El International Wound Infection Institute (IWII) aporta las siguientes definiciones:
Herida crónica: herida que tiene un progreso lento a través de las fases de curación o muestra una curación retardada, interrumpida o detenida debido a factores intrínsecos y extrínsecos que impactan al individuo y su herida. Una herida crónica que no se cura puede indicar la presencia de una biopelícula, siempre que una evaluación holística haya descartado o corregido patologías subyacentes como isquemia
Biopelícula o biofilm: una comunidad estructurada de microbios con diversidad genética y expresión génica variable (fenotipo) que crea conductas y defensas usadas para producir infecciones únicas (infección crónica).
Infección local: la infección de una herida se produce cuando bacterias u otros microbios penetran más profundamente en el tejido de la herida y proliferan a una tasa que provoca una respuesta en el huésped. Signos ocultos (sutiles) de infección local: hipergranulación (excesivo tejido vascular), granulación sangrante, quebradiza, puentes y bolsas epiteliales en el tejido granular, descomposición y agrandamiento de la herida, dolor nuevo o aumento del dolor, aumento de mal olor. Los signos visibles son eritema, calor local, hinchazón y secreción purulenta.
Ante el caso de una persona con una herida crónica o con signos de infección es conveniente realizar una evaluación integral de la persona y su comorbilidad, para seleccionar unos cuidados individuales.
1. FUNCIONES DE LA PIEL
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2. ESTRUCTURAS DE LA PIEL
2.1 Epidermis
Es la capa más externa, que proporciona la mayor parte de las funciones barrera de la piel. Formada por tejido epitelial plano poliestratificado y queratinizado, cubre toda la superficie corporal. Carece de terminaciones nerviosas o vasos sanguíneos. Se nutre por difusión de los capilares del tejido conjuntivo de la dermis.
El 80-90 % de las células son queratinocitos. El resto, melanocitos, células de Langerhans y de Merkel.
Su espesor es de 0,1 mm, pero varía en función de lo expuesta que esté al roce o fricción, pudiendo ir desde los 1-2 mm de espesor, que encontramos en las palmas de las manos y los pies, hasta los 0,02 mm de la cara o los 0,004 mm de los párpados. En la piel gruesa la capa de queratina es mayor que en la delgada, y cuenta con una capa o estrato más en su composición, 5 en lugar de 4.
Capas de la epidermis desde la superficial a la profunda:
- Capa córnea
- Capa lúcida: solo presente en zonas de mayor grosor (palmas de manos y pies).
- Capa granular
- Capa espinosa
- Capa basal
Las capas más interiores (basal y espinosa) están formadas por células vivas, mientras que las dos más externas (córnea y lúcida) las forman células muertas; la capa granular es una transición entre ambos estratos, ya que es la capa en la que mueren las células. Cada una de estas capas tiene una función y a partir de dichas funciones se diferencian tres regiones o zonas:
- Zona proliferativa: la constituye el estrato basal para la renovación celular (epidermopoyesis).
- Zona de diferenciación: comprendida por el estrato espinoso y el granuloso (maduración celular).
- Zona funcional: en la capa córnea, función protectora y de la eliminación celular.
La capa córnea, formada por células muertas (queratina), tiene un papel activo. Las células cubiertas en lípidos forman una barrera impermeable y selectiva, que impide la pérdida de agua y evita la entrada de elementos del exterior (microorganismos patógenos, productos químicos). Si esta barrera sufre lesiones, se desencadena una respuesta inflamatoria defensiva.
La epidermis se renueva constantemente, con la neoformación de 1.200 cel/día/mm2 que migran hacia la superficie cutánea. Desde que se forman hasta su descamación trans- curren unas 4 semanas y se conoce con el nombre de queratinización (proceso de diferenciación y maduración de los queratinocitos).
2.2 Dermis
Capa intermedia de la piel que da soporte y elasticidad. Aunque en ella podemos encontrar vasos sanguíneos y linfáticos, nervios, glándulas subcutáneas y folículos pilosos, estructuralmente está formada por elementos celulares y principalmente por tejido conjuntivo de tipo fibroelástico: matriz extracelular, que contiene gran cantidad de fibras de colágeno (75 %) y elastina, contenido todo ello en una gelatina de agua, proteínas, electrólitos… (sustancia fundamental) para la difusión de nutrientes, metabolitos y hormonas entre la sangre y las células, y que amortigua al oponer resistencia a las fuerzas de compresión.
