Las úlceras crónicas o de difícil cicatrización en las piernas afectan a un porcentaje de personas en España nada despreciable y esta cantidad numérica probablemente aumenta cada año.
La etiología de las heridas de las extremidades inferiores incluye innumerables enfermedades sistémicas y factores de riesgo concomitantes (p. Ej., Infección, neuropatía, lesiones por presión, fármacos) que las evaluaciones sanitarias que realizamos deben registrar antes de considerar el tratamiento.
Las úlceras arteriales se asocian generalmente con la enfermedad arterial periférica (EAP) y se detectan en personas ≥ 60 años en su gran mayoría siendo infradiagnosticadas o presentando una enfermedad "silenciosa" hasta que aparecen complicaciones en forma de lesiones en las piernas.
La enfermedad arterial periférica o arteriopatía periférica se define como un conjunto de síndromes arteriales no coronarios causados por una alteración en su estructura y el funcionamiento de las arterias (cerebro, órganos y miembros superior e inferior). El término enfermedad arterial periférica suele referirse a la presencia de estenosis, oclusiones y/o enfermedad aneurismática siendo la enfermedad más común es la arteriosclerosis.
La fisiopatología de la enfermedad consistente en el estrechamiento de la luz del vaso con progresiva sintomatología isquémica.
El grado de isquemia producido por la obstrucción está determinado por el calibre arterial, la localización, la extensión y la velocidad de instauración, relacionada con el desarrollo de circulación colateral, cuya sintomatología varía en función del estadio evolutivo de la enfermedad.
En el estadio inicial, el paciente se encuentra asintomático.
Progresivamente aparece la claudicación intermitente, (sensación dolorosa, calambres o cansancio en los músculos de la pierna con la actividad física), pudiendo aliviarse con el reposo.
La distancia que se puede caminar sin presencia de dolor, a medida que la enfermedad se agrava, se hace más corta hasta que éste aparece incluso en reposo.
La isquemia crítica es una manifestación de la patología arterial periférica que incluye dolor isquémico crónico de reposo o lesiones isquémicas de la piel, tanto úlceras como gangrena.
Los factores de riesgo relacionados con la enfermedad arterial periférica son los mismos que se relacionan con la patología arteriosclerótica sistémica: el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión y la dislipemia (hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia).
Otros como el aumento de marcadores inflamatorios, los estados de hipercoagulabilidad e hiperviscosidad, la hiperhomocisteinemia y la insuficiencia renal, también parecen estar relacionados de forma causal con la enfermedad arterial periférica.
Se calcula una mortalidad global de la enfermedad arterial periférica del 30% a los 5 años después del diagnóstico, y del 70% a los 15 años.
La prevalencia de la enfermedad varía según la edad, el sexo, la zona geográfica y la población de estudio.
Según la literatura, las cifras relativas al conjunto de la población oscilan entre el 3% y el 10%, aumentando hasta el 15-20% en las personas mayores de 70 años.
La prevalencia de la enfermedad asintomática en la población general puede calcularse con métodos no invasivos, siendo el más utilizado el cálculo del índice de presión relativo entre el tobillo y el brazo (Índice tobillo /brazo) (ankle-brachial systolic pressure index o ABI, en inglés).
Un índice en reposo ≤ 0,9 está causado por una estenosis arterial hemodinámicamente significativa, y se utiliza frecuentemente como definición de enfermedad arterial periférica.
La prevalencia de la claudicación intermitente se suele estudiar mediante cuestionarios validados.
Numerosas investigaciones han realizado estimaciones con las que se puede concluir que se sitúa alrededor del 3% en las personas de 40 años, y hasta el 6% en las personas de 70 años.
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad arterial periférica se asocian frecuentemente a descensos en la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes, siendo causa de amputaciones y de un aumento de riesgo de muerte.
Además, frecuentemente aparecen enfermedades concomitantes de naturaleza arteriosclerótica a nivel cerebral y cardiaco, con un aumento de riesgo de aparición de eventos cardiovasculares como el infarto agudo de miocardio, el accidente cerebrovascular agudo, o la muerte.
Así pues, la enfermedad arterial periférica supone una gran carga personal, social y económica, que hace que sea reconocida como un importante problema de salud pública.
