El pie diabético es una complicación grave que afecta significativamente la calidad de vida y aumenta el riesgo de amputación en personas con diabetes.
El pie diabético representa una complicación significativa que afecta profundamente la calidad de vida de las personas y aumenta el riesgo de amputación.
Es la causa principal de hospitalización entre los pacientes diabéticos, lo que destaca su importancia en el ámbito sanitario.
Aproximadamente el 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollará una úlcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad.
La secuencia ulceración, infección y gangrena precede a una gran mayoría de las amputaciones de los miembros inferiores en el diabético.
En otros casos es la falta de cicatrización de un úlcera la que conduce a tan terrible complicación en el diabético.
El manejo del pie diabético implica una variedad de procedimientos y cuidados intensivos, lo que añade una carga adicional a la labor de los profesionales de la salud.
Abordar eficazmente esta condición requiere un enfoque multidisciplinario y coordinado para prevenir complicaciones graves y mejorar los resultados del paciente.
Si evitamos la ulceración mediante una prevención adecuada que pasa por la educación de los diabéticos y por un screening de los factores de riesgo presentes en cada diabético, estaremos en vías de conseguir estos objetivos.
Además del tratamiento es fundamental brindar apoyo emocional y educación al paciente y a sus familiares para garantizar una atención integral y una mejor calidad de vida a largo plazo.
Son varias las definiciones que definen desde diferentes enfoques sumatorios la preocupación por la atención inmediata precisa y concreta por el porcentaje elevado de amputaciones que genera su demora y el impacto que ocasiona en lo personal, familiar, laboral y económico.
El pie diabético puede definirse como un síndrome desde el punto fisiopatológico, en el que coexisten la neuropatía, la isquemia y la infección.
Destacan la presencia de: factores predisponentes, factores desencadenantes, factores agravantes.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), define el Síndrome de Pie Diabético como la infección, ulceración o destrucción de tejidos profundos asociados con diferente estadios de neuropatía diabética y enfermedad arterial periférica, que ocurre en los pies de los pacientes con Diabetes Mellitus.
Según la OMS, el síndrome del pie diabético se caracteriza por la presencia de ulceración, infección y/o gangrena en el pie, asociadas a la neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad vascular periférica.
Estos resultados son el producto de la compleja interacción de varios factores desencadenados por una hiperglucemia sostenida.
Por otro lado, la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV), define el pie diabético como una alteración clínica de origen neuropático, inducida por la hiperglucemia mantenida, que puede o no estar acompañada de isquemia y que, tras un evento traumático, conduce a la lesión y/o ulceración del pie. Estas definiciones resaltan la importancia de la neuropatía diabética, la enfermedad vascular periférica y la hiperglucemia en el desarrollo del síndrome y las lesiones asociadas al pie diabético.
Los profesionales de la salud se enfrentan a desafíos significativos al abordar esta condición, ya que requiere un enfoque integral que incluya el control adecuado de la glucosa en sangre, el manejo de complicaciones vasculares y el cuidado meticuloso de la piel y las extremidades.
La diversidad clínica del pie diabético requiere una síntesis de las mejores intervenciones y prácticas preventivas disponibles, basadas en la práctica clínica respaldada por la evidencia más reciente. Esto implica combinar estrategias efectivas para el cuidado de personas con lesiones de pie diabético o en riesgo de desarrollarlas.
La atención debe centrarse en el control glucémico meticuloso, el manejo adecuado de complicaciones vasculares y la promoción de hábitos de vida saludables. Además, se enfatiza la importancia de la educación del paciente sobre el autocuidado, el monitoreo regular de la salud del pie y la identificación temprana de signos de complicaciones.
Se estima que hasta un 19-34 % de los pacientes diabéticos presentarán una úlcera en
el pie a lo largo de su vida; y, de éstas, un 40-80% de ellas se infectarán, con un 20% de
casos con afectación ósea (osteomielitis).
Así mismo, se estima que > 50% de los pacientes con pie diabético tienen enfermedad arterial periférica subyacente.
El 70% de las úlceras de pie diabético continúan abiertas tras 20 semanas de tratamiento, y su pronóstico se ve seriamente afectado por la presencia de isquemia o infección.
El resultado más severo de padecer una úlcera diabética es la amputación, ya sea mayor (infra o supra condílea) o menor (digital, o meta tarsal).
La elevada presión plantar es un factor causal en el desarrollo de las úlceras plantares en pacientes con DM, y que la ulceración es a menudo un precursor de la amputación de las extremidades inferiores.
Es el motivo más habitual de la amputación no traumática de la extremidad inferior.
La amputación mayor (supra o infra condílea) se ha asociado con una disminución significativa en la expectativa de vida de estos pacientes, situándolos en índices de mortalidad similares y en ocasiones superiores a los del cáncer de colon, próstata, mama o enfermedad de Hodking.
El riesgo de amputación aumenta 1,2 veces en los casos con neuropatía concomitante, 12 veces en los casos con deformidad y 36 veces en aquellos ya tratados anteriormente por una úlcera en el pie. De hecho, el 60% de las amputaciones se precede de una úlcera infectada en el pie. La tasa de incidencia media de amputaciones mayores por 100.000 personas/año fue de 0,48 en España con una variabilidad importante entre Comunidades Autónomas.
