TEMA 11. ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA ANTE LA COVID-19

1. INTRODUCCIÓN

La Atención Primaria de Salud (AP) se establece como eje vertebral del sistema sanitario público español que se ha mantenido en las organizaciones de las diferentes consejerías de salud del estado con la transferencia a las mismas de las competencias sanitarias.

Aunque existen una serie de diferencias estructurales y de organización, los profesionales de atención primaria somos la primera opción de contacto de la mayoría de la población con el sistema sanitario ya que somos los profesionales que más y mejor conocemos la salud de los ciudadanos a quienes atendemos y hemos establecido unos lazos de comunicación a lo largo de muchos años que nos permiten una mutua confianza.

Ante esta situación que ha desestabilizado el sistema y donde es muy difícil contactar con otros niveles asistenciales, la población sigue recurriendo a los centros de salud (CS).

Evidentemente las necesidades de la población han cambiado y nuestros flujos de trabajo también adaptándonos a esta situación epidémica.

En este capítulo pretendemos ofrecer un esquema de trabajo y actuación para los procesos no COVID-19 no demorables y procesos relacionados con COVID-19 (resolución de dudas, asistencia en el centro, asistencia en domicilio y apoyo psicoemocional a pacientes y familias) y dar unos consejos para el cuidado y mantenimiento de los equipos de trabajo.

En los casos de infección por COVID-19 al AP se ocupará de:

Manejo y tratamiento de casos leves.
Seguimiento de casos y contactos.
Valoración de posibles complicaciones para derivarlas a otros niveles asistenciales.
Resolución de dudas remitiendo a fuentes fiables de información.
Gestión de procedimientos administrativos derivados de la asistencia clínica (partes de baja, certificados de defunción).
Asistencia en domicilio de pacientes que no tengan criterios de admisión en otras unidades especializadas. Asistencia en los últimos días de pacientes.
Apoyo emocional de familias ante situaciones de últimos días.

2. ORGANIZACIÓN GENERAL DEL CENTRO DE SALUD

Se considerará centro de salud (CS) a todos aquellos centros sanitarios de Atención Primaria (AP) o Comunitaria, ya sean consultorios locales, rurales, o puntos de atención de urgencias de AP.

Si los sanitarios de AP somos el contacto directo y continuado de la población con el sistema sanitario, en estos momentos de crisis desempeñamos ese papel de cercanía, confianza y conocimiento mutuo en una situación sanitaria que nos ha desbordado como profesionales y parte de un sistema sanitario y que está suponiendo una situación de ansiedad e incertidumbre en la población.

Por este motivo la función de los CS es, si cabe, más importante en estos momentos que en nuestra actividad habitual.

Como recomendaciones generales para el funcionamiento en estos momentos en los que nos hemos de adaptar a situaciones cambiantes, podemos indicar las siguientes:

Disponer de solución hidroalcohólica en la puerta de entrada-salida de los profesionales a los centros de trabajo.
Es recomendable colocar solución desinfectante en la parte exterior de las consultas, a disposición del personal y el público, siempre que quede garantizada la cantidad necesaria para la correcta asistencia sanitaria de los profesionales, tanto en el centro como en las visitas a domicilios.
Se deberá disponer de contenedores de residuos, con tapa de apertura con pedal, para la eliminación de los residuos generados.
Los profesionales deben ser formados y actualizados en el manejo de las situaciones sanitarias y en mecanismos para su propia protección.
Las actividades habituales de los centros de salud se han visto alteradas por lo que se los flujos de personas y procesos previos no se mantienen.
Se recomienda que la asistencia al CS sea previa cita telefónica. En esa llamada, se preguntará el motivo, y si es imprescindible que sea presencial se le dará al ciudadano la información necesaria de antemano: uso de guantes, mascarilla, distancia social, traer su cámara para inhalaciones si dispone, todo aquello que preveamos que pueda necesitar para reducir el tiempo de su estancia y el número de visitas al centro.
Es recomendable disponer de dos circuitos distintos desde la misma entrada del paciente al CS. Incluso, si hay la posibilidad, habilitar una entrada para sintomatología respiratoria, y otra para otro tipo de consultas sin síntomas. Esta información debe darse en el primer contacto telefónico con el centro. También mediante cartelería visible y clara en la entrada al centro.
En un contexto de pandemia frente a un germen tan resistente en superficies, es fundamental el papel de los profesionales de limpieza y desinfección. Se debe recomendar la limpieza con productos desinfectantes:

-Constante en zonas de uso comunitario como sillas en las que esperen usuarios, botones de ascensores, pomos de puertas, grifos de baños,

-De manera frecuente (al menos dos veces al día): asideros de muebles y cajones en las consultas, teléfonos, teclados, taquillas y superficies.

-Si los domicilios se realizan con algún vehículo, diseñar un circuito para su desinfección.

-Los equipos directivos, o sanitarios de no haberlo, son los responsables de supervisar la limpieza y desinfección del centro asegurando que se realiza con los productos, diluciones y del modo adecuados.

En las salas de espera pediátricas no habrá materiales como juguetes, libros u otros utensilios que los niños puedan compartir y en los que no se pueda garantizar que se cumplen las normas de limpieza e higiene de material recomendadas. Tampoco en las consultas.
Realizar reuniones de equipo antes de comenzar la jornada o turno.

-Es recomendable que estén presentes todos los trabajadores del centro: administrativos, médicos, enfermeras, fisioterapeutas, odontólogos, personal de limpieza, celadores, técnicos en emergencias sanitarias, psicólogos...

-Hacer una valoración del estado de salud de los compañeros, física y emocional, antes de empezar la jornada laboral y adecuar las funciones al personal disponible (bajas laborales frecuentes entre la plantilla de trabajo).

