TEMA 7. EFECTOS DEL SARS-COV-2 SOBRE EL PARTO

1. ACTUACIÓN ANTE LA LLEGADA DE UNA EMBARAZADA A URGENCIAS CON SOSPECHA DE COVID-19 

En el momento de la redacción de este documento, las recomendaciones son: 

• Debe tenerse en cuenta las semanas de embarazo y los potenciales riesgos para el feto:

o   Por debajo de las 24 semanas de embarazo se comprobará la viabilidad fetal y se seguirá el mismo procedimiento que para los demás pacientes;

o   Por encima de las 24 semanas se comprobará el bienestar fetal y la paciente permanecerá en observación hasta el resultado de las pruebas diagnósticas.

El control del bienestar fetal se realizará mediante ecografía y/o registro cardiotocográfico (RCTG) en función de las semanas de embarazo. 

• Los casos probables y confirmados se ingresarán en el centro hospitalario con medidas de aislamiento de contacto y por gotas. Aunque no es estrictamente necesario siempre que sea posible y se disponga de ella, y si se prevé la realización de maniobras que puedan generar aerosoles, se podrá realizar el aislamiento en una habitación con presión negativa. 

• El control del bienestar fetal se realizará en función de los criterios obstétricos y en función de las semanas de embarazo. Los equipos y material (p. ej. manguitos de tensión arterial) deberán ser desechables o de uso exclusivo de la gestante. Si no puede ser así, se desinfectará después de cada uso, tal y como especifique el fabricante. 

• Se limitará al máximo el transporte y se restringirá el movimiento de la gestante fuera de la habitación. Si ha de salir, lo hará llevando una mascarilla quirúrgica. 

• Es importante reducir el número de profesionales sanitarios y no sanitarios que accedan a la habitación de la mujer infectada. Se mantendrá un registro de todas las personas que cuidan o entran en la habitación de aislamiento. 

• La habitación de aislamiento deberá contar idealmente con cama, cuna térmica, monitorización fetal (preferiblemente con puesto centralizado para evitar la permanencia constante de la matrona/obstetra), oxigenoterapia, carro de medicación (parto, puerperio, analgesia epidural, reanimación neonatal y de adulto) e incubadora de transporte. 

• De forma excepcional y si la situación epidemiológica así lo requiriera, se podrá plantear el manejo de la mujer embarazada en el domicilio si la situación clínica es buena (fiebre menor de 38ºC, sin síntomas respiratorios), y los condicionantes sociales y la vivienda así lo permiten. En este caso y con respecto a los controles del embarazo:

o   Se deberá avisar al centro que controle el embarazo de que se encuentra en situación de aislamiento.

o   No deberá acudir a las citas programadas sin haber avisado al centro correspondiente.

o   Se le recomendará no acudir a urgencias si no es estrictamente necesario. En este caso, se debería avisar antes de que está embarazada. 

2. ACTUACIÓN EN EL PARTO 

Mujeres con sospecha / confirmación de COVID-19 y sin síntomas en fase de pródromos 

Los síntomas de COVID-19 pueden ser animadas a permanecer en casa (autoaislamiento) en el parto temprano (fase latente) según la práctica estándar. 

Asistencia al parto 

Una vez iniciado el parto, actuación con equipo multidisciplinario debe ser informado: obstetra, anestesista, matrona, neonatología y equipo auxiliar. 

Se deben hacer esfuerzos para minimizar el número de miembros del personal que ingresan a la sala y las unidades deben desarrollar una política local que especifique el personal esencial para escenarios de emergencia. 

Una vez valorado el inicio de parto, se debe instalar en una sala de aislamiento ya preparada con anterioridad, y se realiza una evaluación completa materna y fetal para incluir:

• La evaluación de la gravedad de los síntomas de COVID-19. Estado actual de la paciente. Valoración por equipo multidisciplinar. 

