolucionar gradualmente a lo largo del tiempo y llegar a afectar a tejidos profundos, como estructuras musculotendinosas y articulaciones.

Por otra parte, ante una extravasación, se deben adoptar una serie de medidas generales, así como otras físicas y farmacológicas (antídoto), que variarán según el tipo de fármaco extravasado.

Medidas generales:

Interrumpir la administración del fármaco.
Retirar el equipo de infusión, pero no la vía.
Aspirar 5-10 ml de sangre a través del catéter.
Retirar el catéter.
No presionar la zona.
Marcar la zona afectada.
Si hay ampolla subcutánea, aspirar su contenido.
Mantener la extremidad elevada.
Administrar antiinflamatorios.

Medidas físicas: colocar compresas frías durante 30-60 minutos y luego durante 15 minutos, cada 6-8 horas, durante 2-3 días. Este procedimiento se realizará en todos los casos, excepto para los alcaloides de la vinca, para los que debe aplicarse calor seco.

Medidas farmacológicas:

Para antraciclinas y mitomicina: dimetilsulfóxido (DMSO) 99%. Aplicación tópica cada 6-8horas, durante 7-14días.
Para alcaloides de la vinca, paclitaxel, etopósido e ifosfamida:hialorunidasa.Se diluyen 150 unidades (1ml) en 3 ml de suero fisiológico y se aplica por vía subcutánea alrededor de la zona afectada, en cantidades de 0,5 ml,cambiando la aguja cada vez.
Para cisplatino y dacarbacina: tiosulfato sódico 1/6M.Se administra por vía subcutánea alrededor de la zona,en cantidades de 0,5 ml, cambiando la aguja cada vez.
Paraoxaliplatino:dexametasona por vía oral.Se ha de considerar la administración de dosis elevadas.

9.1.4 Efectos secundarios. Cuidados de Enfermería

La toxicidad asociada al tratamiento quimioterápico es un aspecto muy importante, principalmente por la influencia negativa que ejerce sobre la calidad de vida de los pacientes, así como por el riesgo vital que puede suponer en algunas circunstancias. Los efectos secundarios producen gran temor en los pacientes, aunque, en la mayoría de los casos, son más soportables de lo esperado.

La toxicidad debe ser evaluada en cuanto a severidad, frecuencia y duración, y ha de tenerse en cuenta que tiene dos dimensiones, una subjetiva y otra objetiva:

Las toxicidades subjetivas son aquellas que ocasionan síntomas que no se relacionan con signos físicos evaluables ni alteraciones analíticas; por tanto, deben ser valoradas exclusivamente en la consulta.
Las toxicidades objetivas se evalúan mediante el examen físico o los análisis de laboratorio.

La toxicidad debe evaluarse a corto y a largo plazo; esta última valoración es especialmente relevante en aquellas situaciones en que existe una elevada probabilidad de curación (aparición de segundas neoplasias o leucemias en pacientes jóvenes tratados de cáncer de testículo o linfomas). Es importante conocer los efectos secundarios asociados a cada tipo de fármaco quimioterápico para, de esta manera, prevenir la aparición de toxicidad, así como lograr un buen control sintomático y una mayor calidad de vida.

Tabla12

Clasificación de la toxicidad en función del momento de aparición

No todas las personas experimentan todos los efectos secundarios ni lo hacen en el mismo grado; en un porcentaje importante de pacientes, estos son leves o incluso inexistentes. La prevención de los efectos secundarios, por medio de la información y de los tratamientos de soporte, logra minimizar su gravedad. La mayoría de ellos desaparece gradualmente después de que termine el tratamiento, aunque, en ocasiones, pueden producir daños permanentes, principalmente a nivel de corazón (miocardiopatías), pulmones (fibrosis), riñones (insuficiencia renal crónica) o en los órganos reproductores (esterilidad).

Los efectos secundarios más comunes son los que aparecen de manera inmediata o precoz: caída del cabello (alopecia), náuseas y vómitos, astenia, anemia, disminución del apetito y pérdida de peso, mucositis y sequedad de piel.

Toxicidad hematológica. Es necesario vigilar la aparición de síntomas que sugieran alguna de las alteraciones hematológicas provocadas por la mielo supresión:

Anemia: debilidad, astenia, mareos, etc.
Neutropenia: aumento de la temperatura o cualquier signo o síntoma de infección.
Trombocitopenia: equimosis, hematomas, sangrado gingival, melenas, rectorragia, etc.