-Reiterar de manera rápida las recomendaciones básicas y esenciales de prevención y organización del centro.

Dividir a los profesionales en distintos equipos según tareas asignadas. En estos momentos con múltiples bajas laborales entre los profesionales por infección por COVID-19, los reajustes son necesarios. Además, deberemos rotar por cada uno de los puestos debido a los diferentes niveles de estrés que generan.
Tanto en las reuniones de equipo como en las tareas realizadas por varias personas, se mantendrán las separaciones mínimas de seguridad entre profesionales, y se facilitará la ventilación natural de las salas de reuniones y consultas.
Valorar que algunas tareas puedan realizarse mediante teletrabajo, especialmente en centros sanitarios grandes, donde en ocasiones puede no ser necesaria la presencia de todos los profesionales a la vez. Disminuir el tiempo de exposición puede ayudar a gestionar los RR.HH. en caso de necesidad por profesionales contagiados o en cuarentena.

Deberán tenerse en especial consideración aquellos profesionales del CS especialmente sensibles, intentando adaptar sus tareas para reducir sus riesgos, y notificando al Servicio de Prevención de Riesgos Laboral la situación del trabajador para su correcta valoración y atención. A fecha 23 de marzo de 2020, el Ministerio de Sanidad ha definido como grupos vulnerables para COVID-19 las personas con diabetes, enfermedad cardiovascular, incluida hipertensión, enfermedad hepática crónica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad renal crónica, inmunodeficiencia, cáncer en fase de tratamiento activo, embarazo y mayores de 60 años.

Los riesgos relacionados con aspectos psicosociales del trabajo pueden ser:

Estrés laboral que aparece como un desequilibrio entre las demandas y los recursos para llevarlas a cabo.
Carga mental por el mantenimiento de un elevado nivel de atención, dificultad y riesgo de la tarea para uno mismo y para terceros, así como un alto ritmo de trabajo.
Desgaste profesional (burnout). La situación actual puede agravar los niveles medio-altos de “quemazón” ya existentes, ya que se intensifican los factores desencadenantes y aumenta el agotamiento emocional.
Distrés moral. Ante situaciones en las que el profesional reconoce la acción éticamente apropiada, pero no puede llevarla a cabo por presiones internas o externas.
Fatiga por compasión o estrés traumático secundario. Sobrecarga emocional en la exposición del sufrimiento ajeno de forma continuada en el tiempo. La exposición a vivencias traumáticas en pacientes, familiares y compañeros de trabajo puede favorecer esta situación.

3. PROTOCOLOS PARA LA ATENCIÓN DE PERSONAS CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

Organización del cribado/triaje:

El cribado tendrá lugar en la sala o consulta más cercana a la entrada de pacientes al centro.
Se realizará por profesional sanitario dependiendo de las plantillas de cada centro (enfermeras, higienistas dentales, odontólogos, fisioterapeuta, matrona) con protección adecuada.
Se preguntará por síntomas que pudieran ser sospechosos de infección por COVID-19: fiebre, tos y disnea. También por otras situaciones de sospecha asociados como cefalea intensa, diarrea, anosmia, trabajar en centros sanitarios o cercanía con personas enfermas por COVID como parejas, convivencia en el domicilio, etc.
Se tomará temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno.

Sobre las zonas o estancias designadas para personas con síntomas respiratorios:

Se establecerá un registro con las horas de entrada y salida para identificar a todas las personas que accedan, así como las actividades realizadas en cada acceso, los incidentes que concurran y las personas que hayan intervenido.
En la sala de espera los pacientes estarán con mascarilla y guantes, y a una distancia entre ellos de unos 2 metros.
La sala de espera dispondrá de al menos un cartel grande y claro informando de las recomendaciones básicas.
Se priorizará la asistencia dependiendo de la situación clínica de cada uno de ellos.
Si la situación lo permite, el paciente permanecerá solo, sin acompañantes. En el supuesto de que sea imprescindible que el paciente esté acompañado (dependiente, menor u otra circunstancia) el acompañante necesitará una mascarilla quirúrgica.
Todos los profesionales sanitarios de este proceso tendrán que llevar los equipos de protección adecuados en el tratamiento de pacientes con COVID-19.

La sala de asistencia para procesos respiratorios contará únicamente con el mobiliario, material y aparataje imprescindible. Dispondrá de material desechable, y protecciones plásticas para aquellas partes de los equipos en contacto con los pacientes. No tendrá material a la vista, estará todo guardado. Aquel material que no se pueda proteger o no sea desechable y deba estar en contacto con otros pacientes, deberá ser desinfectado antes y después de cada uso.

Se evitará la administración de aerosoles. En caso de ser necesaria la administración de fármacos inhalados sólo se utilizarán cámaras y dispositivos MDI con o sin mascarilla o dispositivos de polvo seco en función de la edad del paciente.

Es recomendable limitar a un máximo de 4 horas de trabajo la atención en la sala de aislamiento y coordinar el tratamiento, examen y desinfección de cada equipo como grupo para reducir la frecuencia de personal entrando y saliendo de las áreas de aislamiento, así como la manipulación en la gestión de residuos. Dicho esto, y dadas las condiciones variables en que nos encontramos, cada CS organizarán los turnos de la manera más eficiente y segura teniendo en consideración la disponibilidad de EPIs, la necesidad de descanso de los trabajadores y las horas de atención del centro.

4. COORDINACIÓN DEL RESTO DE CONSULTAS

Se mantendrá una consulta para procesos no relacionados con COVID-19 accesible a través de la demanda de la población como de derivación telefónica.

