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TEMA 8. ENFERMEDAD POR SARS-COV-2 COVID-19 EN PEDIATRÍA

La COVID-19 es una enfermedad que se manifiesta tanto de forma leve y asintomática (80%) como grave, precisando ingreso hospitalario alrededor del 5% de los pacientes para tratamiento de soporte por insuficiencia respiratoria, bien en la unidad de cuidados respiratorios intermedios en hospitalización o en la unidad de críticos (UCI, Reanimación), con una evolución posterior y pronóstico muy variable. Según informes del Ministerio de Sanidad, la letalidad en España es del 2,2%. Por otra parte, el impacto de la infección por SARS-CoV-2 en niños es claramente diferente al que se observa en adultos, con una incidencia muy baja en menores de 18 años.

La prevalencia de la infección por SARS-CoV-2 en la edad pediátrica es, según la información proporcionada por el SiViEs (Sistema de Vigilancia en España), de un 12,4% del total de los casos notificados. Asimismo, la incidencia de casos sintomáticos es menor en relación con la población adulta. Por otra parte, la recuperación tras la infección en la población pediátrica es de alrededor de 1-2 semanas, no viéndose afectada la recuperación por la carga viral, que suele ser similar o superior a la de las poblaciones adultas.

 

1. EPIDEMIOLOGÍA

En Estados Unidos una reciente revisión refiere una proporción del 12,4% de incidencia de enfermedad clínica sobre el total de casos, representando una incidencia de 2828 casos/100.000 habitantes. Ese mismo estudio reconoce una diversidad entre los distintos estados americanos respecto a las definiciones de casos y edades lo cual dificulta la generalización de las cifras.

Beeching et al. en su revisión narrativa identificaron diferencias geográficas con tasas relativas en niños y adolescentes, respecto a la incidencia general, de 0,8% en España, 2,1% en China y 1,2% en Italia.

Respecto a la tasa de mortalidad por COVID-19 en población pediátrica y al igual que para la incidencia de casos, no se dispone de datos oficiales, desglosados por edades, de la mortalidad por COVID-19 a nivel mundial. En Estados Unidos calculan una letalidad interestatal entre 0 y 0,08%, con gran heterogeneidad en las definiciones de edad pediátrica (12). En dos recientes estudios se informa de tasas de letalidad de casos más altas alcanzando un 0,28%. 

En relación a la tasa de mortalidad por COVID-19 en población pediátrica en España disponemos de datos oficiales de la RENAVE con un número total de 20 fallecimientos atribuidos a COVID-19, en menores de 14 años. Esto supone una tasa de mortalidad en los menores de 14 años de 0,042/100.000 habitantes y una tasa letal de casos de 0,0094%.

 

2. CUADRO CLÍNICO

2.1. Cuadro clínico en la infección por COVID-19 en Pediatría

En los niños con COVID-19 la fiebre es el síntoma más frecuente. Uno de cada cuatro niños presenta síntomas respiratorios, sobre todo de vías altas. Otros síntomas identificados incluyen clínica digestiva (dolor abdominal, diarrea, vómitos y/o diarrea), neurológica (afectación neurológica global, cefalea, convulsiones, alteración del nivel de conciencia, y “anosmia o ageusia) y sintomatología general (fatiga o alteración del estado general, mialgias, artralgias, debilidad, irritabilidad/inquietud, alteración de la alimentación). Las prevalencias de los distintos signos y síntomas son variables y se relacionan con el ámbito de consulta, la presencia de sesgos y el periodo temporal del estudio.

2.2. Prevalencia de los signos y síntomas de la infección por COVID-19 confirmada en Pediatría

En relación a la prevalencia de los signos y síntomas en pacientes pediátricos de la infección por COVID-19, la fiebre fue la clínica más frecuente en los pacientes COVID-19 sintomáticos, seguido de la tos y de la afectación de vías respiratorias superiores (rinorrea, odinofagia). El síntoma del tracto respiratorio inferior más frecuente fue la dificultad respiratoria/ disnea y a nivel digestivo los vómitos. Los síntomas generales más frecuentes fueron la fatiga o alteración del estado general y a nivel neurológico la cefalea.