Tras la amputación de una extremidad inferior, la incidencia a los dos años de presentar
una nueva úlcera o de necesitar una amputación contralateral a los cinco años es del 50%, respectivamente, y la supervivencia de estos pacientes es significativamente menor que el resto de la población.
El éxito para la prevención y el tratamiento de la enfermedad de pie diabético depende de un equipo bien organizado, que utilice un enfoque holístico en el que la lesión ulcerosa se vea como un signo de enfermedad multiorgánica, y que integre las diversas disciplinas involucradas.
La organización efectiva de esta atención requiere sistemas y pautas para la educación, detección, reducción de riesgos, tratamiento y auditoría. Es clave para un correcto manejo de estos pacientes, una atención integral del paciente, que incluya el seguimiento y la continuidad de los cuidados, tanto en atención primaria como en las unidades especializadas de pie diabético.
Al integrar estas prácticas en la atención clínica, se busca optimizar los resultados y mejorar la calidad de vida de las personas afectadas por esta condición crónica y potencialmente debilitante.
El objetivo es proporcionar directrices claras que sirvan como guía y referencia para la detección temprana, prevención, derivación y tratamiento de las complicaciones asociadas al pie diabético. Estas directrices tienen como meta reducir la variabilidad en la práctica clínica y optimizar el uso de recursos, todo basado en las recomendaciones de la práctica clínica respaldada por la evidencia más sólida disponible.
Al seguir estas directrices, se busca mejorar la calidad de atención para los pacientes con diabetes, minimizando el riesgo de complicaciones graves como amputaciones y mejorando su calidad de vida en general.
Es fundamental que los profesionales sanitarios estén al tanto de estas directrices actualizadas y las implementen en su práctica clínica diaria para asegurar el mejor cuidado posible para sus pacientes con pie diabético.
1.1 FACTORES DE RIESGO DE PIE DIABÉTICO Y MANEJO
La estratificación del riesgo y las acciones preventivas en el pie diabético son fundamentales para prevenir complicaciones graves, como úlceras, infecciones y amputaciones.
1.1.1 Estratificación de riesgo: Recomendaciones
El pie diabético y su manejo adecuado requiere una evaluación cuidadosa del riesgo y la implementación de medidas preventivas específicas.
La responsabilidad en el cribado vascular y neuropático recae el equipo de atención primaria mediante:
- Anamnesis dirigida a analizar el riesgo cardiovascular, complicaciones crónicas de la diabetes y comorbilidades asociadas al paciente.
- Clasificar el riesgo de ulceración del paciente y determinar la frecuencia de las intervenciones terapéuticas en función de las características individuales del paciente, como su condición clínica, presencia de deformidades, alteraciones biomecánicas y otros factores de riesgo asociados.
- Orientar las recomendaciones y consejos de salud hacia el paciente con el objetivo de controlar el estado metabólico y los factores de riesgo cardiovascular, (lípidos, hipertensión arterial (HTA), hábito tabáquico, el control del peso, la antiagregación plaquetaria). Además, se debe enfatizar en el manejo adecuado de la diabetes, incluyendo la adherencia a una dieta equilibrada y la realización de actividad física regular. Detectar la ausencia de pulsos distales junto con la presencia de ulceración, dolor en reposo, claudicación intermitente o limitación funcional, se procederá a derivar al paciente a atención hospitalaria especializada para evaluar la necesidad de otras intervenciones terapéuticas.
- Promover la educación del paciente sobre aspectos clave como la elección adecuada de calcetines y calzado, así como la importancia de mantener una correcta higiene y cuidado de los pies y las uñas para prevenir complicaciones.
- Sensibilizar al paciente sobre los riesgos asociados a los cambios bruscos en su actividad diaria, ejercicios bruscos, viajes, u otras situaciones que impliquen un aumento repentino de la carga física. Advertir sobre el peligro de que estas actividades puedan provocar lesiones, roces o ampollas, especialmente en pacientes con riesgo de complicaciones en los pies.
- valoración neuropática mediante monofilamento de Semmes-Weinstein, en tres puntos mínimos plantares (pulpejo del primer dedo, cabeza del primer y quinto metatarsiano.
- Valorar deformidades, callosidades, hiperqueratosis, a nivel digital y zona plantar del antepié.
- Realizar el cribado vascular en todos los pacientes con diabetes mediante la palpación de pulsos del pie (tibial posterior y pedio) valorando signos y síntomas asociados a enfermedad vascular, presencia de ulceración, dolor en reposo y/o claudicación intermitente.
- Derivar al paciente a una unidad multidisciplinar de referencia para el manejo del pie diabético, con el fin de evaluar la necesidad de cirugía ortopédica correctora en caso de presentar deformidades que incrementen el riesgo de ulceración. Esta valoración debe realizarse de manera preventiva, antes de que se desarrollen complicaciones asociadas a la diabetes, especialmente en presencia de enfermedad arterial periférica (EAP).
- Garantizar el acceso a atención podológica para brindar cuidados básicos del pie, adaptados al nivel de riesgo del paciente. Esto incluye la descarga adecuada según las alteraciones biomecánicas presentes, en función del grado de riesgo de desarrollar ulceraciones, así como la prescripción de calzado terapéutico cuando sea necesario.
