TEMA 3. EVOLUCIÓN DE LA EPIDEMIA DEL CORONAVIRUS

Toda la información de este apartado se ha recogido de la información para profesionales del Ministerio de Sanidad de España. Algunas de las actuaciones pueden tener modificaciones en las diferentes Comunidades Autónomas por cuestiones de adaptación local a los recursos existentes.

Para la elaboración de este documento, que se encuentra en revisión continuada, se revisan documentos técnicos para profesionales y ciudadanos obtenidos de:

• Consejerías de Sanidad de las diferentes Comunidades Autónomas.
• Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Gobierno de España. Documentos técnicos actualizados para profesionales.
• Guías técnicas de organismos internacionales como laOrganización Mundial de la Salud, laOrganización de las Naciones Unidasy la Organización Panamericana de la Salud 

Existe además un proyecto abierto y colaborativo en internet de científicos para recopilar fuentes fiables de información nacionales e internacionales coordinado por David Sánchez Alonso accesible a través del siguienteenlace.Toda nuestra información está en continua revisión y actualizada hasta el 2 de marzo de 2020. 

1. INICIO Y EVOLUCIÓN DE LA EPIDEMIA

El Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación dependiente del Ministerio de Sanidad de España hacía público el siguiente comunicado:

“El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia de Hubei, China) informó sobre un agrupamiento de 27 casos de neumonía de etiología desconocida con inicio de síntomas el 8 de diciembre, incluyendo siete casos graves, con una exposición común a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan, sin identificar la fuente del brote. El mercado fue cerrado el día 1 de enero de 2020.El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae, que ha sido denominado SARS-CoV-2. La secuencia genética fue compartida por las autoridades chinas el 12 de enero. El Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional (RSI, 2005) ha declarado el actual brote de nuevo coronavirus como una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII) en su reunión del 30 de enero de 2020. Informe disponible en: https://www.who.int/news-room/detail/30-01-2020-statement-on-the-second-meeting-of-the-international-health-regulations-(2005)-emergency-committee-regarding-the-outbreak-of-novel-coronavirus-(2019-ncov).  La OMS ha denominado a esta nueva enfermedad COVID-19 (enfermedad infecciosa por coronavirus -19).”

De manera rápida se extendió por toda China y empezó a afectar a otros países de la misma región (Corea del Sur, Japón y países del sudeste asiático). Posteriormente se detectaron casos en Oriente Medio y saltó a Europa con un brote inicial en Italia con extensión actualmente por todos los países europeos.

Podemos obtener datos actualizado de la evolución de la pandemia a nivel mundial a través de los siguientes recursos:

1. Coronavirus Disease (COVID-19) – Research and Statistics.Oxford University
2. Novel Coronavirus (COVID-19) SituationWHO
3. Coronavirus (COVID-19)Global Cases. Johns Hopkins 

Debido a la gran velocidad de propagación en las diferentes olas de la pandemia es inútil reflejar el número de afectados y se recomienda acudir a sitios oficiales para poder tener actualización de las cifras en España comoSituación actual de la pandemia, donde podemos ver cifras globales en España y distribuidas por Comunidades Autónomas. 

Durante la primera oleada internacional se generó una interesante gráfica creada por los casos acumulados por días a partir del caso 100 realizada por John Burn-Murdoch de la Universidad Johns Hopkins de todos los países en los que existía un número significativos de casos. 

En esta gráfica vemos dos tipologías:

1. Países o zonas donde se implantaron medidas muy precoces (detección masiva de casos poblacionales): como los casos de Hong Kong, Singapur, Japón o Corea del Sur con curvas muy aplanadas con crecimientos lentos en el tiempo.
2. Países o zonas con implantación de medidas reactivas a la aparición de problemas con pendientes en torno al crecimiento diario del 33%.

Llama la atención la pendiente muy elevada que se dio en Estados Unidos y en Brasil. 

Un mapa interactivo creado por la Universidad Johns Hopkins sobre la evolución del COVID19 es accesible a través de la siguiente URL que mantienen actualizado:

• https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6 

Existen numerosas iniciativas por parte de sanitarios a nivel nacional e internacional por redes sociales para tratar temas generales. Sobre todo, destacan grupos especializados de comunicación a través de sistemas de mensajería/comunicación como este que os mostramos a través de Telegram. 

• Canal general (Telegram)
• Canal de herramientas de comunicación y coordinación (Telegram)
• Canal de comunicación (Telegram)  
• Grupo de trabajo de equipos de ventilación (Twitter).

