La COVID-19 es una enfermedad que se manifiesta tanto de forma leve y asintomática (80%) como grave, precisando ingreso hospitalario alrededor del 5% de los pacientes para tratamiento de soporte por insuficiencia respiratoria, bien en la unidad de cuidados respiratorios intermedios en hospitalización o en la unidad de críticos (UCI, Reanimación), con una evolución posterior y pronóstico muy variable. Según informes del Ministerio de Sanidad, la letalidad en España es del 2,2%. Por otra parte, el impacto de la infección por SARS-CoV-2 en niños es claramente diferente al que se observa en adultos, con una incidencia muy baja en menores de 18 años (8).
La prevalencia de la infección por SARS-CoV-2 en la edad pediátrica es, según la información proporcionada por el SiViEs (Sistema de Vigilancia en España), de un 12,4% del total de los casos notificados (9). Asimismo, la incidencia de casos sintomáticos es menor en relación con la población adulta. Por otra parte, la recuperación tras la infección en la población pediátrica es de alrededor de 1-2 semanas, no viéndose afectada la recuperación por la carga viral, que suele ser similar o superior a la de las poblaciones adultas.
1. EPIDEMIOLOGÍA
En Estados Unidos una reciente revisión refiere una proporción del 12,4% de incidencia de enfermedad clínica sobre el total de casos, representando una incidencia de 2828 casos/100.000 habitantes. Ese mismo estudio reconoce una diversidad entre los distintos estados americanos respecto a las definiciones de casos y edades lo cual dificulta la generalización de las cifras (10).
Beeching et al. en su revisión narrativa identificaron diferencias geográficas con tasas relativas en niños y adolescentes, respecto a la incidencia general, de 0,8% en España, 2,1% en China y 1,2% en Italia (11).
Respecto a la tasa de mortalidad por COVID-19 en población pediátrica y al igual que para la incidencia de casos, no se dispone de datos oficiales, desglosados por edades, de la mortalidad por COVID-19 a nivel mundial. En Estados Unidos calculan una letalidad interestatal entre 0 y 0,08%, con gran heterogeneidad en las definiciones de edad pediátrica (12). En dos recientes estudios se informa de tasas de letalidad de casos más altas alcanzando un 0,28% (13).
En relación a la tasa de mortalidad por COVID-19 en población pediátrica en España disponemos de datos oficiales de la RENAVE con un número total de 20 fallecimientos atribuidos a COVID-19, en menores de 14 años. Esto supone una tasa de mortalidad en los menores de 14 años de 0,042/100.000 habitantes y una tasa letal de casos de 0,0094% (12).
Agente Causal
Los coronavirus (CoV) u Orthocoronavirinae son una subfamilia, de la familia Coronaviridae, de virus ARN monocatenarios con envoltura y nucleocápside que pueden mutar y recombinarse rápidamente. Existen cuatro coronavirus que circulan de manera habitual entre el ser humano denominados HCoV-229E, HCoV-HKU1, HCoV-NL63 y HCoV-OC43. Estos HCoV circulantes se han aislado en alrededor de un 5% de los niños hospitalizados por infecciones respiratorias agudas (14–16) y en un 8% de los niños en entorno ambulatorio (16).
Vía de Transmisión
El SARS-CoV-2 es un virus que se contagia mayoritariamente por vía respiratoria (gotículas y aerosoles), siendo la proximidad y la ventilación los parámetros clave en la transmisión. El peso de la proximidad en la infección por SARS- CoV-2 sugiere un papel más importante de las gotas que de los aerosoles (17).
La vía de transmisión entre humanos se considera similar a la descrita para otros coronavirus, a través del contacto con las secreciones de personas infectadas, principalmente por contacto directo con gotas respiratorias de más de 5 micras (capaces de transmitirse a distancias de hasta 2 metros). Estas secreciones pueden infectar a otra persona si entran en contacto con su nariz, ojos o boca, ya sea directamente o a través de las manos (1,18).
Los pacientes sintomáticos con infección por coronavirus son la principal fuente de infección, pero no se puede subestimar el papel de la transmisión en las infecciones asintomáticas (19).
Exista la duda de si la población infantil realmente se infecta en menor o igual medida que en el adulto, pero sus infecciones son asintomáticas. La proporción de niños asintomáticos reales o presintomáticos se desconoce. La mayoría de los datos de los que se dispone provienen de hospitales, en los que no se realiza el seguimiento de los pacientes (por lo que no es posible distinguir entre presintomáticos o asintomáticos). Además, la mayoría de los niños sin síntomas no acuden a los hospitales ni a las consultas de atención primaria.
Transmisibilidad y huésped susceptible
La infección por SARS-CoV-2 puede ser adquirida por personas de cualquier grupo de edad, aunque los adultos de mediana edad y mayores son los más afectados hasta el momento. En un informe elaborado por el Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades, tan solo el 2% de las infecciones se produjeron en personas menores de 20 años (20).
Parece ser que los niños y los adultos jóvenes tienen menos probabilidades de presentar sintomatología grave por SARS-CoV-2 en comparación con las personas mayores, pero según los expertos, desempeñan un papel fundamental en la detención de la propagación de la enfermedad y en la prevención del contagio entre las personas más vulnerables (21).
En otro estudio llevado a cabo con 2143 pacientes pediátricos chinos, la edad media de los casos fue de 7 años (rango 2-13) y no se hallaron diferencias significativas por género, aunque los niños pequeños y, en particular los lactantes, se mostraron como un grupo más vulnerable (22).
De los casos notificados en China hasta la fecha, la mayoría de los niños infectados estuvieron en contacto con familiares con COVID-19 confirmado. Anteriormente, durante la epidemia por SARS-CoV en el año 2003, solamente un 5% de los casos de COVID-19 fueron diagnosticados en pacientes menores de 18 años y se cree que la mayoría se produjeron por transmisión doméstica. En 2012, también se consideró que casi todos los casos de MERS-CoV en niños se debieron a la transmisión en el hogar (23).
Periodo de incubación
El periodo de incubación, tomando como referencia el tiempo comprendido entre la exposición al patógeno y la aparición de sintomatología en el adulto, se sitúa en torno a los 5 días (intervalo de 4-7 días) con un máximo de 12-13 días (3). De acuerdo con Li et al. el período de incubación de la infección por SARS-CoV-2 en los niños fue de 3 a 7 días, con un intervalo de 1 a 14 días (24). Li Q (2020) sitúo el periodo medio de incubación de COVID-19 en los niños en 6,5 días y Hua CZ et al. en 9,1 días, periodos más extensos que los 5,4 días registrados en adultos (25,26)
2. CUADRO CLÍNICO
2.1. Cuadro clínico en la infección por COVID-19 en Pediatría
En los niños con COVID-19 la fiebre es el síntoma más frecuente. Uno de cada cuatro niños presenta síntomas respiratorios, sobre todo de vías altas. Otros síntomas identificados incluyen clínica digestiva (dolor abdominal, diarrea, vómitos y/o diarrea), neurológica (afectación neurológica global, cefalea, convulsiones, alteración del nivel de conciencia, y “anosmia o ageusia) y sintomatología general (fatiga o alteración del estado general, mialgias, artralgias, debilidad, irritabilidad/inquietud, alteración de la alimentación). Las prevalencias de los distintos signos y síntomas son variables y se relacionan con el ámbito de consulta, la presencia de sesgos y el periodo temporal del estudio (12).