La función de la Unidades de Atención al Usuario (UAU) es clave en este proceso ya que gestionarán agendas nuevas o agendas adaptadas a esta nueva situación e intentarán informar a la población de nuevas situaciones que no precisan la asistencia presencial en el CS como son (al menos en la Comunidad de Madrid):

Recogida de partes de IT por cualquier proceso.
Actualización o reactivación de recetas electrónicas de tratamientos crónicos.

Se consideran prioritarias las siguientes actuaciones:

Vacunación durante el primer año de vida.
Vacunación de la embarazada.
Vacunación que indiquen las autoridades sanitarias ante la aparición de brotes epidémicos.
Determinación de rango de anticoagulación oral (INR) a pacientes anticoagulados. Se pueden establecer circuitos de realización de esta técnica a domicilio en pacientes de riesgo para que no acudan a centro de salud.
Cura de heridas (a criterio de su enfermera) que se podrán realizar presencialmente en el CS o a domicilio.
Otros síntomas a demanda del usuario que puedan corresponderse a situaciones de gravedad no relacionadas por COVID-19. Estos síntomas serán valorados telefónicamente por un médico quien determinará dependiendo de los síntomas y la situación del paciente su asistencia ya sea en el CS o en su domicilio.

En el momento actual se están normalizando las consultas presenciales a los CS, se están retomando los controles de pacientes crónicos por otras patologías, aunque se mantiene la sala específica de procesos respiratorios para pacientes con sospecha de infección por coronavirus.

A juicio de la mayoría de los gestores y de los profesionales asistenciales aún hay que mantener estas salas de atención para evitar que dentro del CS coexistan pacientes en sala de espera con síntomas sospechosos con otros pacientes que acuden por otros motivos y que los profesionales que les atiendan dispongan de las medidas de protección adecuadas.

Es cierto que en este momento la incidencia de la sexta ola está en caída progresiva y que el número de nuevos casos se ha reducido drásticamente, pero, aun así, debemos de disponer en los CS de mecanismos ágiles para adecuarnos a los posibles cambios de entorno pandémico.

No debemos olvidar que la población sigue enfermando por otros procesos no relacionados con COVID-19 y no debemos minimizar los síntomas que nos refieran.

Intentaremos adaptar los tratamientos y cuidados a la situación en ese momento.

Es ideal enseñar a los cuidadores el manejo de heridas y lesiones con seguimiento telemático. De ser precisa la atención presencial profesional, la enfermera indicará curas eficientes, de tal modo que tengan que levantarse en los mayores intervalos de tiempo posibles con una adecuada autolisis y regeneración de los tejidos mediante la combinación de alginatos, hidrocoloides y espumas.

5. ATENCIÓN TELEMÁTICA DE PERSONAS / FAMILIAS

Muchas de las consultas sanitarias pueden ser resueltas por medios telemáticos no presenciales de manera más satisfactoria y segura para profesionales y usuarios.

Deben considerarse prioritarios aquellos medios de atención no presenciales como:

Atención telefónica.
Correo electrónico a través de la dirección de correo institucional tanto del profesional como del propio CS.
Redes Sociales.

La atención telefónica se ha convertido en una de las principales formas de comunicación entre los pacientes de una zona y sus profesionales sanitarios de referencia. Escuchar al otro lado la voz de un profesional conocido es de gran ayuda, aunque muchas veces esto no es posible por los diferentes roles que estamos desempeñando durante la pandemia.

Por esta razón es más importante que nunca presentarnos e identificarnos como profesionales del centro de salud, con nombre, apellidos y cargo.

La consulta telefónica en el momento actual es residual en todas las agendas, aunque se mantienen varios huecos para la misma. Unos a demanda de los pacientes y otros para gestión por parte de los profesionales. La mayoría de las veces ya no se utilizan para temas relacionados con la COVID-19, sino que han pasado a formar parte de una nueva normalidad de acceso al sistema sanitario.

Debemos de ver esto como una oportunidad ya que hay numerosas consulta que pueden ser solucionadas por esta vía (devolución de resultados de pruebas complementarias donde no sea necesaria una presencialidad, gestiones administrativas que tengan que ser resueltas por profesionales sanitarios, dudas, inclusión de medicamentos en sistema de receta electrónica o solventar errores en los mismos…).

Toda nueva forma de hacer las cosas supone un aprendizaje tanto para el usuario como para el profesional. Indiscutiblemente están existiendo algunos desajustes posiblemente por la falta de experiencia en el uso (situaciones de llamadas de teléfono donde es imprescindible una exploración física y que no se pueden solucionar por vías no presenciales) pero, en líneas generales, creemos que estos sistemas de comunicación han llegado para quedarse y que en numerosos casos van a suponer beneficios tanto para el paciente (no tiene necesidad de desplazarse al CS e incluso perder tiempo de su jornada laboral) como para el profesional (resolución más ágil de procesos concretos).

Nuevas modalidades de consulta no presencial (video consulta, correo electrónico…) pueden ser implementadas y bien utilizadas pueden aportar ventajas tanto para el profesional como para los ciudadanos.

5.1.Tipos de atención telemática y actuaciones recomendadas

5.1.1. Atención telemática a demanda de pacientes/familias:

Muchos pacientes y familias solicitan información que por diferentes motivos pueden ser solucionados por profesionales no sanitarios. Los más importantes son:

Dudas relacionadas con COVID-19.
Problemas de gestión relacionados con recetas o con partes de baja laboral.
Información sobre horarios y servicios disponibles.

