TEMA 14. DETERMINANTES DE SALUD

En las últimas décadas se han acumulado evidencias claras sobre la influencia que tiene en la salud la estructura social, política y económica en la que se vive, así como la importancia de las redes comunitarias, los condicionantes educativos, sociales y laborales. A estas circunstancias se las denomina determinantes sociales de salud.

La OMS define los determinantes de la salud como “un conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones. Engloban las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen.”.

Teniendo presente el gráfico, con el peso que tienen los diversos grupos de determinantes en la salud de la comunidad, cabe reflexionar sobre la importancia de la acción comunitaria, del enfoque intersectorial, fundamentado en la esencia de la promoción de la salud como concepto globalizador transversal en la sociedad.

Imagen 19. Fuente: Hood et al. County Health Rankings: Relationships between Determinant Factors and Health Outcomes. American Journal of Preventive Medicine. 2016

La teoría de la ecología del desarrollo humano de Bronfenbrenner nos ilustra identificando niveles que van desde la persona al macrosistema pasando por el microsistema relacional cercano y mesosistema como espacio de recursos disponibles en la estructura social.

Imagen 20. Ecología del desarrollo humano de Bronfenbrenner. Guía de Acción Comunitaria para Ganar Salud, Ministerio de Sanidad, 2021.

A partir de este modelo se han ido desarrollando otros en los que los determinantes conforman capas de influencia. Podemos hablar de un nivel superior con determinantes socioeconómicos, políticos, comerciales, culturales y ambientales; un segundo nivel en el que se sitúan las condiciones de vida (trabajo, educación, residencia, vivienda y atención sanitaria); y un tercer nivel donde se encuentran los factores psicosociales y estilos de vida. Mientras tanto alrededor de la persona se encuentra su entorno comunitario, basado en las relaciones y la cohesión social.

Imagen 21. Fuente: Marco de determinantes sociales de la salud de Dalghren y Whitehead (1991), recogido en la Guía Metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud, Ministerio de Sanidad, 2012.

Los determinantes comerciales de la salud se refieren a diversas actividades del sector privado, como el diseño de productos, el empaquetado, la financiación de investigación y el lobby que influyen en la salud de las personas, directa o indirectamente, siendo, la mayoría de las veces, de forma negativa.

Estos determinantes sociales en salud influyen no solo en el acceso a recursos y oportunidades para mantener o restaurar la salud, sino también en el control sobre los mismos, de ahí la importancia de hacer partícipes a las personas de las decisiones que afectan a sus vidas. La diferente situación en relación a estos determinantes de los distintos grupos sociales es lo que general desigualdades o inequidades en salud.

Inequidades en salud: diferencias sistemáticas en una o más dimensiones de la salud entre grupos o subgrupos de población (definidos social, económica, demográfica o geográficamente) que cumplen con dos condiciones: son consideradas socialmente injustas y son potencialmente evitables.

Imagen 22. Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010. Basado en Solar e Irwin y Navarro.

Los factores estructurales comprenden el contexto socioeconómico, político y los ejes de desigualdad:

Contexto socioeconómico y político: Afectan la estructura social y la distribución de poder y recursos.
Ejes de desigualdad: Determinan jerarquías de poder y oportunidades de salud, destacando el impacto del acceso desigual a recursos, prestigio y poder.

Los factores intermedios incluyen los recursos materiales, procesos psicosociales, conductas y procesos biológicos que influyen en la salud. Aunque los servicios sanitarios tienen un impacto limitado en las desigualdades, un acceso reducido y de menor calidad afecta significativamente la salud de la población. Por lo tanto, la estructura social determina desigualdades en los factores intermedios, los cuales, a su vez, determinan las desigualdades en salud.

Principales ejes de desigualdad:

Clase social: A menor clase social, peor salud y mayor mortalidad, con desigualdades que se reproducen a lo largo de la vida.
Género: Las diferencias no son solo biológicas, sino también sociales. Las desigualdades de género afectan tanto a mujeres (acceso al poder y recursos) como a hombres (consumo de tóxicos o conducción de riesgo).
Edad: Las personas mayores sufren edadismo en sociedades occidentales.
Etnia: Minorías como afroamericanos en EEUU, maoríes en Nueva Zelanda o gitanos en España, enfrentan discriminación y exclusión con impacto en la salud.
Territorio: Variaciones geográficas en salud reflejan desigualdad en recursos sociales, económicos y sanitarios.

Imagen 23. Niveles de intervención con perspectiva de Determinantes Sociales. Fuente: Guía de Acción Comunitaria para Ganar Salud, Ministerio de Sanidad, 2021.

Dimensiones del empoderamiento

Rodríguez-Beltrán (2009) describe el empoderamiento como un proceso multinivel mediante el cual personas, organizaciones y comunidades aumentan su capacidad de control e influencia sobre los determinantes de la salud.

Se distinguen tres dimensiones:

Dimensión individual o personal: hace referencia al desarrollo del control personal y de la competencia para actuar. Incluye:
- Nivel intrapersonal: autoconfianza, autoestima, percepción de capacidad y toma de decisiones propias.
- Nivel interpersonal: influencia de relaciones próximas (familia, personas de confianza, profesionales), que afectan a la comunicación, negociación y decisiones en el entorno inmediato.

Dimensión organizacional: se centra en la capacidad de las organizaciones para influir en su funcionamiento interno y en el entorno social y político. Implica aspectos como liderazgo, participación democrática, inclusión, cohesión, transparencia y rendición de cuentas. Las estructuras organizativas condicionan las decisiones sociopolíticas y las oportunidades de participación.
Dimensión comunitaria o colectiva: promueve la participación activa y cooperativa de la población y de las organizaciones para mejorar la calidad de vida y la justicia social, influyendo en las estructuras políticas y de decisión. Integra las dimensiones individual y organizacional para lograr un impacto colectivo mayor.

El empoderamiento progresa de lo personal a lo comunitario, ampliando progresivamente la capacidad de influencia sobre la salud y sus determinantes.

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