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TEMA 6. EFECTOS DEL SARS-COV-2 SOBRE EL EMBARAZO

EMBARAZO Y COVID-19

Según última actualización del Documento “Información científica. Enfermedad por coronavirus, COVID-19. Ministerio de Sanidad, actualizada a 17 de abril, las mujeres embarazadas experimentan cambios fisiológicos e inmunológicos que les hacen más susceptibles a cualquier infección viral y bacteriana. Las Infecciones por otros virus respiratorios como el virus de la gripe u otros tipos de coronavirus como el SARS o el MERS, se han asociado a complicaciones en el embarazo. Por todo ello, las embarazadas se han incluido entre los grupos vulnerables frente al nuevo coronavirus SARS-CoV-2 y son uno de los grupos prioritarios de estudio.

Algunas evidencias sugieren que la mayoría de las embarazadas podrían pasar la enfermedad de forma leve o asintomática. Un estudio realizado en dos hospitales de Nueva York que incluyó 43 mujeres con infección confirmada por SARS-CoV-2 mostró que la proporción de embarazadas con enfermedad gravedad eran similares a los de la población general adulta: 86% leves, 9% graves y 5% críticos. En otro estudio también en Nueva York con 215 embarazadas que acudieron al hospital a dar a luz entre el 22 de marzo y el 4 de abril, encontraron que la mayoría eran asintomáticas. Del total de mujeres 33/215 (15%) fueron positivas. El 29/33 (87,9%) de las positivas eran asintomáticas. Esos datos subrayan que las mujeres embarazadas podrían pasar la enfermedad de forma leve o asintomática como sucede en alrededor del 80% de la población general.

Recientemente se han evidenciado alteraciones de la coagulación en las personas que ingresan con COVID-19. Dado que el embarazo es un estado de hipercoagulabilidad, COVID-19 se asociaría con un aumento de riesgo de tromboembolismo venoso en el embarazo, que además se incrementaría por la situación de inmovilidad por el confinamiento. Las pacientes embarazadas presentan un mayor riesgo trombótico que la población general y por tanto se deben actualizar siempre los factores de riesgo de enfermedad tromboembólica en la anamnesis. En todas las gestantes con diagnóstico confirmado de Covid-19 está indicado un tratamiento profiláctico con

HBPM. La Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) ha realizado unas recomendaciones recientes sobre profilaxis de enfermedad trombovenosa (ETV) en el embarazo y puerperio durante la pandemia COVID-19, resumidas en la siguiente tabla:

Las recomendaciones que indica el “Royal College of Obstetricians & Gynaecologists" (RCOG) en la información para profesionales de la salud sobre la prevención de la ETV (2), publicadas en enero de 2022, están en consonancia con las mencionadas anteriormente de la SETH, aunque las variantes de los coronavirus SARS-CoV-2 se hayan modificado.

Las recomendaciones expresan:

-A las mujeres que se confinan en casa, hay que aconsejar hidratación y movilización.

-A las mujeres hay que hacerles una evaluación de riesgo de ETV durante el embarazo. Y el RCOG, recomienda que se realice la evaluación en base a las indicaciones de una Guía de Práctica Clínica previa del RCOG sobre el tromboembolismo durante el embarazo y puerperio (3). La infección por SARS-CoV-2 debería considerarse un factor de riesgo transitorio y conviene reevaluar la situación.

-Cuando esté indicado, la tromboprofilaxis debería ofrecerse y administrarse según lo prescrito durante la pandemia de COVID-19.

-Si los profesionales de la salud sospechan riesgo de ETV durante el período de confinamiento, se debería realizar una evaluación clínica del riesgo de ETV (presencial o por medios virtuales) y considerar y prescribir la tromboprofilaxis de forma individual.

-Se deberían seguir los procedimientos locales para asegurar que las mujeres reciban heparina de bajo peso molecular (HBPM), particularmente cuando no puedan asistir al hospital durante los períodos de confinamiento.

-La tromboprofilaxis iniciada a mujeres embarazadas en confinamiento debería continuar hasta que se hayan recuperado de la enfermedad aguda (entre 7 y 14 días).

-Se debería buscar el consejo de un especialista en ETV para mujeres con morbilidad crónica y movilidad limitada.

-A todas las mujeres embarazadas ingresadas con COVID-19 confirmado o sospechoso se les debería ofrecer HBPM profiláctica, a menos que se espere el parto en las siguientes 12 horas o exista un riesgo significativo de hemorragia.

