TEMA 17. NIVELES DE ORIENTACIÓN COMUNITARIA

El desarrollo teórico-práctico de la atención y enfoque comunitario ha dado lugar a considerar, de forma transversal, la orientación comunitaria como una forma de trabajar que impregne cualquier contexto de la atención, bien sea individual, grupal o colectiva.

Es por ello que, a continuación, se exponen los tres niveles, que deben entenderse como imbricados e interconectados, teniendo influencia los unos sobre los otros dentro de la comunidad sobre la que ejercemos.

Con el ánimo de evaluar las necesidades formativas en orientación comunitaria de los equipos, en atención primaria, se desarrolló la herramienta conocida como termómetro comunitario. En una escala de colores del azul al rojo con cinco ítems se marca el grado de temperatura para cada pregunta. Si se cumple por completo lo que se plantea en la pregunta la opción a escoger sería el color rojo (temperatura muy alta), si no se cumple de ninguna manera, la azul oscuro (temperatura muy baja).

17.1 NIVEL 1. INDIVIDUAL Y FAMILIAR

Se ejerce en las consultas y en los domicilios: abordaje biopsicosocioespiritual y atención centrada en la persona o familia. En él se presta atención a las personas dando importancia a sus contextos, sus procesos biográficos, a las relaciones y a los entornos, desde un modelo de determinantes sociales de la salud.

Todas las personas que trabajan en AP, incluidas las unidades administrativas, pueden incorporar la orientación comunitaria a su práctica diaria en este nivel. Las herramientas de este nivel serían: uso de entrevista clínica integral centrada en la persona, orientación hacia los determinantes sociales y su influencia en el proceso clínico, trabajo en red con otros profesionales del equipo, identificación de los activos que tienen las personas para mejorar su proceso, recomendación de activos, etc.

Respecto a la indicación de activos de salud, debemos apreciar la necesidad de un trabajo previo de identificación y mapeo de activos de la comunidad, proceso que se clasificaría en el nivel 3, acción comunitaria. Un buen ejemplo de cómo los niveles se desarrollan interconectados.

17.2 NIVEL 2. GRUPAL

En este nivel se trabaja con grupos promoviendo acciones educativas dirigidas a la comunidad, teniendo en cuenta las características de esta y las necesidades concretas de cada territorio. Para ello es necesaria una visión holística de las personas, invitando a la reflexión y potenciando el desarrollo de habilidades que den respuesta a los problemas e intereses de las personas, así como tener en cuenta los determinantes sociales de la salud (las causas de las causas), incorporando una perspectiva de equidad y buscando el fortalecimiento de los recursos personales a través de la acción grupal por medio del aprendizaje significativo entre iguales y el fomento del autocuidado.

Este nivel se desarrollará por aquellas personas de los equipos de AP que trabajan con grupos. Las herramientas de este nivel serían: metodologías de educación para la salud grupal basada en aprendizajes significativos. Su estudio pormenorizado ha sido expuesto en el bloque 2, en el apartado de “Educación para la salud grupal”.

Para ejemplificar los grados de complejidad e idoneidad que puede alcanzar este nivel, podemos considerar la subdivisión en nivel 2-, 2 y 2+, según el grado de continuidad, planificación e intersectorialidad con el que se ejerza.

Imagen 27 . Esquema de escalada de niveles en orientación comunitaria. Adaptación del proyecto frAC March et al. 2014

17.3 NIVEL 3. COLECTIVO. ACCIÓN COMUNITARIA EN SALUD

En este nivel se trabaja, de forma intersectorial e interdisciplinaria, con numerosos agentes del territorio local que tienen un papel relevante para mejorar el bienestar de la comunidad. Se trata de que algunas personas del equipo de AP participen en un proceso de acción comunitaria/desarrollo comunitario. Este proceso puede que ya exista, puede que lo esté liderando otra entidad o la ciudadanía, o puede que lo tenga que liderar el equipo de AP.