Se describieron exantemas y afectación de mucosas. La incorporación de datos poblacionales y de periodos posteriores al inicio de la pandemia incide en el incremento de la detección de pacientes asintomáticos, una disminución de las prevalencias de los síntomas, con una mayor proporción de datos de vías respiratorias superiores y menos representación de la clínica digestiva y neurológica.

Los signos y síntomas de vías respiratorias inferiores y la afectación de piel y mucosas son mucho menos prevalentes de lo que las series del inicio de la pandemia mostraban. El sesgo de las series valoradas incrementa la frecuencia de los síntomas y la inclusión de aquellos asociados con mayor gravedad. Sigue existiendo una infrarrepresentación de los datos de atención primaria.

Algunos síntomas aislados (anosmia/ ageusia, náuseas/vómitos, cefalea y fiebre) permiten predecir en cierto modo la presencia de una prueba positiva para COVID-19, pero el mejor valor se obtiene cuando todos estos síntomas se presentan asociados, con un aumento del riesgo de tener una PCR positiva para COVID-19 de 66 veces para la combinación de anosmia/ ageusia, náuseas/vómitos y cefalea.

2.3. Pacientes pediátricos graves

Aunque se han notificado casos graves de COVID-19 en niños, incluidos casos mortales, la mayoría de los niños parecen cursar una enfermedad asintomática, leve o moderada, y se recuperan en el plazo de una o dos semanas desde el inicio de la enfermedad. 

En una revisión sistemática de 7.480 niños menores de 18 años con infección por COVID-19 confirmada por laboratorio, se recogió información sobre la clínica y la gravedad de 1.475 pacientes.De ellos, el 15% de los casos fueron asintomáticos, el 42% leves, el 39% moderados (evidencia clínica o radiográfica de neumonía sin hipoxemia), el 2% graves (disnea, cianosis central o hipoxemia) y el 0,7% críticos (síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia respiratoria, shock). Hubo seis muertes en toda la población del estudio (0,08%).

La muerte relacionada con el SARS-CoV-2 en niños y adolescentes es rara. En un análisis conjunto de siete países (Francia, Alemania, Italia, España, Corea del Sur, Reino Unido y Estados Unidos), la tasa de mortalidad relacionada con el COVID-19 en niños de 0 a 19 años fue de 0,17 por 100.000 en febrero de 2021. En los Estados Unidos, hasta el 31 de julio de 2020, había 391.814 casos de SARS-CoV-2 (COVID-19) y 121 muertes asociadas al SARS-CoV-2 en personas menores de 21 años de edad notificadas a los CDC. Las muertes asociadas al SARS-CoV-2 se produjeron de forma desproporcionada en adultos jóvenes (de 18 a 20 años), varones (63%) y grupos raciales/étnicos poco representados.

No está claro por qué la COVID-19 parece ser menos común y grave en los niños que en los adultos. Una posibilidad es que los niños tengan una respuesta inmunitaria menos intensa al virus que los adultos; se cree que el síndrome de liberación de citoquinas es importante en la patogénesis de las infecciones graves por COVID-19. Otras posibilidades son la interferencia viral en el tracto respiratorio de los niños pequeños, que puede dar lugar a una menor carga viral de SARS-CoV-2; la diferente expresión del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (el receptor del SARS-CoV-2) en el tracto respiratorio de los niños y los adultos; anticuerpos de reacción cruzada preexistentes; una vigorosa respuesta inmunitaria temprana en las mucosas; vasos sanguíneos relativamente más sanos en los niños que en los adultos; y diferencias relacionadas con la edad en el microbioma nasofaríngeo. Además, la posibilidad de una menor exposición y una menor tasa de pruebas en los niños puede influir.

2.4. Factores de riesgo de la enfermedad grave

Aunque los niños con enfermedades médicas subyacentes presentan un mayor riesgo de padecer enfermedad grave (hospitalización, necesidad de cuidados intensivos o ventilación mecánica) que los niños sin enfermedades subyacentes, la literatura es limitada respecto a la asociación de enfermedades subyacentes con la enfermedad grave en niños. No se sabe con certeza si la variante Delta causa una enfermedad más grave. La circulación generalizada de la variante Ómicron, altamente transmisible, no parece estar asociada a una enfermedad más grave. Aunque las tasas de hospitalización y de visitas al servicio de urgencias entre los niños menores de 18 años aumentaron con la circulación generalizada de la variante Ómicron, la duración de la estancia, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos y las tasas de ventilación mecánica fueron similares o menores que durante los períodos de alta transmisión con la cepa ancestral o Delta.

Las siguientes condiciones clínicas parecen estar asociadas con un mayor riesgo de enfermedad grave en los niños:

- Complejidad médica

- Enfermedades genéticas

- Enfermedades neurológicas

- Enfermedades metabólicas

- Enfermedades congénitas

- Enfermedades cardiovasculares

- Obesidad

- Diabetes mellitus

- Asma u otras enfermedades pulmonares crónicas

- Enfermedad de células falciformes

- Inmunosupresión

Respecto a los posibles marcadores de enfermedad grave varios estudios observacionales han distinguido):

- Marcadores inflamatorios elevados (PCR, procalcitonina, interleucina 6, ferritina, dímero D) al ingreso o durante la hospitalización

- Disnea, taquipnea y/o hipoxia al ingreso y

- Síntomas gastrointestinales al ingreso.

2.5. Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a la infección por SARS-CoV-2 (SIM-PedS)

Es una enfermedad rara pero grave asociada a la COVID-19 que se ha notificado en niños de Europa y Norteamérica. Las características clínicas del SIM-PedS pueden ser similares a las de la enfermedad de Kawasaki (EK), el síndrome de shock de la enfermedad de Kawasaki y el síndrome de shock tóxico. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre persistente, hipotensión, síntomas gastrointestinales, erupción cutánea, miocarditis y hallazgos de laboratorio asociados al aumento de la inflamación.

Las siguientes características son de especial interés en la sospecha de SIM-PedS: paciente con criterios de EK completa o incompleta de cualquier edad, presencia de síntomas gastrointestinales (vómitos, náuseas, dolor abdominal, diarrea), reactantes de fase aguda elevados, shock, hipotensión, disfunción miocárdica, linfopenia, anemia, plaquetopenia, shock, hipotensión y disfunción miocárdica.

Los cuadros clínicos que podrían ser compatibles son los siguientes:

- Cuadro clínico compatible con miocarditis, shock séptico o shock toxico.

- Cuadro clínico compatible con enfermedad de Kawasaki completa/incompleta.

- Fiebre y dolor abdominal o exantema cutáneo o conjuntivitis, con alteración analítica compatible (especialmente reactantes de fase aguda o RFA muy elevados y/o alteración de enzimas cardiacas).

El tratamiento de los niños con SIM-PedS requiere un abordaje especial dependiendo de la presentación clínica y de la gravedad de los síntomas, pudiendo precisar ingreso en unidades de cuidados intensivos. Todo paciente con sospecha de SIM-PedS deberá́́ ser ingresado en un centro hospitalario que permita un abordaje pediátrico multidisciplinar.

2.6. Clasificación clínica en pediatría

Existe una tipificación clínica en pediatría (26) donde se realiza una clasificación clínica del COVID en 5 tipos:

  1. Infección asintomática (infección recesiva). La prueba del SARS-CoV-2 es positiva, pero no hay síntomas clínicos correspondientes, y el examen radiológico es normal.
  2. Infección aguda de las vías respiratorias superiores. Sólo se observa fiebre, tos, dolor faríngeo, obstrucción nasal, fatiga, cefalea, mialgia o malestar. No se observa ninguna manifestación de neumonía en el examen de imágenes ni tampoco anemia.
  3. Neumonía leve. Con o sin fiebre y acompañada de síntomas respiratorios como la tos; el examen de imágenes del tórax muestra manifestaciones de neumonía, pero no llega al umbral de la neumonía grave.
  4. Neumonía grave. El niño presenta alguna de las siguientes situaciones clínicas:
  • Aumento de la frecuencia respiratoria: FR ≥ 70 resp/min. en menores de 1 año o FR ≥ 50 resp/min en mayores de 1 año, descartando la afectación por fiebre o llanto;
  • Saturación de oxígeno <92%;
  • Clínica de anoxia: aleteo nasal, cianosis y apnea intermitente;
  • Alteración del conocimiento: somnolencia, coma y convulsiones;
  • Rechazo de alimento o dificultad para alimentarse con signos de deshidratación.
  1. Niños gravemente enfermos. Aquellos que cumplen una de las siguientes condiciones y requieren vigilancia y tratamiento en la UCI:
  • Insuficiencia respiratoria con ventilación mecánica;
  • Shock;
  • Combinación con otras insuficiencias orgánicas.

3. DIAGNÓSTICOPRECOZ DE CASOS CRÍTICOS

Los niños con antecedentes de contacto con casos de infección por SARS-CoV-2 o con patología subyacente (como cardiopatía congénita, hipoplasia broncopulmonar, enfermedad respiratoria, alteraciones hematológicas, malnutrición severa o en situación de inmunosupresión) podrían evolucionar a casos graves si cumplen alguno de los siguientes criterios:

  1. Disnea; FR> 50 resp/min en pacientes de 2 a 12 meses de edad; FR > 40 resp/min en pacientes de 1 a 5 años; FR> 30 resp/min en pacientes mayores de 5 años (después de descartar fiebre o llanto).
  2. Fiebre alta persistente durante 3-5 días.
  3. Respuesta mental deficiente, letargo, alteración de la conciencia u otros cambios neurológicos.
  4. Aumento anormal de los valores enzimáticos, como por ejemplo enzimas miocárdicas o hepáticas, lactato deshidrogenasa.
  5. Acidosis metabólica de origen desconocido.
  6. Hallazgos en las imágenes de tórax de infiltración bilateral o multilobar, derrame pleural o rápida evolución del cuadro clínico en un período muy breve de tiempo.
  7. Lactantes menores de 3 meses.
  8. Complicaciones extrapulmonares.
  9. Coinfección con otros virus y/o bacterias.

3.1. Diagnóstico diferencial

Debe realizarse un diagnóstico diferencial para descartar la infección por el virus de la gripe, parainfluenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio, rinovirus, metapneumovirus humano, SARS-CoV u otras infecciones virales conocidas, así como neumonía por micoplasma o clamidia, u otro tipo de neumonía bacteriana. Además, en el momento de diagnóstico se debe considerar la coinfección de SARS-CoV-2 con otros virus y/o bacterias.

4. TRATAMIENTO

4.1. Tratamiento general

Las estrategias generales de tratamiento incluyen reposo y tratamiento de soporte: asegurar una ingesta calórica e hídrica suficiente, mantener el equilibrio hidroelectrolítico, controlar los signos vitales y la saturación de oxígeno, mantener la vía aérea permeable y administrar oxígeno cuando sea necesario.

4.1.1. Recomendaciones de manejo de los casos confirmados

Infección no complicada

  1. Medidas generales de protección. Colocar al paciente (si es posible) y a sus familiares mascarilla quirúrgica. Mantener idealmente 2 metros de separación (mínimo 1 metro) con otros pacientes en todo momento.
  2. El personal que atiende al paciente debe seguir las medidas preventivas recomendadas (de contacto y respiratorias), empleando mascarilla FFP2, guantes, bata impermeable y gafas de protección para la exploración y realización de la historia clínica o procedimientos de toma de muestras.
  3. Administración de antitérmicos habituales cuando sea necesario (paracetamol o ibuprofeno).
  4. Si el paciente presenta fiebre se recomienda realizar Rx tórax, analítica sanguínea para descartar sobreinfección bacteriana: hemograma, hemocultivo, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), transaminasas, iones y coagulación.
  5. Según la situación epidemiológica y las condiciones familiares se decidirá́ ingreso o vigilancia domiciliaria con instrucciones claras sobre la actuación en caso de empeoramiento.

4.1.2. Infección leve de vías bajas

  1. Medidas generales a aplicar en el caso de infección no complicada.
  2. Se recomienda ingreso aislado y vigilancia de todos los pacientes.
  3. Monitorización no invasiva de constantes incluyendo SatO2 con pulsioximetría.
  4. Realización de Rx tórax, analítica sanguínea (hemograma, PCR, PCT, hemocultivo, bioquímica con transaminasas, iones, coagulación y gasometría) y canalización de vía venosa periférica.
  5. Se podrán emplear broncodilatadores cuando la exploración lo sugiera (sibilancias), preferiblemente con cámara espaciadora y dispositivo inhalador de dosis media (MDI)
  6. Analgésicos habituales (paracetamol o ibuprofeno).

Se debe contemplar la posibilidad de que el padre o la madre del niño puedan ingresar junto al paciente. Sería recomendable una sola persona, siempre la misma, que debería cumplir en todo momento las medidas de aislamiento (mascarilla, bata, guantes y gafas). Puede darse también la situación de que los padres y el niño estén infectados y pudieran ingresar conjuntamente.

4.1.3. Infección grave de vías respiratorias bajas

  1. Además de la aplicación de todas las medidas anteriores:
  2. Manejo conservador de fluidos, dado que el manejo agresivo puede empeorar la oxigenación (sueroterapia habitual a 2/3 de necesidades basales). No se recomienda emplear sueros hipotónicos (ni almidones o gelatinas en caso de reanimación).
  3. Oxigenoterapia para mantener SatO2 > 92%.
  4. Si existe sospecha de sobreinfección bacteriana (leucocitosis y elevación de PCR o PCT) iniciar antibioterapia con amoxicilina-clavulánico iv.

4.1.4. Cuadros graves con ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCIP)

Se debe valorar el ingreso en UCIP si el niño presenta infección de vías bajas con criterios de gravedad, o con manifestaciones extrapulmonares asociadas a cuadros graves y/o presenta un deterioro progresivo.

  1. Se recomienda ingreso en habitación aislada y con presión negativa comprobada. Si se realizan procedimientos que puedan generar aerosoles, porque no puedan evitarse para dar una asistencia adecuada, como suponen un mayor riesgo de contaminación, se debe incrementar el nivel de protección. El personal expuesto debe ser el mínimo imprescindible y emplear mascarilla FFP3, además de bata de manga larga impermeable, protección ocular ajustada de montura integral o facial completa y guantes. En estas situaciones de mayor riesgo en UCIP, dada la información limitada disponible, hasta conocer completamente los mecanismos de transmisión y el riesgo, puede ser razonable incluir en las medidas de protección un mono integral o bata impermeable larga con capucha, evitando tener zonas expuestas a los aerosoles producidos.
  2. Todo el equipo asistencial y/o de apoyo, así́ como el acompañante del niño en UCIP, llevará los equipos de protección individual (EPI) recomendados, siguiendo las normas de colocación y retirada establecidas, de forma supervisada y habiendo recibido formación sobre estos procedimientos.
  3. Durante su ingreso se minimizará el traslado del paciente realizando, si es posible, las exploraciones necesarias (p. ej., radiología o ecografía) con equipos portátiles en el box de aislamiento; si los equipos no pueden ser dedicados de forma exclusiva a estos pacientes, deben ser desinfectados según las recomendaciones de Medicina Preventiva.
  4. El material empleado debe ser en la medida de lo posible desechable; si no es así́, se desinfectará según las recomendaciones establecidas. Los residuos se consideran de clase III y se manipularán y procesarán conforme a las recomendaciones correspondientes.
  5. El personal planificará sus tareas y permanecerá́ en la habitación el tiempo mínimo necesario que requieran. Si no es necesario estar más cerca, se mantendrán a más de 2 metros del paciente. Se debe realizar un registro de cada uno de los profesionales que han entrado en contacto con el paciente.
  6. El tratamiento de soporte en UCIP en pacientes graves que presenten SDRA, sepsis o disfunción orgánica no difiere de forma significativa de los recomendados internacionalmente para estos procesos.
  7. Si requiere soporte respiratorio, la ventilación no invasiva tiene un mayor riesgo de contaminación por generación de aerosoles. Se debe valorar en caso de deterioro respiratorio la ventilación mecánica invasiva precoz, con las estrategias recomendadas en SDRA en pediatría de ventilación protectora (volúmenes tidal bajos (4-8ml/kg), PEEP óptima, presión meseta ≤28-32cmH2O, presión de distensión
  8. Se debe realizar un manejo adecuado de líquidos evitando la sobrecarga hídrica y los balances muy positivos, asociados a una peor evolución respiratoria y a una mayor morbimortalidad. En caso de sepsis, además de la expansión de volumen cuidadosa durante la reanimación inicial, puede requerir soporte con fármacos vasoactivos conforme a las recomendaciones internacionales pediátricas actuales. Pueden requerir también terapia continua de reemplazo renal.
  9. En caso de fallo respiratorio o cardiorrespiratorio severo refractario a las medidas de tratamiento convencional se puede considerar la utilización de ECMO (Oxigenación por membrana extracorpórea), cuyas indicaciones actuales no difieren de las de otros procesos.

4.2. Tratamiento farmacológico

4.2.1. Tratamiento del paciente pediátrico con COVID-19 y síntomas respiratorios leves-moderados

En pacientes de alto riesgo con signos de infección respiratoria aguda leve (fiebre, tos, dificultad respiratoria leve sin necesidad de oxigenoterapia...) se recomienda considerar tratamiento específico para evitar la progresión a formas graves. En general, todos los niños con clínica respiratoria leve-moderada se tratarán con analgésicos y/o antipiréticos.

La SEIP (Sociedad Española de Infectología Pediátrica) considera condiciones de alto riesgo en pediatría: 

- Receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos o CAR-T (Terapia de células T con receptores quiméricos de antígenos), en los dos años tras el trasplante/tratamiento, en tratamiento inmunosupresor o que tengan EICH (enfermedad injerto contra huésped) independientemente del tiempo desde el TPH (Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos).

-Receptores de trasplante de órgano sólido (menos de dos años o con tratamiento inmunosupresor para eventos de rechazo).

- Inmunodeficiencias primarias: combinadas y de células B en las que se haya demostrado ausencia de respuesta vacunal.

- Tratamiento inmunosupresor con inmunomoduladores biológicos. Personas que han recibido en los tres meses anteriores (seis meses en caso de rituximab) terapia específica con alguno de los fármacos de los siguientes grupos: anti CD20 o belimumab.

- Fibrosis quística.

Modalidades de tratamiento farmacológico recomendadas por la SEIP:

- Remdesivir intravenoso si

- Anticuerpos monoclonales en pacientes de ≥12 años y que pesen ≥40 kg, con menos de 6 días de síntomas y con serología de SARS-CoV-2 negativa, se pueden valorar como alternativa. Por debajo de esa edad no existen datos de seguridad. Si es la variante ómicron o desconocida: sotrovimab intravenoso (500 mg, 1 dosis). En el caso de otras variantes distintas a ómicron podría utilizarse casirivimab/imdevimab (600 mg/600 mg intravenoso o subcutáneo, 1 dosis).

4.2.2.  Tratamiento del paciente pediátrico con COVID-19 grave

- Si el paciente presenta bronconeumonía por SARS-CoV-2 que precisa oxigenoterapia para mantener una saturación por encima del 93% se recomienda asociar dexametasona durante 7-10 días (dexametasona vía oral 0,15 mg/kg [máx. 6 mg] cada 24 horas o dexametasona fosfato intravenoso 0,18 mg/kg [máx. 7,2 mg] cada 24 horas.

- Valorar en casos de riesgo de trombosis profilaxis con heparina de bajo peso molecular. La dosis de enoxaparina sería:

o  < 2 meses: 0,75 mg/kg/dosis c/12h; 

o   ≥2 meses: 0,5 mg/kg/dosis c/12h o 1 mg/kg/dosis c/24h

-  Si la duración de síntomas es menor de 10 días y no precisa ventilación mecánica ni ECMO se recomienda asociar remdesivir durante 5 días o hasta el alta. Dosis: 5 mg/kg intravenoso (máx. 200 mg) el primer día, seguido de 2,5 mg/kg intravenoso (máx. 100 mg) cada 24 horas del día 2 al 5.

-  Si progresión durante las siguientes 24-48 horas a pesar de dexametasona, y elevación de biomarcadores compatible con hiperinflamación (p.ej., PCR > 74 mg/L), sin datos de coinfección activa se recomienda considerar/valorar tocilizumab (dosis única de 8 mg/kg intravenoso, máx. 800 mg). Como alternativa a tocizilumab: baricitinib durante 14 días o hasta el alta (dosis: 4 mg vía oral c/24h en ≥6 años; en

-  En pacientes inmunocomprometidos de ≥12 años con COVID-19 grave, con serología de SARS-CoV-2 negativa y replicación viral persistente, se puede considerar la administración de anticuerpos monoclonales.

 

5. PREVENCIÓN Y CONTROL

El manejo clínico incluye el empleo temprano de las medidas recomendadas de prevención y control de enfermedades, como la higiene estricta de manos, uso de mascarilla facial, guantes, bata y protección ocular, según cada situación específica⁠.

Se ha demostrado que los niños asintomáticos pueden transmitir la infección por SARS-CoV-2 con un periodo de portador de hasta 21 días. Por ello, los niños deben de participar activamente en las acciones preventivas habituales para la contención de la expansión de la enfermedad. Además, la protección de los profesionales sanitarios es primordial en los momentos destinados a la valoración, exploración y tratamiento de los niños con clínica sugestiva de infección por SARS-CoV-2 o sospecha de la misma⁠.

5.1 Vacunación covid-19 en pediatría

El principal objetivo de la vacunación es prevenir la enfermedad y disminuir su gravedad y mortalidad protegiendo a la persona vacunada y, a su vez, de forma indirecta a sus convivientes y contactos, a los grupos de personas más vulnerables y al resto de la población en general.

En la Unión Europea hasta octubre de 2021 se han autorizado cuatro vacunas contra la COVID-19 (58):

-  Comirnaty (Pfizer-BioNTech) el 21 de diciembre de 2020

-  COVID-19 vaccine Moderna (Spykevax) el 6 de enero de 2021

-  COVID-19 vaccine Astra-Zeneca el 29 de febrero de 2021 y

-  COVID-19 vaccine Janssen el 11 de marzo de 2021.

Dos de las cuales fueron destinadas a la administración a partir de los 12 años, Comirnaty 30 µg (Pfizer & BioNTech) y Spikevax (Moderna) siendo las mismas vacunas usadas hasta ahora en los adultos, y una a la administración en niños de 5-11 años, Comirnaty 10 µg (Pfizer & BioNTech) (59).

La información sobre las distintas vacunas contra el COVID-19 y del proceso de autorización en la Unión Europea es publicada y actualizada continuamente por la European Medicines Agency (EMA). Puede consultarse en el siguiente enlace: https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/public-health-threats/coronavirus-disease-covid-19/covid-19-latest-updates

5.1.1. Posología

Las dosis recomendadas según el grupo de edad son (59):

-  Comirnaty 30 µg (≥12 años): segunda dosis a los 21 días de la primera dosis.

-  Comirnaty 10 µg (5-11 años): segunda dosis a las 8 semanas de la primera dosis (según instrucciones de la Comisión de Salud Pública del 7/dic de 2021; la ficha técnica sigue indicando 21 días). Si la segunda dosis se administra por error antes de cumplir las 8 semanas, pero han transcurrido, al menos, 19 días (periodo mínimo válido entre dosis), la dosis debe ser considerada válida y no hay que repetirla.

-  Spikevax (≥12 años): segunda dosis a los 28 días de la primera dosis.

En cuanto al lugar de administración, ambas vacunas se inyectan en el músculo deltoides.

5.1.2. Contraindicaciones de las vacunas de la Covid usadas en niños y adolescentes

Las vacunas Comirnaty y Spikevax están contraindicadas en personas con antecedentes de anafilaxia a una dosis previa de la propia vacuna o a algún componente de las misma.

Tras la administración de la vacuna debe observarse cualquier posible reacción durante al menos 15 minutos.

En personas con alergias a otras vacunas o medicamentos con otros componentes diferentes no presentes en la vacuna de la Covid, estas vacunas no están contraindicadas, pero deben administrarse con precaución, y observarse durante al menos 30 minutos tras la administración.

El polietilenglicol es el excipiente más frecuentemente implicado en la alergia a estas vacunas.

La vacunación no está contraindicada en personas con alergias a alimentos, productos de animales, insectos, alérgenos del ambiente, látex u otras.

5.1.3. Efectos secundarios

La mayoría de los efectos secundarios son leves y de corta duración y no todas las personas vacunadas los padecen. Los efectos secundarios más comunes solo duran uno o dos días. Con frecuencia son más intensos después de la segunda dosis de la vacuna. Los niños de 5-11 años suelen padecer estos efectos secundarios de forma más leve que los más mayores.

Los efectos secundarios más comunes son:

- Dolor y sensación de pesadez en el hombro y el brazo donde se ha inyectado la vacuna.

-  Sensación de cansancio, malestar general y escalofríos.

-  Dolor de cabeza.

-   En menos casos, fiebre de bajo grado. 

Si los síntomas son intensos y el malestar importante se puede tomar paracetamol (un comprimido de 500 mg o equivalente en suspensión según el peso) y si es necesario, repetir a los 6-8 horas. No es necesario tomar este u otro medicamento antes de la vacunación ya que puede no prevenir los efectos secundarios.

Raramente se puede notar inflamación de los ganglios de la axila o el cuello del mismo lado de la inyección, que puede durar 7-10 días (60).

5.1.4. Situación de la vacunación

El ritmo de vacunación general en España es excelente. Según los datos publicados por el Ministerio de Sanidad, a fecha del 1 de febrero de 2022 (59):

-  El 90,8 % de la población mayor de 11 años de edad (más de 37 millones del total de los 47.450.795 habitantes según el INE) ha recibido una pauta vacunal completa. Y el 92,7·% ha recibido, al menos, una dosis. Han sido 129,2 millones de dosis las recibidas, y de estas se han administrado ya el 70,1·%, de las que tres de cada cuatro corresponden a Comirnaty.

-  La vacunación de adolescentes (12-19 años) con pauta completa alcanza al 86,4·% de los casi 4 millones de personas incluidas en este grupo etario.

-   La vacunación de niños de 5-11 años con, al menos una dosis, es del 55,1 %, con datos muy desiguales según comunidades. En Galicia (81,5 %), Asturias (73,2 %) y Extremadura (71,3 %) con cifras más elevadas en comparación con Baleares (33,5 %) y Cataluña (39,5 %).

Para más información sobre las vacunas se puede consultar este enlace del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría:

https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/vacuna-covid-adolescentes-preguntas-y-respuestas#quesintomasse 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

  1. Carter JB, Saunders VA. Virology: principles and applications. 2nd ed. Chichester, West Sussex: John Wiley & Sons; 2013.
  2. Barcena M, Oostergetel GT, Bartelink W, Faas FGA, Verkleij A, Rottier PJM, et al. Cryo-electron tomography of mouse hepatitis virus: Insights into the structure of the coronavirion. Proceedings of the National Academy of Sciences. 13 de enero de 2009;106(2):582-7.
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  114.  RECOMENDACIONES SOBRE PROFILAXIS ETV en embarazo y puerperio durante la pandemia COVID-19(Versión 2). Disponible en: https://www.covid-19.seth.es/recomendaciones-sobre-profilaxis-de-enfermedad-tromboembolica-etv-en-el-embarazo-y-puerperio-durante-la-pandemia-covid-19/
  115. RECOMENDACIONES PARA LA PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA EN CONDICIONES DE SEGURIDAD DURANTE LA PANDEMIA COVID-19. (versión abril 2022) https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/recomendaciones/seimc-rc-2022-COVID-19_Programacion_cirugia.pdf 
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