1. INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros de Control y prevención de Enfermedades de EEUU y Europa (CDC/ECDC) han aconsejado a los sistemas de salud de todo el mundo que se preparen para una pandemia de COVID-19. El 11 de marzo del 2020 la OMS declaró el brote de COVID-19 pandemia.
En España, según los datos del Ministerio de Sanidad, el 17 de marzo del 2020 a las 16:00 horas había 11.178 casos positivos y 491 fallecidos, siendo las tres comunidades autónomas con mayor número de afectados y en orden de mayor a menor: Madrid, Cataluña y País Vasco. A día 5 de marzo de 2022, en España son 11.100.428 casos positivos y más de 100.000 fallecidos.
Uno de los retos a los que nos hemos enfrentado los profesionales, ha sido la dificultad de disponer de equipos de protección adecuados para todos, y la escasez de experiencia y formación en pandemias virales, los servicios sanitarios, tras dos años de pandemia, deben disponer de protocolos de actuación lo más actualizados posibles, basados en la evidencia científica de los estudios de los que se dispone.
Los servicios quirúrgicos y sus profesionales deben dar una respuesta adecuada y organizada a esta crisis, siguiendo los distintos protocolos asistenciales coordinándose con los CEOS, las Sociedades Científicas y las autoridades sanitarias de las CCAA y estatales. Basándonos en esa premisa, elaboramos este protocolo de actuación ante la situación de necesidad de intervención quirúrgica de paciente portador de COVID-19.
El documento técnico del Ministerio de Sanidad de España, Recomendaciones para la programación de cirugía en condiciones de seguridad durante la pandemia Covid-19 sufrió una última actualización en mayo 2021.Incorporando recomendaciones para la modificación del listado de cirugía segura, el manejo de pacientes vacunados y el manejo de pacientes con COVID-19 pasado. También se modificaron las recomendaciones de cribados periódicos en pacientes con ingresos prolongados, así como los niveles de alerta epidemiológica. Dichas modificaciones influyen en los protocolos de cirugía electiva, así como en las pruebas diagnósticas a realizar a los pacientes, pero la propia idiosincrasia de la urgencia hace que los protocolos del ministerio de sanidad no ahonden en modificaciones reseñables en este documento.
Los objetivos de este documento son:
- Proporcionar un protocolo a los profesionales quirúrgicos, para que sirva de base y puedan aplicar las modificaciones necesarias para adaptarlo a su idiosincrasia laboral, pero manteniendo unas premisas técnicas relacionadas con las necesidades asistenciales del paciente y las necesidades de autoprotección del profesional.
- Limitar la propagación nosocomial del COVID-19 protegiendo al personal sanitario y subalterno del área quirúrgica y al resto de pacientes quirúrgicos no infectados.
- Optimizar los recursos materiales y de personal.
2. ELECCIÓN DEL QUIRÓFANO O QUIRÓFANOS
Consensuada entre dirección del centro, jefe de servicio si lo hubiera, supervisora de área quirúrgica, anestesia, enfermería, TCAEs y celador del área) se elegirá el quirófano o quirófanos más adecuados para realizar las cirugías a pacientes infectados con COVID-19 mientras dure la crisis de la pandemia.
3. GESTIÓN DEL PERSONAL IMPLICADO
Dentro del quirófano sólo estará el personal estrictamente necesario, que estará vestido con EPI antes de la llegada del enfermo:
- Un anestesista, con la colaboración de la enfermera de anestesia durante la preoxigenación/intubación.
- Tres enfermeras (la ratio de 2,5 enfermeras/quirófano no es factible dado que la figura de enfermera para dos quirófanos queda prohibida por razones obvias de transmisión).
- Una TCAE en el antequirófano y otra en el área sucia.
- Un celador dentro del quirófano.
Dentro de la gestión de personal añadiremos las recomendaciones del ministerio en cuanto a protección general de los profesionales quirúrgicos:
- Formación, entrenamiento y control de manejo de los EPI y normas de protección por profesionales de referencia (Servicio de Medicina Preventiva o Servicio de Prevención de Riesgos Laborales).