Recomendaciones generales de actuación ante la atención a demanda:

Consultas generales, sobre COVID-19, alimentación infantil, autocuidados o trámites: Remitir a información fiable existente en medios digitales en caso de tener acceso como la propia consejería de sanidad o ministerios.
Consultas sobre síntomas: Dependiendo de la edad, patología previa, situación general del paciente, evolución y duración de los síntomas se podrá solucionar directamente a través del teléfono o derivar la consulta a la agenda de consulta presencial en el CS o consulta domiciliaria. Toda gestión solucionable por teléfono se solucionará en ese mismo acto (generar una nueva baja, dar una medicación o citar en agenda de seguimiento telefónico).
Comunicación de fallecimientos: Se citará al paciente en la agenda de avisos domiciliarios para certificar dicho fallecimiento. En caso de existencia de profesionales de ámbito social (trabajador social, psicólogos) en el CS, se establecerá un circuito de apoyo y acompañamiento a las familias ante el duelo.

5.1.2. Consultas telefónicas de seguimiento.

Los seguimientos se realizarán de manera preferente por enfermeras, ya sea el seguimiento de personas afectadas por COVID-19, como con patologías crónicas o necesidades de cuidados.

En estas consultas se preguntará por la situación física:

En personas con COVID-19 se dará especial relevancia a la temperatura corporal, disnea, vómitos o diarrea incoercible.
En pacientes crónicos se dará prioridad a los signos de alarma de su patología concreta: glucemias, tensión arterial, así como las necesidades que pueda tener en ese sentido.
En la medida de lo posible, no debemos olvidar a la población con situaciones vitales de crisis o cambios, que requieren habitualmente de soporte por parte de la enfermera. Mastitis puerperales o cirugías recientes pueden ser ejemplos.

Ante sospecha de gravedad o aparición de síntomas de complicación se remitirán a consulta médica telefónica.

Debe valorarse la situación de soporte social, posibilidad de disponer de los alimentos y cuidados que pueda necesitar.

No debemos olvidar la valoración afectiva y emocional. En caso de sospechar sufrimiento por aislamiento o soledad, debemos ofrecer recursos comunitarios de los que puedan beneficiarse como grupos de barrio en redes sociales, ofertas de servicios de asociaciones vecinales de la zona, números de teléfono de voluntarios a los que pueden llamar, o actividades de las que tengamos conocimiento en nuestra comunidad como presentar dibujos en las ventanas, poner música comunitaria o felicitar los cumpleaños.

Más dura está siendo la situación de las personas o familias que han sufrido el fallecimiento de un allegado en estos momentos. Debido a las condiciones de riesgo de contagio, las personas no disponen de los recursos habituales de soporte ante la pérdida de un ser querido. Acompañamiento y empatía, se ven cambiados por soledad y concentración en el sentimiento de pérdida.

A lo anterior, deben tenerse en cuenta emociones relacionadas con duelos patológicos como:

Sentimiento de culpa por no haber podido acompañar o cuidar de su familiar en los últimos momentos.
Pensar la posibilidad de sufrimiento físico o emocional de su familiar en los últimos momentos.
Debemos valorar también la existencia de posibles duelos anticipados, tanto de familiares enfermos, como de pérdidas económicas y sociales propias tras la situación que estamos viviendo.

Sería adecuado tratar estas situaciones de forma cálida y empática en las reuniones de equipo, de tal manera que todos los trabajadores del centro conozcan unas pautas adecuadas de manejo del sufrimiento y la incertidumbre producida por la pandemia por COVID-19 que puedan expresar las personas que nos consulten. En el caso de disponer de recursos psicológicos comunitarios o del propio CS, sería interesante disponer de sus indicaciones.

La información relacionada con los fallecimientos y duelos en la comunidad se encuentra ampliada en el último tema del documento.

Además de COVID-19, siguen produciéndose situaciones vitales de crisis o cambios, que requieren habitualmente de soporte por parte de la enfermera.

Situaciones como nuevas maternidades y paternidades, especialmente si son primerizos en las que las enfermeras debemos dar soporte en:

Gestión de los cambios y roles familiares ante los nuevos miembros y la posible convalecencia de la mujer tras el parto por episiotomías, dolores, cesárea, o anemias.
Cuidados del recién nacido, así como signos y síntomas de alarma.
Cuidados, signos y síntomas de alarma en la parturienta.
Riesgo de mastitis puerperal y su prevención.
Información sobre las visitas programadas en la situación que nos encontramos, así como de las fórmulas de contacto.

A pesar de la crisis sanitaria producida por el COVID-19, no podemos olvidar procesos de salud-enfermedad que requieren también el soporte de la enfermera comunitaria.

Infartos cardíacos: signos, síntomas, medicación, rehabilitación cardiaca en el hogar.
Ictus y otros tipos de accidentes cerebrovasculares: tratamientos, adecuación del hogar, cambio de hábitos.
Procesos alérgicos: con especial vigilancia de aquellas personas que conocemos en el CS con cuadros respiratorios que presentan habitualmente complicaciones estacionales por crisis asmáticas severas. Dadas las complicaciones por COVID-19, es aún más importante que sean adherentes a su medicación diaria y consejos de prevención.
En las personas con patologías de tipo metabólico, diabetes, dislipemias, sería adecuado recordarles la realización de ejercicio dentro del hogar, y la adaptación de la dieta a las condiciones de inmovilidad.

Dadas las condiciones actuales y la variabilidad de la situación en cada una de las CCAA y CS, debemos ser eficientes, atendiendo primero a las personas con más riesgo, pero sin olvidar, si la situación lo permite, el soporte y consejo a otro tipo de necesidades.

Por último, pocas personas tendrán solo una de las características mencionadas. Es recomendable que, aunque la llamada sea solo por un motivo, valoremos de manera rápida la fragilidad de la persona a la que llamamos en su totalidad.

6. ATENCIÓN EN EL DOMICILIO

La atención comunitaria a población de riesgo, y más en estos momentos, debe intentar desarrollarse en los domicilios. De este modo, reducimos el riesgo de que las personas más vulnerables sean contagiadas por COVID-19.