Coordinación:

• Coordinación en grupo general: Jordi Bosch
• Coordinación de herramientas de colaboración y comunicación: Xavi Ventura
• Coordinación de equipo de ventilación: César García
• Coordinación de media y contenidos públicos: Jordi Serrano-Pons.

Muchos de estos canales se generaron de manera espontánea entre profesionales al inicio de la pandemia por la necesidad de establecer vías de comunicación ágiles que permitieran transmitir hallazgos, soluciones o plantear problemas. Algunos de los grupos no están activos, otros han desaparecido y algún canal tiene la última publicación de hace más de un año.

La importancia que tuvieron fue muy grande ya que permitió intercambio de información, experiencias locales y documentación científica de una manera rápida y ágil.

2. EXTENSIÓN A OTRAS ZONAS

La alta transmisibilidad del coronavirus teniendo origen en una zona con alta densidad de población hicieron que la transmisión inicial fuera rápida. A través de extensión local afectó a países del entorno.

No hay que olvidar que en la actualidad China es una de las grandes potencias económicas mundiales y que el número de viajes de negocios y transacciones con este país es muy elevado. Nuevos focos aparecieron en Europa con rápida transmisión entre países y posteriormente extensión al continente americano.

A fecha de marzo de 2021, se han declarado casos en más de 100 países del mundo en todos los continentes.

La transmisión se produce principalmente por el contacto con las secreciones respiratorias de una persona enferma a través de gotas de saliva expulsadas con la tos o el estornudo. Estas secreciones pueden infectar a otra persona si entran en contacto con su nariz, ojos o boca, ya sea directamente o a través de las manos. La vía de transmisión entre humanos se considera similar al descrito para otros coronavirus a través de las secreciones de personas infectadas, principalmente por contacto directo con gotas respiratorias de más de 5 micras (capaces de transmitirse a distancias de hasta 2 metros). 

Es probable que una fuente animal en un mercado de animales vivos en la ciudad de Wuhan fuera la responsable de las primeras personas infectadas, pero la fuente animal de la COVID-19 sigue sin estar identificada. No existe evidencia de que los animales domésticos puedan transmitir la enfermedad.

3. MODELOS PREDICTIVOS DE LA PANDEMIA EN ESPAÑA 

Desde el punto de vista matemático se están desarrollando modelos que pretenden predecir la evolución de la pandemia en los diferentes territorios. 

Es muy complejo su desarrollo ya que depende de numerosas variables que pueden afectar la evolución (nivel de confinamiento, cumplimentación del mismo, factores meteorológicos, introducción de test rápidos, variación de estimaciones de tiempo de curación…), Algunos de ellos son conocidos y otras variables que pueden afectar a la biología del virus son desconocidos. 

Un modelo desarrollado en la Universidad Politécnica de Valencia (UPV) que ha aparecido en múltiples medios de comunicación, prevé un total de 800.000 contagiados con un pico entre finales de mayo y principios de junio (https://covid19.webs.upv.es/INFORMES/Informe_22032020.pdf).

Este informe ha sido realizado por el equipo de investigación MUNQU del Instituto Universitario de Matemática Multidisciplinar de la Universitat Politècnica de València con un equipo formado por Clara Burgos Simón, Juan Carlos Cortés López, Elena López Navarro, David Martínez Rodríguez, Pablo Martínez Rodríguez, Raúl S. Julián y Rafael Jacinto Villanueva Micó.

Otros modelos como el de Alex R. Villalobos, profesor e investigador de la UPV (http://personales.upv.es/arodrigu/) que prevé que se está aplanando la curva y que sobre el teórico esperado tenemos casi 75.000 casos menos y unos 2.500 fallecidos menos. 

Es interesante seguir tanto los informes del equipo de investigación MUNQU como los de Alex R Villalobos a través de su cuenta de Twitter (@AlexRVillalobos).  

4. PASO DE LA PRIMERA A LA SEGUNDA OLEADA 

En España, a partir de principios de abril se inició una curva descendente de la primera oleada posiblemente debida al confinamiento estricto que se produjo en nuestro territorio y en la mayoría de los países de nuestro entorno. Esta curva descendente se mantuvo hasta primeros de mayo con descenso tanto del número de casos, número de ingresos y número de fallecimientos. Desde principios de mayo hasta principios de agosto nos mantuvimos en cifras bajas en todos los parámetros y a partir de estas fechas volvimos a crecer. 

Oímos hablar de una «segunda ola» de la COVID-19 con un número creciente de casos a partir de agosto de 2020, aunque la apreciación entre la población es que no estábamos en la misma situación que unos meses atrás. Afectaba a personas más jóvenes con cuadros clínicos más leves, menos complicaciones y menos mortalidad. 