1.1.2 Factores de Riesgo cardiovasculares
Son múltiples los factores de riesgo cardiovascular para tener en cuenta en el Pie diabético que deben tenerse en cuenta en cada una de las anamnesis y valoraciones que realicemos en las continuadas y regladas revisiones que se realizaran a la persona diabética:
- Hiperglucemia: Concentraciones elevadas de glucosa en sangre de forma persistente, lo que favorece el daño progresivo en los vasos sanguíneos y los nervios.
- Hiperlipemia/Dislipidemia: Presencia de niveles elevados de colesterol LDL y triglicéridos, junto con niveles reducidos de colesterol HDL, lo que promueve el desarrollo de aterosclerosis.
- Hipertensión arterial (HTA): Incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y acelera el deterioro de los vasos sanguíneos.
- Tabaquismo: provoca daño en los vasos sanguíneos, disminuye el flujo sanguíneo y eleva el riesgo de desarrollar enfermedad arterial periférica (EAP).
- Enfermedad arterial periférica (EAP): Disminuye el flujo sanguíneo en las extremidades incrementando el riesgo de ulceraciones y complicaciones en pacientes con pie diabético.
- Historial de enfermedad cardiovascular: Incluye antecedentes de sucesos cardiacos (infarto de miocardio o angina de pecho), accidente cerebrovascular, lo que aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares adicionales.
- Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular: Representan una predisposición genética que incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.
- Sedentarismo: La inactividad física perjudica el control de los niveles de glucosa, reduce la circulación sanguínea y afecta negativamente la salud cardiovascular en general.
- Obesidad o sobrepeso: favorecen la resistencia a la insulina, promueven la inflamación sistémica y contribuyen al incremento de la presión arterial.
- Neuropatía diabética: La disminución o pérdida de sensibilidad en los pies puede resultar en lesiones no percibidas, lo que eleva el riesgo de infecciones y úlceras.
- Edad avanzada: al aumentar la edad se incrementa el riesgo cardiovascular y las complicaciones asociadas al pie diabético.
- Microalbuminuria o enfermedad renal crónica: Estos indicadores reflejan daño vascular elevando el riesgo de desarrollar complicaciones.
1.1.2.1 Hiperglucemia
La hiperglucemia o Hiperglicemia crónica es la causa principal de las afectaciones microvasculares y macrovasculares.
Estas alteraciones provocan disfunción en diversos órganos y, en la mayoría de los casos, son irreversibles una vez establecidas.
- Complicaciones microvasculares:
- Ojos: Retinopatía diabética, principal causa de ceguera.
- Riñón: Nefropatía diabética, que puede progresar a insuficiencia renal crónica, requiriendo diálisis o trasplante
renal.
- Nervios periféricos: Neuropatía diabética, que incluye polineuropatía diabética. - Complicaciones macrovasculares:
- Cerebro: Accidente cerebrovascular (ACV) o accidente isquémico transitorio.
- Corazón: Enfermedad cardiovascular (ECV), como el infarto agudo de miocardio.
- Miembros inferiores: Enfermedad vascular periférica.
- Pie: Pie diabético, úlceras y riesgo de amputaciones
El control estricto de los niveles de glucosa en sangre reduce el riesgo de desarrollar úlceras, favorece su cicatrización y disminuye la probabilidad de amputaciones. Los objetivos glucémicos y de HbA1c deben personalizarse para cada paciente, considerando factores como la edad, el tiempo de evolución de la diabetes, las complicaciones vasculares y las comorbilidades presentes.
En personas sin diabetes, un nivel normal de HbA1c es inferior al 5.7 %.
Un valor entre 5.7 % y 6.4 % indica prediabetes (glucosa alterada en ayunas), lo que supone un mayor riesgo de desarrollar diabetes en el futuro.
Un nivel de HbA1c ≥ 6.5 % confirma el diagnóstico de diabetes.
Un valor superior al 8 % sugiere un mal control de la diabetes y un mayor riesgo de complicaciones asociadas.
Para la mayoría de los adultos con diabetes, el objetivo de tratamiento es mantener la HbA1c ≤ 7 %. Sin embargo, en algunos casos, el endocrinólogo puede establecer metas más bajas o altas, adaptadas a las necesidades y características individuales del paciente.
Figura 1. resultados Hemoglobina glicada y representatividad en la escala riesgo
1.1.2.2 Hiperlipemia
La hiperlipemia o dislipidemia es un factor de riesgo clave en pacientes con pie diabético, caracterizada por niveles elevados de colesterol LDL y triglicéridos, junto con niveles reducidos de colesterol HDL.
Estas alteraciones lipídicas favorecen el desarrollo de aterosclerosis, lo que compromete la circulación sanguínea y aumenta el riesgo de enfermedad arterial periférica (EAP).
En pacientes diabéticos, la dislipidemia es común debido a la resistencia a la insulina y la inflamación crónica, lo que acelera el daño vascular. Esto puede agravar las complicaciones del pie diabético, como úlceras, infecciones y retraso en la cicatrización. El control de los lípidos es fundamental, con objetivos específicos según el riesgo cardiovascular: LDL < 55 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo (como aquellos con EAP) y LDL < 70 mg/dl en pacientes de alto riesgo.