• Control de constantes maternas incluyendo temperatura, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Las observaciones y evaluaciones maternas deben continuarse según la práctica estándar, con la adición de saturaciones de oxígeno. Mantener la saturación de oxígeno> 94%, valorando usar la terapia de oxígeno en consecuencia. 

• Monitorización fetal mediante cardiotocografía (CTG) continua.  En dos series de casos chinos, que incluyen un total de 18 mujeres embarazadas infectadas con COVID-19 y 19 bebés (un grupo de gemelos), hubo 8 casos reportados de compromiso fetal. Dado esto tasa relativamente alta de compromiso fetal, la monitorización fetal continua en el trabajo de parto es actualmente recomendado para todas las mujeres con COVID-19. Dada la tasa de compromiso fetal reportada en la serie de casos chinos, la recomendación actual es la monitorización electrónica continua del feto en el trabajo de parto.
• Dada la asociación de COVID-19 con el síndrome de dificultad respiratoria aguda, las mujeres con los síntomas moderados a severos de COVID-19 se debe controlar la entrada y salida de líquidos por hora, dirigidos a lograr un equilibrio neutro de líquidos en el parto, en orden para evitar el riesgo de sobrecarga de líquidos. 

El paritorio deberá contar con un sistema de ventilación adecuado y, aunque no es indispensable, siempre que sea posible y se disponga de ella, se recomienda que la atención al parto se realice en una habitación con presión negativa. El personal que atiende al parto debe llevar el equipo de protección individual adecuado, que incluye: gorro, gafas, batas impermeables, guantes y mascarillas FFP2. 

Técnicas de alivio del dolor 

Se debe recomendar la analgesia epidural antes, o temprano en el parto, a mujeres con sospecha / confirmación de COVID-19 para minimizar la necesidad para anestesia general si se necesita un parto urgente 

Valorar el riesgo / beneficio si se utiliza Entonox. Tener en cuenta que existe el riesgo de que el uso de Entonox puede aumentar la aerosolización y la propagación del virus. Por eso, en general, no se recomienda dada la generación de aerosoles que conlleva y la posible diseminación del virus. En caso de uso, el sistema de respiración debe contener un filtro para evitar la contaminación con el virus (<0,05 μm de tamaño de poro). 

Las técnicas analgésicas intravenosas con remifentanilo requieren una vigilancia estrecha y directa por el anestesiólogo y pueden incrementar el riesgo de transmisión al personal, además de aumentar el riesgo de hipoxia en una paciente con neumonía. 

Duración del parto 

Se debe tomar una decisión individualizada con respecto a acortar la duración de la segunda etapa del parto con parto instrumental electivo en una mujer sintomática que experimente agotamiento o se objetive estado hipóxico. 

Vía de parto 

Actualmente no hay evidencia para favorecer un modo de nacimiento sobre otro.  La vía y momento del parto deben ser evaluados de forma individual y multidisciplinar. La decisión de realizar un parto por vía vaginal o de una cesárea debe ser evaluada teniendo en mente también el principio de precaución y de protección para el personal que la asiste. En los casos graves, el finalizar el embarazo debe considerarse en función de las semanas de embarazo y de acuerdo con el neonatólogo. La decisión debe ser multidisciplinar. 

La cesárea debe ser realizado si está indicado en función de la condición materna y fetal como en la práctica normal. 

Cuando se precise un parto por cesárea u otro procedimiento quirúrgico, ponerse EPIs lleva mucho tiempo. Esto puede afectar la decisión. Se debe informar a las mujeres y sus familias sobre esto posible retraso. 

Cesárea electiva 

Se debe evitar la anestesia general a menos que sea absolutamente necesaria.

Valorar anestesia epidural o espinal según sea necesario y para evitar la anestesia general.