Las claves del ciclo de acción comunitaria enfatizan un proceso integral y participativo para abordar los determinantes de la salud y mejorar el bienestar comunitario:

Reflexión inicial: Se comienza con una reflexión sobre la necesidad y oportunidad de iniciar un proceso comunitario, identificando los desafíos y posibilidades existentes en la comunidad.
Generación de espacios de participación: Se crean espacios para trabajar colectivamente en los territorios o comunidades, promoviendo una cultura de participación activa que se enfoque en los determinantes de la salud más allá de los recursos sanitarios exclusivamente.
Inclusión y cuidado en la invitación: Se asegura de invitar de manera inclusiva a todos los miembros de la comunidad, prestando atención especial a aquellos en situación de exclusión, para que todos se sientan parte del proceso.
Exploración y análisis comunitario: Se lleva a cabo una exploración y análisis detallado de las necesidades, estrategias de resistencia y activos de la comunidad, lo cual permite entender mejor las diversas realidades y establecer prioridades de acción de manera participativa.
Acción, evaluación y celebración: Se actúa conforme a lo planeado, se evalúan los resultados de forma continua y se celebra lo alcanzado, reconociendo los logros y aprendiendo de los desafíos para mejorar el proceso.

Este enfoque asegura que el ciclo de acción comunitaria sea un proceso dinámico y adaptativo, que valora las contribuciones de todos los miembros de la comunidad y busca soluciones sostenibles y equitativas para mejorar la salud y el bienestar general.

Imagen 28. Guía Acción Comunitaria para ganar salud

Fuente: Guía Acción Comunitaria para ganar salud.

Los “espacios de participación” resultan clave para llevar a cabo los procesos comunitarios, pues sirven de encuentro y espacio de trabajo intersectorial entre los tres pilares de la acción comunitaria: ciudadanía, administración y profesionales técnicos.

Un ejemplo formal de estos espacios son los conocidos Consejos de Salud, órgano oficial constituido por la administración sanitaria que tiene como objetivo promover la participación de la comunidad en la gestión y toma de decisiones relacionadas con la salud de la comunidad. En él suelen confluir representantes de vecinos, colectivos y asociaciones, políticos de la zona (como alcalde o concejales) y profesionales sanitarios. Algunas de sus funciones pueden ser:

Asesorar a las autoridades de salud en temas relacionados con políticas públicas de salud.
Promover la participación ciudadana en la toma de decisiones sobre salud.
Fomentar la colaboración entre la comunidad, los servicios de salud y las autoridades.
Evaluar las condiciones de salud de la población y las necesidades del sistema de salud local.

A pesar de destacar estos Consejos de Salud, en muchas ocasiones los espacios de participación son promovidos por los ayuntamientos de los municipios, asumiendo, los profesionales sanitarios, un papel de coliderazgo con dicha administración local y resto de líderes comunitarios participantes.

Cualquier acción comunitaria requiere un trabajo en red a nivel local, conectado con otros niveles institucionales como el autonómico y estatal, para recibir apoyo. Las alianzas entre agentes comunitarios permiten establecer objetivos comunes, cooperar y aprovechar mejor los recursos, mejorando la comunicación y reduciendo duplicidades. Esto ayuda a abordar problemas desde diferentes perspectivas y facilita la implementación de políticas de salud cercanas a la población, capacitando a la comunidad para enfrentar sus desafíos. Este trabajo en común se estructura en diferentes grados de implicación que suelen ser dinámicos durante el proceso.

Imagen 29. Propuesta organizativa para la Acción Comunitaria

Fuente: Guía Acción Comunitaria para ganar salud.

Durante la fase de exploración y análisis de la comunidad se debe llevar a cabo un proceso de investigación colectiva que pueda facilitar el desarrollo posterior de actuaciones a partir de la identificación de las principales características de la comunidad: datos y recursos existentes, necesidades, estrategias de resistencia y activos para la salud señalados por la población.

Durante todo el proceso de acción comunitaria es fundamental que la participación ciudadana se ejerza en todas las fases, idealmente en forma de coliderazgo con el resto de agentes implicados.