La dermis, a su vez, se divide en 2 estratos; de superficial a profundo son los siguientes:
- Capa papilar: fina, con papilas que contienen las asas capilares, a través de las cuales se nutre la epidermis. Receptores del tacto, dolor, picor y vasos linfáticos.
- Capa reticular: fibras de colágeno y elastina, dan elasticidad. Los espacios libres de fibras están ocupados por vasos sanguíneos, nervios, folículos pilosos y glándulas sudoríparas y sebáceas.
3. HIPODERMIS O TEJIDO SUBCUTÁNEO
Anatómicamente no se considera piel como tal, aunque en la práctica las 3, epidermis, dermis e hipodermis, forman el tejido tegumentario. Varía según localización, edad, estado nutricional o sexo.
Es la capa más profunda y no tiene un límite definido con la dermis. Está constituida por tejido adiposo de adipocitos en lobulillos separados por tabiques o columnas formadas de fibras de colágeno, tejido conectivo, continuación del conectivo de la dermis, por el que discurren vasos sanguíneos, linfáticos y terminaciones nerviosas sensibles a la presión y la vibración (corpúsculo de Pacini). La hipodermis sirve como aislante térmico, protector mecánico frente a golpes o almacenamiento de energía y permite la movilidad de la piel sobre las estructuras profundas. El tejido subcutáneo se continúa con la fascia general, que a su vez se continuará con músculo, grasa, hueso o cartílago, según el lugar del cuerpo.
4. PROCESO DE LA CURACIÓN DE LAS HERIDAS
4.1 Fases de la cicatrización normal
Se trata de un proceso continuo en fases superpuestas:
- Fase inflamatoria: FASE TEMPRANA → 1.º al 4.º día. Limpieza y cierre. Respuesta inmediata de defensa, con la finalidad de limitar el daño y prevenir que este sea mayor. Primero vasoconstricción y después vasodilatación.
- Fase proliferativa: FASE INTERMEDIA → 4.º al 21.º día. Reparación. Neovascularización, formación de tejido (granulación y epitelización) y contracción. Al 2.º día comienza la formación de nuevos vasos sanguíneos (neoangiogénesis) a partir de los vasos cercanos no lesionados, y se genera tejido de granulación que cubre todo el lecho, rico en células diversas que han ido migrando hacia la herida procedentes de tejidos sanos circundantes. Una de estas células son los fibroblastos, responsables de la síntesis de colágeno y matriz extracelular. Después, gracias a los fibroblastos diferenciados, se produce la contracción de la herida, con lo que puede disminuir de un 40 % a un 80 %. Comienza la epitelización, pero la migración y proliferación de los queratinocitos desde los bordes hacia el centro no puede darse si no hay tejido vivo sobre el que avanzar, por tanto, una herida necesita rellenarse de tejido de granulación previamente.
- Fase de maduración: FASE TARDÍA → 21.º día a años. Remodelación del tejido. Puede durar años. El colágeno se va alineando a lo largo de las líneas de tensión, y va siendo sustituido por otro tipo de colágeno. La resistencia a la tracción del nuevo tejido puede llegar hasta el 70-80 %, pero nunca llegará a la del tejido normal. Como la actividad en la zona se reduce y los vasos ya no son necesarios, se eliminan, perdiendo la cicatriz su aspecto eritematoso y tornándose pálida. En este nuevo tejido formado no hay ni pelos ni glándulas sebáceas ni sudoríparas ni melanocitos.
5. NEUTRÓFILOS Y MACRÓFAGOS
Ambos cumplen una función de limpieza y desbridamiento de la herida.
- Neutrófilos: tras la hemostasia comienza la inflamación y con ella el reclutamiento de neutrófilos a las 4 o 6 horas de la lesión, lo que a las 18-24 horas representa la mitad de las células de la herida. Su principal función es la defensa frente a bacterias y la eliminación de detritus tisulares, ambos eliminados mediante fagocitosis y la secreción de enzimas citotóxicas (elastasa y mieloperoxidasa).
- Macrófagos: a las 48-96 horas de la lesión, los leucocitos predominantes son los macrófagos, y permanecen en la herida hasta finalizar la cicatrización. Las funciones de estas células son la de limpieza, participación en el reclutamiento y activación celulares, la síntesis de la matriz y la angiogénesis. Los macrófagos disminuyen la fase inflamatoria y aceleran el proceso de epitelización.
Tabla 1
Resumen cronología del proceso de curación de heridas
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