El tratamiento obstétrico del parto por cesárea electiva debe realizarse de acuerdo con la práctica habitual. Dado que no existen evidencias de transmisión vertical se recomienda mantener las medidas habituales de cuidado neonatal optimo (clampaje tardío del cordón, contacto piel con piel inmediato y animar a la primera toma de pecho en la primera hora), salvo en aquellos casos en que lo impidan el estado clínico de la madre o del recién nacido o no se pueda asegurar un adecuado aislamiento madre-hijo (mascarilla, higiene de manos) para evitar la transmisión vertical entre madre e hijo. Se desaconseja, al igual que en los partos no COVID- 19, evitar el baño del recién nacido después del nacimiento. De igual forma sería aconsejable informar a la familia de esta situación y de que existe un riesgo (aunque muy bajo) de transmisión, de forma que la decisión sea tomada de manera conjunta entre los progenitores y el equipo asistencial. De todas formas, cada caso deberá́ ser valorado de forma individualizada. 

Clampaje del cordón umbilical, contacto piel con piel y lactancia materna 

Dado que no existen evidencias de transmisión vertical se recomienda mantener las medidas habituales de cuidado neonatal óptimo (clampaje tardío del cordón, contacto piel con piel inmediato y animar a la primera toma de pecho en la primera hora), salvo en aquellos casos en que lo impidan el estado clínico de la madre o del recién nacido o no se pueda asegurar un adecuado aislamiento madre-hijo (mascarilla, higiene de manos) para evitar la transmisión vertical entre madre e hijo. Se desaconseja, al igual que en los partos no COVID- 19, evitar el baño del recién nacido después del nacimiento. De igual forma sería aconsejable informar a la familia de esta situación y de que existe un riesgo (aunque muy bajo) de transmisión, de forma que la decisión sea tomada de manera conjunta entre los progenitores y el equipo asistencial. De todas formas, cada caso deberá ser valorado de forma individualizada. 

La lactancia materna otorga muchos beneficios, como el potencial paso de anticuerpos madre-hijo frente al SARS-CoV-2, por ello y ante la evidencia actual se recomienda el mantenimiento de la lactancia materna desde el nacimiento, siempre que las condiciones clínicas del recién nacido y su madre así lo permitan.

Recientemente se han descrito casos de dos madres con muestras de leche con presencia de SARS-CoV-2 mediante detección por PCR extraídas con medidas seguras que evitarían la contaminación de la leche tras su extracción. En un caso, la positividad ocurrió a los 10, 12 y 13 días postparto y el recién nacido obtuvo un resultado positivo para SARS-CoV-2 a partir del décimo día, siendo los síntomas leves y transitorios. Los autores no pueden asegurar si la ruta de infección fue la lactancia u otra ruta desde su madre infectada (Rüdiger Groß y cols.). En el segundo caso se describe positividad de PCR para SARS-CoV-2 en muestras de leche materna al segundo día tras el nacimiento, y la clínica del recién nacido fue tras el nacimiento prematuro, cursando también de forma leve y transitoria (Maksim Kirtsman y cols.). Por ello, en el momento actual, es prudente seguir fomentando y recomendando la lactancia materna, ante las indudables ventajas de esta, hasta que no se demuestre una evidencia sólida sobre el riesgo de contagio postnatal. 

Las madres de recién nacidos prematuros precisarán de ayuda para iniciar la extracción de leche en las primeras 2 horas tras el parto para favorecer la administración de calostro a su recién nacido. Mientras ello no sea posible se recomienda la administración de leche humana donada de banco según criterios particulares de cada centro. 

La Sociedad Española de Neonatología, la Sociedad Italiana de Neonatología y la UENPS (Union of European Neonatal and Perinatal Societies) recomienda el amamantamiento con medidas para la prevención de infección por microorganismos transmitidos por gotas y por contacto para los casos de madres con infección probable o confirmada PCR o asintomáticas en alojamiento conjunto con el recién nacido.

