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TEMA 6. EFECTOS DEL SARS-COV-2 SOBRE EL EMBARAZO

1. EMBARAZO Y COVID-19

Según última actualización del Documento “Información científica. Enfermedad por coronavirus, COVID-19. Ministerio de Sanidad, actualizada a 17 de abril, las mujeres embarazadas experimentan cambios fisiológicos e inmunológicos que les hacen más susceptibles a cualquier infección viral y bacteriana. Las Infecciones por otros virus respiratorios como el virus de la gripe u otros tipos de coronavirus como el SARS o el MERS, se han asociado a complicaciones en el embarazo. Por todo ello, las embarazadas se han incluido entre los grupos vulnerables frente al nuevo coronavirus SARS-CoV-2 y son uno de los grupos prioritarios de estudio.

Algunas evidencias sugieren que la mayoría de las embarazadas podrían pasar la enfermedad de forma leve o asintomática. Un estudio realizado en dos hospitales de Nueva York que incluyó 43 mujeres con infección confirmada por SARS-CoV-2 mostró que la proporción de embarazadas con enfermedad gravedad eran similares a los de la población general adulta: 86% leves, 9% graves y 5% críticos. En otro estudio también en Nueva York con 215 embarazadas que acudieron al hospital a dar a luz entre el 22 de marzo y el 4 de abril, encontraron que la mayoría eran asintomáticas. Del total de mujeres 33/215 (15%) fueron positivas. El 29/33 (87,9%) de las positivas eran asintomáticas. Esos datos subrayan que las mujeres embarazadas podrían pasar la enfermedad de forma leve o asintomática como sucede en alrededor del 80% de la población general. Algunas mujeres embarazadas con COVID-19 pueden tener síntomas más graves que las mujeres no embarazadas con la enfermedad. Sin embargo, la mayoría de las mujeres embarazadas con COVID-19 no desarrolla complicaciones graves.Aquí te proporcionamos algunos ejemplos de estudios que han encontrado que las mujeres embarazadas con COVID-19 pueden tener síntomas más graves, pero la mayoría no desarrolla complicaciones graves: 

-"Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in Pregnancy" publicado en la revista JAMA en marzo de 2020: Este estudio analizó las características clínicas de las mujeres embarazadas con COVID-19 en China y encontró que el 6,6% de las mujeres embarazadas desarrollaron síntomas graves, pero la mayoría (93,4%) no tuvo complicaciones graves.

-"COVID-19 in Pregnancy: A Multicenter Study of Maternal and Neonatal Outcomes" publicado en la revista Obstetrics and Gynecology en julio de 2020: Este estudio analizó los resultados de las mujeres embarazadas con COVID-19 en Italia y encontró que el 1,8% de las mujeres embarazadas desarrollaron síntomas graves, pero la mayoría (98,2%) no tuvo complicaciones graves.

-"Clinical Characteristics and Outcomes of Coronavirus Disease 2019 in Pregnant Women: A Systematic Review and Meta-analysis" publicado en la revista American Journal of Obstetrics and Gynecology en mayo de 2020: Este estudio realizó una revisión sistemática y metaanálisis de los estudios publicados sobre el COVID-19 en mujeres embarazadas y encontró que el 4,5% de las mujeres embarazadas desarrollaron síntomas graves, pero la mayoría (95,5%) no tuvo complicaciones graves.

Se han evidenciado alteraciones de la coagulación en las personas que ingresan con COVID-19. Dado que el embarazo es un estado de hipercoagulabilidad, COVID-19 se asociaría con un aumento de riesgo de tromboembolismo venoso en el embarazo. Las mujeres embarazadas tienen un riesgo de Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETEV) de entre 4 a 5 veces superior al de las mujeres no embarazadas. Esto se debe a los cambios en el sistema hemostático, cambios hormonales y estasis venosa en el nivel pélvico y extremidades inferiores. Además, se añade la progresiva disminución de la movilidad en relación al aumento del volumen abdominal y peso. En el actual contexto de pandemia por SARS-CoV-2, la infección por dicho agente viral en la gestante debe ser considerada como un factor de riesgo adicional para la ETEV. La situación del actual estado de alarma, que obliga al confinamiento de la población, supone una disminución de movilidad, especialmente importante para las personas con riesgo aumentado de ETEV.