El manejo terapéutico de la enfermedad arterial periférica puede incluir cambios en los hábitos de vida, tratamiento médico y tratamiento quirúrgico. En los pacientes asintomáticos o con sintomatología atípica de miembros inferiores, deben plantearse cambios en los estilos de vida para disminuir los factores de riesgo, y un tratamiento antiagregante. Ante la aparición de síntomas, debe establecerse un diagnóstico claro para priorizar los objetivos terapéuticos, que difieren entre la claudicación intermitente y la isquemia crítica, debido a una mayor morbi-mortalidad asociada a esta última. La claudicación intermitente debe manejarse en función de las características del paciente, la sintomatología y las lesiones anatómicas presentadas.
La isquemia crítica exige además una evaluación de la anatomía vascular, de la viabilidad de los miembros y del balance riesgo-beneficio de la revascularización.
El tratamiento engloba medicamentos con actividad antihipertensiva, hipolipemiante, antidiabética, antiagregante y antitrombótica. La revascularización incluye las técnicas endovasculares y la revascularización quirúrgica convencional.
Las técnicas endovasculares incluyen la angioplastia con balón, los stents, los stents-grafts, los procedimientos de escisión de placas de ateroma, la trombólisis y la trombectomía percutánea; y la revascularización quirúrgica convencional incluye las técnicas del bypass o derivación arterial, la trombo endarterectomía, la profunda plastia, con o sin simpatectomía coadyuvante. De todas estas técnicas quirúrgicas, la más empleada y eficaz es el bypass con injerto del paciente o sintético.
La elección entre las alternativas posibles depende de numerosos factores, entre los que destacan las características anatómicas de las lesiones y las características del paciente, como la edad, los factores de riesgo y la comorbilidad. Otros más secundarios, como la higiene del paciente o su actividad laboral y social pueden tener también una importancia relevante en los resultados finales. Por ello, dado el elevado número de factores que influyen en los resultados, sistematizar el manejo terapéutico es una tarea difícil.
Las indicaciones del tratamiento endovascular difieren según el territorio vascular. En el territorio iliaco, este tipo de tratamiento ha permitido el abordaje de esta patología con resultados excelentes a medio plazo. Sin embargo, cuando las lesiones se localizan en los territorios femoral, femoropoplíteo y/o infrapoplíteo, la eficacia no es tan clara; ya que la duración de la permeabilidad es buena en la arteria iliaca común.
La indicación de tratamiento endovascular depende de las características anatómicas Esta clasificación establece cuatro categorías, denominadas con las letras de la A, a la D en orden creciente de complejidad, para las lesiones localizadas en el territorio femoropoplíteo. Las de tipo A incluyen estenosis u oclusiones de hasta 10 y 5 cm respectivamente.
Las lesiones de tipo B incluyen las siguientes: lesiones múltiples, simples de mayor longitud, con una calcificación importante, con una vascularización distal insuficiente para asegurar una perfusión adecuada, y las localizadas en la arteria poplítea.
Las lesiones de tipo C son aquellas múltiples que superen en total los 15 cm, o aquellas que precisen tratamiento tras dos intervenciones endovasculares.
Las de tipo D engloban oclusiones crónicas totales de la arteria femoral común o superficial que incluyan la arteria poplítea y de longitud superior a 20 cm; y oclusiones crónicas totales de la arteria poplítea y de los vasos de la trifurcación proximal.
Las úlceras isquémicas se describen a menudo como ulceraciones "espontáneas" de las extremidades inferiores (zonas acras típicamente localizadas en el antepié y los dedos de los pies) que ocurren cuando el flujo colateral digital disminuye progresivamente o se desarrollan oclusiones del tronco arterial.
Las úlceras arteriales también pueden aparecer como heridas “postraumáticas menores” (p. Ej., Desgarros cutáneos comunes, cortes, ampollas, abrasiones, etc.) debido a un flujo local insuficiente para aumentar la demanda de oxígeno y por tanto una cicatrización completa.
Las úlceras arteriales se encuentran a menudo en la parte distal de la pierna, los dedos de los pies, el antepié o alrededor del talón particularmente en pacientes encamados.