La OMS, UNICEF y la Academy of Breastfeeding Medicine, entre otros, recomiendan mantener el amamantamiento tanto para casos de madres con infección confirmada como probable, siempre y cuando se mantengan medidas para la prevención de infección por microorganismos transmitidos por gotas y por contacto. En casos de madres con enfermedad grave se recomienda ayudar a la madre para la extracción de la leche. 

Los CDC consideran como primera opción manejar a la madre y al neonato por separado y alimentar al bebe con leche materna extraída. En caso de que se haga alojamiento conjunto y amamantamiento, mantener medidas estrictas de aislamiento de contacto. 

Para los casos de madres lactantes fuera del periodo postnatal inmediato y que se infectan o hay sospecha de infección por el SARS-CoV-2 se recomienda extremar las medidas de aislamiento (higiene de manos y mascarilla) y seguir amamantando al neonato, o bien hacer una extracción de la leche tomando las máximas precauciones de aislamiento (higiene de manos y mascarilla) y que esta sea administrada al neonato por un cuidador sano.

No es preciso pasteurizar la leche extraída antes de administrarla al neonato.

La decisión final sobre el tipo de alimentación del recién nacido deberá́ consensuarse entre la paciente y el equipo tratante, en base a los conocimientos científicos de cada momento y el estado de salud de la madre y el recién nacido. Estas recomendaciones pueden ir variando día a día. 

Alta hospitalaria 

El alta de la madre debe seguir las indicaciones de alta de cualquier persona infectada por COVID-19. Para los recién nacidos con pruebas pendientes o con resultados negativos, los cuidadores deben seguir las precauciones generales para evitar la infección del recién nacido por COVID-19. 

Es importante que la madre y otro cuidador principal tengan información precisa e individualizada que les ayude a proteger al recién nacido del contagio y a mantener el amamantamiento si ese es su deseo o a establecer las medidas de higiene necesarias más estrictas para la lactancia artificial. 

Puerperio 

Dado que el puerperio es un estado de hipercoagulabilidad, COVID-19 se asociaría con un aumento de riesgo de tromboembolismo venoso, que además se incrementaría por la situación de inmovilidad por el confinamiento. Es importante valorar el riesgo trombótico. 

Recomendaciones generales durante el puerperio:

• Lavado frecuente de manos.
• Al toser o estornudar cúbrete la nariz y la boca con el codo flexionado.
• Evitar tocarse los ojos, nariz y boca ya que las manos facilitan su trasmisión.
• Usar pañuelos desechables para eliminar secreciones respiratorias y tíralo tras su uso.
• Limitar las relaciones sociales.
• Limitar los viajes.
• Limitar las visitas en hospital y casa durante la epidemia. 

Realizar consulta telefónica con la matrona y equipo de AP, salvo que requiera asistencia para retirada de grapas, cuidados postquirúrgicos o complicaciones del puerperio.

En caso de sintomatología, evitar en contacto cercano con otras personas y ponerse en contacto con los servicios sanitarios según las recomendaciones vigentes en la comunidad autónoma. 