Si comparamos los números de casos oficiales a lo largo del tiempo da la sensación de que estamos a prácticamente los mismos niveles que hace unos meses. Esto es cierto, ya que se comparan a lo largo de la gráfica número de pruebas PCR positivas, pero no es exacto.

Autor: José Gafaell

Linkedin: https://www.linkedin.com/in/josegefaell/ 

En la gráfica vemos en color azul el número de casos diagnosticados y en color rojo el número de defunciones por coronavirus en España. Si atendemos al número de casos diagnosticados observamos que desde finales de junio de 2020 existe un progresivo aumento y una tendencia a alcanzar o incluso a superar los datos del primer pico. 

Hay que tener en cuenta que el número total de casos será imposible saberlo ya que:

1. Siempre existirá parte de población afectada que se nos escape de la realización de pruebas.
2. La propia prueba tiene una serie de limitaciones como son los falsos negativos (personas enfermas que dan resultado negativo de la prueba) y falsos positivos (personas sanas que dan resultado positivo en la prueba). 

Por lo tanto, lo primero que debemos tener en cuenta es que la gráfica no representa el número de personas enfermas, sino el número de pruebas realizadas con resultado positivo. 

Pero ambos picos no se pueden comparar ya que en la «primera oleada» el número de PCR realizadas fue muchísimo menor que en la actualidad (el acceso a dicha prueba era exclusivamente hospitalario) y se realizaba a pacientes más graves. Por esta razón hay una discrepancia real importante entre «el número de infecciones reales» y el «número de PCR positivas». Es decir, en la primera oleada, había muchísimos más casos en la realidad que los detectados.

Entonces, ¿por qué hay más mortalidad en la primera oleada? Se pueden esgrimir diversas razones:

1. En la primera oleada solo se hacían pruebas a los pacientes ingresados en el hospital. Por lo tanto, más graves y con más riesgo de fallecimiento. Se nos «escapaban» los pacientes atendidos en atención primaria con cuadros menos graves, leves o asintomáticos ya que no existía posibilidad de realizarles la prueba PCR.
2. En la primera oleada afectaba más (habrá que estudiar los motivos) a personas mayores, con enfermedades de base, que hacía que la mortalidad fuera mayor.
3. Existió un confinamiento de la población que originó que se cortara la cadena de transmisión.

Se estima, según algún modelo matemático creado por Datadista que en la «primera oleada» solamente se detectaron el 10% de los casos (sobre el día 20 de abril se debió alcanzar un pico de más de 100.000 casos en un día), mientras que en la «segunda ola» somos capaces de diagnosticar hasta un 70% de los casos. 

De esta manera durante los primeros meses de la pandemia la fotografía que se realizaba era muy diferente a la realidad que existía, mientras que, en este momento, la fotografía se parece mucho más a la realidad. 

Si los cálculos y las estimaciones son ciertas, vemos que si tenemos en cuenta los casos estimados (color amarillo claro) de ambas gráficas, los picos y la situación real no es comparable. 

No sabemos cómo va a evolucionar este segundo pico, ¿ira creciendo y llegará un momento en que se haga exponencial como el primero?, ¿se mantendrá en unos valores sostenibles para el sistema, pero continuado en el tiempo?, ¿durante cuánto tiempo? 

Si nos remontamos a la denominada «gripe española» (1918-1919) vemos que el segundo pico tuvo mayor incidencia y letalidad que el primero, cosa que parece que es improbable en este momento. 

Aunque no podemos comparar las gráficas (enfermedades diferentes, aunque compartan mecanismo de transmisión) sí podemos comparar los perfiles de las curvas. Por lo tanto, no podemos descartar un segundo pico más intenso que el primero.

Ya hay voces que hablan que tendremos coronavirus para años independientemente de la existencia o no de vacunas aunque es cierto que hay numerosos datos que sugieren que la segunda oleada es mucho menor que la primera. 

¿Por qué en nuestro país da la sensación de que la pandemia se está comportando de forma diferente a otros países de nuestro entorno? 

Ante una pandemia producida por un virus respiratorio que se transmite a través de microgotas exhaladas por la boca y nariz, acciones como hablar, cantar, fumar, toser o estornudar son formas de transmitir este virus y que cuanto más próximos estemos unos de otros, mayor y más rápida será la transmisibilidad del mismo.