Las recomendaciones fundamentales son:

Filtrado telefónico del tipo de problema antes de ir al domicilio (relación o no con posible caso de COVID-19).
Es fundamental conocer el estado del paciente, sus antecedentes, medicación que esté tomando en ese momento y el motivo de la demanda (empeoramiento clínico, situación de últimos días. fallecimiento en domicilio…).
Valorar todas las necesidades de atención: instrumentos de evaluación como fonendo, saturómetro, glucómetro, material a dejar en el domicilio como apósitos, medicamentos paliativos, etc. Considerad que todo el material usado debe intentar desinfectarse entre domicilios llevando pequeños botes con soluciones desinfectantes del CS.
Si es posible, llevar ya rotuladas las ampollas y hojas con indicaciones y explicaciones sobre la forma de uso del material que vayamos a dejar: actuación en la cura de heridas y orden de los apósitos que dejemos, forma de cargar la medicación y de administrarla, horarios, teléfonos o vías de contacto en caso de necesitarlo, etc.
Valorar el número de profesionales que han de acudir al domicilio. Minimizar los riesgos.
Es recomendable no entrar en el domicilio en la medida en que sea posible. Un ejemplo puede ser la determinación de INR, pudiendo realizarse en el propio recibidor o hall.
Agrupar los domicilios por edificios, zonas o barrios, como forma de mejorar la eficiencia y la seguridad, reduciendo los desplazamientos y posibles contaminaciones.

Todos los profesionales que acudan al domicilio han de estar debidamente equipados y protegidos en caso de atención a un paciente con sospecha de infección por COVID-19 incluso aun cuando haya fallecido ya que el cadáver puede ser una fuente de infección.

Uno de los problemas es cuando existen varios domicilios ya que el número de equipos de protección es limitado y el número de avisos a domicilio es cada día mayor según evoluciona la pandemia, de esta manera nuestro propio equipo de protección se puede comportar como un vector de transmisión de la infección. Si para realizar la atención al domicilio utilizamos algún tipo de vehículo (ya sea privado o público) hay que tener en cuenta que nuestro propio equipo puede contaminar dicho vehículo y a las personas que se encuentren en los domicilios siguientes a los que vayamos.

Se recomienda llevar un bote pequeño de solución hidroalcohólica que los profesionales utilizaremos siempre antes de entrar al domicilio y después de salir, independientemente del resto de medidas que se adecuarán al tipo de atención.

Podría darse el caso, previa valoración por las autoridades sanitarias de la Comunidad Autónoma correspondiente, que la situación clínica no haga necesario el ingreso hospitalario y se podría indicar aislamiento domiciliario, teniendo en cuenta tanto criterios clínicos como sociales, así como las características de la propia vivienda. Hay que asegurar previamente que tanto el paciente como sus familiares son capaces de aplicar de forma correcta y consistente las medidas básicas de higiene, prevención, y control de la infección.

7. SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA DE PACIENTES AL ALTA HOSPITALARIA POR COVID-19

En esta pandemia por COVID-19, la única noticia esperanzadora por el momento es el número creciente de pacientes “curados” o que regresan a sus domicilios tras una estancia hospitalaria.

Estos pacientes han de ser seguidos en atención primaria durante un tiempo aún no determinado y dicho seguimiento ha de ser individualizado dependiendo de varios factores:

Tipo de afectación (neumonía) y gravedad de la misma.
Alteraciones durante la hospitalización.
Enfermedades o procesos de base.
Capacidad de infección al alta hospitalaria.
Necesidad de apoyo personal y familiar.

Posiblemente los casos más graves (estancia en UCI, tratamientos experimentales, ensayos clínicos) tengan un seguimiento en otros niveles asistenciales lo cual no excluye nuestra participación profesional de apoyo.

Con una frecuencia cada vez mayor, las indicaciones al alta están más detalladas y se incluyen las tareas de seguimiento, cuidados o solicitud de pruebas que podemos realizar en nuestro nivel asistencial.

Es necesaria una coordinación entre niveles asistenciales que se está desarrollando en todos y cada uno de los hospitales de forma específica dependiendo de los sistemas de comunicación existentes. Pero de forma general esta transición asistencial se realiza de la siguiente forma:

Notificación al alta hospitalaria a través de diferentes medios (informes de alta incluidos en historia clínica electrónica de atención primaria, notificaciones individuales con los nombres de pacientes dados de alta por centro de salud o médico de referencia, a través de equipos de gestión conjunta de casos…).
Desarrollo de sistemas de interconsulta electrónicos (e-consulta) que facilitarán comunicación clínica entre niveles asistenciales.

Vamos a estructurar las indicaciones al alta dependiendo de la situación clínica del paciente

7.1. Situaciones respecto a la carga viral (PCR)

Hay pacientes que reciben alta hospitalaria manteniendo una PCR positiva y eso es debido a que clínicamente no requieren atención hospitalaria ya que su cuadro clínico es leve o moderado con buena evolución y pueden terminar el tratamiento indicado por vía oral sin requerir tratamientos hospitalarios.

De esta manera, la negativización de la PCR no es un hecho necesario para el alta hospitalaria. Hay casos en los que la PCR se mantiene positiva durante bastantes semanas y tenemos en la comunidad gran cantidad de ciudadanos cuya situación es asimilable, aunque no se hayan realizado pruebas de PCR.

Si la PCR al alta es positiva se recomienda aislamiento dentro del domicilio evitando contacto entre convivientes al menos durante 2 semanas tras el alta. Sería recomendable (dependiendo de la situación en cada Comunidad Autónoma) repetir PCR antes de terminar el aislamiento para comprobar su negatividad.