Por ello se insistió en:

1. Evaluación de factores de riesgo de trombosis durante la gestación y el puerperio.

2. Recomendar hidratación adecuada.

3. Recomendar movilización en domicilio.

4. Paciente atendida en urgencias por clínica sugestiva de COVID-19, evaluación conjunta urgenciólogo y obstetra considerando necesidad de tromboprofilaxis.

5. La dosis de HBPM será profiláctica ajustada al peso. En caso de valores de D-dímero > 3000, avisar hematología para ajustar dosis.

6. El servicio de obstetricia contactará con la paciente para informar del resultado del test y seguimiento telefónico de la paciente.

7. Indicar a la paciente que, en caso de dudas, aparición de síntomas o empeoramiento, contacte con su centro de salud, su obstetra o el equipo de guardia de obstetricia.

 

 

FACTORES DE RIESGO TROMBÓTICOS MAYORES EN EL EMBARAZO (RCOG 2015)

  • Ingreso hospitalario
  • Cáncer
  • Enfermedad cardiaca o pulmonar
  • Lupus eritematoso sistémico
  • Enfermedades inflamatorias (intestinal o poliartropatía)
  • Síndrome nefrótico
  • Diabetes mellitus tipo I con nefropatía
  • Drepanaocitosis
  • Uso de drogas por vía parenteral
  • Procedimiento quirúrgico intercurrente
  • Síndrome de hiperestimulación ovárica severo (SHO), solo en primer trimestre

2. TRANSMISIÓN COVID-19 MADRE-HIJO

La transmisión de la madre al hijo en los casos en los que ocurre se produce mayoritariamente por el contacto estrecho entre ellos tras el nacimiento. La transmisión vertical del SARS-CoV-2, en principio sería poco probable, dado que no es posible encontrar el virus en muestras de líquido amniótico, cordón umbilical y leche materna, aunque recientemente se han observado algunos casos, por lo que, en este momento, se considera que sería posible.

La transmisión de madre a hijo en los casos en los que ocurre se produce mayoritariamente por el contacto estrecho entre ellos tras el nacimiento. 

Transmisión vertical 

  • La transmisión vertical intrauterina SARS-CoV-2 ha sido definida como la determinación en el recién nacido de una prueba positiva de SARS-CoV-2 en placenta, líquido amniótico, sangre del cordón umbilical o hisopos nasofaríngeos y/o orofaríngeos del recién nacido a través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) realizada inmediatamente después del nacimiento.
  • No hay evidencia firme de transmisión vertical (antes, durante o tras el parto por lactancia materna) del SARS-CoV-2. Hasta ahora, los pocos neonatos analizados de hijos de madres infectadas en el tercer trimestre (hay pocos datos de otros trimestres), han sido negativos al nacimiento, así́ como los estudios de líquido amniótico, placenta, exudado vaginal y leche materna. En la experiencia con el Registro Nacional SENeo-COVID-19 con casi 300 casos analizados, no se ha recogido ningún caso de transmisión vertical demostrada. Únicamente se ha reportado un caso de un neonato a término, hijo de una madre con neumonía y nacido por cesárea, que resultó positivo en una muestra de exudado faríngeo tomada a las 36 horas de vida, estando asintomático. (Wang S et al), tres casos con neumonía con estudio virológico positivo al 2 día de vida (Zeng L et al) y otros tres casos con Ig M positiva al nacimiento, pero con test virológicos negativos (Zeng H et al). Estos últimos casos sugieren que la transmisión vertical sería posible al hallarse anticuerpos Ig M en recién nacidos que han permanecido apartados de sus madres después del nacimiento (Dong et al, Zeng et al, Ng et al). Dichos análisis se hicieron pocas horas después tras el nacimiento y esto plantea las hipótesis de que se trate bien de un paso transplacentario de Ig M (poco probable por el tamaño de estas moléculas, más grandes que las Ig G), bien de un paso de Ig M desde la madre al neonato en el momento  del parto, o bien una producción de Ig M por parte del neonato, en cuyo caso sí que hablaríamos de un posible paso transplacentario, que por otro lado parece improbable porque en los estudios donde se realizó PCR a la placenta de la madre no se detectó́ el virus. Asimismo, las repetidas PCR realizadas en frotis nasofaríngeos al neonato tras el parto (desde las 2 horas a los 16 días postparto) resultaron negativas. Por último, se sabe que la lactancia es la forma más completa de nutrición para los recién nacidos ya que les proporciona anticuerpos que aún no se han desarrollado en los bebés y que son muy necesarios para defenderse de infecciones respiratorias en los primeros meses de vida, como podría ser frente a este nuevo coronavirus. La OMS recomienda la lactancia exclusiva los primeros 6 meses de vida incluso en el caso de que la madre presente la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2
  • Ante la reciente descripción de dos casos en la literatura científica de positividad de PCR para SARS-CoV-2 es necesario seguir investigando esta posible vía de transmisión vertical postnatal, sin embargo, la evidencia actual, junto con las indudables ventajas de la lactancia materna, sigue aconsejando su mantenimiento.