Cuidados de Enfermería del paciente con anemia:

Debe descansar todo lo que necesite y dormir, por lo menos, 8 horas por la noche.
Ha de limitar las actividades y realizar solo las indispensables.
Se le recomendará seguir una dieta sana y equilibrada.
Hay que realizar educación para la salud: se debe informar al paciente de que el cansancio es debido a la anemia, no a que la enfermedad evolucione negativamente (apoyo psicológico).

Cuidados de Enfermería del paciente con neutropenia:

Ha de evitar el contacto con personas que pudieran tener algún tipo de infección.
Antes de ponerse cualquier vacuna, debe informar al personal sanitario de que se encuentra en tratamiento con quimioterapia (están contraindicadas las vacunas de virus vivos). También ha de evitar el contacto con personas que hayan recibido alguna vacuna con virus vivos atenuados.
Debe hidratarse bien la piel diariamente y no cortar las cutículas de las uñas.
Ha de utilizar guantes para preparar la comida a fin de prevenir quemaduras y cortes. En caso de herida, debe lavarla con agua y jabón, y desinfectarla.
Debe eliminar de la dieta frutas y verduras crudas, y seguir una dieta blanda.
Es importante lavarse las manos frecuentemente, mantener una buena higiene bucal y realizar una exploración diaria de la mucosa oral.
Puede ser necesario el aislamiento protector.

Cuidados de Enfermería del paciente con trombocitopenia:

Debe evitar golpes, traumatismos o cortes al realizar actividades habituales y tener mucha precaución al manejar utensilios cortantes.
Ha de evitar practicar deportes de contacto o de riesgo.
El cepillado de los dientes ha de ser suave y con un cepillo de dientes de cerdas blandas. No se debe utilizar hilo dental.
El afeitado debe realizarse con maquinilla eléctrica.
Ha de acudir a un centro sanitario si aparecen petequias, hematomas sin traumatismo previo, hematuria, gingivorragia, etc.
Se debe administrar la medicación por vía oral y evitar, si es posible, las punciones.

9.1.5 Cuidados del reservorio subcutáneo implantado

Se denomina reservorio subcutáneo o sistema de acceso implantable porque está colocado por completo bajo la piel, generalmente en un lugar cómodo y poco visible, como el tórax o el brazo. Estos sistemas se han diseñado para permitir el acceso repetido al torrente vascular, con el fin de realizar la administración parenteral de medicamentos, líquidos y soluciones nutrientes; para tomar muestras de sangre venosa y para la inyección automática de medios de contraste radiográfico.

Imagen1:Reservoriocentralimplantado

Fuente:HinkleJLyCheeverKH.BrunnerySuddarth.Enfermeríamedicoquirúrgica,14.ªedición.

Barcelona:Wolters Kluwer,2019.

Los sistemas se componen de 3 partes:

El portal, una pequeña cámara metálica sellada en la parte superior con un tabique de silicona autosellable (permite realizar de 2.000 a 3.000 punciones). El acceso al portal se realiza mediante una aguja especial tipo huber.
El catéter, un tubo delgado y flexible.
El conector del catéter, un componente que conecta el catéter al portal.

Tabla13

Indicaciones del reservorio subcutáneo implantado

Descripción para el uso del reservorio subcutáneo implantado: este procedimiento requiere técnica aséptica y equipo estéril. Antes de iniciar una terapia de inyección, es esencial informar al paciente del procedimiento y confirmar la integridad del sistema. Se debe preguntar y observar si el paciente ha experimentado síntomas que pudieran indicar la fragmentación o embolización del catéter desde la última vez que se accedió a él. Por ejemplo, dolor en el pecho, dificultad respiratoria o palpitaciones. Si el paciente informa de alguno de estos síntomas, se recomienda tomar Rx para verificar que no existen problemas con el catéter.

Examinar y palpar el bolsillo del portal y el tracto del catéter para ver si hay hinchazón, eritema, hipersensibilidad o infección.
Preparar campo estéril y los suministros para la inyección o infusión.
Con una jeringa de 10 cc, cebar la aguja de acceso para remover todo el aire del conducto del fluido.
Realizar desinfección local con antiséptico que asegure la descontaminación adecuada de la piel.
Colocación de guantes estériles.
Localizar el portal palpándolo e inmovilizarlo utilizando el pulgar y los dedos de la mano no dominante.
Insertar la aguja huber a través de la piel y el septo del portal, en un ángulo de 90º con respecto a este último. Para evitar la inyección en el tejido subcutáneo, hacer avanzar la aguja lentamente hasta que toque el fondo de la cámara del portal.
Aspirar para hacer volver la sangre. Si existe dificultad para extraer sangre, es posible que el catéter esté bloqueado o la aguja, mal colocada.
Con la utilización de una aguja de 10 ml, irrigar el sistema con 10 cc de solución salina. La dificultad al infundir el fluido puede indicar bloqueo del catéter. Durante la irrigación salina, hay que observar el bolsillo del portal y el tracto del catéter para ver si hay hinchazón, y se preguntará al paciente si ha experimentado irritación, dolor o incomodidad en el sitio del portal.
Una vez verificada la integridad del sistema, y si este no se va a usar inmediatamente, se conectará la aguja a una llave de 3 vías con alargadera. A continuación, se realizará un sellado con 5 ml de solución de heparina (10 a 100 IU/ml). Siempre ha de utilizarse jeringa de 10 cc o más, ya que, si se utilizara una jeringa menor, y debido a la presión ejercida, la silicona de la cámara se podría fisurar y extravasar la medicación. Además, se debe cerrar la pinza del equipo de extensión al tiempo que se inyectan los últimos 0,5 ml de la solución para mantener una presión positiva.
Si el sistema se va a usar inmediatamente después de ser verificado, se debe tener en cuenta que, una vez completada la infusión o inyección, es preciso lavar el sistema con 5 ml de solución salina, siempre con jeringa de 10 cc o más; posteriormente, se establecerá un sellado de heparina. Si se trata de administrar una perfusión continua, se cambiará la aguja cada 7 días.

9.2 Radioterapia

Alrededor del 60% de los pacientes con cáncer reciben radioterapia en algún momento del tratamiento. Esta es útil para tratar urgencias oncológicas como el síndrome de vena cava superior, la obstrucción bronquial o la compresión de médula espinal.

9.2.1 Clasificación

Se puede clasificar la radioterapia según la finalidad del tratamiento, el momento del tratamiento y la fuente de radiación utilizada.

Tabla14

Clasificación de la radioterapia según lafinalidad del tratamiento

Tabla15

Clasificaciónsegúnelmomentodeltratamiento

Tabla16

Clasificación según la fuente de radiación utilizada

9.2.2 Efectos secundarios

La toxicidad de la radioterapia se localiza en la región radiada y aumenta si se administra quimioterapia concomitante. La toxicidad aguda o temprana suele comenzar dentro de las 2 semanas del inicio del tratamiento y se presenta cuando se destruyen células normales en la zona irradiada y la muerte de las células rebasa su regeneración. Los tejidos corporales más afectados son los de proliferación rápida:

La piel (dermatitis, hiperpigmentación)
El recubrimiento epitelial del tubo digestivo, incluida la boca
La médula ósea

Un efecto frecuente es la alteración de la integridad cutánea, que puede incluir alopecia, la cual se relaciona con la radiación total del cerebro. Las reacciones cutáneas se identifican y estratifican por su gravedad, en un continuo que va desde eritema y descamación seca (piel escamosa) hasta descamación húmeda (dermis expuesta, la piel secreta líquido seroso) y posible ulceración. Los factores que contribuyen a la gravedad de la dermatitis por radiación incluyen la dosis y la forma de radiación, la inclusión de pliegues cutáneos en el área irradiada, la edad avanzada y la presencia de comorbilidades médicas.

Los síntomas de la dermatitis por radiación quizá requieran interrupción, retraso o terminación del plan de tratamiento. La reepitelización tiene lugar después de completar los tratamientos.

Las alteraciones en la mucosa bucal causadas por radioterapia en la región de la cabeza y el cuello incluyen estomatitis (inflamación de los tejidos bucales), disminución de la salivación y xerostomía (sequedad bucal), así como cambio o pérdida del sentido del gusto.

Según la región irradiada, cualquier parte de la mucosa del tubo digestivo puede afectarse, lo cual se manifiesta como mucositis (inflamación de las mucosas de la boca, la garganta y el tubo digestivo). Por ejemplo, los pacientes que reciben radiación torácica por cáncer de pulmón pueden experimentar dolor torácico por irritación esofágica aguda y disfagia. Puede haber anorexia, náuseas, vómitos y diarrea si el estómago o el colon están en el campo radiado. Los síntomas desaparecen y el tubo digestivo se reepiteliza de nuevo cuando se completa el tratamiento.

Las células de la médula ósea proliferan con rapidez y, si los sitios que contienen médula ósea (p. ej., cresta ilíaca o esternón) se incluyen en el campo radiado, puede haber anemia, leucopenia (disminución de leucocitos) y trombocitopenia (reducción en el recuento de plaquetas). Como consecuencia, el paciente tiene mayor riesgo de infección y hemorragia hasta que los hemogramas regresen a la normalidad.