 Parece que la incidencia acumulada por semana y por habitante en España en las primeras semanas de agosto era más elevada que en el resto de países de Europa. Este dato fue utilizado por otros países para restringir la venida a España de turistas, recomendar la no presencia en nuestro país o poner trabas a la salida o a la llegada de personas procedentes de alguna de nuestras regiones. Pero desde mediados de agosto estamos viendo que a pesar de estas restricciones que se pusieron en marcha por el aumento en estos países de casos procedentes del extranjero, se está observando un aumento progresivo tanto en el número de casos detectados por habitantes como en el número de muertos por habitante en estos países. 

¿Se trata de que España es diferente o que vamos por delante en una fase epidémica donde hay variables que se nos escapan? ¿Deberíamos ser criticados o estudiados?

Aun así, hay una serie de razones culturales, de gestión, de asistencia sanitaria… que nos diferencian de otros países. 

1. Proxemia: El antropólogo estadounidense Edward Hall acuñó el término proxémica en 1963 para referirse al uso que hacemos del espacio como parte de la comunicación. Las distancias interpersonalesconsiderables como no invasivas de la intimidad son muy variables entre culturas y entre países. En España la distancia pública, social, personal e íntima tolerables son muy cercanas y además evolucionan de manera muy rápida hasta llegar habitualmente a distancia cero (contacto piel con piel). Nuestra proximidad entre desconocidos y entre grupos de amigos es menor que en otras culturas por lo que la transmisibilidad potencial del virus puede ser mayor (o más rápida). 

1. Apoyo y estructura familiar: Las relaciones intrafamiliares en España son muy fuertes creándose una serie de vínculos entre familia directa y ampliada que generan encuentros y reencuentros físicos sucesivos. También existen varios motivos para ello no solamente culturales:

• Proximidad geográfica: Las familias escindidas del núcleo germinal suelen vivir en proximidad incluso muchas veces en el mismo municipio.
• Mantenimiento del núcleo familiar: La proximidad geográfica y el mantenimiento de los vínculos de apoyo familiar hacen frecuentes las reuniones periódicas de familia extendida.
• La falsa sensación de seguridad dentro de la familia, unido a las reuniones periódicas con una distancia social escasa hacen de estas reuniones una perfecta vía de diseminación de la epidemia con rapidez y eficacia demostrada.
• Vida social ampliada: Pero nuestras relaciones no solamente se circunscriben a la familia (próxima o ampliada), sino que nuestras relaciones sociales extrafamiliares son también muy amplias. Las amistades, aunque sean superficiales, aportan grandes ventajas para la salud y en España somos muy sociables con una media de 9 amigos por persona que nos sitúa a la cabeza de Europa, sólo por debajo de los daneses, con 12.

1. Clima. La conjunción de verano con clima benévolo hace que la vida en la calle sea mayor. Salidas con grupos de amigos durante más tiempo generan más riesgo de transmisión. 

1. Falsa sensación de seguridad. Entre familia y amigos consideramos que el riesgo de contagio es menor. Una falsa seguridad que ha hecho que el número de brotes en reuniones familiares y espacios de ocio se haya disparado en las primeras semanas de este verano. No hay que culpabilizar ni a las reuniones familiares ni a las empresas de ocio nocturno porque si se cumplen las medidas de prevención de contagio no tienen por qué originarse más casos. El riesgo es el comportamiento individual y colectivo que nos lleve a adquirir situaciones de riesgo. Influyen también en la percepción minimizada de riesgos dos variables interesantes además de la falsa seguridad de que un amigo no nos va a contagiar: la sensación de invulnerabilidad de los jóvenes y el consumo de alcohol y drogas.
2. Mala gestión de las pruebas diagnósticas. Es cierto que en la primera oleada el número y capacidad de realizar pruebas PCR estaba muy limitado y su uso era exclusivamente hospitalario. Numerosas llamadas de teléfono durante el primer pico de enfermedad en el Centro de Salud tuvieron que ser contestadas con frases como «si tienes síntomas asumimos que tienes la enfermedad y nos ponemos en el peor de los casos» (…) con la consiguiente preocupación por parte del paciente ya que su objetivo era que se le hiciera la prueba. Actualmente disponemos de mayor capacidad de realizar PCR, pero tenemos ciertos problemas:

• Los resultados de las pruebas obtenidas en atención primaria tardan entre 7 y 10 días por la saturación progresiva de los servicios de microbiología hospitalarios. A veces el resultado se da al paciente el mismo día que termina su confinamiento.
• Muchas pruebas se hacen sin criterio. No tienen sentido cribados masivos en poblaciones con poca prevalencia (por ejemplo, a un colectivo profesional poco expuesto) y sí tienen sentido cribados en poblaciones con alta prevalencia (barrios con tasas acumuladas altas). Esta falta de criterio satura aún más la capacidad limitada de hacer PCR.
• Tardanza en implantar y utilizar el test rápido de antígenos virales. Hay que recordar que su alta capacidad diagnóstica solo se da en pacientes CON síntomas donde es prácticamente igual de específica y sensible que la PCR.