Transmisión horizontal

  • El riesgo de transmisión horizontal (por gotas, por contacto o fecal-oral), a través habitualmente de un familiar próximo infectado, es igual que en la población general. Hasta ahora se han descrito varios casos cuyo síntoma principal fue fiebre en dos casos, acompañada en un caso de vómitos y en otro de tos. Fueron casos leves (uno de ellos asintomático). En una serie pediátrica de 2.143 casos (90% síntomas leves/moderados) comentan que los lactantes tuvieron más riesgo de presentar formas respiratorias más graves (hipoxemia) y síntomas digestivos. (Dong Y et al.)
  • Actualmente hay publicado un caso en España (Alonso et al.), de una mujer de 41 años con una posible transmisión postnatal diagnosticada al 8o día post nacimiento de la recién nacida, una vez que sus padres hubieran sido diagnosticados con COVID-19 tras el nacimiento de la niña.

 

3. COMPLICACIONES FETALES

3.1. Complicaciones en Gestación Precoz 

  • Los datos actuales no sugieren un mayor riesgo de aborto en gestantes con COVID-19.
  • A pesar de estar descrito un posible caso de transmisión vertical, no se han descrito defectos congénitos. 

3.2. Complicaciones en Gestación a Término

  • Han sido descritos casos de parto prematuro en mujeres con infección COVID-19.
  • Estudios amplios en gestantes con otros tipos de neumonía vírica han evidenciado que existe un riesgo incrementado de parto prematuro, CIR y de pérdida de bienestar fetal intraparto.
  • Tras el nacimiento se han documentado casos de recién nacidos con distrés respiratorio, trombocitopenia acompañada de alteración de la función hepática e incluso muerte.

 

4. MANEJO Y TRATAMIENTO

4.1. EMPLEO DE CORTICOIDES DURANTE EL EMBARAZO

Uso de Corticoides durante el embarazo para el tratamiento de neumonía asociada a SARS-CoV-2

  • Según el documento elaborado por el Ministerio de Sanidad, el uso de Corticoides no parece adecuado, puesto que se ha demostrado que retrasa el aclaramiento del virus (en estudios con el MERS-CoV). Sin embargo, el uso de corticoides para la maduración pulmonar fetal puede utilizarse, siempre de acuerdo con el equipo multidisciplinar que atiende a la paciente embarazada.

Uso de Corticoides durante el embarazo para la Maduración Pulmonar Fetal

  • Según la evidencia científica actual, el Real College de Obstetrician and Gynecologist (RCOG) refiere que la administración de corticoesteroides para la maduración pulmonar fetal en el contexto de una infección COVID-19, no produce efectos perjudiciales maternos. De todas maneras, cuando esté indicada su administración, especialmente en una paciente con complicaciones, la decisión se tomará de forma consensuada con el especialista en infecciones y el neonatólogo. La indicación de su administración no demorará la necesidad de finalización urgente de la gestación por causa materna.

 

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