El tratamiento con hipolipemiantes, estatinas, es la base terapéutica para reducir el riesgo de complicaciones vasculares.
1.1.2.3 Hipertensión arterial
Se recomienda un objetivo general de control de tensión arterial con valores de tensión arterial sistólica < 140 mmHg y tensión arterial diastólica < 90 mmHg.
En pacientes de alto riesgo o con evidencia de enfermedad vascular, se sugiere un objetivo más estricto de TA≤ 130/80 mmHg.
El tratamiento hipotensor debe iniciarse con IECA o ARA-II.
Si no se logra un control adecuado con dosis plenas de estos fármacos, se recomienda añadir un calcio antagonista dihidropiridínico o un diurético tiazídico.
1.1.2.4 Tabaquismo
El tabaquismo es un factor de riesgo significativo en el desarrollo y progresión del pie diabético. Fumar daña los vasos sanguíneos, reduciendo el flujo sanguíneo hacia las extremidades, lo que empeora la oxigenación y la nutrición de los tejidos. Esto aumenta el riesgo de enfermedad arterial periférica (EAP), una condición común en pacientes diabéticos que contribuye a la formación de úlceras y retrasa la cicatrización de heridas. Además, el tabaco acelera el proceso de aterosclerosis, estrechando y endureciendo las arterias, lo que limita aún más la circulación. En pacientes con neuropatía diabética, la falta de sensibilidad en los pies combinada con la reducción del flujo sanguíneo incrementa la probabilidad de lesiones no detectadas, infecciones y complicaciones graves que pueden llevar a amputaciones. Dejar de fumar es crucial para mejorar la circulación, reducir el riesgo de úlceras y prevenir complicaciones en el pie diabético
1.1.2.5 Enfermedad arterial periférica (EAP)
En pacientes diabéticos suele ser más severa debido a la combinación de hiperglucemia crónica, inflamación y daño vascular.
La falta de flujo sanguíneo adecuado, junto con la neuropatía diabética, incrementa el riesgo de gangrena y amputaciones.
El diagnóstico temprano mediante pruebas como el índice tobillo-brazo (ITB) y el tratamiento y medidas higiénico-dietéticas (control glucémico, ejercicio, medicación) y, en casos graves, revascularización, son esenciales para prevenir complicaciones.
1.1.2.6 Historial de enfermedad cardiovascular
Es un factor de riesgo crítico en pacientes con pie diabético.
Aquellos con antecedentes de infarto de miocardio, ACV o angor pectoris, tienen un mayor riesgo de complicaciones vasculares, incluyendo la enfermedad arterial periférica (EAP).
La presencia de enfermedad cardiovascular previa indica un daño vascular avanzado, lo que agrava el pronóstico y dificulta el manejo del pie diabético.
La detección temprana y el manejo integral son esenciales para mejorar los resultados clínicos.
1.1.2.7 Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
Es un factor de riesgo no modificable que influye significativamente en las complicaciones cardiovasculares y por tanto en pacientes con pie diabético.
Los familiares directos (padres, hermanos) que hayan padecido sucesos coronarios cardiacos, infarto de miocardio o ACV o enfermedad arterial periférica a una edad temprana (55 años en hombres o 65 años en mujeres), el riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementa a una posible predisposición genética y/o factores cardiovasculares como la hipertensión, la dislipidemia o la diabetes, que aceleran el daño vascular.
En pacientes con pie diabético, esta predisposición puede agravar condiciones como la neuropatía. Por ello, es fundamental identificar estos antecedentes familiares para implementar estrategias preventivas, como un control estricto de los factores de riesgo y un seguimiento regular con el fin de reducir el impacto de las complicaciones.
1.1.2.8 Sedentarismo
La falta de actividad física complica la regulación de los niveles de glucosa, disminuye la circulación en las extremidades y favorece el incremento de peso.
El sedentarismo contribuye a la rigidez articular y la debilidad muscular, lo que altera la biomecánica del pie y aumenta la presión en zonas susceptibles a sufrir lesiones. Fomentar la actividad física adaptada, como caminar o ejercicios de bajo impacto, mejora la circulación, fortalece los músculos y reduce el riesgo de lesiones.
Es fundamental adoptar un estilo de vida activo adoptado a las capacidades de la persona.
1.1.2.9 Obesidad o sobrepeso
El exceso de peso contribuye a la resistencia a la insulina, empeorando el control glucémico y aumentando la presión arterial.
La carga adicional sobre los pies incrementa la presión en zonas vulnerables, favoreciendo la formación de úlceras y lesiones.
La inflamación sistémica asociada a la obesidad también dificulta la cicatrización de heridas y eleva el riesgo de infecciones.
Es fundamental promover la pérdida de peso mediante una dieta equilibrada y actividad física adaptada, lo que no solo mejora el control metabólico.
1.1.2.10 Neuropatía diabética
Complicación frecuente en el pie diabético caracterizada por la pérdida de sensibilidad, la alteración de la biomecánica del pie, (provocando deformidades y puntos de presión anormales que favorecen la formación de callos y heridas en los pies) y la sequedad de estos debido al daño en los nervios periféricos.
Es fundamental realizar revisiones periódicas de los pies, educar al paciente sobre el cuidado diario y mantener un control estricto de la glucosa para prevenir o retrasar la progresión de la neuropatía.