2.2. Prevalencia de los signos y síntomas de la infección por COVID-19 confirmada en Pediatría
En relación a la prevalencia de los signos y síntomas en pacientes pediátricos de la infección por COVID-19, la fiebre fue la clínica más frecuente en los pacientes COVID-19 sintomáticos, seguido de la tos y de la afectación de vías respiratorias superiores (rinorrea, odinofagia)(23). El síntoma del tracto respiratorio inferior más frecuente fue la dificultad respiratoria/ disnea y a nivel digestivo los vómitos. Los síntomas generales más frecuentes fueron la fatiga o alteración del estado general y a nivel neurológico la cefalea.
Se describieron exantemas y afectación de mucosas. La incorporación de datos poblacionales y de periodos posteriores al inicio de la pandemia incide en el incremento de la detección de pacientes asintomáticos, una disminución de las prevalencias de los síntomas, con una mayor proporción de datos de vías respiratorias superiores y menos representación de la clínica digestiva y neurológica.
Los signos y síntomas de vías respiratorias inferiores y la afectación de piel y mucosas son mucho menos prevalentes de lo que las series del inicio de la pandemia mostraban. El sesgo de las series valoradas incrementa la frecuencia de los síntomas y la inclusión de aquellos asociados con mayor gravedad. Sigue existiendo una infrarrepresentación de los datos de atención primaria (12).
Algunos síntomas aislados (anosmia/ ageusia, náuseas/vómitos, cefalea y fiebre) permiten predecir en cierto modo la presencia de una prueba positiva para COVID-19, pero el mejor valor se obtiene cuando todos estos síntomas se presentan asociados, con un aumento del riesgo de tener una PCR positiva para COVID-19 de 66 veces para la combinación de anosmia/ ageusia, náuseas/vómitos y cefalea (12).
2.3. Pacientes pediátricos graves
Aunque se han notificado casos graves de COVID-19 en niños, incluidos casos mortales, la mayoría de los niños parecen cursar una enfermedad asintomática, leve o moderada, y se recuperan en el plazo de una o dos semanas desde el inicio de la enfermedad (27).
En una revisión sistemática de 7.480 niños menores de 18 años con infección por COVID-19 confirmada por laboratorio, se recogió información sobre la clínica y la gravedad de 1.475 pacientes (28).De ellos, el 15% de los casos fueron asintomáticos, el 42% leves, el 39% moderados (evidencia clínica o radiográfica de neumonía sin hipoxemia), el 2% graves (disnea, cianosis central o hipoxemia) y el 0,7% críticos (síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia respiratoria, shock). Hubo seis muertes en toda la población del estudio (0,08%).
La muerte relacionada con el SARS-CoV-2 en niños y adolescentes es rara. En un análisis conjunto de siete países (Francia, Alemania, Italia, España, Corea del Sur, Reino Unido y Estados Unidos), la tasa de mortalidad relacionada con el COVID-19 en niños de 0 a 19 años fue de 0,17 por 100.000 en febrero de 2021 (29). En los Estados Unidos, hasta el 31 de julio de 2020, había 391.814 casos de SARS-CoV-2 (COVID-19) y 121 muertes asociadas al SARS-CoV-2 en personas menores de 21 años de edad notificadas a los CDC (30). Las muertes asociadas al SARS-CoV-2 se produjeron de forma desproporcionada en adultos jóvenes (de 18 a 20 años), varones (63%) y grupos raciales/étnicos poco representados.
No está claro por qué la COVID-19 parece ser menos común y grave en los niños que en los adultos. Una posibilidad es que los niños tengan una respuesta inmunitaria menos intensa al virus que los adultos; se cree que el síndrome de liberación de citoquinas es importante en la patogénesis de las infecciones graves por COVID-19 (31). Otras posibilidades son la interferencia viral en el tracto respiratorio de los niños pequeños, que puede dar lugar a una menor carga viral de SARS-CoV-2; la diferente expresión del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (el receptor del SARS-CoV-2) en el tracto respiratorio de los niños y los adultos; anticuerpos de reacción cruzada preexistentes; una vigorosa respuesta inmunitaria temprana en las mucosas; vasos sanguíneos relativamente más sanos en los niños que en los adultos; y diferencias relacionadas con la edad en el microbioma nasofaríngeo. Además, la posibilidad de una menor exposición y una menor tasa de pruebas en los niños puede influir (32).
2.4. Factores de riesgo de la enfermedad grave
Aunque los niños con enfermedades médicas subyacentes presentan un mayor riesgo de padecer enfermedad grave (hospitalización, necesidad de cuidados intensivos o ventilación mecánica) que los niños sin enfermedades subyacentes (27,33), la literatura es limitada respecto a la asociación de enfermedades subyacentes con la enfermedad grave en niños (34,35). No se sabe con certeza si la variante Delta causa una enfermedad más grave (36). La circulación generalizada de la variante Ómicron, altamente transmisible, no parece estar asociada a una enfermedad más grave. Aunque las tasas de hospitalización y de visitas al servicio de urgencias entre los niños menores de 18 años aumentaron con la circulación generalizada de la variante Ómicron, la duración de la estancia, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos y las tasas de ventilación mecánica fueron similares o menores que durante los períodos de alta transmisión con la cepa ancestral o Delta (37).
Las siguientes condiciones clínicas parecen estar asociadas con un mayor riesgo de enfermedad grave en los niños (35):
- Complejidad médica
- Enfermedades genéticas
- Enfermedades neurológicas
- Enfermedades metabólicas
- Enfermedades congénitas
- Enfermedades cardiovasculares
- Obesidad
- Diabetes mellitus
- Asma u otras enfermedades pulmonares crónicas
- Enfermedad de células falciformes
- Inmunosupresión
Respecto a los posibles marcadores de enfermedad grave varios estudios observacionales han distinguido (38–43):
- Marcadores inflamatorios elevados (PCR, procalcitonina, interleucina 6, ferritina, dímero D) al ingreso o durante la hospitalización
- Disnea, taquipnea y/o hipoxia al ingreso y
- Síntomas gastrointestinales al ingreso.