- Extremar la higiene de manos.
- Los profesionales con sintomatología COVID se abstendrán de acudir a su puesto de trabajo hasta que se valore su situación.
- todos los profesionales sanitarios deberán colocarse, al menos, una mascarilla quirúrgica antes de la atención a cualquier paciente.
- Los profesionales sanitarios deberán colocarse a 2 metros de pacientes y otros compañeros siempre que sea posible, especialmente en los momentos de descanso, en zonas de estar, almuerzos, etc.
- Los pacientes usarán una mascarilla quirúrgica como estrategia para proteger a los profesionales y a otros pacientes y familiares, siempre que sea posible.
- Habrá un programa restrictivo de visitas en cuanto a número y tiempo, manteniendo la necesaria humanización de la asistencia.
- Se hará uso del EPI adecuado a las circunstancias cuando se atienda a pacientes sospechosos de COVID.
- Los profesionales utilizarán mascarillas FFP2 o superior sin válvula de exhalación, protección ocular y guantes en la atención de todos los pacientes en procedimientos susceptibles de generar mayor cantidad de aerosoles o en circunstancias en las que el paciente no pueda llevar mascarilla quirúrgica.
4. PREPARACIÓN DEL QUIRÓFANO DE ELECCIÓN
Si el centro dispone de unidades de preanestesia en el área quirúrgica con presión negativa se preparará al paciente en dicha sala, desvestido y rasurado si fuera preciso, su ropa en doble bolsa con cierre hermético para envío a servicio de lavandería.
Si el paciente trae consigo objetos personales, como reloj, móvil, llaves o cartera, se introducirá en bolsa de seguridad hermética que se entregará a la familia para que lo lleve a su domicilio a desinfectar, o bien se quedará en custodia en el área hasta saber unidad de destino del paciente, una vez allí, se entregará al paciente.
Si el hospital no dispone de dichas salas de recepción pre quirúrgica o pre anestesia con presión atmosférica negativa y comunicación directa con el quirófano se preparará al paciente in-situ, es decir, en la zona “sucia” de acceso al quirófano, si no estuviera acondicionada para ello (vulneración de la privacidad del paciente) se llevaría a cabo dentro del propio quirófano desechando toda la ropa dentro del quirófano (camisón y ropa de cama) en bolsa específica de residuo biológico contaminante Grupo III:
- Contenedores rígidos con identificación externa (logotipo internacional de los residuos biocontaminados y el texto "Residuos de Riesgo") y bolsas de color rojo con galga mínimo 400 (una vez llenas se depositan en dichos contenedores).
- Infecciosos: capaces de transmitir algunas de las enfermedades infecciosas que figuran en el Anexo I del Decreto 204/1994.
- Residuos anatómicos, excluyéndose cadáveres y restos cadavéricos.
- Sangre y hemoderivados en forma líquida.
- Agujas y material punzante y/o cortante.
- Vacunas de virus vivos atenuados.
5. MOBILIARIO DENTRO DEL QUIRÓFANO
- Un respirador y monitor con EKG, SAT O2, T/A no invasiva, cables y sensores de presión invasiva (PVC y arterial), vaporizador y cal en contenedor desechable. El respirador dispondrá de dos filtros electrostáticos o mecánicos: uno en la rama proximal al paciente (entre la pieza en “Y” y el paciente y otro en la rama espiratoria del respirador.
- Dos aspiradores: uno para anestesia y otro para cirugía.
- Dos soportes para sueros, uno de ellos con dos bombas infusoras de medicación.
- Un calentador de fluidos.
- Para la intubación orotraqueal videolaringoscopio con pala desechable si lo hubiera y/o Airtraq® con cámara para evitar lo más posible la sobreexposición en el tiempo de intubación oro-traqueal.
- Mesa con material para vía aérea: lubricante acuoso tipo Sulky®, guías, fiador, Eichman y Frova.
- X mesas quirúrgicas.
- X altillos/escabeles.