1.1.2.11 Edad avanzada
Con el envejecimiento, se reduce la capacidad de regeneración celular, la circulación sanguínea, la elasticidad articular, la producción de insulina pancreática, la función renal etc., aumentando el riesgo de úlceras y en diabéticos las lesiones en los pies.
La movilidad reducida y la presencia de deformidades también contribuyen a la formación de lesiones.
Las revisiones frecuentes y la promoción del cuidado podológico y del calzado nos ayudará para prevenir estas lesiones de extremidad inferior.
Un enfoque preventivo y multidisciplinar es esencial para mejorar la calidad de vida en pacientes mayores con pie diabético.
1.1.2.12 Microalbuminuria o enfermedad renal crónica
La microalbuminuria es un indicador temprano de daño renal, especialmente en pacientes con pie diabético y enfermedad renal crónica (ERC).
En la diabetes, los niveles elevados de glucosa en sangre pueden dañar los vasos sanguíneos de los riñones provocando la filtración anormal de proteínas y apareciendo como indicador de malfuncionamiento, como la albúmina, en orina (albuminuria).
En el pie diabético, la ERC agrava el pronóstico en gravedad y acelera la complicación y disminución de la calidad de vida aumentando el riesgo de infecciones y amputaciones.
Figura 2. Algoritmo etiológico de las UPD
1.2 CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS
Ante una úlcera en un pie diabético, es fundamental realizar una evaluación sistemática para determinar su etiología y guiar el tratamiento.
Esta evaluación para la clasificación debe incluir:
- Detección de neuropatía: Evaluar la pérdida de sensibilidad (monofilamento de Semmes-Weinstein, diapasón graduado y barra térmica). Las úlceras neuropáticas se definen en áreas de presión excesiva y presentan bordes callosos, hipertróficos (heloma), con buena perfusión.
- Evaluación de vasculopatía: Realizar una exploración vascular, incluyendo palpación de pulsos y, si es necesario, pruebas como el índice tobillo-brazo (ITB) o según su resultado, Índice dedo brazo (IDB).
- Identificación de infección: signos como eritema, edema, calor local, secreción purulenta o mal olor en el pie diabético va a requerir tratamiento inmediato.
La prevalencia de úlceras en pacientes diabéticos es aproximadamente del 35% neuropáticas, 15% isquémicas y 50% neuro isquémicas. Esta diferenciación es crucial para establecer un manejo adecuado, que puede incluir descarga de presión en las neuro isquémicas, revascularización en isquémicas y neuro isquémicas y un control exhaustivo de la infección insistiendo en la necesaria educación sanitaria, conductual y preventiva en los pies del paciente diabético.
1.2.1 Úlceras neuropáticas
Las características clínicas típicas de la úlcera neuropática en un pie diabético, denominada en la literatura tradicional como “mal perforante plantar”, se asocian a las derivadas de la neuropatía periférica.
Estas lesiones son resultado de la afectación nerviosa, que provoca pérdida de sensibilidad protectora, la alteración biomecánica con modificaciones de las cargas y consecuentes presiones distributivas y la disminución hasta perdida de la efectividad autonómica del nervio.
Se resumen los aspectos clave de la afectación neuropática en:
- Síntomas neurológicos:
- Nictalgias (dolor nocturno).
- Parestesias, hipoestesia y acorchamiento.
- Signos clínicos no modificados por el decúbito.
- Aspecto del pie:
- Seco y caliente, con aspecto rojizo debido a shunts arteriovenosos.
- Atrofia muscular y deformidades óseas (ejemplo: dedos en garra, hallux valgus).
- Piel seca, grietas en el talón, onicogriposis (uñas engrosadas).
- Exploración física:
- Pulsos presentes.
- Índice tobillo-brazo (ITB) normal o no valorable por calcificaciones arteriales.
- Pérdida o disminución de reflejos y sensibilidad vibratoria.
- Características de la úlcera:
- Bordes bien definidos con hiperqueratosis.
- Fondo con tejido de granulación y exudación moderada.
- Localización en zonas de presión o fricción:
- Articulación metatarsofalángica.
- Articulación dorso interfalángica.
- Lateral del pulpejo del 1º dedo.
- Lateral externo del 5º radio.
- Lateral del 1º radio (hallux valgus).
- Factores contribuyentes:
- Alteraciones biomecánicas y zonas de presión.
- Pérdida de la sensibilidad protectora, que impide la percepción de traumatismos repetidos.
Estas lesiones para su tratamiento requieren un manejo con:
- Control de la hiperqueratosis
- Prevención de complicaciones (infección).
- Descarga de presión
- Rehabilitación de la lesión cutánea.
La educación del paciente sobre el cuidado del pie y el uso de calzado adecuado son fundamentales para prevenir recurrencias.
1.2.2 Úlceras isquémicas y/o neuro isquémicas
Son lesiones en pie de persona diabética que presentan enfermedad arterial periférica (EAP), independientemente si existe o no neuropatía asociada.
Estas úlceras suelen ser muy dolorosas. El dolor tiende a intensificarse en decúbito o reposo y mejora al colocar el pie en declive. Además, pueden presentar síntomas de claudicación intermitente.
El grado de dolor puede variar según el nivel de neuropatía.