2.5. Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado a la infección por SARS-CoV-2 (SIM-PedS)
Es una enfermedad rara pero grave asociada a la COVID-19 que se ha notificado en niños de Europa y Norteamérica. Las características clínicas del SIM-PedS pueden ser similares a las de la enfermedad de Kawasaki (EK), el síndrome de shock de la enfermedad de Kawasaki y el síndrome de shock tóxico. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre persistente, hipotensión, síntomas gastrointestinales, erupción cutánea, miocarditis y hallazgos de laboratorio asociados al aumento de la inflamación.
Las siguientes características son de especial interés en la sospecha de SIM-PedS: paciente con criterios de EK completa o incompleta de cualquier edad, presencia de síntomas gastrointestinales (vómitos, náuseas, dolor abdominal, diarrea), reactantes de fase aguda elevados, shock, hipotensión, disfunción miocárdica, linfopenia, anemia, plaquetopenia, shock, hipotensión y disfunción miocárdica (44).
Los cuadros clínicos que podrían ser compatibles son los siguientes:
- Cuadro clínico compatible con miocarditis, shock séptico o shock toxico.
- Cuadro clínico compatible con enfermedad de Kawasaki completa/incompleta.
- Fiebre y dolor abdominal o exantema cutáneo o conjuntivitis, con alteración analítica compatible (especialmente reactantes de fase aguda o RFA muy elevados y/o alteración de enzimas cardiacas).
El tratamiento de los niños con SIM-PedS requiere un abordaje especial dependiendo de la presentación clínica y de la gravedad de los síntomas, pudiendo precisar ingreso en unidades de cuidados intensivos. Todo paciente con sospecha de SIM-PedS deberá́́ ser ingresado en un centro hospitalario que permita un abordaje pediátrico multidisciplinar (45).
2.6. Clasificación clínica en pediatría
Existe una tipificación clínica en pediatría (26) donde se realiza una clasificación clínica del COVID en 5 tipos:
- Infección asintomática (infección recesiva). La prueba del SARS-CoV-2 es positiva, pero no hay síntomas clínicos correspondientes, y el examen radiológico es normal.
- Infección aguda de las vías respiratorias superiores. Sólo se observa fiebre, tos, dolor faríngeo, obstrucción nasal, fatiga, cefalea, mialgia o malestar. No se observa ninguna manifestación de neumonía en el examen de imágenes ni tampoco anemia.
- Neumonía leve. Con o sin fiebre y acompañada de síntomas respiratorios como la tos; el examen de imágenes del tórax muestra manifestaciones de neumonía, pero no llega al umbral de la neumonía grave.
- Neumonía grave. El niño presenta alguna de las siguientes situaciones clínicas:
- Aumento de la frecuencia respiratoria: FR ≥ 70 resp/min. en menores de 1 año o FR ≥ 50 resp/min en mayores de 1 año, descartando la afectación por fiebre o llanto;
- Saturación de oxígeno <92%;
- Clínica de anoxia: aleteo nasal, cianosis y apnea intermitente;
- Alteración del conocimiento: somnolencia, coma y convulsiones;
- Rechazo de alimento o dificultad para alimentarse con signos de deshidratación.
- Niños gravemente enfermos. Aquellos que cumplen una de las siguientes condiciones y requieren vigilancia y tratamiento en la UCI:
- Insuficiencia respiratoria con ventilación mecánica;
- Shock;
- Combinación con otras insuficiencias orgánicas.
3. DIAGNÓSTICO
3.1. PCR
La reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR), se considera el patrón de oro para el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2 según indicaciones de la Organización Mundial de la Salud, adaptado a Europa en el protocolo de diagnóstico diseñado y validado por Corman et al. (46) en enero de 2020, bajo el auspicio de la European Virus-Archive Global. Esta técnica se basa en la detección de ARN del virus en la muestra proporcionada. La muestra preferida para el procesamiento de RT-PCR es la obtenida de tracto respiratorio.
En pacientes graves se obtienen mejores valores de sensibilidad y especificidad en muestras de tracto respiratorio inferior, pero como este método no es accesible para el paciente sin ventilación mecánica, la siguiente localización con mejor rendimiento es la nasofaríngea (47,48) tanto en niños como en adultos.
3.2. Prueba de antígenos
La realización de prueba de antígenos rápida debe ser considerada como una prueba rápida, orientativa, en pacientes con sintomatología compatible de menos de 5 días de duración, debiéndose realizar una RT-PCR si el resultado es negativo y persiste la duda diagnóstica. En entornos con alta prevalencia, como las urgencias hospitalarias, no es recomendable su uso por la elevada tasa de falsos negativos.
En pacientes asintomáticos en contacto con el virus podría valorarse la realización de una prueba de antígenos rápida en casos de cribados poblacionales, su realización seriada puede mejorar el rendimiento; para pacientes asintomáticos sin contacto conocido no sería una opción válida.
3.3. Test serológicos
Respecto a los test serológicos no se recomienda su uso antes de 14 días tras el inicio de los síntomas debido a que tienen escaso valor para diagnosticar la infección aguda.
3.4. Pruebas de imagen
En la infección asintomática y en la infección leve hay un alto porcentaje (más del 40%) de pacientes pediátricos con diagnóstico de COVID-19 con radiografía de tórax y tomografía computarizada (TC) torácico sin alteraciones, por lo que no estaría indicado su uso en estos casos.
No se recomienda realizar TC torácica en los menores de 18 años con COVID-19, excepto en casos graves con compromiso respiratorio, los pacientes con enfermedades subyacentes presentan también alteraciones radiológicas con mayor frecuencia y en estos casos podría recomendarse la realización de RX tórax.
La ecografía a pie de cama puede ser una alternativa al uso de Rx tórax y de la TC, en manos de clínicos entrenados; es una técnica ágil, accesible y no invasiva. Además, evita la radiación y minimiza los riesgos de dispersión del virus al disminuir los desplazamientos del paciente.
3.5. Identificación precoz de casos críticos
Los niños con antecedentes de contacto con casos de infección por SARS-CoV-2 o con patología subyacente (como cardiopatía congénita, hipoplasia broncopulmonar, enfermedad respiratoria, alteraciones hematológicas, malnutrición severa o en situación de inmunosupresión) podrían evolucionar a casos graves si cumplen alguno de los siguientes criterios:
- Disnea; FR> 50 resp/min en pacientes de 2 a 12 meses de edad; FR > 40 resp/min en pacientes de 1 a 5 años; FR> 30 resp/min en pacientes mayores de 5 años (después de descartar fiebre o llanto).
- Fiebre alta persistente durante 3-5 días.
- Respuesta mental deficiente, letargo, alteración de la conciencia u otros cambios neurológicos.
- Aumento anormal de los valores enzimáticos, como por ejemplo enzimas miocárdicas o hepáticas, lactato deshidrogenasa.
- Acidosis metabólica de origen desconocido.
- Hallazgos en las imágenes de tórax de infiltración bilateral o multilobar, derrame pleural o rápida evolución del cuadro clínico en un período muy breve de tiempo.
- Lactantes menores de 3 meses.
- Complicaciones extrapulmonares.