Además, los pacientes que reciben radioterapia casi siempre experimentan efectos adversos sistémicos, entre los cuales se incluyen fatiga, malestar y anorexia, que se deben a las sustancias liberadas cuando se destruyen las células tumorales. Los efectos tempranos tienden a ser temporales y desaparecen con frecuencia dentro de los 6 meses después de suspender el tratamiento.

Pueden surgir efectos tardíos (desde 6 meses hasta varios años después del tratamiento) de la radioterapia en varios tejidos corporales. Estos son crónicos, casi siempre por un daño permanente a los tejidos, con pérdida de elasticidad y cambios debidos a la disminución del riego vascular. Los efectos tardíos graves incluyen fibrosis, atrofia, ulceración y necrosis, y pueden afectar a los pulmones, al corazón, al sistema nervioso central y a la vejiga. Con los avances en la planificación terapéutica y la precisión al aplicar el tratamiento, la aparición de toxicidades tardías ha disminuido. Sin embargo, los síntomas tardíos o crónicos, como la disfagia, la incontinencia, el deterioro cognitivo y la disfunción sexual, pueden persistir durante varios años, con implicaciones para la salud general y la calidad de vida de los sobrevivientes.

9.2.3 Cuidados de Enfermería

Cuidados de la piel:

Nunca exponer la zona de tratamiento al sol.
Evitar la exposición de la piel a fuentes de calor o frío.
Ducharse diariamente con agua templada, sin jabón, y secarse meticulosamente y con suavidad la zona tratada.
Afeitarse con maquinilla eléctrica la zona de tratamiento y evitar la rasuración.
No usar lociones, cremas, desodorantes, colonias ni productos cosméticos, en general, en la zona de tratamiento.
Utilizar ropa holgada y, si es posible, de algodón o hilo.
Dejar al aire el mayor tiempo posible la zona de piel tratada.
Beber abundante líquido: agua, zumos naturales e infusiones.
No rascarse o frotarse la piel con las manos, cepillos o esponja.
No retirar las marcas de rotulador que hayan pintado en su piel. Si desaparecen, no volverlas a pintar.
No emplear pomadas que contengan metales pesados (p. ej.: zinc) en la piel, ya que pueden provocar un aumento de la dosis de radiación.

Cuidados en cabeza y cuello:

Tomar abundantes líquidos (entre de 6 y 8 vasos de agua al día).
Tomar caramelos y chicles sin azúcar (evitar los mentolados).
Mantener un ambiente húmedo.
Facilitar la masticación con alimentos ricos en jugo.
No aplicar cremas o lociones en los labios.
Como consecuencia de la falta de saliva y de la acción directa de la radioterapia, son frecuentes las caries. Se debe acudir al dentista antes de la radioterapia y realizar los tratamientos necesarios.

Cuidados digestivos:

No abusar de la leche y sus derivados, de las grasas animales o de los alimentos que contengan gluten.
Seguir una dieta pobre en residuos.
Mantener una buena higiene de la zona perianal, lavándose y secándose con precaución.
En caso de falta de apetito, comer poca cantidad y mayor número de veces (5 o 6 comidas al día).
En caso de diarrea, dieta astringente.

Educación para la salud destinada a los cuidadores. Las personas que reciben braquiterapia emiten radiación mientras el implante está instalado; en consecuencia, el contacto con el personal de salud se basa en principios de tiempo, distancia y protección para minimizar la exposición de este a la radiación.

Las precauciones de seguridad implementadas en la atención de un paciente que recibe braquiterapia incluyen:

Asignación de una habitación privada.
Colocación de avisos apropiados sobre las precauciones de seguridad contra la radiación.
Placas medidoras de dosis de radiación entre el personal.
La certeza de que las mujeres embarazadas que forman parte del personal no sean asignadas a la atención del paciente.
La prohibición de visitas de niños y mujeres embarazadas.
Limitación de las visitas a 30 min diarios y vigilancia para que todos los visitantes mantengan una distancia de 180 cm con respecto a la fuente de radiación.

Por lo general, los pacientes con implantes de tipo semilla pueden regresar a casa; la exposición de los demás a la radiación es mínima. Si es necesario, se brinda información sobre cualquier precaución al paciente y a los familiares para garantizar la seguridad.

Según la dosis y la energía emitida por un radio núclido sistémico, los enfermos pueden necesitar precauciones especiales u hospitalización. El personal de Enfermería debe justificar estas precauciones con el objeto de evitar que el paciente se sienta aislado de forma innecesaria.