- Mesa (bandeja) de anestesia sin cajones que contenga contenedores de fácil limpieza y desinfección con:
o Medicación anestésica en cantidades mínimas y previstas para la cirugía.
o Material para venoclisis periférica: dos catéteres venosos periféricos de cada calibre más utilizado: 20G, 18G y 16G, apósitos, gasas, desinfectante cutáneo tipo clorhexidina o povidona yodada y dos tortores.
- Sueros y equipos de suero: de bomba, y normales y un dosi-flow®, cinco llaves tres vías y tapones (5 o 6) Dosi-flow® Leventon.
- Material para SNG: dos SNG de tres calibres (s-m-l) gel lubricante (monodosis si lo hubiera) material para su fijación y dos bolsas de contenido gástrico.
- Un rotulador, un fonendoscopio, una tijera y una pinza de carraca desechable no estéril.
El resto de material necesario, gasas, compresas, redones, bisturís, suturas, etc. se introducirán en cada cirugía teniendo siempre presente que todo lo que no se utilice se debe tirar.
La caja de instrumental y/o material específico de la especialidad ( mallas de sostén de hernias, prótesis cardiacas, vasculares, traumatológicas, etc. se solicitarán con suficiente antelación por parte del cirujano responsable a la enfermería del área, para que esté en el pre quirófano (zona limpia con acceso directo al quirófano y al lavamanos) antes de iniciar la cirugía, dentro de una troley o contenedor con cierre, si la cirugía se suspende por cualquier motivo todo el material fungible no se tira y el inventariable no precisa desinfección y re esterilización, con el consecuente ahorro económico y de recursos.
6. ACTUACIÓN DEL PERSONAL, MANEJO DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPI)
La distancia de seguridad que otros profesionales podrían mantener con el paciente desaparece en el proceso quirúrgico. La cantidad de personal necesario variará dependiendo del proceso quirúrgico, pero siempre será el estrictamente necesario, excluyendo personal en prácticas, estudiantes o MIR de primer año sin experiencia quirúrgica.
El organigrama de recepción-transporte-colocación del paciente es muy variable de un centro a otro, en algunos recibe al paciente la TCAE, en otros el celador o la enfermera circulante, teniendo en consideración esa variable, lo que se mantiene invariable es el cuándo y dónde se colocan los EPIs:
- El personal del preoperatorio prepara al paciente vestidos con EPI, el celador de traslado con EPI traslada al paciente a quirófano sin entrar en él, se quedará en la zona “sucia” empujando la cama que será recibida por el celador de quirófano.
- El personal de quirófano, anestesistas, cirujanos enfermeras esperará al paciente con EPIs colocadas. Ninguno puede introducir móviles, buscas, relojes etc.
- Para los procedimientos operativos de la vía aérea, como la traqueotomía, todo el personal mantiene su EPI durante todo el procedimiento. Para otros procedimientos, el uso de EPI es sólo preferible, como por ejemplo en la anestesia regional, pero si se requiere en la anestesiageneral.
- El celador, con la ayuda del personal no estéril (instrumentista y cirujanos) trasladan al paciente a la mesa.
- La ropa de cama sin airear, sacudir ni movimientos bruscos que generen aerosoles, se arroja a cubo con bolsa de residuos grupo III dentro del quirófano, se cierra con brida.
- El celador, si debe quedarse aún en quirófano (colaborar con isquemia, pintado con desinfectante del campo quirúrgico, colocación de mesas de mano, cabezales…) empuja la cama al pasillo sucio para que la TECAE y personal de limpieza desinfecten y rehagan. Si no tiene que permanecer dentro, sale con la cama y se retira el EPI en el sucio según las recomendaciones vigentes.
- La TCAE del pre-quirófano con bata de manga larga impermeable, mascarilla quirúrgica o FFP2 (dependiendo de stock, y de si va a entrar en contacto con técnicas que generen aerosoles o no) Este profesional se quedará en el antequirófano durante toda la cirugía, porque será la encargada de facilitar el material que surja y no se hubiera contemplado. (De ahí la importancia que esta zona comunique con el quirófano, pueda tener presión negativa y pueda aislarse del resto del área quirúrgica.