- Coinfección con otros virus y/o bacterias.
3.6. Diagnóstico diferencial
Debe realizarse un diagnóstico diferencial para descartar la infección por el virus de la gripe, parainfluenza, adenovirus, virus sincitial respiratorio, rinovirus, metapneumovirus humano, SARS-CoV u otras infecciones virales conocidas, así como neumonía por micoplasma o clamidia, u otro tipo de neumonía bacteriana. Además, en el momento de diagnóstico se debe considerar la coinfección de SARS-CoV-2 con otros virus y/o bacterias.
4. TRATAMIENTO
4.1. Tratamiento general
Las estrategias generales de tratamiento incluyen reposo y tratamiento de soporte: asegurar una ingesta calórica e hídrica suficiente, mantener el equilibrio hidroelectrolítico, controlar los signos vitales y la saturación de oxígeno, mantener la vía aérea permeable y administrar oxígeno cuando sea necesario(49).
4.1.1. Recomendaciones de manejo de los casos confirmados
Infección no complicada
- Medidas generales de protección. Colocar al paciente (si es posible) y a sus familiares mascarilla quirúrgica. Mantener idealmente 2 metros de separación (mínimo 1 metro) con otros pacientes en todo momento.
- El personal que atiende al paciente debe seguir las medidas preventivas recomendadas (de contacto y respiratorias), empleando mascarilla FFP2, guantes, bata impermeable y gafas de protección para la exploración y realización de la historia clínica o procedimientos de toma de muestras.
- Administración de antitérmicos habituales cuando sea necesario (paracetamol o ibuprofeno).
- Si el paciente presenta fiebre se recomienda realizar Rx tórax, analítica sanguínea para descartar sobreinfección bacteriana: hemograma, hemocultivo, proteína C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), transaminasas, iones y coagulación.
- Según la situación epidemiológica y las condiciones familiares se decidirá́ ingreso o vigilancia domiciliaria con instrucciones claras sobre la actuación en caso de empeoramiento.
4.1.2. Infección leve de vías bajas
- Medidas generales a aplicar en el caso de infección no complicada.
- Se recomienda ingreso aislado y vigilancia de todos los pacientes.
- Monitorización no invasiva de constantes incluyendo SatO2 con pulsioximetría.
- Realización de Rx tórax, analítica sanguínea (hemograma, PCR, PCT, hemocultivo, bioquímica con transaminasas, iones, coagulación y gasometría) y canalización de vía venosa periférica.
- Se podrán emplear broncodilatadores cuando la exploración lo sugiera (sibilancias), preferiblemente con cámara espaciadora y dispositivo inhalador de dosis media (MDI)
- Analgésicos habituales (paracetamol o ibuprofeno).
Se debe contemplar la posibilidad de que el padre o la madre del niño puedan ingresar junto al paciente. Sería recomendable una sola persona, siempre la misma, que debería cumplir en todo momento las medidas de aislamiento (mascarilla, bata, guantes y gafas). Puede darse también la situación de que los padres y el niño estén infectados y pudieran ingresar conjuntamente.
4.1.3. Infección grave de vías respiratorias bajas
- Además de la aplicación de todas las medidas anteriores:
- Manejo conservador de fluidos, dado que el manejo agresivo puede empeorar la oxigenación (sueroterapia habitual a 2/3 de necesidades basales). No se recomienda emplear sueros hipotónicos (ni almidones o gelatinas en caso de reanimación).
- Oxigenoterapia para mantener SatO2 > 92%.
- Si existe sospecha de sobreinfección bacteriana (leucocitosis y elevación de PCR o PCT) iniciar antibioterapia con amoxicilina-clavulánico iv.
4.1.4. Cuadros graves con ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCIP)
Se debe valorar el ingreso en UCIP si el niño presenta infección de vías bajas con criterios de gravedad, o con manifestaciones extrapulmonares asociadas a cuadros graves y/o presenta un deterioro progresivo.
- Se recomienda ingreso en habitación aislada y con presión negativa comprobada. Si se realizan procedimientos que puedan generar aerosoles, porque no puedan evitarse para dar una asistencia adecuada, como suponen un mayor riesgo de contaminación, se debe incrementar el nivel de protección. El personal expuesto debe ser el mínimo imprescindible y emplear mascarilla FFP3, además de bata de manga larga impermeable, protección ocular ajustada de montura integral o facial completa y guantes. En estas situaciones de mayor riesgo en UCIP, dada la información limitada disponible, hasta conocer completamente los mecanismos de transmisión y el riesgo, puede ser razonable incluir en las medidas de protección un mono integral o bata impermeable larga con capucha, evitando tener zonas expuestas a los aerosoles producidos.
- Todo el equipo asistencial y/o de apoyo, así́ como el acompañante del niño en UCIP, llevará los equipos de protección individual (EPI) recomendados, siguiendo las normas de colocación y retirada establecidas, de forma supervisada y habiendo recibido formación sobre estos procedimientos.
- Durante su ingreso se minimizará el traslado del paciente realizando, si es posible, las exploraciones necesarias (p. ej., radiología o ecografía) con equipos portátiles en el box de aislamiento; si los equipos no pueden ser dedicados de forma exclusiva a estos pacientes, deben ser desinfectados según las recomendaciones de Medicina Preventiva.
- El material empleado debe ser en la medida de lo posible desechable; si no es así́, se desinfectará según las recomendaciones establecidas. Los residuos se consideran de clase III y se manipularán y procesarán conforme a las recomendaciones correspondientes.
- El personal planificará sus tareas y permanecerá́ en la habitación el tiempo mínimo necesario que requieran. Si no es necesario estar más cerca, se mantendrán a más de 2 metros del paciente. Se debe realizar un registro de cada uno de los profesionales que han entrado en contacto con el paciente.
- El tratamiento de soporte en UCIP en pacientes graves que presenten SDRA, sepsis o disfunción orgánica no difiere de forma significativa de los recomendados internacionalmente para estos procesos.
- Si requiere soporte respiratorio, la ventilación no invasiva tiene un mayor riesgo de contaminación por generación de aerosoles. Se debe valorar en caso de deterioro respiratorio la ventilación mecánica invasiva precoz, con las estrategias recomendadas en SDRA en pediatría de ventilación protectora (volúmenes tidal bajos (4-8ml/kg), PEEP óptima, presión meseta ≤28-32cmH2O, presión de distensión
- Se debe realizar un manejo adecuado de líquidos evitando la sobrecarga hídrica y los balances muy positivos, asociados a una peor evolución respiratoria y a una mayor morbimortalidad. En caso de sepsis, además de la expansión de volumen cuidadosa durante la reanimación inicial, puede requerir soporte con fármacos vasoactivos conforme a las recomendaciones internacionales pediátricas actuales. Pueden requerir también terapia continua de reemplazo renal.
