TEMA 9. TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

Las opciones terapéuticas que se ofrecen a los pacientes con cáncer se basan en los objetivos terapéuticos de cada tipo específico, de la etapa y del grado de la enfermedad. Dichos objetivos varían desde la erradicación completa (tratamiento curativo), la supervivencia prolongada y contención del crecimiento celular maligno (tratamiento de control), hasta el alivio de los síntomas y la mejora de la calidad de vida (tratamiento paliativo).

9.1 QUIMIOTERAPIA

En la quimioterapia, se utilizan fármacos antineoplásicos, en un intento por destruir las células tumorales al interferir en las funciones celulares, incluidas la replicación y la reparación del ADN. La quimioterapia se emplea sobre todo para tratar la enfermedad sistémica, pero no las lesiones circunscritas susceptibles de intervención quirúrgica o radioterapia. Sus objetivos (curación, control o paliación) deben ser realistas, pues determinan los fármacos que deben administrarse y la intensidad del plan terapéutico.

La quimioterapia puede combinarse con intervenciones quirúrgicas, con radioterapia o con ambas para reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía (neoadyuvante), destruir las células tumorales remanentes después del procedimiento quirúrgico (adyuvante) o tratar algunas formas de leucemia o linfoma (primaria).

9.1.1 Clasificación

Estos fármacos pueden clasificarse según:

• Momento de actuación en el ciclo celular.
• Capacidad de agresión tisular.
• Mecanismo de acción.

Muchos planes de tratamiento combinan compuestos tanto específicos como inespecíficos del ciclo celular, a fin de aumentar el número de células tumorales vulnerables para que mueran durante un periodo terapéutico.

Específicos del ciclo celular 

• Destruyen las células que se dividen de forma activa a través del ciclo celular.
• La mayoría afecta a las células que se encuentran en la
  fase S por interferencia con la síntesis de ADN y ARN.
• Otros fármacos, como los alcaloides vegetales, son específicos de la fase M, en la cual detienen la formación del huso mitótico.

Inespecíficos del ciclo celular          

• Actúan de manera independiente con respecto a las fases del ciclo celular.
• Tienen efecto prolongado en las células.
• Generan daño o muerte celular.

MOMENTO DE ACTUACIÓN EN EL CICLO CELULAR

Tabla 11. Modificada a partir de: https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/Agentescitostaticos.pdf

Según su capacidad de agresión tisular, y siguiendo lo publicado en 2021 por Albert-Marí A et al., se clasifican en:

• No irritantes (NI): antineoplásicos sin agresividad tisular. Normalmente no causan irritación local cuando se extravasan.
• Irritantes de bajo riesgo (IBR): aquellos que producen irritación local que puede cursar con dolor, sensación de quemazón, opresión, con o sin signos de inflamación local y flebitis, tanto en el punto de inyección como a lo largo de la vena, pero no suelen producir necrosis o ulceración.
• Irritantes de alto riesgo (IAR): aquellos que tienen la capacidad de causar daño como los IBR, pero en los que se han descrito casos confirmados de lesiones compatibles con daño vesicante.
• Vesicantes: capaces de producir necrosis tisular local o extensa con o sin ulceración, pérdida completa del grosor de la piel y estructuras subyacentes.

La distinción entre un antineoplásico vesicante o uno irritante no es absoluta, o bien depende de otros factores; por ejemplo, la concentración es una variable que condiciona que el cisplatino se considere IAR si es < 0,4 mg/ml o vesicante en caso contrario, según la mayoría de las guías. Recientemente se ha sugerido que la administración de vincristina diluida reduce su potencial de daño tisular frente a la administración concentrada (1 mg/ml).

CAPACIDAD DE AGRESIÓN TISULAR

Tabla 12.

AGENTES CITOSTÁTICOS EN FUNCIÓN DE SU MECANISMO DE ACCIÓN

Tabla 13.

9.1.2 Preparación de citostáticos

Los medicamentos citostáticos son sustancias citotóxicas que se utilizan específicamente para causar un daño celular que no es selectivo para las células tumorales, sino que afecta a todas las células del organismo. Como resultado, se producen efectos tóxicos adversos. A los riesgos ya conocidos de irritación de piel y mucosas por aplicación directa, se ha evidenciado la posibilidad de riesgos para la salud del personal que los manipula, tras una exposición crónica y en pequeñas cantidades a algunos de estos medicamentos durante la producción de aerosoles.

Los agentes citostáticos se usan principalmente para el tratamiento de procesos oncológicos. Así, los trabajadores pueden estar expuestos durante la fabricación, preparación, distribución o transporte interno, administración, tratamiento de contaminaciones accidentales y derrames, o eliminación de los residuos procedentes de las actuaciones anteriores y excretas.

Las vías de penetración de estas sustancias son:

• Por inhalación de los aerosoles y microgotas que se desprenden durante la preparación de las soluciones de citostáticos y su administración, o por rotura de ampollas, al purgar el sistema, etc.
• Por contacto directo, por penetración del medicamento a través de la piel o de las mucosas.
• Por vía oral: ingestión de alimentos, bebidas, cigarrillos contaminados, etc. Es la vía menos frecuente.
• Por vía parenteral: por introducción directa del medicamento a través de pinchazos o cortes producidos por rotura de ampollas.

Las acciones tóxicas de estos medicamentos incluyen los siguientes efectos sobre la salud:

EFECTOS SOBRE LA SALUD DE LOS AGENTES CITOSTÁTICOS

Tabla 14.

Se puede definir el proceso de preparación de citostáticos como el método mediante el cual, a partir del producto que se recibe del laboratorio fabricante, se obtiene la disolución, preparación o mezcla de citostáticos en las condiciones adecuadas para su administración al paciente. Es en este proceso donde se encuentran los mayores riesgos de inhalación del producto. Se recomienda la centralización de la preparación de medicamentos citostáticos en los servicios de farmacia de hospitales, con el fin de garantizar una mayor seguridad para el trabajador y el medio ambiente, así como una mejora en la calidad y seguridad tanto en el desarrollo del producto como para el paciente.