En caso de precisar visita domiciliaria por parte de profesionales sanitarios se deberá ir al domicilio con el equipo protector completo. El seguimiento se realizará según la situación clínica de cada paciente.

7.2. Situaciones respecto a la clínica

Hay una serie de actuaciones comunes e independientes de la situación clínica:

Revisión del informe de alta: necesidad de cuidados, alteraciones analíticas, alteraciones y evolución clínica en el ingreso, afectación de órganos diana.
Revisión del tratamiento durante el ingreso (potenciales efectos secundarios a medio plazo y necesidad de pruebas complementarias derivados del mismo).
Revisión de tratamiento al alta. Tanto de la medicación previa como necesidad de nuevos fármacos.
Apoyo al estado emocional del paciente y convivientes. Valorar la necesidad de intervención de otros profesionales sociosanitarios.
Gestión de incapacidad temporal en caso preciso.
Recomendaciones para los siguientes días, informar del tipo de seguimiento y frecuencia de este.
Valoración de potenciales secuelas ya sean derivadas de la infección por coronavirus o del propio ingreso.

7.2.1. Pacientes con buena situación general al alta

Normalmente requieren seguimiento telefónico. El primer contacto se hará en cuanto conozcamos el alta hospitalaria. La mayoría requiere cuidados mínimos.

7.2.2. Pacientes que precisan recuperación en domicilio

Normalmente requieren seguimiento telefónico y algún apoyo presencial en domicilio.

7.2.3. Pacientes que precisan cuidados en domicilio

Normalmente requieren cuidados médicos y enfermeros derivados de la infección. Precisan seguimiento telefónico y alguna visita a domicilio. Normalmente van a requerir pruebas complementarias.

7.2.4. Pacientes con dependencia funcional

Previamente existente o que se ha desencadenado tras este ingreso. Van a precisar cuidados presenciales durante más de 4 semanas y evaluación de las secuelas orgánicas y psicológicas derivadas.

Las secuelas más importantes detectadas son:

Relacionadas con la infección: pulmonares (fibrosis pulmonar, alteración de función respiratoria), cardiacas (miocarditis, cardiopatía isquémica), renales (insuficiencia renal), hepáticas (hepatitis víricas, hepatitis farmacológicas), enfermedad tromboembólica, neurológicas, dermatológicas…
Relacionadas con el propio ingreso: úlceras cutáneas, deterioro cognitivo, efectos secundarios de medicación, secuelas emocionales.

La necesidad de pruebas complementarias ha de ser individualizada en cada paciente:

Radiografía de tórax de control: Solamente se realizará en caso de indicación por parte del radiólogo en el informe de la última placa en el hospital (en función de la gravedad de los hallazgos previos) o en caso de deterioro funcional respiratorio tras el alta.
Analítica: Evaluación sobre todo de función hepática o renal dependiendo de la afectación previa y de los valores analíticos al alta.
Electrocardiograma en el caso que durante el ingreso se haya detectado un alargamiento del intervalo QT en pacientes tratados con lopinavir, hidroxicloroquina o azitromicina. Se recomienda no introducir fármacos nuevos que alarguen el intervalo QT (citalopram, escitalopram, domperidona, claritromicina o moxifloxacino).
Espirometría: En función de las alteraciones respiratorias previas, y siempre y cuando la función respiratoria lo permita, y los riesgos de dispersión del virus con la técnica sean los mínimos posibles: PCR negativas, varias semanas asintomático… de tal modo que la información de la prueba compense en la relación beneficio-riesgo.
Cualquier prueba derivada del control de comorbilidades previas o detectadas como consecuencia de este ingreso.

Otros cuidados:

Fármacos. Se recomienda una estrategia de prescripción de fármacos que no mejoren el pronóstico vital ni sean fundamentales para el control sintomático. Aunque no están claramente contraindicados, se recomienda no introducir IECA/ARA-2 hasta superar la infección, y evitar AINE. Revisión de interacciones y efectos adversos, con especial vigilancia de tratamientos concomitantes con lopinavir/ritonavir, por sus numerosas interacciones.
Ejercicio físico. Se introducirán pautas regladas de ejercicio físico y rehabilitación respiratoria adaptadas a su situación basal y a las posibilidades de su entorno, para lo cual se puede contar con el apoyo de fisioterapeuta de Atención Primaria.
Apoyo psicoemocional de paciente y familia. La carga psicoemocional tanto del paciente como de la familia es grande. El miedo, el riesgo de psicosis postraumática, la posibilidad de fallecimientos dentro de la unidad familiar y la situación de aislamiento agravan este proceso.

8. MANEJO EN LA COMUNIDAD. ATENCIÓN AL DUELO Y CERTIFICACIÓN DE DEFUNCIONES

La situación del estado de alarma debido al Covid-19 es nueva para todos y nos requiere nuevas maneras de poder realizar los ritos de cierres y despedidas tan importantes para poder elaborar nuestros duelos.

Se están generando situaciones extremas como fallecimiento súbito de personas en sus domicilios, muchas veces no precedidas de enfermedades que nos pueden hacer aceptar la realidad de la muerte o situaciones de fallecimientos en entornos hospitalarios donde tampoco podemos estar presentes o despedirnos de nuestros seres queridos.

En estas situaciones excepcionales nos encontramos con situaciones de colapso de servicios funerarios, imposibilidad de velatorios y de la reunión de miembros de la familia para pasar esta situación en compañía.

Esta crisis sanitaria sin precedentes está imposibilitando que los familiares y amigos puedan realizar los cierres y ritos de despedida tan importantes para que favorezcan una buena elaboración del duelo. Es necesario adaptarnos a las limitaciones que esta situación nos impone y asumir la frustración que esta nos genera. Esta capacidad de asumir la impotencia será clave en la correcta elaboración de nuestro duelo y en la cicatrización de la futura herida.