La exploración del pie isquémico o neuro isquémico van a reflejar:
- Signos sensoriales: Inespecíficos, dependiendo del grado de neuropatía asociada.
- Pulsos: débiles o Ausentes.
- Índice tobillo-brazo (ITB): Patológico. < 0.9
Distinguir el componente dominante (isquemia vs. neuropatía) en las úlceras neuro isquémicas es complejo y dificulta la diagnosis.
Es crucial identificar a los pacientes isquémicos con alto riesgo de pérdida de la extremidad que podrían beneficiarse de una revascularización si los captamos en la valoración a tiempo.
La isquemia crítica como ultimo nivel en la EAP y, anticipadora de complicación máxima, se define como la presencia de dolor en reposo de más de 2 semanas de duración con o sin lesiones isquémicas.
Esta situación final en la categorización de la EAP conlleva un mayor riesgo de amputación, deteriorando la calidad de vida a niveles máximos y aumentando la mortalidad en porcentajes de 50-60% a los 5 años tras la amputación principalmente por eventos coronarios y cerebrovasculares.
Una situación alarmante es que en los pacientes diabéticos la isquemia crítica puede presentarse sin dolor en aquellos que presentan neuropatía diabética siendo la anticipación diagnóstica importante a través de los siguientes criterios:
- Un índice tobillo brazo (ITB) < 0.4.
- Una presión sistólica maleolar < 40-70 mmHg.
- Una presión sistólica digital < 30 mmHg.
- TcPO2 < 30-50 mmHg.
Tabla 1. Clasificación FONTAINE EAP
Mediante alguno de los sistemas actuales de clasificación de úlceras no abarcamos todos los aspectos necesarios en estos criterios siendo la clasificación WIfI (W: wound; I: isquemia; fI: foot infection) un recurso categorizador que estratifica el riesgo de pérdida de la extremidad inferior basándose en:
- la gravedad de la herida.
- la isquemia.
- el grado de infección.
Utiliza una escala del 0 al 3, donde:
- 0: Ausencia de úlcera.
- 1: Leve.
- 2: Moderada.
- 3: Severa.
Esta clasificación es útil para guiar el manejo y pronóstico de las úlceras en pacientes con enfermedad arterial periférica y diabetes.
1.2.3 Infecciones del pie diabético
La principal causa del desarrollo de este tipo de complicación infecciosa es la neuropatía periférica (principalmente sensitiva) asociada a la diabetes, que provoca la aparición de zonas con presión excesiva y microtraumatismos.
La isquemia vascular secundaria a la vasculopatía diabética y la inmunosupresión derivada de un control metabólico inadecuado favorecen la formación de lesiones y su posterior infección en dos tipologías concretas:
- Infección superficial y/o aguda (< 3 semanas de evolución): generalmente es mono microbiana, causada principalmente por cocos Gram positivos aerobios, como Staphylococcus spp. y Streptococcus betahemolíticos.
- Infección profunda y/o crónica (> 3 semanas de evolución): suele ser polimicrobiana, involucrando los cocos Gram positivos mencionados, bacilos Gram negativos (como E. Coli, Proteus y P. Aeruginosa) y anaerobios (como Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. y Prevotella spp.).
1.2.3.1 Tratamiento quirúrgico en el pie diabético
Todo paciente con una úlcera infectada debe ser sometido a un desbridamiento de esta herida con un fin exploratorio, liberador y capacitante en limpieza y eliminación de la carga bacteriana, más o menos profundo en función del grado de infección y la perfusión vascular de la extremidad.
En pacientes si afectación arterial periférica, se aborda un desbridamiento agresivo retirando los tejidos necesariamente infectados y los desvitalizados en un solo tiempo.
En los pacientes con afectación arterial, isquémicos, el desbridamiento debe será más conservador, aportando opciones de drenaje de los abscesos en las zonas comprometidas y que, una vez revascularizado, podrán ser abordados para un desbridamiento agresivo y amplio limitando la posibilidad de abscesos tras la retirada de tratamientos antibióticos.
1.3 CURA LOCAL DE LAS ÚLCERAS DE PIE DIABÉTICO
La elección del tratamiento local se realizará en función de unos criterios de valoración:
- Tipo de úlcera (neuropática, neuro isquémica, isquémica).
- Características.
- Grado de infección. No todas las úlceras son iguales ni tienen el mismo grado de infección por lo que el tratamiento debe individualizarse en función de cada paciente.
Las recomendaciones estándares en la gran mayoría de guías y procedimientos en abordaje local de pie diabético plantean las siguientes recomendaciones:
- En úlceras neuropáticas y neuro-isquémicas, el tratamiento local de las úlceras debe comenzar por un desbridamiento del heloma para poner a plano la úlcera y disminuir el aumento de presión plantar sobre la misma mejorando la absorción del exudado si lo hubiere y favoreciendo el control de los bordes perilesionales de la herida.
- Valorar y reconocer la profundidad de la herida en el pie diabético con sonda/pinza.
La exploración de trayectos con sonda en el PD tiene valor predictivo negativo para el diagnóstico de osteomielitis (en caso de no existir exposición ósea, la probabilidad de osteomielitis es baja).