-Para mujeres con complicaciones graves de COVID-19, el régimen de dosificación apropiado de HBPM debería analizarse con un equipo multidisciplinario.

-A todas las mujeres embarazadas que hayan sido hospitalizadas y tengan COVID-19 confirmado se les mantendrá tromboprofilaxis durante los 10 días posteriores al alta hospitalaria. Se debería considerar una duración más prolongada de la tromboprofilaxis para mujeres con comorbilidad.

-Si las mujeres ingresan con COVID-19 confirmado o sospechoso dentro de las 6 semanas posteriores al parto, se les debería ofrecer tromboprofilaxis mientras dure su ingreso y durante al menos 10 días después del alta. Se debe considerar extender estas medidas hasta 6 semanas después del parto para mujeres con comorbilidad.

TRANSMISION COVID-19 MADRE-HIJO

La transmisión de la madre al hijo en los casos en los que ocurre se produce mayoritariamente por el contacto estrecho entre ellos tras el nacimiento. La transmisión vertical del SARS-CoV-2, en principio sería poco probable, dado que no es posible encontrar el virus en muestras de líquido amniótico, cordón umbilical y leche materna, aunque recientemente se han observado algunos casos, por lo que, en este momento, se considera que sería posible.

La transmisión de madre a hijo en los casos en los que ocurre se produce mayoritariamente por el contacto estrecho entre ellos tras el nacimiento.

 

Transmisión vertical

 

  •        La transmisión vertical intrauterina SARS-CoV-2 ha sido definida como la determinación en el recién nacido de una prueba positiva de SARS-CoV-2 en placenta, líquido amniótico, sangre del cordón umbilical o hisopos nasofaríngeos y/o orofaríngeos del recién nacido a través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) realizada inmediatamente después del nacimiento.
  •        No hay evidencia firme de transmisión vertical (antes, durante o tras el parto por lactancia materna) del SARS-CoV-2. Hasta ahora, los pocos neonatos analizados de hijos de madres infectadas en el tercer trimestre (hay pocos datos de otros trimestres), han sido negativos al nacimiento, así́ como los estudios de líquido amniótico, placenta, exudado vaginal y leche materna. En la experiencia con el Registro Nacional SENeo-COVID-19 con casi 300 casos analizados, no se ha recogido ningún caso de transmisión vertical demostrada. Únicamente se ha reportado un caso de un neonato a término, hijo de una madre con neumonía y nacido por cesárea, que resultó positivo en una muestra de exudado faríngeo tomada a las 36 horas de vida, estando asintomático. (Wang S et al), tres casos con neumonía con estudio virológico positivo al 2 día de vida (Zeng L et al) y otros tres casos con Ig M positiva al nacimiento, pero con test virológicos negativos (Zeng H et al). Estos últimos casos sugieren que la transmisión vertical sería posible al hallarse anticuerpos Ig M en recién nacidos que han permanecido apartados de sus madres después del nacimiento (Dong et al, Zeng et al, Ng et al). Dichos análisis se hicieron pocas horas después tras el nacimiento y esto plantea las hipótesis de que se trate bien de un paso transplacentario de Ig M (poco probable por el tamaño de estas moléculas, más grandes que las Ig G), bien de un paso de Ig M desde la madre al neonato en el momento  del parto, o bien una producción de Ig M por parte del neonato, en cuyo caso sí que hablaríamos de un posible paso transplacentario, que por otro lado parece improbable porque en los estudios donde se realizó PCR a la placenta de la madre no se detectó́ el virus. Asimismo, las repetidas PCR realizadas en frotis nasofaríngeos al neonato tras el parto (desde las 2 horas a los 16 días postparto) resultaron negativas. Por último, se sabe que la lactancia es la forma más completa de nutrición para los recién nacidos ya que les proporciona anticuerpos que aún no se han desarrollado en los bebés y que son muy necesarios para defenderse de infecciones respiratorias en los primeros meses de vida, como podría ser frente a este nuevo coronavirus. La OMS recomienda la lactancia exclusiva los primeros 6 meses de vida incluso en el caso de que la madre presente la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2
  •        Ante la reciente descripción de dos casos en la literatura científica de positividad de PCR para SARS-CoV-2 es necesario seguir investigando esta posible vía de transmisión vertical postnatal, sin embargo, la evidencia actual, junto con las indudables ventajas de la lactancia materna, sigue aconsejando su mantenimiento.