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) ha establecido una serie de recomendaciones para el duelo:

El rito de la despedida es importante para el que sigue vivo no para el que fallece. Muchas veces ponemos la importancia en el fallecido cuando la importancia es para el que necesita realizar el cierre y despedida.
Permítete llorar lo que necesites. Tómate un tiempo en el día para poder pensar en la persona que has perdido y lo que significa para ti.
Es normal y habitual que aparezcan sentimientos de culpa por no haber podido estar a su lado en estos momentos finales. Sé muy consciente de que las limitaciones las ha puesto la crisis sanitaria y que no dependía de ti.
Si ahora debido a las circunstancias no podemos homenajear al fallecido se puede hacer más adelante. El recuerdo y las manifestaciones de amor estarán presentes en muchos momentos donde la familia puede tener presente al ser querido.
Ser conscientes de las limitaciones que nos impone esta crisis sanitaria. Es una crisis a nivel mundial.
No es obligatoria la incineración, se permite la sepultura.
Es importante sentir que estamos conectados, aunque sea de manera virtual por videoconferencias o por grupos de WhatsApp. Expresa tu pena y tu dolor con personas de confianza.
Pide ayuda, reconócete vulnerable. Si ves que no estás pudiendo elaborar esto, no temas mostrar tu fragilidad. Son momentos muy duros debido a la situación de pandemia global y a tu situación de duelo particular. Existen iniciativas y centros de escucha que te pueden ayudar.
No te olvides que, si hay niños pequeños, ellos, al igual que tú, necesitan compartir el dolor y las emociones. Lo más importante es la seguridad que da el amor de personas que le sostienen y les explican las cosas para que las entiendan.

Esta misma sociedad también ha realizado un documento de Recomendaciones para profesionales de atención domiciliaria en cuidados paliativos:

Priorizar la atención de aquellos enfermos en los que no sea posible posponer la visita domiciliaria según criterios de complejidad como mal control sintomático, inestabilidad clínica, alta complejidad emocional o social, situación de últimos días y aquellas situaciones que los propios profesionales identifiquen como no demorables.

Las visitas deberían ser realizadas por un único profesional (médico/enfermera/psicólogo/trabajador social) en función de las necesidades.
Los profesionales deben extremar al máximo las medidas de higiene de manos y después del contacto con superficies en espacios comunes. Disponer de gel hidroalcohólico en el maletín domiciliario y usarlo con frecuencia.
La exploración al enfermo debería ser realizada con doble guantes de un solo uso.
Después de cada visita se debe desinfectar el material utilizado.
Deberá facilitarse la medicación necesaria en cuantía suficiente para que no se vean desabastecidos en ningún momento, así como aquellos dispositivos necesarios que sean de difícil acceso en las farmacias habituales.
Acudir a los domicilios con los equipos de protección necesarios en función de la situación de cada paciente con vistas a proteger tanto a los profesionales como a los pacientes y familiares.

Si tras la valoración del paciente en domicilio se considera necesario el ingreso hospitalario se deberá establecer un protocolo que procure el ingreso de forma directa evitando el paso por los servicios de urgencias del hospital. Ante la presumible baja disponibilidad de camas hospitalarias el recurrir al ingreso debería considerarse sólo en caso de extrema necesidad y no exista otra alternativa.
Para el resto de las situaciones, se recomienda intensificar el contacto telefónico y la coordinación con los equipos de atención primaria. Es recomendable llamar periódicamente a todos los pacientes incluidos en programa para conocer su situación y explicar las medidas a adoptar ante un empeoramiento de la situación.
En aquellos lugares donde sea disponible se pueden realizar las consultas mediante teleconsulta o telemedicina.

Según la Organización Médica Colegial (OMC) la valoración deontológica de cualquier priorización para el ingreso y atención a pacientes graves y críticos en situaciones de limitación de recursos requiere considerar que:

El criterio fundamental debe estar basado en las probabilidades de supervivencia de cada paciente.
No pueden ser criterios de priorización ni el orden de petición de asistencia, ni el de llegada a los servicios de urgencias hospitalarias, ni solo la edad de los pacientes.
Se debe extremar la prudencia si existe una dificultad de aplicación uniforme cuando son las situaciones y recursos de los diferentes dispositivos asistenciales los que son diferentes.
No en todas las situaciones clínicas o muy avanzadas y con carácter irreversible se debe proceder al ingreso hospitalario

Ante la declaración del estado de alarma para la gestión de la crisis sanitaria ocasionada por el Covid-19 siguiendo las directrices del Ministerio de Sanidad y del Ministerio de Justicia, en relación a las Certificaciones de Defunción de fallecidos por causas naturales en los casos con Covid-19 o sospecha de la misma y de acuerdo con la OMS, la Vocalía Nacional de Administraciones Públicas del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM) informa acerca del procedimiento a seguir sobre las Certificaciones de Defunción:

Reducir al mínimo imprescindible los reconocimientos en situaciones de riesgo.
La intervención judicial del Médico Forense se limitará a los casos de muerte violenta o en los que exista clara sospecha de criminalidad.
En el resto de los casos la certificación de la muerte corresponde a los médicos asistenciales de los Servicios Públicos o Privados de Salud.
Para la emisión de los correspondientes certificados de defunción, en los casos de probable infección por Covid-19 en el medio comunitario sin confirmación analítica, una vez consultados, si ello es posible, los antecedentes médicos del fallecido con especial atención a la sintomatología descrita de la infección, se procederá a certificar de la siguiente manera.