- Antes de terminar la cirugía, se avisa mediante interfono al área exterior del quirófano (sala de staff, URPA, sala de informes quirúrgica, o la zona que se disponga en la unidad con teléfono ordenador) para que avise a la unidad de destino del paciente (UCI, Reanimación, URPA, box de aislamiento…) para que envíe a su personal al quirófano con EPIs para realizar traslado.
- Al finalizar el proceso quirúrgico, y para evitar el gasto excesivo de EPIs, el personal dentro del quirófano es el encargado del paso del paciente de la mesa a la cama. El celador o la TCAE del área “sucia” repite la operación de “empujar” la cama sin entrar al quirófano y el personal lo traslada a su cama.
- Antes de salir del quirófano todo el personal se retirará los EPIs dentro de quirófano salvo la mascarilla, las gafas, el gorro y el segundo par de guantes, que se retirará en el área “sucia”. Tras esto, lavado de manos, ducha si se dispone de ducha en el área y cambio de uniforme.
Si la bata quirúrgica estéril es impermeable, como es de manga larga, no haría falta duplicar la bata, si no es impermeable, si, por encima de la bata impermeable de EPI, la instrumentista y los cirujanos deberán añadir la bata y los guantes estériles. Dada la idiosincrasia del quirófano, las horas que el personal va a estar con el EPI puesto pueden alargarse, es recomendable colocar protecciones previas para evitar rozaduras, heridas por decúbito o fricción etc. Por ejemplo, colocar esparadrapo para fijar las gafas y que no se desplacen. El personal que tenga melenas largas es recomendable atar todo el pelo en lo alto de la cabeza (tipo moño).
El personal de quirófano se supervisará a si mismo el proceso de retirada de los EPIs, para evitar errores y contaminación nosocomial.
7. MANEJO DE MUESTRAS, VOLANTES, ANALÍTICAS, MATERIAL QUIRÚRGICO Y DE TRASLADO
Volantes, partes quirúrgicos, check-list y protocolos:
Todos los volantes, peticiones, hojas de control de prótesis y documentación que se necesite se cumplimentarán fuera del quirófano, si el quirófano dispone de ordenador in-situ se utilizará para check-list, registro de intervención, protocolo quirúrgico de cirugía, anestesia y enfermería.
Muestras biológicas para anatomía patológica:
Las muestras biológicas procedentes de pacientes infectados o con sospecha de infección por SARS-CoV- 2 son clasificadas como sustancias infecciosas de categoría B.
Forma de envío:
Deben ser transportadas a los centros de diagnósticos (Centro Nacional de Microbiología y/o laboratorios de referencia en el propio centro sanitario) de acuerdo a la instrucción de embalaje P650 del Acuerdo ADR que se aplica a la norma UN 3373 para el embalaje de sustancias peligrosas [la instrucción de embalaje P650 equivale a la instrucción 650 IATA].
La norma UN 3733 establece que la muestra sea transportada en triple envase, robusto y que soporte golpes y cargas habituales del transporte, incluyendo el trasbordo entre vehículos, contenedores y almacén o la manipulación manual o mecánica. Los embalajes se construirán y cerrarán de forma que se evite cualquier fuga de su contenido, en las condiciones normales de transporte, por vibración o por cambios de temperatura, humedad o presión.
El triple envase constará de:
- Un recipiente estanco
- Embalaje secundario estanco
- Embalaje exterior rígido.
En el caso de ser necesario para la conservación de la muestra, hielo, o hielo seco, éste NUNCA irá en el interior del embalaje secundario. La información de la muestra siempre fuera del embalaje secundario o incluso en el exterior (en una bolsa estanco) si se han rellenado fuera del quirófano (no sospecha de contaminación cruzada por contacto del propio personal). El etiquetado y registro de las muestras seguirá el protocolo habitual del centro siempre y cuando no interfiera con lo anteriormente citado.