Área de preparación: el área de preparación de medicamentos citostáticos debe reunir unas características mínimas:

• Área o zona aislada físicamente del resto del servicio, en la que no se realicen otras operaciones. 
  - Sin recirculación de aire ni aire acondicionado ambiental.
  - Habitación separada con presión negativa.
  - Campana de flujo laminar vertical.
  - Acceso limitado solamente al personal autorizado.
  - El suelo del recinto donde se encuentra ubicada la cabina no se barrerá y se limpiará con una fregona de uso exclusivo y lejía.

• Protección del manipulador: el personal responsable de la preparación de mezclas de citostáticos deberá ser cualificado, con conocimiento de los riesgos que corre si maneja de forma incorrecta estos medicamentos, así como de las condiciones que se exigen para cada forma farmacéutica. En general, el material de protección personal utilizado es:
  - Guantes: Siempre han de ser de protección química desechables. Evitar guantes con polvo, ya que puede permanecer en el ambiente de trabajo y en la piel, facilitando la absorción del medicamento. Se aconseja el uso de doble guante para proporcionar una barrera adicional de protección. Para preparación en campana, aunque el Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo (INSST) no especifica directamente el tipo de guante, es importante mantener condiciones de asepsia, por lo que se utilizarán guantes estériles.
  - Preparación en campana: 1ª opción = guantes de nitrilo estériles sin polvo 2ª opción = látex estériles sin polvo. Manipulación/administración: 1ª opción = guantes de nitrilo no estériles sin polvo 2ª opción = guantes de látex no estériles sin polvo
  - Bata: estéril, preferentemente de un solo uso, de baja permeabilidad, con la parte delantera reforzada y cerrada, con abertura en la parte de detrás, mangas largas y puños elásticos ajustados.
  - Mascarilla: las mascarillas quirúrgicas no ofrecen protección respiratoria frente a los aerosoles citostáticos. Se emplearán aquellas que protejan contra aerosoles y sustancias cancerígenas, como pueden ser las FPP2.
  - Gafas: no es necesario utilizar gafas de seguridad (con protectores laterales) cuando se trabaja en cabina de flujo vertical.
  - Gorro: debe colocarse antes que la bata.

• Normas generales de trabajo en la cabina de seguridad biológica:
  - El personal manipulador debe conocer las características de la cabina.
  - La cabina permanecerá en funcionamiento las 24 horas del día, los 365 días del año. En el caso de desconectarse accidentalmente, se esperará, al menos, 20 minutos desde el inicio de su funcionamiento antes de realizar en ella cualquier manipulación. Se debería utilizar exclusivamente para el manejo de medicamentos citostáticos.
  - Se seguirán las normas de higiene habitualmente establecidas en áreas de trabajo estériles (ausencia de joyas; prohibición de comer, beber o usar cosméticos; etc.).
  - La superficie de trabajo se cubrirá con un paño estéril, absorbente por la parte de arriba y plastificado por abajo, para recoger los posibles vertidos accidentales que pudieran producirse. El paño se cambiará después de cada sesión de trabajo o cuando se produzca un derrame.
  - Se limpiará cuidadosamente todo el material necesario para el trabajo con solución antiséptica (alcohol 70°) antes de su introducción en la cabina.
  - Dentro de la cabina, solamente puede estar el material necesario para la manipulación y elaboración de citostáticos.
  - Todo el material estará dentro de la cabina antes de empezar el trabajo y se esperará de 2 a 3 minutos para restablecer las condiciones de flujo.
  - No ha de bloquearse la entrada o salida de aire con papel u objetos.
  - No han de colocarse objetos en la parte superior de la cabina.
  - No se debe trabajar ni deben colocarse objetos a menos de 8 cm de los lados y 10 cm del frente de la cabina. La manipulación ha de realizarse en la zona donde existe corriente de flujo.
  - Los productos que manipular deben guardar una distancia entre ellos, con objeto de mantener una corriente de flujo relativa. Se colocarán en el centro los estériles y los no estériles en la parte más externa.
  - Los movimientos de los brazos del operador, dentro y fuera de la cabina, deber ser mínimos para mantener la integridad de la presión negativa enfrente del operador.
  - Zona de partición de humo: se llama así a la zona de la cabina donde el aire se divide en 2 direcciones. Es específica de cada cabina. Se recomienda trabajar dentro de esta zona para aumentar la protección del operador. Se localiza fácilmente utilizando un generador de humo.

Con el fin de evitar la formación de aerosoles, debemos tener en cuenta:

• Aguja: se introduce con el bisel hacia arriba, en un ángulo de 45° hasta la mitad del bisel. A continuación, se coloca la aguja en un ángulo de 90° y se introduce en el vial.
• Líquido reconstituyente: se inyecta manteniendo el vial de pie, a pequeñas emboladas, y extrayendo después de cada una de ellas un poco de aire del vial. No se saca la aguja ni se separa de la jeringa. La agitación se hace de forma circular y suavemente, sujetando cuidadosamente vial, jeringa y aguja.
• Extraer líquido del vial: se extrae un poco de aire, se invierte el vial (colocándolo boca abajo) y se extrae líquido del vial procurando que no entre aire. Una vez extraído el líquido, se elimina el aire y se ajusta la dosis. A continuación, se extraen la aguja y la jeringa de una sola vez.