- En caso de fallo respiratorio o cardiorrespiratorio severo refractario a las medidas de tratamiento convencional se puede considerar la utilización de ECMO (Oxigenación por membrana extracorpórea), cuyas indicaciones actuales no difieren de las de otros procesos.
4.2. Tratamiento farmacológico
4.2.1. Tratamiento del paciente pediátrico con COVID-19 y síntomas respiratorios leves-moderados
En pacientes de alto riesgo con signos de infección respiratoria aguda leve (fiebre, tos, dificultad respiratoria leve sin necesidad de oxigenoterapia...) se recomienda considerar tratamiento específico para evitar la progresión a formas graves. En general, todos los niños con clínica respiratoria leve-moderada se tratarán con analgésicos y/o antipiréticos.
La SEIP (Sociedad Española de Infectología Pediátrica) (50)considera condiciones de alto riesgo en pediatría:
- Receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos o CAR-T (Terapia de células T con receptores quiméricos de antígenos), en los dos años tras el trasplante/tratamiento, en tratamiento inmunosupresor o que tengan EICH (enfermedad injerto contra huésped) independientemente del tiempo desde el TPH (Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos).
-Receptores de trasplante de órgano sólido (menos de dos años o con tratamiento inmunosupresor para eventos de rechazo).
- Inmunodeficiencias primarias: combinadas y de células B en las que se haya demostrado ausencia de respuesta vacunal.
- Tratamiento inmunosupresor con inmunomoduladores biológicos. Personas que han recibido en los tres meses anteriores (seis meses en caso de rituximab) terapia específica con alguno de los fármacos de los siguientes grupos: anti CD20 o belimumab.
- Fibrosis quística.
Modalidades de tratamiento farmacológico recomendadas por la SEIP (50):
- Remdesivir intravenoso si
- Anticuerpos monoclonales en pacientes de ≥12 años y que pesen ≥40 kg, con menos de 6 días de síntomas y con serología de SARS-CoV-2 negativa, se pueden valorar como alternativa. Por debajo de esa edad no existen datos de seguridad. Si es la variante ómicron o desconocida: sotrovimab intravenoso (500 mg, 1 dosis). En el caso de otras variantes distintas a ómicron podría utilizarse casirivimab/imdevimab (600 mg/600 mg intravenoso o subcutáneo, 1 dosis).
4.2.2. Tratamiento del paciente pediátrico con COVID-19 grave
- Si el paciente presenta bronconeumonía por SARS-CoV-2 que precisa oxigenoterapia para mantener una saturación por encima del 93% se recomienda asociar dexametasona durante 7-10 días (dexametasona vía oral 0,15 mg/kg [máx. 6 mg] cada 24 horas o dexametasona fosfato intravenoso 0,18 mg/kg [máx. 7,2 mg] cada 24 horas.
- Valorar en casos de riesgo de trombosis profilaxis con heparina de bajo peso molecular. La dosis de enoxaparina sería:
o
o ≥2 meses: 0,5 mg/kg/dosis c/12h o 1 mg/kg/dosis c/24h
- Si la duración de síntomas es menor de 10 días y no precisa ventilación mecánica ni ECMO se recomienda asociar remdesivir durante 5 días o hasta el alta. Dosis: 5 mg/kg intravenoso (máx. 200 mg) el primer día, seguido de 2,5 mg/kg intravenoso (máx. 100 mg) cada 24 horas del día 2 al 5.
- Si progresión durante las siguientes 24-48 horas a pesar de dexametasona, y elevación de biomarcadores compatible con hiperinflamación (p.ej., PCR > 74 mg/L), sin datos de coinfección activa se recomienda considerar/valorar tocilizumab (dosis única de 8 mg/kg intravenoso, máx. 800 mg). Como alternativa a tocizilumab: baricitinib durante 14 días o hasta el alta (dosis: 4 mg vía oral c/24h en ≥6 años; en
- En pacientes inmunocomprometidos de ≥12 años con COVID-19 grave, con serología de SARS-CoV-2 negativa y replicación viral persistente, se puede considerar la administración de anticuerpos monoclonales.
5. PREVENCIÓN Y CONTROL
El manejo clínico incluye el empleo temprano de las medidas recomendadas de prevención y control de enfermedades, como la higiene estricta de manos, uso de mascarilla facial, guantes, bata y protección ocular, según cada situación específica (23).
Se ha demostrado que los niños asintomáticos pueden transmitir la infección por SARS-CoV-2 con un periodo de portador de hasta 21 días. Por ello, los niños deben de participar activamente en las acciones preventivas habituales para la contención de la expansión de la enfermedad. Además, la protección de los profesionales sanitarios es primordial en los momentos destinados a la valoración, exploración y tratamiento de los niños con clínica sugestiva de infección por SARS-CoV-2 o sospecha de la misma (51).
5.2. Manejo del paciente pediátrico ante sospecha de infección por SARS-CoV-2 en Atención Primaria
Ante la evolución epidemiológica de la infección por SARS-CoV-2, la AEPap (Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria) ha incorporado a las directrices publicadas por el Ministerio de Sanidad para población adulta, una serie de particularidades inherentes a la atención de la población infantil (52).
5.2.1. Recomendaciones generales en la población pediátrica ante sospecha de infección por SARS-CoV-2 en Atención Primaria
- Se recomienda la colocación de información visual (carteles, folletos, etc.) en las salas de espera de los centros de salud, incluyendo información adaptada a los pacientes pediátricos para advertir y ofrecer, tanto a los niños/as con edad suficiente para poder colaborar, como a sus cuidadores, las instrucciones necesarias sobre el lavado de manos e higiene respiratoria (incluyendo protección con flexura del codo al toser o estornudar).
- Diferentes estudios apuntan a la posibilidad de una menor transmisión en los niños/as de menor edad, en especial los menores de 10 años, teniendo los adolescentes un papel en la transmisión similar a las personas adultas. Sin embargo, algunas características de los niños/as sobre todo los de menor edad, pueden dificultar el control de las infecciones por las siguientes razones:
o Menor control de la emisión de secreciones y menor control de esfínteres.
o Menor autonomía para adoptar medidas de higiene personal.
o Dificultad para mantener mascarilla sobre nariz y boca.
o Mayor movilidad y dificultad para permanecer quietos en un lugar determinado, lo que imposibilita el control de los contactos adecuadamente.
o Tendencia a compartir juguetes y objetos e interaccionar entre ellos.
o La edad y la idiosincrasia propia del paciente pediátrico hacen imprescindible la figura del cuidador. Las medidas higiénicas y el aislamiento del paciente implican a todas las personas responsables de su cuidado.
o La posible mayor frecuencia en niños/as de infecciones asintomáticas y con manifestaciones gastrointestinales.
o La evidencia de transmisión antes de la aparición de síntomas.
- En las salas de espera pediátricas no habrá́ materiales como juguetes, libros u otros utensilios que se puedan compartir y en los que no se pueda garantizar que se cumplen las normas de limpieza e higiene de material recomendadas.