9.3 Cirugía oncológica

La extirpación quirúrgica del tumor completo es el método terapéutico ideal y el más frecuente. Sin embargo, el acceso quirúrgico específico varía según lo que se quiera conseguir con él: cirugía diagnóstica, terapéutica, profiláctica, paliativa o reconstructiva.

Cirugía diagnóstica: se realiza para obtener una muestra de tejido y analizar las células sospechosas. En la mayoría de los casos, la biopsia se obtiene del tumor mismo, pero, en ocasiones, es necesario realizar una biopsia de los ganglios linfáticos cercanos a la neoplasia sospechosa. La biopsia de ganglio linfático centinela, también llamada cartografía (mapeo) del ganglio linfático centinela, es un procedimiento quirúrgico de invasión mínima que, en algunos casos, ha sustituido a las disecciones ganglionares más extensas y con mayor índice de posibles complicaciones. Existen 3 tipos de biopsias:

Excisional: se utiliza para los tumores de la piel pequeños, de fácil acceso, de la parte superior o distal del tubo digestivo y de las vías respiratorias superiores. En muchos casos, el cirujano puede extirpar el tumor completo y un margen de tejido circundante.
Incisional: se realiza cuando la masa tumoral es demasiado grande para extirparla. En este caso, se obtiene una cuña del tejido tumoral para su análisis.
Por aguja: son procedimientos rápidos, económicos, fáciles de realizar y casi siempre requieren solo anestesia local. En general, la molestia física para el paciente es leve y transitoria.

Cirugía como tratamiento primario: cuando la intervención quirúrgica es la estrategia terapéutica principal, el objetivo es extirpar el tumor completo o tanto como sea posible, así como cualquier tejido circundante, incluidos los ganglios linfáticos. Dos estrategias quirúrgicas frecuentes para los tumores primarios son la resección local (indicada cuando la tumoración es pequeña) y la resección radical, que incluye la extirpación del tumor primario, los ganglios linfáticos, las estructuras adyacentes afectadas y los tejidos circundantes que puedan estar en riesgo de diseminación tumoral.
Cirugía profiláctica: la cirugía profiláctica o de reducción de riesgo implica la extirpación de tejidos u órganos no vitales que tienen un riesgo alto de generar cáncer una vez estudiados los antecedentes familiares y la predisposición genética. La colectomía o la mastectomía son ejemplos de intervenciones quirúrgicas profilácticas. Sin embargo, aún hay controversia acerca de lo que se considera una cirugía preventiva justificada.
Cirugía paliativa: cuando la curación no es posible, los objetivos terapéuticos son aliviar los síntomas, favorecer lo más posible la comodidad del paciente y mejorar la calidad de vida. La cirugía paliativa se realiza como un intento por aliviar síntomas como úlceras, obstrucción, hemorragia, dolor y derrames malignos.
Cirugía reconstructiva: esta cirugía a veces sigue a la curativa; intenta mejorar la función u obtener un efecto estético más agradable. Es posible realizarla en un solo procedimiento o por etapas. La cirugía reconstructiva está indicada en algunos casos de cáncer de mama, de cabeza y cuello o de piel.

9.4 Tratamiento hormonal

La identificación y caracterización de receptores hormonales esteroideos ha permitido el desarrollo de tratamientos contra tumores hormonosensibles. El bloqueo de estos receptores se ha mostrado útil en el tratamiento de tumores hormonodependientes, sobre todo de los carcinomas de mama (anastrozol y letrozol) y de próstata (ketoconazol y abiraterona). Esta estrategia se utiliza tanto en los estadios iniciales de la enfermedad como en el tratamiento de la enfermedad avanzada o metastásica.

9.5 Inmunoterapia

La inmunoterapia utiliza el sistema inmune para combatir el cáncer, intentando minimizar los posibles efectos secundarios que presentan los citostáticos convencionales. Su administración única o en combinación con quimio y/o hormonoterapia ha demostrado eficacia en el tratamiento paliativo y en el control de síntomas (incluido el dolor) de muchas neoplasias sólidas, como el melanoma, el carcinoma renal y cáncer de pulmón.

Recientemente, nuevos fármacos como los antiCTL4, antiPDL1 y antiPD1 se están incorporando de forma muy rápida y con una gran efectividad a los tratamientos específicos del cáncer, bien de forma combinada entre ellos, bien con la quimioterapia clásica. Esto ha tenido como consecuencia un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes y en el control de síntomas. En este sentido, la recomendación actual es la integración del tratamiento oncológico estándar con los cuidados continuos desde el comienzo del proceso oncológico.

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