9.1.3 Administración

• Para prevenir una posible extravasación, existen una serie de recomendaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de la administración de los citostáticos:
• El tratamiento citostático debe ser administrado por personal sanitario entrenado y con conocimientos específicos sobre quimioterapia antineoplásica.
• Se informará al paciente sobre los fármacos que se le van a suministrar, así como sobre el procedimiento que se va a aplicar.
• Se ha de identificar a los pacientes de riesgo: ancianos, pacientes con incapacidad para comunicarse (inconscientes, confusos, etc.), con fragilidad capilar o trombopenia, con alteraciones de la sensibilidad, etc.
• Se elegirá la vena por canalizar de forma cuidadosa, procurando que esté intacta y con buen flujo. Deben evitarse zonas de cirugía o radioterapia previas, áreas sometidas a linfadenectomía o con recidiva tumoral adyacente, venas con flebitis o que hayan sido pinchadas en las horas previas (mínimo, 4 horas). En pacientes con síndrome de vena cava superior, se evitarán los dos brazos.
• En el caso de fármacos vesicantes, se deben evitar, en lo posible, zonas próximas a las articulaciones (p. ej., la muñeca) y la fosa antecubital; son preferibles las venas del antebrazo (basílica, cefálica). En caso de un primer intento de canalización fallido, se elegirá un segundo punto de punción más proximal (por encima).
• Lo ideal, en caso de infusiones frecuentes de fármacos vesicantes, es la colocación de un catéter venoso central (CVC) para minimizar riesgos. Hay que evaluar la necesidad y adecuación de los distintos dispositivos disponibles en función de la pauta de tratamiento y de las características del paciente. Es importante hacer una buena valoración inicial y no esperar a que el acceso venoso esté más complicado.
• El calibre del catéter debe ser el adecuado en función de la vena elegida y del flujo del volumen que se va a infundir. Calibres 22G son más que suficientes para la correcta infusión del citostático. Estos permiten asimismo un buen flujo sanguíneo alrededor del catéter y evitan las posibles flebitis mecánicas. Además, el catéter siempre se acompañará de una llave de 3 vías, necesaria en caso de reacciones adversas.
• Se ha de comprobar la permeabilidad de la vena antes de iniciar la infusión del citostático (que refluya y que pase suero salino sin dificultad). Se infundirán primero los medicamentos no vesicantes (si varios de ellos son vesicantes, se administrarán antes los que estén preparados en menor volumen).
• De forma periódica, durante la infusión, se ha de vigilar la zona de punción y verificar la permeabilidad de la vena. En tratamientos prolongados, es conveniente comprobar la permeabilidad cada 3-4 horas.
• Se insistirá al paciente en que, durante la administración del tratamiento, avise inmediatamente ante cualquier sensación de quemazón, dolor, prurito o hinchazón alrededor de la zona de punción, y también si observa fugas en el sistema o detención del goteo. Se le ha de informar asimismo de que, en ocasiones, los síntomas de una extravasación aparecen varios días después de la infusión.

La extravasación de citostáticos al espacio perivascular o subcutáneo es una complicación relacionada con la administración intravenosa de estos fármacos, que se produce en alrededor del 0,5-6 % de los ciclos administrados.

Existen ciertos factores que aumentan el riesgo de extravasación:

• El lugar de la venopunción (mayor riesgo en las zonas con escasa grada subcutánea y pliegues de flexión).
• Las características de la vena canalizada (mayor riesgo en las venas de escaso calibre, las esclerosadas por tratamientos previos, en casos de flebitis…).
• Presencia de patologías que aumentan la presión venosa, como el linfedema o el síndrome de vena cava superior.
• Otras situaciones como neuropatías periféricas o déficits sensitivos de la extremidad.

Pueden producirse extravasaciones a distancia en un trayecto del vaso distinto al de la administración del fármaco, pero en el que recientemente se hayan realizado extracciones sanguíneas o cateterismos. Además, se han documentado casos de aparición de signos de extravasación en el lugar donde se había producido una extravasación previa, al administrar de nuevo el mismo citostático (fenómeno de recuerdo).

Desde el punto de vista clínico, la extravasación se caracteriza por la aparición de uno o varios de los siguientes síntomas locales: dolor, quemazón, prurito, tumefacción, eritema y cambios en la coloración o en la temperatura local de la piel. En ocasiones, puede ser prácticamente asintomática y detectarse por una disminución anómala de la velocidad de infusión o la ausencia de retorno venoso. Es importante realizar un diagnóstico diferencial adecuado con la flebitis y las reacciones de hipersensibilidad.

GRADOS DE REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD DE ACUERDO CON EL NCI

Tabla 15. Fuente: U.S. Department of Health and Human Services. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), version 5.0 [Internet]. Washington, D.C.: U.S. Department of Health and Human Services; 2017 [citado 21 de abril de 2021]. Recuperado a partir de: https://ctep.cancer.gov/protocoldevelopment/electronic_applications/docs/CTCAE_v5_Quick_Reference_5x7.pdf

La gravedad de las lesiones tisulares va a estar relacionada con el potencial vesicante del citostático, la cantidad y la concentración del fármaco extravasado, la localización y la respuesta de cada tejido, y con una correcta y rápida actitud terapéutica inicial.

La secuencia clínica habitual es la aparición de dolor, seguido de eritema en las horas siguientes, con induración progresiva en los días posteriores. La ulceración y la necrosis de la piel suelen aparecer en las primeras semanas y, si no se reconoce esta situación de forma temprana, puede evolucionar gradualmente a lo largo del tiempo y llegar a afectar a tejidos profundos, como estructuras musculotendinosas y articulaciones.

Por otra parte, ante una extravasación, se deben adoptar una serie de medidas generales, así como otras físicas y farmacológicas (antídotos), que variarán según el tipo de fármaco extravasado.

• Medidas generales:
  - Interrumpir la administración del fármaco.
  - Retirar el equipo de infusión, pero no la vía.
  - Aspirar 5-10 ml de sangre a través del catéter.
  - Retirar el catéter.
  - No presionar la zona.
  - Marcar la zona afectada.
  - Si hay ampolla subcutánea, aspirar su contenido.
  - Mantener la extremidad elevada.
  - Administrar antiinflamatorios.

• Medidas físicas: colocar compresas frías durante 30-60 minutos y luego durante 15 minutos, cada 6-8 horas, durante 2-3 días. Este procedimiento se realizará en todos los casos, excepto para los alcaloides de la vinca, para los que debe aplicarse calor seco. Además, el oxaliplatino (que se encuentra clasificado en el grupo de fármacos irritantes) se ha visto en diferentes estudios que cuando se le aplica frío local, provoca una induración y dolor local en varios de los pacientes. Además, este tratamiento con frío fue desaconsejado porque la aplicación de frío local con este citostático podría aumentar el riesgo de neuropatía periférica. Por lo tanto, actualmente se recomienda la aplicación de calor local.
• Medidas farmacológicas:
  - Para antraciclinas y mitomicina: dimetilsulfóxido (DMSO) 99 %. Aplicación tópica cada 6-8 horas, durante 7-14 días.
  - Para alcaloides de la vinca, paclitaxel, etopósido e ifosfamida: hialorunidasa. Se diluyen 150 unidades (1 ml) en 3 ml de suero fisiológico y se aplica por vía subcutánea alrededor de la zona afectada, en cantidades de 0,5 ml, cambiando la aguja cada vez.
  - Para cisplatino y dacarbacina: tiosulfato sódico 1/6M. Se administra por vía subcutánea alrededor de la zona, en cantidades de 0,5 ml, cambiando la aguja cada vez.
  - Para oxaliplatino: dexametasona por vía oral. Se ha de considerar la administración de dosis elevadas.