- Los pacientes pediátricos y acompañantes que acudan a los centros sanitarios deben recibir y ponerse una mascarilla quirúrgica, salvo para las excepciones contempladas por la Orden SND/422/2020 de 19 de mayo.
- Los menores de un año deberán mantenerse en los coches, sillas o sistemas de retención de bebés y apartados de los demás pacientes.
- Se adaptarán las salas de espera para garantizar la distancia mínima de seguridad interpersonal de 2 metros al sentarse, respetando el aforo máximo según la estructura del centro.
- Sería una medida a considerar, si es imposible hacer una contención razonable y en determinados escenarios o entornos clínicos especialmente susceptibles, que los pacientes médicamente estables puedan optar por esperar en un vehículo personal o fuera del centro de atención médica, donde pueden ser contactados por teléfono móvil cuando sea su turno para ser valorados.
- Los familiares o acompañantes deberán facilitar y ayudar a los niños/as a utilizar adecuadamente la solución hidroalcohólica que estará́ al alcance de la población y del personal. No dejar al alcance de los niños/as sin supervisión para evitar que sea ingerida o entrar en contacto con los ojos.
- Dadas las características de la población pediátrica y considerando la dificultad de contención, se debería asegurar una clasificación rápida y el aislamiento de pacientes con síntomas de sospecha de COVID-19 (p. ej., fiebre, tos). Para ello se deben establecer e implementar sistemas de triaje efectivos, ya sean telefónicos o en la zona administrativa, realizando una encuesta con criterios clínicos y epidemiológicos o en los centros rurales una rápida anamnesis tan pronto llegue el paciente.
- Los niños/as y acompañantes que puedan ser considerados como casos sospechosos de infección o hayan sido contacto de pacientes con COVID-19 deberán ser aislados en la sala que el centro sanitario haya establecido para tal efecto.
- Planificar e implementar sistemas de comunicación a distancia con los pacientes y/o familiares o cuidadores. Todo ello para minimizar las consultas presenciales, garantizar el cumplimiento de los regímenes terapéuticos establecidos y ofrecer instrucciones por teléfono si enferman, evitando en lo posible su asistencia a las consultas o programar citas más flexibles en horarios de menor afluencia de pacientes, adaptando las agendas de los profesionales.
5.2.2. Toma de muestras en Atención Primaria
Dependiendo de la normativa específica autonómica, las muestras respiratorias que se aconseja tomar en el domicilio y/o en el Centro de Salud son el frotis orofaríngeo y/o frotis nasofaríngeo.
Técnica para realizar la toma de muestras
- Se debe utilizar el equipo de protección individual (EPI) para la prevención de infección por microorganismos transmitidos por gotas y por contacto (bata de protección, mascarilla FFP2, guantes y protección ocular).
- Se realizará la toma de la muestra mediante frotis orofaríngeo con el kit específico para virus. Se sujetará la lengua del paciente mediante depresor lingual y frotando con firmeza la pared posterior de la garganta (orofaringe) con el hisopo de algodón seco y estéril (al frotar obtenemos células infectadas con el virus).
- La muestra se conservará en nevera a 4ºC hasta su recogida por el Servicio de Salud Pública.
Se recomienda seguir las recomendaciones publicadas en los documentos de Estrategia de detección precoz, vigilancia y control del Covid-19 del Ministerio de Sanidad (53), así como el Documento de Organización del diagnóstico de SARS-CoV-2 y estrategias de optimización publicado por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) (54) además del documento técnico de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria donde describe la técnica de recogida de muestras respiratorias de vías altas para diagnóstico molecular de infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) en el paciente pediátrico (55).
5.2.3. Identificación de casos
El procedimiento de identificación de los casos de COVID-19 debe comenzar en el primer contacto de los pacientes con el sistema sanitario, telefónico o presencial, donde se debe determinar si el paciente cumple la definición de caso sospechoso.
- Definición de caso sospechoso de COVID-19 en población pediátrica. Cualquier niño/a con un cuadro clínico de infección respiratoria aguda de aparición súbita de cualquier gravedad que cursa, entre otros, con fiebre, tos, dolor de cabeza, síntomas gastrointestinales, dolor de garganta, disnea, mialgia y secreción o congestión nasales, generalmente de forma agrupada. También se ha descrito la presencia de anosmia o ageusia (en la población que pueda identificar estos síntomas). La presentación aislada de rinorrea, sobre todo si es de forma prolongada, en principio no es indicativa de realización de prueba diagnóstica, salvo criterio clínico y epidemiológico.
Ante todo, caso considerado como sospechoso se debe realizar una prueba de diagnóstico de infección activa(PDIA) para la detección de infección por SARS-CoV-2.
Cada centro sanitario debe habilitar una zona para la atención de los pacientes con sospecha de COVID-19, considerando que deben ser atendidos en zonas separadas manteniendo en todo momento una distancia mínima de 2 metros respecto al resto de usuarios del centro y con medidas físicas de separación, y preferiblemente, si las condiciones del centro así́ lo permiten, en una sala o consulta especifica a la que se acceda por un circuito independiente.
Los profesionales que atiendan a estos pacientes deberán llevar las medidas de protección adecuadas con las características pertinentes según la evaluación del riesgo (gafas, mascarilla, bata, guantes).
5.2.4. Contacto e identificación de casos sospechosos de forma telefónica
El proceso comienza con una llamada telefónica por parte de la familia o cuidador del paciente. El personal sanitario evaluará el motivo de la consulta y la situación clínica del paciente. Ante toda sospecha de COVID-19 se solicitará una PDIA.
- En caso de que la familia informe de que el paciente presenta signos o síntomas que requieran la exploración del paciente se recomendará una consulta presencial en el centro de salud, que será valorado en la sala que cada centro haya habilitado al efecto, garantizando siempre una adecuada protección de los sanitarios (uso de EPI) y de los pacientes. Si, excepcionalmente, fuese necesario acudir al domicilio, el personal que asista deberá hacerlo con la indumentaria de protección adecuada y siguiendo las recomendaciones recogidas en el documento técnico Prevención y control de la infección en el manejo de pacientes con COVID-19 (53). En caso de presentar signos o síntomas de gravedad que requieran una atención urgente se llamará al 112.
- En caso de sintomatología leve, el personal sanitario realizará una valoración de la situación clínica y la comorbilidad y emitirá las recomendaciones oportunas. El niño/a y la persona cuidadora, aunque puede depender de la edad, deberán autoaislarse en el domicilio. Si las condiciones de la vivienda lo permiten, el aislamiento del paciente se hará en una estancia bien ventilada y, si es posible, con un baño propio. Los niños/as pequeños no pueden aislarse solos en una habitación, por lo que sus cuidadores estarán pendientes, llevando mascarilla y extremando la higiene de manos y la ventilación.