Analíticas:
Se reducirá en lo posible el envío de muestras sanguíneas al laboratorio, si es preciso se enviarán dentro de cajas o contenedores con tapa y doble bolsa hermética. El volante irá separado de la muestra, en otra bolsa, aunque se rellene fuera del quirófano para evitar contaminación cruzada, y si es posible se enviará el volante telemáticamente.
Hojas de prótesis:
Si el centro realiza control de implante quirúrgico mediante pegatinas con código de barras en hojas de calco: para historia, comité de compras y registro, se tendrá la precaución de no introducirlas al quirófano con la prótesis.
Material de traslado:
El Ambú, respirador, laringoscopio, bombas de infusión y contenedor con medicación de traslado deberá desinfectarse según normativa vigente. Si el paciente quedara en un box de aislamiento en la unidad de críticos, el material quedará dentro y la unidad nos prestará otras unidades (Ambú®, bombas, etc.) limpias.
8. MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN QUIRÓFANO
1. PREPARACIÓN
- La protección personal es prioritaria. Extremar las precauciones de aislamiento por vía aérea y por contacto antes de iniciar la intubación.
- Son necesarias dos personas para la intubación. Limitar el número de asistentes.
- El personal implicado debe estar entrenado en la adecuada colocación y retirada del equipo de protección.
- El equipo de protección consta de: Mascarilla (FFP3 o FFP2), Protección ocular de montura integral o Protector facial completo, Guantes, Calzas y Bata impermeable desechable.
- Preparar un kit con el material necesario para la intubación y la protección de 2 personas, a fin de que esté localizado y sea transportable de inmediato a cualquier área del hospital.
2. INTUBACIÓN
- Si la intubación es planificada, se debe realizar preoxigenación con oxígeno al 100% usando mascarilla facial durante un periodo de al menos 5 minutos.
- La intubación la realizará el profesional disponible más experimentado en el manejo de la vía aérea.
- Se recomienda un protocolo de inducción de secuencia rápida con succinilcolina o con rocuronio. El asistente debe conocer cómo ejercer la presión cricoidea.
- Evitar si es posible la ventilación manual antes de la intubación. Si fuera necesario, realizarla con volumen corriente bajo, aumentando la frecuencia respiratoria.
- Valorar el uso de material de laringoscopia/videolaringoscopia desechable.
- Evitar la intubación con paciente despierto si conlleva el uso de anestésico local pulverizado a menos que se considere imprescindible. Ante vía aérea difícil, considerar como dispositivos de intubación un videolaringoscopio preferiblemente de pala hiperangulada. Prever el uso de una guía de intubación.
3. POSTINTUBACIÓN
- Comprobar, inmediatamente tras la intubación, la correcta posición del tubo endotraqueal. Asegurar la adecuada protección del estetoscopio y la limpieza posterior de todo material no desechable empleado.
- Se debe utilizar un Filtro hidrofóbico de alta eficacia para conectar el tubo al ventilador o a la bolsa autohinchable de ventilación manual.
- Considerar todo el equipo usado en el manejo de la vía aérea y el material de protección personal como altamente contaminante (residuo Biosanitario Especial del Grupo 3) para desecharlo adecuadamente al finalizar la intubación o el acto anestésico si fuera el caso.
Proceder a la limpieza del área donde se haya realizado la intubación con desinfectante adecuados según el protocolo habitual del hospital.
BIBLIOGRAFÍA
- William I. Wei W.I.; H. Tuen H.H,; Ng R.W.M.; Lai Kun Lam. Safe Tracheostomy for Patients With Severe Acute Respiratory Syndrome. Laryngoscope, 113:1777–1779, 2003.
- Recomendaciones para el manejo de la vía aérea en pacientes infectados por el coronavirus. Sitio web. Disponible en: https://www.sedar.es/index.php/coronavirus
- Recomendaciones de la sociedad española de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello para la realización de traqueotomías en relación a pacientes infectados por coronavirus covid-19. Sitio Web. Disponible en: https://seorl.net/wp-content/uploads/2020/03/Traqueo-COVID19.pdf.pdf.pdf