9.1.4 Efectos secundarios

La toxicidad asociada al tratamiento quimioterápico es un aspecto muy importante, principalmente por la influencia negativa que ejerce sobre la calidad de vida de los pacientes, así como por el riesgo vital que puede suponer en algunas circunstancias. Los efectos secundarios producen gran temor en los pacientes, aunque, en la mayoría de los casos, son más soportables de lo esperado.

La toxicidad debe ser evaluada en cuanto a severidad, frecuencia y duración, y ha de tenerse en cuenta que tiene dos dimensiones, una subjetiva y otra objetiva:

• Las toxicidades subjetivas son aquellas que ocasionan síntomas que no se relacionan con signos físicos evaluables ni alteraciones analíticas; por tanto, deben ser valoradas exclusivamente en la consulta.
• Las toxicidades objetivas se evalúan mediante el examen físico o los análisis de laboratorio.

La toxicidad debe evaluarse a corto y a largo plazo; esta última valoración es especialmente relevante en aquellas situaciones en que existe una elevada probabilidad de curación (aparición de segundas neoplasias o leucemias en pacientes jóvenes tratados de cáncer de testículo o linfomas). Es importante conocer los efectos secundarios asociados a cada tipo de fármaco quimioterápico para, de esta manera, prevenir la aparición de toxicidad, así como lograr un buen control sintomático y una mayor calidad de vida.

CLASIFICACIÓN DE LA TOXICIDAD EN FUNCIÓN DEL MOMENTO DE APARICIÓN

Tabla 16.

No todas las personas experimentan todos los efectos secundarios ni lo hacen en el mismo grado; en un porcentaje importante de pacientes, estos son leves o incluso inexistentes. La prevención de los efectos secundarios, por medio de la información y de los tratamientos de soporte, logra minimizar su gravedad. La mayoría de ellos desaparece gradualmente después de que termine el tratamiento, aunque, en ocasiones, pueden producir daños permanentes, principalmente a nivel de corazón (miocardiopatías), pulmones (fibrosis), riñones (insuficiencia renal crónica) o en los órganos reproductores (esterilidad).

Un efecto secundario no recogido en las tablas anteriores es la aparición de las líneas de Beau, que son depresiones lineales transversales en todas las uñas de los dedos de manos y pies. Los fármacos citotóxicos, especialmente el docetaxel, producen con frecuencia alteraciones ungueales, tales como líneas de Beau, onicomadesis, onicólisis, hemorragia subungueal, paroniquia o cambios de pigmentación. Dado que las uñas de los dedos de las manos crecen una media de 0,1 mm cada día (3 mm al mes), en pacientes con tratamiento quimioterápico es posible apreciar varias líneas de Beau paralelas «a modo de olas» que coinciden con cada uno de los ciclos realizados.

Los efectos secundarios más comunes son los que aparecen de manera inmediata o precoz: caída del cabello (alopecia), náuseas y vómitos, astenia, anemia, disminución del apetito y pérdida de peso, mucositis y sequedad de piel.

• Toxicidad hematológica. Es necesario vigilar la aparición de síntomas que sugieran alguna de las alteraciones hematológicas provocadas por la mielosupresión:
  - Anemia: debilidad, astenia, mareos, etc.
  - Neutropenia: aumento de la temperatura o cualquier signo o síntoma de infección. El "nadir" (punto más bajo del recuento de neutrófilos) es uno de los efectos secundarios más frecuentes. Las células sanguíneas se producen en la médula ósea, el núcleo interior esponjoso de los huesos más grandes del cuerpo. Hay células muy inmaduras llamadas células madre, a partir de las que se desarrollan los diversos tipos de células sanguíneas. Estas células madre no se reproducen rápidamente y la probabilidad de que la quimioterapia les afecte es menor. A medida que las células maduran, hay determinadas fases en las que se dividen con mayor rapidez. y las hacen más sensibles a la quimioterapia. Cuando se administra la quimioterapia, las células más maduras pueden continuar su desarrollo durante varios días hasta madurar completamente. Cuando estas células llegan al final de su período de vida, el suministro circulante se agota y el recuento sanguíneo desciende a un punto bajo, el nadir.
  - Trombocitopenia: equimosis, hematomas, sangrado gingival, melenas, rectorragia, etc.

• Cuidados de la enfermera al paciente con anemia:
  - Debe descansar todo lo que necesite y dormir, por lo menos, 8 horas por la noche.
  - Ha de limitar las actividades y realizar solo las indispensables.
  - Se le recomendará seguir una dieta sana y equilibrada.
  - Hay que realizar educación para la salud: se debe informar al paciente de que el cansancio es debido a la anemia, no a que la enfermedad evolucione negativamente (apoyo psicológico).

• Cuidados de la enfermera al paciente con neutropenia:
  - Ha de evitar el contacto con personas que pudieran tener algún tipo de infección.
  - Antes de ponerse cualquier vacuna, debe informar al personal sanitario de que se encuentra en tratamiento con quimioterapia (están contraindicadas las vacunas de virus vivos). También ha de evitar el contacto con personas que hayan recibido alguna vacuna con virus vivos atenuados.
  - Debe hidratarse bien la piel diariamente y no cortar las cutículas de las uñas.
  - Ha de utilizar guantes para preparar la comida a fin de prevenir quemaduras y cortes. En caso de herida, debe lavarla con agua y jabón, y desinfectarla.
  - Debe eliminar de la dieta frutas y verduras crudas, y seguir una dieta blanda.
  - Es importante lavarse las manos frecuentemente, mantener una buena higiene bucal y realizar una exploración diaria de la mucosa oral.
  - Puede ser necesario el aislamiento protector.

• Cuidados de la enfermera al paciente con trombocitopenia:
  - Debe evitar golpes, traumatismos o cortes al realizar actividades habituales y tener mucha precaución al manejar utensilios cortantes.
  - Ha de evitar practicar deportes de contacto o de riesgo.
  - El cepillado de los dientes ha de ser suave y con un cepillo de dientes de cerdas blandas. No se debe utilizar hilo dental.
  - El afeitado debe realizarse con maquinilla eléctrica.
  - Ha de acudir a un centro sanitario si aparecen petequias, hematomas sin traumatismo previo, hematuria, gingivorragia, etc.
  - Se debe administrar la medicación por vía oral y evitar, si es posible, las punciones.

9.1.5 Cuidados del reservorio subcutáneo implantado

Se denomina reservorio subcutáneo o sistema de acceso implantable (Port-a-Cath) porque está colocado por completo bajo la piel, generalmente en un lugar cómodo y poco visible, como el tórax o el brazo. Estos sistemas se han diseñado para permitir el acceso repetido al torrente vascular, con el fin de realizar la administración parenteral de medicamentos, líquidos y soluciones nutrientes; para tomar muestras de sangre venosa y para la inyección automática de medios de contraste radiográfico. 

Imagen 3: Reservorio central implantado

Fuente: Hinkle JL y Cheever KH. Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica, 14.ª edición. Barcelona: Wolters Kluwer, 2019.

Los sistemas se componen de 3 partes:

• El portal, una pequeña cámara metálica sellada en la parte superior con un tabique de silicona autosellable (permite realizar de 2.000 a 3.000 punciones). El acceso al portal se realiza mediante una aguja especial tipo huber.
• El catéter, un tubo delgado y flexible.
• El conector del catéter, un componente que conecta el catéter al portal.

INDICACIONES DEL RESERVORIO SUBCUTÁNEO IMPLANTADO

Tabla 17.

TÉCNICA ASÉPTICA Y PREPARACIÓN:

• Lavado de manos con agua y jabón + uso de guantes estériles.
• Desinfección de la piel con clorhexidina alcohólica al 2% (preferida) o povidona yodada si no se tolera la clorhexidina.
• Preparación material estéril sobre campo estéril.

ACCESO AL PUERTO VENOSO:

• Explicar procedimiento. Pedir que gire la cabeza en dirección opuesta al puerto para minimizar contaminación.
• Palpar e inmovilizar reservorio con mano no dominante.
• Inserción de aguja Huber no coring en ángulo de 90º hasta tocar el fondo de la cámara.
• Aspirar sangre para confirmar el acceso venoso antes de infundir líquidos.
• Técnica “scrub the hub”: limpiar el conector con clorhexidina alcohólica antes de cualquier manipulación.

MANTENIMIENTO DEL CATÉTER:

Irrigación con solución salina en jeringa de mínimo 10ml y usando técnica de lavado turbulento (push-pause) para prevenir obstrucciones.

Si no hay retorno sanguíneo, verificar posición del paciente y catéter. Si persiste el problema, irrigar con trombolíticos bajo indicación médica.

Sellado con heparina (5ml, 10-100 UI/mL) para prevenir trombosis. La evidencia actual sugiere que la solución salina normal es una alternativa segura y efectiva a la heparina para el sellado. Cerrar la pinza justo cuando queden 0,5 mL en la jeringa para aplicar presión positiva y mantener la permeabilidad del catéter.

CAMBIO DE AGUJA Y DESCONEXIÓN:

• Si el reservorio se usa de forma continua, cambiar aguja cada 7 días.
• Para desconectar:
  - Cerrar pinzas del catéter.
  - Lavar con 5 mL de solución salina.
  - Sellar con 5 mL de heparina si no se va a usar inmediatamente.

COMPLICACIONES INMEDIATAS (RELACIONADAS CON LA INSERCIÓN):

• Neumotórax.
• Hemotórax.
• Punción arterial.
• Embolia aérea.

COMPLICACIONES TARDÍAS:

• Infecciones: infecciones locales en el sitio del puerto, infecciones del túnel subcutáneo y bacteriemias asociadas al catéter.
• Trombosis: puede ser trombosis venosa relacionada con el catéter o trombosis del propio catéter.
• Malfunción del puerto: obstrucción del catéter, desplazamiento del catéter, rotación del puerto y fractura del catéter.
• Extravasación: fuga de medicamentos fuera del sistema venoso, lo que puede causar daño tisular.
• Hematomas en el sitio del puerto.
• Complicaciones mecánicas: Como la dehiscencia de la piel sobre el puerto, la fuga del sistema del puerto y la dislocación del catéter.

Otra de las complicaciones que puede conllevar la implantación del reservorio es el síndrome de pinch off.  Se trata de una complicación mecánica que puede aparecer cuando el reservorio se sitúa en la vena subclavia, entre la primera costilla y la clavícula. Ocurre como media seis meses después de la implantación del reservorio, pudiendo aparecer hasta 60 meses después.  La sospecha de pinch off se confirma realizando una placa de rayos X.

• Las medidas a seguir para evitar el síndrome de pinch off son:      
• Canulación en la parte lateral de la línea clavicular media durante el acceso venoso subclavio, con valoración del acceso supraclavicular como alternativa. La localización ideal para la inserción subclavia es lateral a la línea medioclavicular
• Realizar el procedimiento con precisión, evitando posiciones forzadas del miembro superior.
• Observar de cerca a los pacientes.
• Extraer el puerto venoso inmediatamente cuando ya no es necesario
• Utilizar el acceso yugular para insertar el catéter

Hinke, et al. desarrollaron una escala basada en la distorsión radiográfica del catéter:

• Grado 0: el catéter sigue un trayecto a través de la región de la clavícula y la primera costilla sin adelgazamiento.
• Grado 1: el catéter muestra algún grado de flexión o desviación, pero sin estrechamiento luminal.
• Grado 2: el catéter muestra cierto grado de estrechamiento de la luz al pasar por debajo de la  clavícula (verdadero signo de pinzamiento).
• Grado 3: el catéter se encuentra seccionado entre la primera costilla y la clavícula con embolización  de la porción distal del catéter.

Los sitios más comunes de embolización de los fragmentos del catéter son por orden de mayor frecuencia: arteria pulmonar, aurícula derecha, ventrículo derecho y vena cava superior o venas periféricas.

9.2 RADIOTERAPIA

Alrededor del 60 % de los pacientes con cáncer reciben radioterapia en algún momento del tratamiento. Esta es útil para tratar urgencias oncológicas como el síndrome de vena cava superior, la obstrucción bronquial o la compresión de médula espinal.

9.2.1 Clasificación

Se puede clasificar según la finalidad del tratamiento, el momento del tratamiento y la fuente de radiación utilizada.

CLASIFICACIÓN DE LA RADIOTERAPIA SEGÚN LA FINALIDAD DEL TRATAMIENTO

Tabla 18.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL MOMENTO DEL TRATAMIENTO

Tabla 19.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA FUENTE DE RADIACIÓN UTILIZADA

Tabla 20.

9.2.2 Efectos secundarios    

La toxicidad de la radioterapia se localiza en la región radiada y aumenta si se administra quimioterapia concomitante. La toxicidad aguda o temprana suele comenzar dentro de las 2 semanas del inicio del tratamiento y se presenta cuando se destruyen células normales en la zona irradiada y la muerte de las células rebasa su regeneración. Los tejidos corporales más afectados son los de proliferación rápida:

• La piel (dermatitis, hiperpigmentación)    
• El recubrimiento epitelial del tubo digestivo, incluida la boca    
• La médula ósea    

Un efecto frecuente es la alteración de la integridad cutánea, que puede incluir alopecia, la cual se relaciona con la radiación total del cerebro. Las reacciones cutáneas se identifican y estratifican por su gravedad, en un continuo que va desde eritema y descamación seca (piel escamosa) hasta descamación húmeda (dermis expuesta, la piel secreta líquido seroso) y posible ulceración. Los factores que contribuyen a la gravedad de la dermatitis por radiación incluyen la dosis y la forma de radiación, la inclusión de pliegues cutáneos en el área irradiada, la edad avanzada y la presencia de comorbilidades médicas. Los síntomas de la dermatitis por radiación quizá requieran interrupción, retraso o terminación del plan de tratamiento. La reepitelización tiene lugar después de completar los tratamientos.

Las alteraciones en la mucosa bucal causadas por radioterapia en la región de la cabeza y el cuello incluyen estomatitis (inflamación de los tejidos bucales), disminución de la salivación y xerostomía (el cambio de dieta a alimentos húmedos y más blandos pueden mejorar el estado nutricional y el uso de humidificador en la habitación también puede aportar algún beneficio), así como cambio o  pérdida del sentido del gusto. Además, el linfedema interno producido por la radioterapia, afecta a la mucosa y al tejido blando subyacente, pudiendo provocar ronquera, compromiso de las vías respiratorias y disfagia. Dicha disfagia tras la radioterapia es una complicación que está infravalorada, ya que su desarrollo suele producirse muchos años después.

Según la región irradiada, cualquier parte de la mucosa del tubo digestivo puede afectarse, lo cual se manifiesta como mucositis (inflamación de las mucosas de la boca, la garganta y el tubo digestivo). Por ejemplo, los pacientes que reciben radiación torácica por cáncer de pulmón pueden experimentar dolor torácico por irritación esofágica aguda y disfagia. Puede haber anorexia, náuseas, vómitos y diarrea si el estómago o el colon están en el campo radiado. Los síntomas desaparecen y el tubo digestivo se reepiteliza de nuevo cuando se completa el tratamiento.

Las células de la médula ósea proliferan con rapidez y, si los sitios que contienen médula ósea (p. ej., cresta ilíaca o esternón) se incluyen en el campo radiado, puede haber anemia, leucopenia (disminución de leucocitos) y trombocitopenia (reducción en el recuento de plaquetas). Como consecuencia, el paciente tiene mayor riesgo de infección y hemorragia hasta que los hemogramas regresen a la normalidad.

Además, los pacientes que reciben radioterapia casi siempre experimentan efectos adversos sistémicos, entre los cuales se incluyen fatiga, malestar y anorexia, que se deben a las sustancias liberadas cuando se destruyen las células tumorales. Los efectos tempranos tienden a ser temporales y desaparecen con frecuencia dentro de los 6 meses después de suspender el tratamiento.

Pueden surgir efectos tardíos (desde 6 meses hasta varios años después del tratamiento) de la radioterapia en varios tejidos corporales. Estos son crónicos, casi siempre por un daño permanente a los tejidos, con pérdida de elasticidad y cambios debidos a la disminución del riego vascular. Los efectos tardíos graves incluyen fibrosis, atrofia, ulceración y necrosis, y pueden afectar a los pulmones, al corazón, al sistema nervioso central y a la vejiga. Con los avances en la planificación terapéutica y la precisión al aplicar el tratamiento, la aparición de toxicidades tardías ha disminuido. Sin embargo, los síntomas tardíos o crónicos, como la disfagia, la incontinencia, el deterioro cognitivo y la disfunción sexual, pueden persistir durante varios años, con implicaciones para la salud general y la calidad de vida de los sobrevivientes.

9.2.3 Cuidados de la enfermera

• En la piel:
  - Nunca exponer la zona de tratamiento al sol.
  - Evitar la exposición de la piel a fuentes de calor o frío.
  - Ducharse diariamente con agua templada, sin jabón, y secarse meticulosamente y con suavidad la zona
  tratada.
  - Afeitarse con maquinilla eléctrica la zona de tratamiento y evitar la rasuración.
  - No usar lociones, cremas, desodorantes, colonias ni productos cosméticos, en general, en la zona de tratamiento.
  - Utilizar ropa holgada y, si es posible, de algodón o hilo.
  - Dejar al aire el mayor tiempo posible la zona de piel tratada.
  - Beber abundante líquido: agua, zumos naturales e infusiones.
  - No rascarse o frotarse la piel con las manos, cepillos o esponja.
  - No retirar las marcas de rotulador que hayan pintado en su piel. Si desaparecen, no volverlas a pintar.
  - No emplear pomadas que contengan metales pesados (p. ej.: zinc) en la piel, ya que pueden provocar un aumento de la dosis de radiación.

• En cabeza y cuello:
  - Tomar abundantes líquidos (entre de 6 y 8 vasos de agua al día).
  - Tomar caramelos y chicles sin azúcar (evitar los mentolados).
  - Mantener un ambiente húmedo.
  - Facilitar la masticación con alimentos ricos en jugo.
  - No aplicar cremas o lociones en los labios.
  - Como consecuencia de la falta de saliva y de la acción directa de la radioterapia, son frecuentes las caries. Se debe acudir al dentista antes de la radioterapia y realizar los tratamientos necesarios.

• En aparato digestivo:
  - No abusar de la leche y sus derivados, de las grasas animales o de los alimentos que contengan gluten.
  - Seguir una dieta pobre en residuos.
  - Mantener una buena higiene de la zona perianal, lavándose y secándose con precaución.
  - En caso de falta de apetito, comer poca cantidad y mayor número de veces (5 o 6 comidas al día).
  - En caso de diarrea, dieta astringente.

• Educación para la salud destinada a los cuidadores. Las personas que reciben braquiterapia emiten radiación mientras el implante está instalado; en consecuencia, el contacto con el personal de salud se basa en principios de tiempo, distancia y protección para minimizar la exposición de este a la radiación.
• Las precauciones de seguridad implementadas en la atención de un paciente que recibe braquiterapia incluyen:
  - Asignación de una habitación privada.
  - Colocación de avisos apropiados sobre las precauciones de seguridad contra la radiación.
  - Placas medidoras de dosis de radiación entre el personal.
  - La certeza de que las mujeres embarazadas que forman parte del personal no sean asignadas a la atención del paciente.
  - La prohibición de visitas de niños y mujeres embarazadas.
  - Limitación de las visitas a 30 min diarios y vigilancia para que todos los visitantes mantengan una distancia de 180 cm con respecto a la fuente de radiación.

Por lo general, los pacientes con implantes de tipo semilla pueden regresar a casa; la exposición de los demás a la radiación es mínima. Si es necesario, se brinda información sobre cualquier precaución al paciente y a los familiares para garantizar la seguridad. Según la dosis y la energía emitida por un radio núclido sistémico, los enfermos pueden necesitar precauciones especiales u hospitalización. La enfermera debe justificar estas precauciones con el objeto de evitar que el paciente se sienta aislado de forma innecesaria.

9.3 CIRUGÍA ONCOLÓGICA

La extirpación quirúrgica del tumor completo es el método terapéutico ideal y el más frecuente. Sin embargo, el acceso quirúrgico específico varía según lo que se quiera conseguir con él: cirugía diagnóstica, terapéutica, profiláctica, paliativa o reconstructiva.

• Cirugía diagnóstica: se realiza para obtener una muestra de
  tejido y analizar las células sospechosas. En la mayoría de los
  casos, la biopsia se obtiene del tumor mismo, pero, en ocasiones, es necesario realizar una biopsia de los ganglios linfáticos cercanos a la neoplasia sospechosa. La biopsia de ganglio linfático centinela, también llamada cartografía (mapeo) del ganglio linfático centinela, es un procedimiento quirúrgico de invasión mínima que, en algunos casos, ha sustituido a las disecciones ganglionares más extensas y con mayor índice de posibles complicaciones. Existen 3 tipos de biopsias:
  - Excisional: se utiliza para los tumores de la piel pequeños, de fácil acceso, de la parte superior o distal del tubo digestivo y de las vías respiratorias superiores. En muchos casos, el cirujano puede extirpar el tumor completo y un margen de tejido circundante.
  - Incisional: se realiza cuando la masa tumoral es demasiado grande para extirparla. En este caso, se obtiene una cuña del tejido tumoral para su análisis.
  - Por aguja: son procedimientos rápidos, económicos, fáciles de realizar y casi siempre requieren solo anestesia local. En general, la molestia física para el paciente es leve y transitoria.

• Cirugía como tratamiento primario: cuando la intervención quirúrgica es la estrategia terapéutica principal, el objetivo es extirpar el tumor completo o tanto como sea posible, así como cualquier tejido circundante, incluidos los ganglios linfáticos. Dos estrategias quirúrgicas frecuentes para los tumores primarios son la resección local (indicada cuando la tumoración es pequeña) y la resección radical, que incluye la extirpación del tumor primario, los ganglios linfáticos, las estructuras adyacentes afectadas y los tejidos circundantes que puedan estar en riesgo de diseminación tumoral.
• Cirugía profiláctica: la cirugía profiláctica o de reducción de riesgo implica la extirpación de tejidos u órganos no vitales que tienen un riesgo alto de generar cáncer una vez estudiados los antecedentes familiares y la predisposición genética. La colectomía o la mastectomía son ejemplos de intervenciones quirúrgicas profilácticas. Sin embargo, aún hay controversia acerca de lo que se considera una cirugía preventiva justificada.
• Cirugía paliativa: cuando la curación no es posible, los objetivos terapéuticos son aliviar los síntomas, favorecer lo más posible la comodidad del paciente y mejorar la calidad de vida. La cirugía paliativa se realiza como un intento por aliviar síntomas como úlceras, obstrucción, hemorragia, dolor y derrames malignos.
• Cirugía reconstructiva: esta cirugía a veces sigue a la curativa; intenta mejorar la función u obtener un efecto estético más agradable. Es posible realizarla en un solo procedimiento o por etapas. La cirugía reconstructiva está indicada en algunos casos de cáncer de mama, de cabeza y cuello o de piel.

9.4 TRATAMIENTO HORMONAL

La identificación y caracterización de receptores hormonales esteroideos ha permitido el desarrollo de tratamientos contra tumoreshormonosensibles. El bloqueo de estos receptores se ha mostrado útil en el tratamiento de tumoreshormonodependientes, sobre todo de los carcinomas de mama (anastrozol y letrozol) y de próstata (ketoconazol y abiraterona). Esta estrategia se utiliza tanto en los estadios iniciales de la enfermedad como en el tratamiento de la enfermedad avanzada o metastásica.

9.5 INMUNOTERAPIA

La inmunoterapia utiliza el sistema inmune para combatir el cáncer, intentando minimizar los posibles efectos secundarios que presentan los citostáticos convencionales. Su administración única o en combinación con quimio y/o hormonoterapia ha demostrado eficacia en el tratamiento paliativo y en el control de síntomas (incluido el dolor) de muchas neoplasias sólidas, como el melanoma, el carcinoma renal y cáncer de pulmón.

Recientemente, nuevos fármacos como los anti-CTL4, anti-PDL1 y anti-PD1 se están incorporando de forma muy rápida y con una gran efectividad a los tratamientos específicos del cáncer, bien de forma combinada entre ellos, bien con la quimioterapia clásica. Esto ha tenido como consecuencia un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes y en el control de síntomas. En este sentido, la recomendación actual es la integración del tratamiento oncológico estándar con los cuidados continuos desde el comienzo del proceso oncológico.

9.6 Medicina de precisión (o individualizada)

Enfoque médico para el que se usa la información de los genes, las proteínas, el entorno y el estilo de vida de una persona con el fin de prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad. Para el cáncer, se utiliza información específica del tumor de una persona para facilitar el diagnóstico, planificar el tratamiento, evaluar la eficacia del tratamiento o dar un pronóstico. También se usa para determinar el riesgo de una persona de presentar ciertos tipos de cáncer. Ejemplos de medicina de precisión son el uso de terapias dirigidas para el tratamiento de tipos específicos de cáncer, como el cáncer de mama positivo para HER2, o el uso de pruebas de marcadores tumorales para facilitar el diagnóstico del cáncer.

Pilares fundamentales:

• Diagnóstico molecular y biomarcadores. El diagnóstico molecular ha revolucionado la medicina de precisión, permitiendo caracterizar alteraciones genéticas, epigenéticas y moleculares específicas en tejidos tumorales. Estas alteraciones pueden emplearse como biomarcadores con múltiples finalidades:
  - Diagnóstico: Confirmación del tipo histológico y caracterización genética (por ejemplo, mutaciones en EGFR en cáncer de pulmón).
  - Pronóstico: Identificación de marcadores que predicen la evolución clínica del tumor (por ejemplo, Ki-67 en cáncer de mama).
  - Predicción de respuesta terapéutica: Algunos biomarcadores permiten seleccionar tratamientos dirigidos con mayor probabilidad de eficacia (por ejemplo, mutación BRAF V600E en melanoma).

Se utilizan tecnologías como PCR a tiempo real, secuenciación masiva (NGS), arrays de expresión génica y proteómica.

• Terapias dirigidas como por ejemplo el uso de Trastuzumab (Herceptin) en cáncer de mama HER2 positivo. Las terapias dirigidas actúan sobre dianas moleculares específicas implicadas en el crecimiento tumoral. Un ejemplo paradigmático es Trastuzumab (Herceptin), un anticuerpo monoclonal que se une al receptor HER2 (receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano), sobreexpresado en aproximadamente el 15-20% de los cánceres de mama.
  - Mecanismo de acción: Bloquea la activación del receptor HER2 y promueve la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC).
  - Indicaciones: Cáncer de mama HER2 positivo, en fases tanto precoces como avanzadas.
  - Combinación: Suele administrarse junto con quimioterapia y/o otros agentes anti-HER2 como pertuzumab.
  - Efectos adversos relevantes: Cardiotoxicidad (requiere evaluación de la fracción de eyección ventricular durante el tratamiento).

• Inmunoterapia personalizada como terapia CAR-T.  La terapia CAR-T (terapia de linfocitos T con receptores de antígeno quimérico) se basa en el uso de los propios linfocitos T de la persona, que son modificados genéticamente para reconocer y destruir células cancerosas. Está aprobada en cánceres hematológicos: linfoma B difuso de células grandes (tratamiento con Yescarta), LLA de células B (receptor CD19), mieloma múltiple (BCMA): no está aprobada para tumores sólidos (por microambiente tumoral). Los principales efectos secundarios son activación masiva del sistema inmune (sdr. de liberación de citoquinas; tto: Tocilizumab) y problemas neurológicos temporales (neurotoxicidad).
• Terapia génica y celular: herramientas como la edición genética (por ejemplo, CRISPR) permiten modificar células tumorales o inmunitarias. Las terapias génicas y celulares ofrecen un potencial transformador en oncología al modificar genéticamente células para restaurar funciones, eliminar mutaciones o potenciar la respuesta inmunitaria:

Edición génica con CRISPR/Cas9: permite cortar el ADN en localizaciones específicas para insertar, corregir o silenciar genes en células tumorales o inmunitarias. Por ejemplo:

• Desactivar genes de "checkpoint" como PD-1 en linfocitos T para potenciar su acción antitumoral.
• Corregir mutaciones en líneas celulares de investigación o incluso terapéuticamente en ensayos clínicos.

Aplicaciones emergentes: edición de células madre hematopoyéticas, reprogramación de células inmunitarias, o combinación con terapias CAR-T.

• Biopsia líquida para detección de ADN tumoral circulante en sangre.La biopsia líquida es una técnica no invasiva que permite detectar biomarcadores tumorales en muestras biológicas (principalmente sangre), entre ellos:
  - ADN tumoral circulante (ctDNA): fragmentos de ADN liberados por células tumorales, que pueden analizarse para detectar mutaciones, carga tumoral, o resistencia a tratamientos.
  - Células tumorales circulantes (CTCs): células neoplásicas que se desprenden del tumor primario.
  - MicroARNs y otros exosomas o productos del tumor.

Ventajas:

• Seguimiento dinámico de la enfermedad sin necesidad de biopsia tisular.
• Detección precoz de recaídas o resistencias terapéuticas.
• Monitorización de la eficacia del tratamiento.

Limitaciones:

• Sensibilidad variable según el tipo de tumor y carga tumoral.
• No sustituye aún a la biopsia convencional en la mayoría de los casos.

Estos avances en el campo de la oncología han abierto nuevas posibilidades de tratamiento y han brindado esperanza a los pacientes con cáncer. Sin embargo, es importante tener en cuenta que cada caso es único y que los tratamientos deben ser adaptados a las características individuales de cada paciente. La colaboración entre médicos, investigadores y pacientes es fundamental para seguir avanzando en la lucha contra el cáncer y mejorar la calidad de vida de quienes lo padecen. La comunicación es un aspecto fundamental en nuestras interacciones diarias. A través del lenguaje, expresamos nuestras ideas, sentimientos y necesidades, estableciendo así conexiones con los demás. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la forma en que nos comunicamos puede variar dependiendo del contexto y de las personas involucradas.

En el ámbito formal, es necesario utilizar un lenguaje adecuado y preciso, evitando las expresiones coloquiales o informales. Esto implica utilizar un vocabulario más técnico y estructurar nuestras frases de manera clara y concisa. Además, es importante mantener un tono respetuoso y evitar cualquier tipo de lenguaje ofensivo o inapropiado.

La comunicación formal se utiliza en situaciones como entrevistas de trabajo, presentaciones académicas o reuniones de negocios. En estos contextos, es fundamental transmitir nuestras ideas de manera efectiva y profesional. Para lograrlo, es recomendable practicar la claridad en la expresión, utilizar un lenguaje objetivo y evitar ambigüedades.

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