Algunas úlceras arteriales pueden asemejarse a las úlceras venosas al tener una localización peri maleolar similar, no siendo el diagnóstico diferencial y el tratamiento sencillos de realizar.
Los pacientes con heridas isquémicas en las EEII tienen varios factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de pérdida grave de tejido y una probable amputación, incluido el aumento de la edad, el sexo masculino, la etnia afroamericana y la presencia de neuropatía periférica y / o lesiones infectadas.
Además de los factores no modificables, los factores predisponentes concomitantes facilitan el daño tisular isquémico (encamados, tabaquismo, dislipemia, la hipertensión no controlada, el exceso de peso, la hiperglucemia, los estados urémicos, la hipoalbuminemia y la hiperhomocisteinemia) se asocian con efectos deletéreos sobre la cicatrización normal del tejido.
Aunque las úlceras venosas de la pierna son la ulceración más común de las extremidades inferiores y representan entre el 70% y 80% de todas las úlceras de las extremidades inferiores (EEII), las úlceras arteriales (o isquémicas) representan las complicaciones tisulares más graves con riesgo alto y pérdida de la extremidad afectada.
Las úlceras isquémicas infectadas presentan un exudado purulento de color amarillo pálido característico con restos necróticos, que se alternan con islas de piel gangrenosa. Cuando se extirpan áreas de necrosis cutánea, fascia profunda o tendones, no hay tejido de granulación. Los límites de las úlceras isquémicas están marcados por tejido típico átono y pobremente epitelizado.
Más del 15% de los pacientes diabéticos desarrollarán una úlcera en el pie durante su vida, y del 14% al 24% de esos pacientes requerirán una amputación.
La cicatrización de estas lesiones isquémicas es compleja y requiere circunstancias precisas para producirse el cierre lesional cutáneo entre las que se encuentran: la recuperación de condicionantes oclusivo-anatómico-regionales, la disminución de los estadios hipóxicos, la disminución de las situaciones inflamatorias, etc.
Las úlceras arteriales suelen ir acompañadas de dolor intenso en reposo e hipoperfusión, excepto en coexistencia de neuropatía diabética sensitiva en la que el dolor en la extremidad esta reducido o anulado.
Junto con las úlceras isquémicas ateroscleróticas comunes podemos atender otras heridas "relacionadas con las arterias", como las lesiones hipertensivas, defectos del tejido embólico periférico (causados por partículas de colesterol de 0,01 a 0,2 mm de diámetro) y heridas asociadas con diferentes tipos de arteritis sistémica, enfermedades del colágeno o lesiones microangiopáticas.
Cuando la reserva colateral local no puede compensar la isquemia, los mecanismos de readaptación de la piel se agotan gradualmente y el tejido se desplaza hacia la descomposición biológica.
La viabilidad en las lesiones distales isquémicas se basa en las garantías locales de recuperación por los vasos específicos afectados ante una intervención posible revascularizante.
Los puntos principales en el análisis de la situación de estos pacientes se fundamentan en la incapacidad de movilidad, la intensidad del dolor, el tipo de patología arterial, la situación y flujo de los troncos y ramas arteriales y la necesidad urgente y/o prioritaria de la revascularización.
Los signos y síntomas típicos suelen denominarse las 6 P:
- Pain (dolor) principal síntoma de isquemia en EEII
- Pallor (palidez) y retardo del relleno capilar
- Poikilothermia (poiquilotermia) pérdida de temperatura de la extremidad afectada comparada con la temperatura ambiente.
- Paralysis (parálisis) indicativo de isquemia avanzada.
- Paresthesia (parestesia) signo precoz de disfunción neural por isquemia
- Pulselessness (ausencia de pulsos periféricos) distal al punto de obstrucción.
Las técnicas de revascularización se centran en reconducir el flujo arterial realizando un abordaje planificado según la técnica adecuada para cada situación macro y/o micro circulatorias.
El abordaje terapéutico de la lesión cutánea hasta no revascularizar, pocas veces en EAP avanzadas son rehabilitadoras de la isquemia cutánea. El abordaje cutáneo revascularización se fundamenta en el cuidado de la extremidad: la hidratación diaria, antisepsia diaria cutánea en el espacio de piel lesionada evitando la humedad y maceración para disminuir el riesgo de infección.
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