Explorar la existencia de EAP de miembros inferiores:
SI EAP: realizar cura seca (antisépticos en solución preferiblemente) para mantener una piel seca y descontaminada disminuyendo el riesgo de infección hasta la revascularización.
SI NO EAP: elegir producto de cura en función del estado de la úlcera y sus necesidades en la preparación del lecho de la herida (PLH):
- Desbridamiento: Cortante, enzimático.
- Estimular crecimiento de tejido de granulación:
- Factores de crecimiento
- Moduladores de MMP
- Apósitos de plata.
- Sistemas de vacío
1.4 TRATAMIENTO ORTOPÉDICO DEL PIE DIABÉTICO
Debemos tener claro que lo fundamental en los pacientes con diabetes I y II es la educación y prevención.
Cuando captamos un paciente con riesgo de ulceración o si está ya está presente, debemos realizar una derivación al podólogo para valoración y abordaje rehabilitador.
En la prevención primaria y secundaria de las úlceras del pie diabático debemos diferenciar:
- Prevención primaria (evitar la aparición de úlceras):
- Pie con deformidades que produzcan roces en zonas de contacto con calzado: dedos en garra, apoyo incorrecto distal de dedos, hallux, hiperqueratosis en dedos.
- Mal apoyo plantar (cavo, plano) /hiperqueratosis en planta del pie en cualquier localización.
- Neuro artropatía de Charcot.
- Prevención secundaria (intentar curación, reaparición lesiones o suplir estructuras:
- Lesión con hiperqueratosis y sobrecarga en zonas de pie que podrían beneficiarse de descarga por medio de plantillas que requiera descarga.
- Lesión en fase de rehabilitación cutánea o cicatrizada.
- Amputación total o parcial para suplir con ortoprótesis
1.4.1 Descargas de pie diabético
Las recomendaciones para el uso de descargas en el tratamiento de úlceras neuropáticas plantares no complicadas incluyen:
- Aliviar la presión sobre las úlceras siempre debe ser parte del plan de tratamiento mediante dispositivos como botas de contacto total o yesos en la descarga total del pie. Los “Total contact cast” (TCC) y las “Removable Cast Walker” (RCW) extraíbles son las intervenciones preferidas, aunque se debe analizar los posibles efectos adversos de estos dispositivos.
- Uso de calzado terapéutico con plantillas personalizadas para reducir la presión en la zona afectada. El calzado estándar no debe utilizarse, ya que otros dispositivos resultan más eficaces. Los zapatos de descarga anterior pueden ser utilizados cuando los dispositivos por encima del tobillo estén contraindicados o no sean tolerados por el paciente.
- Implementación de dispositivos removibles, como férulas o botas de descarga, en casos donde el uso de yesos no sea viable.
- Monitorización y ajuste periódico del tratamiento para asegurar una correcta redistribución de la presión y la evolución favorable de la úlcera.
- Educación del paciente sobre la importancia de la adherencia al tratamiento y la reducción del tiempo de apoyo en la extremidad afectada.
Tabla 2. Nomenclatura de los sistemas de descarga en inglés y castellano
Conseguida la cicatrización de la UPD el tratamiento no concluye y se deben aplicar mantener descargas para tratamientos definitivos y /o carácter preventivo mediante plantillas y zapatos a medida.
En estos casos debemos valorar la derivación a podología para indicación de plantillas u otros dispositivos junto a la indicación y uso de un tipo de calzado adecuado según las 2 situaciones que podemos abordar:
- Pie de riesgo o paciente con úlcera cerrada.
- Paciente con úlcera abierta.
1.4.1.1Pie de riesgo o paciente con úlcera cerrada
Si el paciente presenta un pie de riesgo sin antecedentes de úlceras o ya ha superado una úlcera previa: uso de plantillas si presentan:
- Hiperqueratosis
- Hundimiento de arco longitudinal o transversal
- Zonas en las que se ven signos de lesiones ya curadas;
Las plantillas deben realizarse a medida en ortopedias o podólogos.
Debemos ser muy cautelosos al inicio insistiendo en l necesidad de revisión constante.
Las plantilla conseguirán descargar la zona afectada siempre y cuando tengamos claro y pensemos que la colocación del aplantilla a tener un correcto uso y va a beneficiar al paciente.
El paciente debe estar muy implicado desde el inicio en este tratamiento y llevar la plantilla de manera continua tanto en domicilio como cando salga a la calle.
Debemos indicar una plantilla para la descarga de zonas con aumento de presión evitando y eliminando las que sean de material muy duro para evitar heridas y roces que el paciente no ha podido evitar consecuencia de la alteración sensitiva que presenta.
Si en el podoscopio no se observa sobrecarga clara, la piel esté muy cuidada y se usa un calzado correcto, puede ser que no se indiquen plantillas ya que el riesgo de crear complicaciones puede ser mayor que el beneficio que pudiera reportar una plantilla no hecha correctamente.
1.4.1.2 Paciente con úlcera abierta
Úlcera abierta en talón o zona posterior, medio pie o antepié (cabeza de metatarsianos):
Imagen 1. Recomendaciones de descarga (sandalia Darco, “tobipié”)
El calzado de descarga será uno de uso habitual con posibilidad de apoyo posterior o anterior en función de dónde se encuentre la lesión.
Es importante que la persona maneje y utilice con constancia el calzado de descarga.