Imagen 30. Ciudadano participando en un proceso de consulta comunitaria

BIBLIOGRAFÍA

Alma-Ata 1978, Atención Primaria de Salud. Serie “Salud para Todos”. Organización Mundial de la Salud. 1978.
Actas oficiales de la Organización Mundial de la Salud. 30ª Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra, 2 -19 de Mayo, 1977
Plan de Acción de Atención Primaria y Comunitaria 2025-2027. Ministerio de Sanidad, Centro de Publicaciones, Paseo del Prado, 18 – 28014. 2024, Madrid.
Estrategia de Salud Pública. Ministerio de Sanidad de España. Paseo del Prado, 18-20. 28014 Madrid. 2022.
Orden SAS/1729/2010, de 17 de junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria.
Riera Martínez JR, Pino Casado R. Manual práctico de enfermería comunitaria. 2º ed. Elsevier: 2020
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental de España, CIBERSAM. Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades. Instituto de Salud Carlos III. Escala de Zarit (Caregiver Burden Interview) [Internet]. [citado 21 de enero de 2025]. Disponible en: https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=96" target="_blank">https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=96">https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=96
M.José Perez, Margarita Echauri, et al. Manual de Educación para la Salud. Sección de Promoción de Salud. Instituto de Salud Pública. Gobierno de Navarra. 2006
Límites de Consumo de Bajo Riesgo de Alcohol. Actualización del riesgo relacionado con los niveles de consumo de alcohol, el patrón de consumo y el tipo de bebida. Ministerio de Sanidad de España, 2020.
Programa para abordar el consumo de riesgo de alcohol desde la atención primaria. Mójate con el Alcohol. SEMFYC. Ministerio de Sanidad de España. 2017.
González DC, Caicoya AM, Sánchez AF, García VA, González JVG, Palacios ED, et al. Evaluación de la fiabilidad y validez de una escala de valoración social en el anciano. Aten Primaria Publ of Soc Esp Fam Comunitaria [Internet] 1999 [citado 2024];23(7):434 40. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7528058" target="_blank">https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=7528058
Marco de implementación de la Fase VII (2019-2024) de la Red Europea de Ciudades Saludables de la OMS: Objetivos, requisitos y enfoques estratégicos. Organización Mundial de la Salud, 2019.
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental de España, CIBERSAM. Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades. Instituto de Salud Carlos III. The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). [Internet]. [citado 21 de enero de 2025]. Disponible en: https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=113" target="_blank">https://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos/ficha?Id=113
Estrategia y plan de acción sobre la promoción de la salud en el contexto de los Objetivos de Desarrollo Sostenible 2019-2030 https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/55950/OPSFPLIM220006_spa.pdf?sequence=3&isAllowed=y" target="_blank">https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/55950/OPSFPLIM220006_spa.pdf?sequence=3&isAllowed=y
Informe de los Objetivos de Desarrollo Sostenible 2023.
https://unstats.un.org/sdgs/report/2023/The-Sustainable-Development-Goals-Report-2023_Spanish.pdf" target="_blank">https://unstats.un.org/sdgs/report/2023/The-Sustainable-Development-Goals-Report-2023_Spanish.pdf
Fase VII de la Red Europea de Ciudades Saludables de la OMS (2019-2024)
https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/entornosSaludables/local/ciudades/docs/RedEuropeaCiudadesSaludables_Fase_VII.pdf" target="_blank">https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/entornosSaludables/local/ciudades/docs/RedEuropeaCiudadesSaludables_Fase_VII.pdf
Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. Ottawa: Minister of Supply and Services Canada; 1974.
Organización Mundial de la Salud (OMS). 1.ª Conferencia de Ottawa de Promoción de la Salud. La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. Ginebra: OMS; 1986.
Organización Mundial de la Salud (OMS). 2.ª Conferencia de Adelaida de Promoción de la Salud. Ginebra: OMS; 1988.
Organización Mundial de la Salud (OMS). 4.ª Conferencia de Yakarta de Promoción de la Salud. Ginebra: OMS; 1997.