BIBLIOGRAFÍA

1. Carter JB, Saunders VA. Virology: principles and applications. 2nd ed. Chichester, West Sussex: John Wiley & Sons; 2013.
2. Barcena M, Oostergetel GT, Bartelink W, Faas FGA, Verkleij A, Rottier PJM, et al. Cryo-electron tomography of mouse hepatitis virus: Insights into the structure of the coronavirion. Proceedings of the National Academy of Sciences. 13 de enero de 2009;106(2):582-7.
3. Garcia Costa J, Sanchez Seco MP, Vazquez A, Franco L, Negredo A. Los virus emergentes: un problema en Europa. Virología. 2015;18(3):57-59.
4. Zumla A, Hui DS, Perlman S. Middle East respiratory syndrome. The Lancet. septiembre de 2015;386(9997):995-1007.
5. Castillo Martín, C. Infecciones emergentes causadas por coronavirus. Los virus SARS-CoV y MERS-CoV. 2016. Trabajo Fin de Grado. Departamento de Microbiología y Parasitología Facultad de Farmacia Universidad de Sevilla. Accesible en https://idus.us.es/bitstream/handle/11441/65125/CASTILLO%20MARTIN%2c%20CRISTINA.pdf?sequence=1&isAllowed=y
6. Woo, P. C., Lau, S. K., Huang, Y., & Yuen, K. Y.  Coronavirus diversity, phylogeny and interspecies jumping. Experimental Biology and Medicine, 2009; 234(10), 1117-1127.
7. Mihindukulasuriya, Kathie A., et al. Identification of a novel coronavirus from a beluga whale by using a panviral microarray. Journal of virology 82.10 (2008): 5084-5088.
8. Villamil Jiménez, L. C. (2013). Epidemias y pandemias: una realidad para el siglo XXI. Un mundo y una salud. Revista Lasallista de Investigación, 10(1), 7-8.
9. Esparza, J. (2016). Epidemias y pandemias virales emergentes:¿ Cuál será la próxima?. Investigación Clínica, 57(3), 231-235.
10. Uribe, N. (2015). Algunas pandemias en la humanidad. Una mirada a sus determinantes. Revista CES Salud Pública, 6(1), 89-93.
11. Dabanch, J. (2003). Zoonosis. Revista chilena de infectología, 20, 47-51.
12. Vega Aragón, R. L. (2009). Zoonosis emergentes y reemergentes y principios básicos de control de zoonosis. Revista de Medicina Veterinaria, 1(17), 85-97.
13. Zoonosis - Wikipedia, la enciclopedia libre [Internet]. [citado 4 de marzo de 2020]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Zoonosis
14. Chan JF-W, Yuan S, Kok K-H, To KK-W, Chu H, Yang J, etal. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet Lond Engl. 24 de enero de 2020;
15. Cai JH, Wang XS, Ge YL, Xia AM, Chang HL, Tian H, etal. [First case of 2019 novel coronavirus infection in children in Shanghai]. Zhonghua Er Ke Za Zhi Chin J Pediatr. 4 de febrero de 2020;58(0):E002.
16. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, etal. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Lond Engl. 30 de enero de 2020.
17. World health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected [Internet]. 2020 ene.Disponible en: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected.
18. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: Systematic Review of Treatment Effects. PLOSMed [Internet]. 12 de septiembre de 2006 [citado 6 de febrero de 2020];3(9):e343. Disponible en: https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0030343 
19. Corticosteroids as Adjunctive Therapy in the Treatment of Influenza: An Updated Cochrane Systematic Review and Meta-analysis. -PubMed -NCBI [Internet]. [citado 6 de febrero de 2020]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31743228 
20. Delaney JW, Pinto R, Long J, Lamontagne F, Adhikari NK, Kumar A, etal. The influence of corticosteroid treatment on the outcome of influenza A(H1N1pdm09)-related critical illness. Crit Care Lond Engl. 30 de marzo de 2016;20:75.
21. World health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected [Internet]. 2020 ene.Disponible en: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
22. Chu CM, Cheng VCC, Hung IFN, Wong MML, Chan KH, Chan KS, etal. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax. marzo de 2004;59(3):252-6. 
23. Sun P, Qie S, Liu Z, Ren J, Li K, Xi J. Clinical characteristics of 50466 hospitalized patients with 2019-nCoV infection. J Med Virol [Internet]. 2020; 1–9. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32108351
24. Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, Liang W-H, Ou C-Q, He J-X, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med [Internet]. 2020;1–13. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32109013
25. Zhang J, Zhou L, Yang Y, Peng W, Wang W, Chen X. Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirus disease in fever clinics. Lancet Respir Med [Internet]. 2020 Mar;8(3):e11–2. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32061335
26. Documento técnico “Manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID-19”. Ministerio de Sanidad. Versión de 12 de marzo de 2020
27. Recomendaciones para la prevención de la infección y el control de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en la paciente obstétrica. SEGO. 2020.
28. Lactancia materna ante la pandemia de Coronavirus COVID-19. Información para los profesionales que atienden familias con niños y niñas pequeños. IHAN España. Versión 14 de marzo de 2020
29. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected Interim guidance. OMS.  13 March 2020
30. Recomendaciones para el manejo del recién nacido en relación con la infección por SARS-CoV-2. Versión 4.1. Sociedad Española de Neonatología. Fecha 16/03/2020
31. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy. Information for healthcare professionals. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Version 1: Published Monday 9 March, 2020
32. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: A retrospective review of medical records. Lancet 2020 [Internet] Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673620303603 DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30360-3
33. Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr 2020;9:51-60 [Internet]. Disponible en: http://tp.amegroups.com/article/view/35919/28274
34. Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and pregnancy: What obstetricians need to know. Am J Obstet Gynecol 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.02.017.
35. WangL, Shi Y, Xiao T, et al. Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (first edition). Ann Transl Med 2020;8(3):47-55.
36. CDC. «Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) ». Centers for Disease Control and Prevention, 11 de febrero de 2020, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control-recommendations.html
37. Procedimiento de actuación frentes a casos de infección por el nuevo coronavirus (SARS- CoV-2). Ministerio de Sanidad. Actualizado a 15 de marzo de 2020. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov- China/documentos/Procedimiento_COVID_19.pdf (Acceso 17 de marzo de 2020)
38. Fredes, Sebastian, et al. utilización de filtros bacterianos/virales durante ventilación mecánica invasiva. Use of bacterial/viral filters during invasive mechanical ventilation. Revista argentina de terapia intensiva, 2013, vol. 30, n1.
39. Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales.
40. Real Decreto 773/1997 de 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas de seguridad relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual.
41. ECDC. Infection prevention and control for the care of patients with 2019-nCoV in healthcare settings. February 2020. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/nove-coronavirus-infection-prevention-control-patients-healthcare-settings.pdf
42. Nuevo coronavirus (COVID-19) - Enfermedades, vacunas y vigilancia epidemiológica - Gobierno Vasco - Euskadi.eus. http://www.euskadi.eus/nuevo-coronavirus-covid-19/. Accedido 18 de marzo de 2020.
43. Ti, Lian Kah, et al. «What We Do When a COVID-19 Patient Needs an Operation: Operating Room Preparation and Guidance». Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien d’anesthésie, marzo de 2020. Springer Link, doi:10.1007/s12630-020-01617-4. Accesible en: https://www.apsf.org/news-updates/perioperative-considerations-for-the-2019-novel-coronavirus-covid-19/ . Accedido el 16 de Marzo de 2020
44. Vasco, Eusko Jaurlaritza-Gobierno. DECRETO 76/2002, de 26 de marzo, por el que se regulan las condiciones para la gestión de los residuos sanitarios en la Comunidad Autónoma del País Vasco. 27 de julio de 2012. Disponible: https://www.legegunea.euskadi.eus//eli/espv/d/2002/03/26/76/dof/spa/html/x59-contfich/es/
45. BOE.es - Documento consolidado BOE-A-2011-13046. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2011-13046. Accedido 17 de marzo de 2020.
46. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.09.20033217v1.full.pdf
47. https://www.journalofhospitalinfection.com/article/S0195-6701(20)30046-3/fulltext.
48. González-Castro, A., et al. «Impacto de un nuevo modelo de Medicina Intensiva sobre la asistencia en un servicio de Medicina Intensiva». Medicina Intensiva, vol. 37, n. 1, enero de 2013, pp. 27-32. DOI.org (Crossref), doi:10.1016/j.medin.2012.06.003.
49. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected (version1.2) Disponible en: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinical-management-of-no