La duración del aislamiento se decidirá en función de: la fecha de inicio de los síntomas, la fecha de resolución de los mismos, el grado de afectación del paciente (leve o grave) y el resultado de las pruebas microbiológicas. Se seguirán las mismas instrucciones generales recomendadas por las autoridades sanitarias. Para cada caso concreto puede consultarse en los documentos de la Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de COVID-19 (53).
Se recomienda realizar una revisión telefónica en 24 horas y en 48 horas tras el primer contacto con los servicios de sanitarios.
- En caso de empeoramiento, se indicará a la familia que contacte con su centro de atención primaria (CAP) y/o con los teléfonos habilitados para ello o con los servicios de urgencias (112 o 061) si el deterioro clínico es rápido.
5.2.5. Análisis presencial en los centros de Atención Primaria
- En general, a cualquier paciente que acuda a un CAP se le suministrará una mascarilla quirúrgica si no la lleva o esta es inadecuada. Los niños/as que no puedan utilizar mascarilla, se mantendrán en los sistemas de retención de bebés, en brazos de los cuidadores o a su lado, según la edad. Los cuidadores se encargarán de que no se relacione con otros pacientes a menos de 2 metros de distancia. Se le ofrecerá solución hidroalcohólica para la higiene de manos, tanto a la persona acompañante como al niño/a, explicando que no debe ser ingerida ni entrar en contacto con los ojos. La persona acompañante debe llevar una mascarilla quirúrgica.
- Se avisará al personal sanitario y se acompañará al paciente a la zona designada hasta que sea atendido con el fin de evitar el contacto con otras personas. Si la zona designada es una estancia, la puerta deberá estar cerrada, deberá estar bien ventilada y solo accederá́ el personal esencial para la atención y cuidado del paciente.
- El personal que lo traslade hasta la zona designada llevará el equipo de protección adecuado al riesgo de exposición.
- La sala debe estar dotada de dispensadores con solución hidroalcohólica para la higiene de manos.
- Una vez allí, el personal sanitario completará la anamnesis para verificar que el paciente cumple los criterios clínicos y/o epidemiológicos. Ante sospecha de COVID-19 se indicará una toma de muestra para PDIA, según la Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de la COVID-19 (53).
- Si se clasifica al paciente como caso sospechoso de COVID-19 se codificará según los criterios de cada comunidad autónoma.
- Se ha de informar a los familiares o cuidadores del menor y al paciente, si tiene edad suficiente, de la situación de manera clara, directa y sencilla para transmitirle tranquilidad y minimizar su ansiedad, mostrando en todo momento disponibilidad para responder a todas sus dudas.
- Si cumplen criterios de caso sospechoso, se valorarán los criterios de gravedad clínica para decidir su derivación a un centro hospitalario o el seguimiento domiciliario. Se contempla este último supuesto siempre que no existan signos y síntomas clínicos de gravedad, el entorno sea adecuado, se garantice en todo momento una supervisión por una persona adulta responsable que se encuentre en condiciones adecuadas y se cumplan unos requisitos mínimos. En caso contrario se deberá aislar a los niños/as y sus cuidadores en otras instalaciones dispuestas en la comunidad al efecto.
- Se valorará de forma individualizada el traslado a un centro hospitalario de los pacientes pediátricos con factores de riesgo, y de forma general aquellos con síntomas de infección complicada o criterios de gravedad (56).
o Factores de riesgo de evolución grave u hospitalización:
- Inmunodepresión.
- Cardiopatías: Con repercusión hemodinámica, necesidad de tratamiento médico, hipertensión pulmonar, postoperatorio reciente de cirugía o cateterismo; en espera de trasplante, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, miocardiopatía.
- Neumopatías crónicas: fibrosis quística, displasia broncopulmonar, portadores de traqueostomía, oxigenoterapia o ventilación mecánica domiciliaria, asma grave.
- Otros: Diálisis, drepanocitosis, diabetes tipo 1 con mal control metabólico, malnutrición severa, intestino corto, epidermólisis bullosa, encefalopatías graves, miopatías, errores congénitos del metabolismo, obesidad en adolescentes.
o Criterios clínicos de gravedad:
- Dificultad respiratoria con o sin sibilancias asociadas.
- Taquipnea: ≥60 rpm, 5 años (sin llanto o fiebre).
- Retracciones o tiraje supraesternal, supraclavicular, inter o subcostal, aleteo nasal, roncus o sibilantes audibles sin fonendoscopio, cianosis, saturación de O2 <92%.
- Gastrointestinales: Vómitos frecuentes, diarrea con signos o sospecha de deshidratación, rechazo de la alimentación, hipoglucemia...
- Neurológicos: Confusión, letargia...
- Sospecha de SIM-PedS asociado a SARS-CoV-2.
- Cuadro clínico compatible con miocarditis, shock séptico o shock tóxico.
- Fiebre y dolor abdominal o exantema cutáneo o conjuntivitis compatible con enfermedad de Kawasaki completa o incompleta.
- Si el Nino/a tiene buen estado general, y los padres, madres o personas cuidadoras disponen de vehículo propio, se podrá́ valorar el traslado por sus medios, en ningún caso en transporte público. Se recomienda comunicar al centro hospitalario de referencia la derivación.
- Se decidirá́ el aislamiento en domicilio de los niños/as sin factores de riesgo y con ausencia de síntomas de gravedad.
- Si el niño/a no cumple criterios de caso sospechoso, el profesional de AP realizará la atención de la forma habitual, siempre cumpliendo con las precauciones universales que incluyen medidas como la higiene de manos e higiene respiratoria y el uso de la mascarilla quirúrgica.
5.2.6. Administración de fármacos en el centro de Atención Primaria
Se evitará la administración de aerosolterapia en cualquier paciente. Si fuera necesaria la administración de fármacos inhalados solo se utilizarán cámaras y dispositivos MDI con o sin mascarilla o dispositivos de polvo seco en función de la edad del paciente. Será el propio paciente o sus familiares los que administren el fármaco, para evitar la exposición innecesaria del personal sanitario por la posibilidad existente de atender a pacientes no identificados correctamente. Por el mismo motivo, se evitará la aspiración de secreciones.
5.3. Manejo del paciente pediátrico ante sospecha de infección por SARS-CoV-2 en Urgencias pediátricas hospitalarias
La Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) propone una serie de recomendaciones generales sobre la organización de la asistencia en los servicios de urgencias pediátricos y el manejo de los pacientes en los que se sospecha infección por SARS-CoV-2 (57).
Recomendaciones generales en la asistencia la población pediátrica ante sospecha de infección por SARS-CoV-2 en los servicios de Urgencias pediátricos hospitalarios
- Crear un sistema de pre-triage, para establecer dos flujos de pacientes: pacientes con fiebre y/o síntomas de infección respiratoria (“pacientes posible COVID-19”) y el resto de pacientes. Es recomendable que el pre-triage se realice en instalaciones situadas fuera del edificio del hospital.