Causa Inicial o Fundamental de la Muerte: COVID-19 NO CONFIRMADO o SOSPECHA DE INFECCIÓN POR CORONAVIRUS.
Causa Inmediata: la causa última que se considere correcta sirva como ejemplos “fallo multiorgánico”, “distrés respiratorio” o “insuficiencia respiratoria aguda”.
Podrán reflejarse causas intermedias si las hubiera o se conocieran: “neumonía” “sepsis” o “coagulopatía”.
En el apartado otros procesos deberán recogerse las patologías o comorbilidades que conllevan un mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave si existieran: “enfermedades cardiovasculares” “hipertensión arterial” o “diabetes”.

5. En los casos de COVID 19 confirmado mediante test de laboratorio, la Causa Fundamental deberá recogerlo de la siguiente manera: COVID-19 CONFIRMADO. Para el resto de la certificación se procederá como en el apartado anterior.

9. POSPANDEMIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Aún puede ser demasiado apresurado para hablar de postpandemia, pero es cierto que la incidencia ha disminuido de manera considerable y que de manera progresiva estamos dando asistencia a procesos no COVID que en la actualidad son mayoría.

Nos reencontramos con “nuestros pacientes” y a algunos pacientes crónicos hace demasiados meses que no vemos.

Nos encontramos ante la obligación de no desatender la vigilancia de una pandemia que aún no ha terminado junto con la necesidad de mantener una asistencia sanitaria porque las personas siguen enfermando de otros procesos que no están relacionados con el coronavirus o mantienen procesos crónicos que han sido desatendidos.

En el momento actual la situación de la mayoría de los CS es la siguiente:

Atención COVID: Atención aguda de procesos respiratorios (cada vez, en esta ola, con clínica más inespecífica de vías altas) de manera aislada y en un circuito asistencial separado del resto.
Atención derivada de procesos COVID:

Cuadros de COVID persistente.
Atención a duelos patológicos de familiares de fallecidos en la pandemia. Existen numerosos duelos que persisten por fallecimientos no esperados, algunos de ellos en personas jóvenes y que generan enfermedad.
Cuadros de ansiedad y miedo a sociabilizar.
Empeoramiento de procesos donde la actividad física es parte fundamental del tratamiento y que se ha visto interrumpida (diabéticos, hipertensos) que han estado durante tiempo sin salir a la calle.
Deterioro funcional de ancianos por disminución de la movilidad en los últimos meses.
Mayores casos de cuadros iniciales o recaídas en dependencia de sustancias.
Agravamiento de patología de la esfera psicológica o psiquiátrica.

Atención de procesos que han tenido demora de asistencia sanitaria: Durante la pandemia, en las fases iniciales, con la necesaria paralización de las consultas en todos los niveles asistenciales en mayor o menor medida, los procesos que no habían sido diagnosticados o estaban a la espera de diagnóstico han ido evolucionando de manera natural y en muchos casos ha existido una demora asistencial importante.

Aumento de diagnóstico de procesos oncológicos. Algunos de ellos en fases evolutivas avanzadas.
Aumento de episodios cerebro-cardio-nefro vasculares: Normalmente por mal control de factores de riesgo por causas multifactoriales.

Los nuevos mecanismos de contacto con los profesionales de los CS (asistencia telefónica, correo electrónicos o videos consultas) han llegado para quedarse y están siendo utilizados para procesos no relacionados con la pandemia. Estas nuevas formas de comunicarnos con los ciudadanos están teniendo una presencia significativa sobre todo en pacientes jóvenes o de edad media con uso habitual de herramientas tecnológicas en otras facetas de su vida.

Estas formas de comunicación sanitario-ciudadano emergentes tienen que ser valoradas ya que:

Pueden existir vacíos legales y éticos (registro de la asistencia, responsabilidad a la hora de hacer un diagnóstico sin presencialidad, confidencialidad y seguridad de datos, necesidad de identificar de manera inequívoca que nuestro interlocutor es el paciente…). por estos motivos estás generando más rechazo que aceptación en algunos profesionales sanitarios.
Hay veces que la presencialidad es imprescindible para solucionar una demanda determinada, por lo que una consulta no presencial genera una nueva consulta presencial con lo que se aumenta la carga de trabajo.

Por estos motivos:

La consulta no presencial nunca va a sustituir a la presencial.
Hay que establecer indicaciones claras, concretas y conocidas para la ciudadanía para el uso de huecos de consulta no presencial ofertados a la demanda de la población.
Hay que desarrollar habilidades comunicativas de consulta no presencial.
Hay que establecer protocolos de seguridad, mecanismos que mantengan la confidencialidad de los datos y temas a tratar para garantizar que la información cumpla los requisitos legales que afectan al manejo de datos en salud.

Por mucha resistencia que pueda existir al cambio, hemos de admitir que, en el mundo actual, la comunicación no presencial en salud va a permanecer y hemos de acostumbrarnos a ella y saber obtener la máxima ventaja de la aplicación de herramientas tecnológicas en nuestro contexto profesional.

Por último, hay que destacar que nuestra función como primer acceso al sistema y siendo los profesionales sanitarios que estamos en un contacto más cercano a la comunidad, tenemos una posición privilegiada para poder ir valorando esta pandemia en la que aún nos encontramos inmersos.

Es cierto que las nuevas variantes del virus son menos agresivas, aunque más transmisibles y que un porcentaje abrumador de la sociedad está vacunada, pero ninguno tenemos la seguridad para decir, en este momento, que la pandemia ha terminado. Posiblemente “gripalizar” la COVID-19 sea a día de hoy un error ya que corremos el riesgo de que exista una mutación del virus, que eluda los mecanismos de las vacunas y que nos volvamos a enfrentar de nuevo a esta catástrofe.

¿Y quién nos asegura que el SARS-CoV-2 va a ser el último virus pandémico al que nos enfrentemos en nuestra vida laboral?