1. Mala gestión del rastreo:

• Escaso número de rastreadores. El rastreo hubiera sido muy eficaz cuando el número de casos era pequeño (meses de junio y julio) donde hubieran podido ser altamente efectivos los aislamientos de contactos. Ahora mismo, con una alta presencia comunitaria del virus, el rastreo, aunque es muy importante, es menos eficaz.
• Rastreo enlentecido por la tardanza de los resultados de pruebas diagnósticas. Empezamos un rastreo de un caso positivo casi con una semana de retraso. ¿Os acordáis de dónde y con quién estuvisteis hace dos semanas? 

1. Mala gestión de los aislamientos. Actualmente los aislamientos dependen de la concienciación y la buena voluntad del paciente aislado. No tenemos mecanismos de confirmar que a los pacientes que se les recomienda/impone una cuarentena la cumplen. Esto genera gran trabajo en atención primaria (bajas laborales con elevada carga burocrática) y un coste social importante en cuanto a horas de trabajo perdidas… pero algunas de las personas que en teoría deberían estar confinadas en sus casas salen a la calle y entran en contacto con otras personas. 

1. Mala gestión de las áreas confinadas: Tiene poco sentido aislar barrios en núcleos poblacionales de gran tamaño donde las comunicaciones se mantienen sin medidas de seguridad. El hacinamiento en medios de transportes donde es imposible mantener distancias de seguridad se está manteniendo semana tras semana. Los dispensadores de gel hidroalcohólico en estaciones del Metro de Madrid tiene un impacto mediático pero no tiene un impacto sanitario (número muy escaso, necesidad de personal que los rellene cuando existe ya poco personal en las estaciones del metro, escaso impacto cuando la mayoría de la población lleva gel hidroalcohólico en su bolsos, mayor riesgo de transmisión del virus por aerosoles que por contacto con superficies…).
2. Utilización política de la pandemia… para ello no hacen falta enlaces. Solo hace falta ver las noticias o leer los periódicos para darse cuenta de que nuestros políticos se retratan y que pocos han estado a la altura esperada. 

5. DE LA SEGUNDA A LA SEXTA OLA

Aunque ya nos parece mentira posiblemente por la costumbre de hablar del coronavirus, por el descenso de la mortalidad gracias a la aparición de las vacunas, por la aparición de nuevas noticias que han sacado de los titulares de los informativos a la pandemia y por la aparición de nuevas variantes de virus más transmisibles y menos letales, ya llevamos 6 oleadas de esta pandemia.

La gráfica a fecha de marzo de 2022 de la evolución de incidencia de la pandemia es la siguiente: 

La gráfica de mortalidad en España es: 

y la gráfica de vacunación es: 

Con todos estos datos podemos decir:

1. La evolución de la pandemia ha sido a olas de mayor incidencia y menor mortalidad.
2. Este hecho se puede explicar por varias razones:
1. Las diferentes mutaciones del virus han hecho que sea más transmisible y menos mortal.
2. Alta vacunación de la población en nuestro medio.
3. No debemos banalizar la existencia del virus ni pensar que se trata de una infección banal. Según datos actualizados (marzo de 2022) en los últimos 28 días en España se han diagnosticado casi 100.000 casos con 6.250 fallecidos.

Nos hemos ido encontrando con el dilema en los últimos meses entre “normalizar” la economía y nuestras vidas en todas las esferas (laborales, relaciones familiares, interpersonales, ocio) y vivir en una situación de restricción de la movilidad y de las libertades individuales.

Mantener equilibrios es complejo y tomar decisiones que afectan a la economía, libertades y forma de vida de una sociedad también lo es. No existen fórmulas mágicas.

Diferentes países a nivel mundial y los diferentes territorios dentro de nuestro estado, han tomado decisiones diferentes (pasaporte COVID, restricción de horarios nocturnos, toques de queda…) con mayor o menor aceptación social y siempre existiendo sectores perjudicados que de manera lícita expresaban sus disconformidades ante normas restrictivas para su desarrollo.

En el momento actual de la pandemia:

1. Existe una incidencia y una mortalidad que, aunque ya no abren los telediarios, no dejan de ser importantes.
2. Debemos estar alerta ante nuevos brotes que puedan ser originados de manera local y que potencialmente puedan volver a generalizarse.
3. Existe una posibilidad de mutación del virus que eluda los mecanismos de las vacunas y que la principal fuente de protección deje de ser eficaz. 

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