Organización Mundial de la Salud (OMS). 5.ª Conferencia de México de Promoción de la Salud. Ginebra: OMS; 2000.
Organización Mundial de la Salud (OMS). 6.ª Conferencia de Bangkok de Promoción de la Salud. The Bangkok charter for Health Promotion in a Globalized World. Ginebra: OMS; 2005.
Salleras Sanmartí L. Educación sanitaria: principios, métodos y aplicaciones. Madrid: Díaz de Santos; 1985.
Winslow CEA. The Untilled Fields of Public Health. Sciencia 1920; 51(1306):23-33.
34° ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD GINEBRA, 4 -22 DE MAYO DE 1981 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/197290/WHA34_1981-REC-2_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y" target="_blank">https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/197290/WHA34_1981-REC-2_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Ajzen I. The theory of planned behavior. Organ Behav Hum Decis Process. 1991;50(2):179-211.
Ajzen I. Perceived behavioral control, self-efficacy, locus of control, and the theory of planned behavior. J Appl Soc Psychol. 2002;32(4):665-683.
M.José Perez, Margarita Echauri, et al. Manual de Educación para la Salud. Sección de Promoción de Salud. Instituto de Salud Pública. Gobierno de Navarra. 2006
Ministerio de Sanidad. Acción comunitaria para ganar salud. O cómo trabajar en red para mejorar las condiciones de vida. Madrid, 2021.
Pérez Alonso E, Cofiño R, García Blanco D, Hernán García M. Orientaciones didácticas para la acción comunitaria. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2023
Pérez Alonso E, Cofiño R, García Blanco D, Hernán García M. Orientaciones didácticas para la acción comunitaria. Madrid: Ministerio de Sanidad; 202
Acción comunitaria para ganar salud. O cómo trabajar en red para mejorar las condiciones de vida. Ministerio de Sanidad. Madrid, 2021.
Condicionantes sociales y del contexto familiar que sería recomendable incluir en la Historia de Salud Digital. Ministerio de Sanidad. Madrid, 2023.
Ministerio de Sanidad y Federación Española de Municipios y Provincias. (2024). ¡Actuar y transformar! Urbanismo táctico para mejorar la salud en el entorno local.
Organización Mundial de la Salud. (2021). WHO global air quality guidelines: particulate matter (PM2.5 and PM10), ozone, nitrogen dioxide, sulfur dioxide and carbon monoxide.
European Environment Agency. (2022). Muertes prematuras atribuibles a la contaminación atmosférica.
Ecologistas en Acción. (2023). La calidad del aire en el Estado español durante 2022.
Del Arco Bravo I. Empoderamiento comunitario para la promoción de la salud. Madrid: Dykinson; 2021.
Mostaza JM, Pintó X, Armario P, Masana L, Real JT, Valdivielso P, et al. Estándares de la Sociedad Española de Arteriosclerosis 2024 para el control global del riesgo vascular. Clin Investig Arterioscler. 2024;36(2):133-194
Guía European Society of Cardiology 2024 sobre el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión. Grupo de Trabajo para el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Traducida por la Sociedad Española de Cardiología. 2024
Actualización del documento de consenso sobre prevención de la fragilidad en la persona mayor (2022). Grupo de Trabajo de Prevención de la Fragilidad y Caídas de la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad. Madrid; 2022.
“Lecube A., Azriel S., Barreiro E., Blay G., Carretero J., Ciudin A., Fernández JM., Flores L., de Hollanda A., Martínez E., Miñambres I., Moizé V., Morales C., Ramírez V., Salvador J., Soler MJ., Supervía M., Valentí V., Vicente G., Vilarrasa N., Malagón MªM. “Guía Española GIRO: guía española del manejo integral y multidisciplinar de la obesidad en personas adultas, 2024
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD 2025). Disponible en https://goldcopd.org/2025-gold-report/" target="_blank">https://goldcopd.org/2025-gold-report/
Giménez Basallote S, Caballero Vega J, Martín Jiménez JA, Sánchez Fierro J, García García A. Guía práctica para el tratamiento en atención primaria de la artrosis en pacientes con comorbilidad. Madrid: SEMERGEN, SEMG; 2016.
Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Página oficial con información sobre cesación tabáquica y recursos disponibles. Consultado en febrero de 2025.
Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT). Recomendaciones y estrategias en la lucha contra el tabaquismo. Consultado en febrero de 2025.