- Se recomienda que los dos flujos de pacientes no compartan espacio físico y sean atendidos por equipos sanitarios distintos.
- Se recomienda un solo acompañante por niño.
- Se recomienda tener dos puestos de triage, uno para cada flujo de pacientes, así́ como dos salas de espera. El personal que realice el pre-triage o el triage debe estar protegido por mascarilla y guantes.
- El personal sanitario que atienda a los “pacientes posible COVID-19” debe portar los EPI recomendados.
- Se recomienda evitar en lo posible cualquier medida que genere aerosoles e incremente la difusión del virus, como la administración de fármacos mediante nebulización o el uso de dispositivos de oxigenoterapia en alto flujo. La administración de broncodilatadores se debe realizar utilizando MDI con espaciador. En el caso de que sea imprescindible la nebulización, se debe realizar en un box con ventana exterior y puerta cerrada.
- Al no existir un patrón clínico específico COVID-19 en pediatría, se recomienda utilizar los criterios habituales, para decidir la hospitalización de los “pacientes posible COVID-19”. En el caso de pacientes con patología crónica con predisposición a expresiones más graves de los cuadros infecciosos, se recomienda evaluar la hospitalización de forma individualizada.
- Se recomienda la realización de PCR para Coronavirus en los “pacientes posible COVID- 19” que precisen hospitalización, para su correcta ubicación y aislamiento dentro del hospital. No se considera necesaria la realización de este estudio de manera sistemática en pacientes con patología leve que vayan a ser manejados ambulatoriamente.
El documento completo sobre recomendaciones generales en la población pediátrica ante sospecha de infección por SARS-CoV-2 en los servicios de urgencias hospitalarias puede consultarse en el sitio web de la SEUP.
5.4. Vacunación COVID-19 en pediatría
El principal objetivo de la vacunación es prevenir la enfermedad y disminuir su gravedad y mortalidad protegiendo a la persona vacunada y, a su vez, de forma indirecta a sus convivientes y contactos, a los grupos de personas más vulnerables y al resto de la población en general.
En la Unión Europea hasta octubre de 2021 se han autorizado cuatro vacunas contra la COVID-19 (58):
- Comirnaty (Pfizer-BioNTech) el 21 de diciembre de 2020
- COVID-19 vaccine Moderna (Spykevax) el 6 de enero de 2021
- COVID-19 vaccine Astra-Zeneca el 29 de febrero de 2021 y
- COVID-19 vaccine Janssen el 11 de marzo de 2021.
Dos de las cuales fueron destinadas a la administración a partir de los 12 años, Comirnaty 30 µg (Pfizer & BioNTech) y Spikevax (Moderna) siendo las mismas vacunas usadas hasta ahora en los adultos, y una a la administración en niños de 5-11 años, Comirnaty 10 µg (Pfizer & BioNTech) (59).
La información sobre las distintas vacunas contra el COVID-19 y del proceso de autorización en la Unión Europea es publicada y actualizada continuamente por la European Medicines Agency (EMA). Puede consultarse en el siguiente enlace: https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/public-health-threats/coronavirus-disease-covid-19/covid-19-latest-updates
5.4.1. Posología
Las dosis recomendadas según el grupo de edad son (59):
- Comirnaty 30 µg (≥12 años): segunda dosis a los 21 días de la primera dosis.
- Comirnaty 10 µg (5-11 años): segunda dosis a las 8 semanas de la primera dosis (según instrucciones de la Comisión de Salud Pública del 7/dic de 2021; la ficha técnica sigue indicando 21 días). Si la segunda dosis se administra por error antes de cumplir las 8 semanas, pero han transcurrido, al menos, 19 días (periodo mínimo válido entre dosis), la dosis debe ser considerada válida y no hay que repetirla.
- Spikevax (≥12 años): segunda dosis a los 28 días de la primera dosis.
En cuanto al lugar de administración, ambas vacunas se inyectan en el músculo deltoides.
5.4.2.Contraindicaciones de las vacunas de la Covid usadas en niños y adolescentes
Las vacunas Comirnaty y Spikevax están contraindicadas en personas con antecedentes de anafilaxia a una dosis previa de la propia vacuna o a algún componente de las misma.
Tras la administración de la vacuna debe observarse cualquier posible reacción durante al menos 15 minutos.
En personas con alergias a otras vacunas o medicamentos con otros componentes diferentes no presentes en la vacuna de la Covid, estas vacunas no están contraindicadas, pero deben administrarse con precaución, y observarse durante al menos 30 minutos tras la administración.
El polietilenglicol es el excipiente más frecuentemente implicado en la alergia a estas vacunas.
La vacunación no está contraindicada en personas con alergias a alimentos, productos de animales, insectos, alérgenos del ambiente, látex u otras.
5.4.3. Efectos secundarios
La mayoría de los efectos secundarios son leves y de corta duración y no todas las personas vacunadas los padecen. Los efectos secundarios más comunes solo duran uno o dos días. Con frecuencia son más intensos después de la segunda dosis de la vacuna. Los niños de 5-11 años suelen padecer estos efectos secundarios de forma más leve que los más mayores.
Los efectos secundarios más comunes son:
- Dolor y sensación de pesadez en el hombro y el brazo donde se ha inyectado la vacuna.
- Sensación de cansancio, malestar general y escalofríos.
- Dolor de cabeza.
- En menos casos, fiebre de bajo grado.
Si los síntomas son intensos y el malestar importante se puede tomar paracetamol (un comprimido de 500 mg o equivalente en suspensión según el peso) y si es necesario, repetir a los 6-8 horas. No es necesario tomar este u otro medicamento antes de la vacunación ya que puede no prevenir los efectos secundarios.
Raramente se puede notar inflamación de los ganglios de la axila o el cuello del mismo lado de la inyección, que puede durar 7-10 días (60).
5.4.4. Situación de la vacunación
El ritmo de vacunación general en España es excelente. Según los datos publicados por el Ministerio de Sanidad, a fecha del 1 de febrero de 2022 (59):
- El 90,8 % de la población mayor de 11 años de edad (más de 37 millones del total de los 47.450.795 habitantes según el INE) ha recibido una pauta vacunal completa. Y el 92,7·% ha recibido, al menos, una dosis. Han sido 129,2 millones de dosis las recibidas, y de estas se han administrado ya el 70,1·%, de las que tres de cada cuatro corresponden a Comirnaty.
- La vacunación de adolescentes (12-19 años) con pauta completa alcanza al 86,4·% de los casi 4 millones de personas incluidas en este grupo etario.
- La vacunación de niños de 5-11 años con, al menos una dosis, es del 55,1 %, con datos muy desiguales según comunidades. En Galicia (81,5 %), Asturias (73,2 %) y Extremadura (71,3 %) con cifras más elevadas en comparación con Baleares (33,5 %) y Cataluña (39,5 %).
Para más información sobre las vacunas se puede consultar este enlace del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría: