TEMA 10. MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN PACIENTES CON COVID-19: RECOMENDACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE UNA TRAQUEOTOMÍA

1. TRANSMISIÓN DEL VIRUS SARS-CoV-2

Con la evidencia científica acumulada, se considera que SARS-CoV-2 puede transmitirse de persona a persona por diferentes vías, siendo la principal mediante el contacto y la inhalación de las gotas y aerosoles respiratorios emitidos por un enfermo hasta las vías respiratorias superiores e inferiores de una persona susceptible. También se puede producir el contagio por contacto indirecto a través de las manos u objetos contaminados las secreciones respiratorias del enfermo con las mucosas de las vías respiratorias y la conjuntiva del susceptible. La transmisión vertical a través de la placenta también es posible, aunque poco frecuente. Otras vías de transmisión son muy improbables.

La transmisión por aerosoles fue muy cuestionada durante bastante tiempo, hasta que finalmente en el año 2021 se confirmó a la vista de las siguientes evidencias encontradas en diversos estudios realizados al respecto:

• Los aerosoles generados por las personas infectadas contienen virus viables.
• Los virus contenidos en los aerosoles tienen capacidad de generar infección sobre todo en determinadas circunstancias: en proximidad al caso índice durante tiempo prolongado y en espacios cerrados y mal ventilados. En estas condiciones pueden coexistir varios mecanismos de transmisión.
• Los tejidos diana son accesibles, para aerosoles de cualquier tamaño con puertas de entrada en cualquier lugar del tracto respiratorio.

El riesgo de esta transmisión aumenta en la distancia corta, en entornos cerrados y concurridos, especialmente mal ventilados, y si se realizan actividades que aumenten la generación de aerosoles como hacer ejercicio físico, hablar alto, gritar o cantar.

2. RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN PACIENTES CON COVID-19 POSITIVO

El manejo de la vía aérea entra dentro de los supuestos en los que se produce liberación de aerosoles, por lo que se debe tomar medidas específicas en los procedimientos que engloba: intubación, extubación, fibrobroncoscopia y particularmente en la realización de traqueotomías.

La SEDAR (Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapia del dolor), presento el 31/01/2020 (posteriormente lo actualizo el 09/02/2020) una serie de recomendaciones para el manejo de la vía aérea.

A su vez, la sociedad española de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello (SEORL-CCC), basándose en el artículo de Wei y cols. de 2003 en relación con las traqueotomías realizadas por el “severe acute respiratory síndrome” (SARS), ha realizado una serie de recomendaciones para la realización de traqueotomías tanto programadas como de urgencia.

Posteriormente, en noviembre del año 2020 sacaron a la luz un documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica, y Unidades Coronarias (SEMICYUC), la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) y la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación (SEDAR) sobre la traqueotomía en pacientes con COVID-19.

A continuación, vamos a exponer las principales recomendaciones realizadas en este documento para la realización y manejo de las traqueotomías en pacientes COVID positivo.

2.1. Recomendaciones generales

1. Se recomienda realizar traqueotomía a los pacientes con PCR positiva para COVID-19 a partir del día 14 de intubación orotraqueal, y considerar la traqueotomía precoz solo para pacientes estables con baja demanda de oxígeno, en los que se prevea ventilación mecánica prolongada por otros motivos. Podría considerarse la traqueotomía precoz para optimizar los recursos de intensivos.
2. Se recomienda realizar la traqueotomía en un box de UCI o ubicación próxima (como el quirófano) que disponga de sistema de aislamiento y presión negativa, con la dotación adecuada para el procedimiento. No se recomienda llevarla a cabo en espacios de cohortes de COVID-19 sin boxes de aislamiento. Si se realiza en el quirófano, deben tenerse consideraciones específicas, con zonas marcadas para la circulación del paciente y la realización del procedimiento.
3. Utilización de material quirúrgico de traqueotomía estándar. (Anexo 1)
4. En la medida de lo posible evitar sistemas de corte y coagulación eléctricos, ultrasónicos o de cualquier sistema que pueda esparcir macropartículas áreas. Utilizar preferentemente material frío y sistemas de hemostasia convencionales salvo que se considere que vaya a suponer una demora excesiva en la realización de la técnica.
5. Utilizar sistemas de aspiración de circuito cerrado con filtro antivírico.
6. Utilizar sistemas de aspiración de circuito cerrado con filtro antiviral.
7. Permanecer durante la técnica el mínimo personal indispensable.
8. Realizar la traqueotomía por el personal más experimentado utilizando el mínimo tiempo posible.
9. Utilizar las medidas de protección adecuadas (según la normativa del servicio de medicina preventiva de cada centro): EPI (Equipo de Protección Individual), esto es:  bata, gorro, calzas desechables e impermeables, protección ocular y facial de pantalla completa, plástica y desechable. Mascarilla de protección N95 (FFP2 o FFP3) ymascarilla quirúrgica superpuesta. Utilizar preferiblemente doble guante quirúrgico.
10.  Las gafas, buzos o similares suelen ser sistemas estancos. Es conveniente usar antivaho o similar para evitar que se empañen.
11. Elegir entre traqueotomía percutánea o reglada quirúrgica en función principalmente del protocolo habitual del centro.

2.2. Recomendaciones en traqueotomía programada (paciente intubado)

1. Antes de abrir la tráquea:

a. Establecer una preoxigenación adecuada al paciente (100% de oxígeno 5 minutos).

b. Relajación muscular completa del paciente durante todo el procedimiento y sobre todo en el momento de retirada de la intubación y descanulación, para evitar tos y aerosolización.

c. Antes de comenzar la apertura traqueal, proceder con la retirada de la ventilación mecánica.

2. Realizar la traqueotomía, retirar el tubo de intubación endotraqueal hasta permitir colocar la cánula con balón sin sacarlo del todo. Inflar el balón.

3. Conectar el ventilador, cuando se compruebe la correcta ventilación, retirar el tubo endotraqueal y fijar la cánula de traqueotomía. Nunca se debe deshinchar el balón de la cánula de traqueotomía una vez iniciada la ventilación mecánica.

4. Recoger todo el material de traqueotomía.

5. Retirar el material de protección dentro del quirófano o habitación según las normas vigentes.

6. Salir del quirófano o habitación según las normas.

3. RECOMENDACIONES EN TRAQUEOTOMÍA URGENTE (PACIENTE NO INTUBADO)

En ocasiones determinadas por el deterioro ventilatorio del paciente, la traqueotomía puede ser necesaria en situación de emergencia en pacientes no intubados previamente. En estos casos puede ser necesario la utilización de una cricotiroidotomía utilizando un set prediseñado para tal efecto.

La traqueotomía de emergencia se debe evitar en la medida de lo posible al ser realizada en condiciones no idóneas. Se recomienda una buena comunicación con los servicios de medicina intensiva, anestesia y urgencias, y ofrecer asistencia en las intubaciones que puedan esperarse difíciles.

1. Establecer una preoxigenación adecuada al paciente (100% de oxígeno 5 minutos).
2. Relajación muscular completa para evitar movimientos del paciente, así como tos.
3. Si no es posible una traqueotomía se procederá realización de cricotiroidotomía según técnica.
4. Colocar la cánula de traqueotomía e inflar el balón.
5. Conectar el ventilador mecánico y proceder a la estabilización del paciente.
6. Fijar la cánula.
7. En caso de haber practicado una cricotiroidotomía, se procederá, una vez estabilizado el paciente, a realizar una traqueotomía reglada utilizando una incisión diferente. La incisión de la cricotiroidotomía se cerrará tras la retirada de la cánula de la cricotiroidotomía y la colocación de la cánula en la traqueotomía.
8. Conectar el ventilador mecánico y comprobar la ventilación del paciente.
9. Recoger todo el material de traqueotomía.
10. Retirar el material de protección dentro del quirófano o habitación según las normas vigentes.
11. Salir del quirófano o habitación según las normas.

4. RECOMENDACIONES ACERCA DEL CUIDADO DE LA TRAQUEOTOMÍA

La asistencia de los pacientes con COVID-19 traqueostomizados puede incrementar la exposición al contagio de los profesionales sanitarios y la diseminación de la infección.

1. Ubicar a los pacientes en zonas de cohorte en función de la COVID-19 y el riesgo de contagio.
2. Preferentemente en habitaciones individuales y de presión negativa, si están disponibles.
3. El uso adecuado de EPI durante el cuidado de los pacientes con traqueotomía debe ser siempre el indicado para procedimientos con riesgo de generar aerosoles, especialmente en aquellos con PCR todavía positiva; ello incluye el uso de bata impermeable, protección respiratoria con mascarilla FPP2 o FFP3, protección ocular antisalpicaduras y uso de guantes. Debe realizarse una correcta higiene de las manos antes de la colocación del EPI y tras su retirada.
4. A los pacientes traqueostomizados, se les colocará una mascarilla quirúrgica sobre el estoma o sobre las gafas nasales o la mascarilla de oxígeno si la traqueotomía está cerrada.
5. En situaciones de urgencia vital, hay que priorizar la colocación de EPI y pedir ayuda.
6. Se debe disponer de EPI extra en la zona de pacientes traqueostomizados.
7. Minimizar las manipulaciones en la traqueotomía y el número de profesionales intervinientes.
8. Considerar un retraso del primer cambio de cánula de traqueotomía y realizar los cambios sucesivos tras la negativización de PCR.
9. Mantener siempre el balón inflado.
10. Utilizar sistemas de aspiración cerrada.
11. Adaptar la frecuencia del cambio de baberos o limpieza del estoma evaluando riesgo y beneficio.
12. Evitar la humidificación activa y valorar el riesgo y el beneficio relacionados con la obstrucción de la cánula.
13. Utilizar filtros antimicrobianos de alta eficiencia e intercambiadores de calor para la desconexión de la ventilación mecánica.
14. Preferentemente, no utilizar piezas de tubo en T, cánulas fenestradas y desinflado del balón hasta negativización de PCR.
15. Se recomienda disponer de equipos multidisciplinarios entrenados en el manejo de estomas para la atención de estos pacientes.
16. Debe disponerse de equipos específicos para rehacer la traqueotomía en caso de fracaso de la descanulación.
17. Debe existir un sistema de alerta al servicio de otorrinolaringología. 

MATERIAL

• 1 separador trivalo
• Dos separadores Volkmann
• 1 separador ortostático pequeño
• 2 separadores Farabeuf
• 6 mosquitos
• 4 Kocher curvos
• 2 Kocher-pean
• 1 Kocher recto
• 2 pinzas en t
• 2 pinzas de disección con dientes y dos sin dientes
• 1 pinza Adson sin dientes
• 1 pinza Waugh sin dientes
• Dos tijeras Metzembaum curvas
• Un porta de piel
• 1 porta fino
• Mango de bisturí nª4 y nª3
• Mango de bisturí nª3
• 1 sonda acanalada
• Dos cápsulas
• Hiladillo (el justo que se vaya a necesitar para el paciente)
• Cánula del número que se precise únicamente
• 1 babero
• 4 suturas de polisorb 2/0
• 2 suturas de seda del 0
• Vaselina

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