 

Transmisión horizontal

 

  •        El riesgo de transmisión horizontal (por gotas, por contacto o fecal-oral), a través habitualmente de un familiar próximo infectado, es igual que en la población general. Hasta ahora se han descrito varios casos cuyo síntoma principal fue fiebre en dos casos, acompañada en un caso de vómitos y en otro de tos. Fueron casos leves (uno de ellos asintomático). En una serie pediátrica de 2.143 casos (90% síntomas leves/moderados) comentan que los lactantes tuvieron más riesgo de presentar formas respiratorias más graves (hipoxemia) y síntomas digestivos. (Dong Y et al.)
  •        Actualmente hay publicado un caso en España (Alonso et al.), de una mujer de 41 años con una posible transmisión postnatal diagnosticada al 8o día post nacimiento de la recién nacida, una vez que sus padres hubieran sido diagnosticados con COVID-19 tras el nacimiento de la niña.

 

1. COMPLICACIONES FETALES

Complicaciones en Gestación Precoz

 

  •        Los datos actuales no sugieren un mayor riesgo de aborto en gestantes con COVID-19.
  •        A pesar de estar descrito un posible caso de transmisión vertical, no se han descrito defectos congénitos.

Complicaciones en Gestación a Término

  •        Han sido descritos casos de parto prematuro en mujeres con infección COVID-19.
  •        Estudios amplios en gestantes con otros tipos de neumonía vírica han evidenciado que existe un riesgo incrementado de parto prematuro, CIR y de pérdida de bienestar fetal intraparto.
  •        Tras el nacimiento se han documentado casos de recién nacidos con distrés respiratorio, trombocitopenia acompañada de alteración de la función hepática e incluso muerte.

2. MANEJO Y TRATAMIENTO

Actualmente no existe un tratamiento específico frente al COVID-19. Basándose en la experiencia previa de brotes por otros coronavirus, actualmente se está empleando en algunos casos y de forma experimental el tratamiento con una combinación de inhibidores de la proteasa (lopinavir/ritonavir) con o sin interferón β o α, o tratamiento con un inhibidor de la ARN polimerasa (remdesivir).

Esta información se puede consultar más a fondo en “Manejo clínico de pacientes con COVID-19” en:

El manejo de la mujer embarazada infectada por SARS-CoV-2 debe correr a cargo de un equipo multidisciplinar que establezca el lugar más adecuado para el correcto tratamiento del binomio madre-feto y que permita mantener el control y la pronta actuación en caso de deterioro materno o fetal o inicio trabajo de parto prematuro.

Dado el riesgo potencial del SARS-CoV-2 en las mujeres embarazadas, el tratamiento se basará en la optimización del estado de salud de la madre y el feto con un estrecho seguimiento.

Los principios del tratamiento de la embarazada, al igual que el resto de la población, incluyen:

  •         Medidas de aislamiento precoz.
  •         Control de la infección.
  •         Oxigenoterapia si es necesario.
  •         Evitar la sobrecarga de fluidos.
  •         Terapia antibiótica empírica si se sospecha coinfección bacteriana.
  •         Monitorización de la dinámica uterina y el bienestar fetal.
  •         Ventilación mecánica precoz en caso de deterioro de la función respiratoria.
  •         Individualizar el momento más adecuado del parto.

 

 

 

3. EMPLEO DE CORTICOIDES DURANTE EL EMBARAZO

Uso de Corticoides durante el embarazo para el tratamiento de neumonía asociada a SARS-CoV-2

  •         Según el documento elaborado por el Ministerio de Sanidad, el uso de Corticoides no parece adecuado, puesto que se ha demostrado que retrasa el aclaramiento del virus (en estudios con el MERS-CoV). Sin embargo, el uso de corticoides para la maduración pulmonar fetal puede utilizarse, siempre de acuerdo con el equipo multidisciplinar que atiende a la paciente embarazada.

 

Uso de Corticoides durante el embarazo para la Maduración Pulmonar Fetal

  •         Según la evidencia científica actual, el Real College de Obstetrician and Gynecologist (RCOG) refiere que la administración de corticoesteroides para la maduración pulmonar fetal en el contexto de una infección COVID-19, no produce efectos perjudiciales maternos. De todas maneras, cuando esté indicada su administración, especialmente en una paciente con complicaciones, la decisión se tomará de forma consensuada con el especialista en infecciones y el neonatólogo. La indicación de su administración no demorará la necesidad de finalización urgente de la gestación por causa materna.

 

 

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