Recomendable al inicio de uso retirar el zapato y el calcetín para observen si hay lugares, puntos o zonas de enrojecimiento, pequeños roces o aumento de presión que pueden aparecer en apenas 15 minutos.
Las técnicas de descarga más utilizadas en el tratamiento rehabilitador de las úlceras en el pie diabético se engloban en diferentes sistemas:
- Yesos: Se precisa formación ya que un yeso mal elaborado aumenta el riesgo de ulceración obligando a un control del paciente. Aunque su uso esté indicado presenta un alto índice de complicaciones asociadas a su uso.
- Walker: Es fundamental que el paciente mantenga una constancia en su uso, ya que la facilidad para ponerlo y quitarlo puede retrasar la evolución favorable.
No es necesario que cuente con una articulación para regular la flexión plantar y dorsal.
Imagen 2. Bota Walker Optimaâ Diab.
Existen plantillas adaptables a la ortesis, fabricadas con “porón antichoque” y un diseño de celditas que permiten retirar material en la zona de la úlcera para una descarga más precisa. Estas plantillas, conocidas como "puzle", tienen un espesor de 10 mm.
Imagen 3. Plantillas puzle
- Fieltros recortables y siliconas.
Para úlceras laterales, especialmente sobre la cabeza del 5º MTT, que no mejoran con plantillas y cuando es difícil encontrar calzado ancho, se deben considerar alternativas adicionales como fiel.
Las úlceras o hiperqueratosis en los pulpejos de los dedos no suelen resolverse con plantillas, pero pueden mejorar con dispositivos, en ocasiones caseros, diseñados para elevar el apoyo distal de los dedos. Es importante revisar que esta elevación no genere roces en el dorso de la primera falange al entrar en contacto con el calzado.
El uso de siliconas ofrece buenos resultados, al igual que las espumas colocadas bajo las yemas y falanges para aliviar la presión.
1.4.2 Calzado
Encontrar el zapato ideal no es una tarea sencilla.
Se recomienda evitar el plástico y optar por materiales de piel, preferiblemente flexibles y blandos.
El calzado debe ser ancho, con cierre de cordones o velcro, minimizando las costuras internas para evitar rozaduras.
Es importante que el calzado tenga una puntera y enfranque (parte más estrecha de la suela del calzado, entre la planta y el tacón.) altos, junto con una apertura amplia que facilite su colocación.
La suela debe ser gruesa y proporcionar estabilidad, asegurando que el zapato no sea demasiado grande para evitar el deslizamiento del pie en su interior.
Aunque es difícil encontrar calzado con la altura adecuada en la puntera, suele haber más opciones en diferentes anchos.
Los zapatos a medida son raros y ya no hay zapateros que los fabriquen; solo están las botas ortopédicas, duras y poco deseadas por los pacientes.
El zapato debiera ser introducido en un código de prestación de ortopedia, al igual que las plantillas.
Las estrategias para reducir la sobrecarga asociada al síndrome del pie diabético incluyen medidas preventivas, educacionales al paciente y sobre todo una formación continua de los paciente y profesionales sanitarios involucrados con una visión y abordaje tratamiento multidisciplinar junto a un seguimiento cercano en una camino de enfermedad largo y tedioso medianteuna supervisión cercana.
La prevención y el tratamiento oportuno, temprano y eficaz son fundamentales para reducir el impacto negativo del pie diabético mejorando la calidad de vida, minimizando el riesgo de complicaciones graves, como la amputación y aportando confianza y una buena respuesta en la adherencia terapéutica del paciente.
La enfermedad del pie diabético, en cualquiera de sus formas como pie de riesgo, pie ulcerado y pie amputado, se asocia con una alta morbimortalidad de las personas que la padecen y una gran carga para la familia y para la sociedad.
La evidencia ha demostrado que esta complicación y por tanto su carga, se puede ver reducida mediante la prevención de la neuropatía y la enfermedad arterial periférica y por la implementación de estrategias encaminadas en el control del pie de riesgo y del pie con lesión.
BIBLIOGRAFÍA
- Arias-Rodríguez, F. D., Jiménez-Valdiviezo, M. A., del Cisne-Ríos-Criollo, K., Murillo-Araujo, G. P., Toapanta-Allauca, D. S., Rubio-Laverde, K. A., ... & Trejo-Pincay, M. B. (2023). Pie diabético. Actualización en diagnóstico y tratamiento. Revisión bibliográfica. Angiología, 75(4), 242-258.
- Armstrong DG, Swerdlow MA, Armstrong AA, Conte MS, Padula WV, Bus SA. Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer. J Foot Ankle Res. 2020;13(1):16 https://doi.org/10.1186/s13047-020-00383-2
- Canel Velásquez, S. A., & Gálvez Cifuentes, S. M. (2023). Revisión bibliográfica de los efectos terapéuticos del láser de baja intensidad, como tratamiento para la estimulación regenerativa de tejidos con úlceras neuropáticas grado II en pacientes con síndrome de pie diabético, comprendidos entre los 50 a 60 años (Doctoral dissertation).
- Colección de guías prácticas de heridas del Servicio Gallego de Salud. Guía práctica de úlceras de pie diabético. Guía nº 3. Disponible en https://ulcerasfora.sergas.es/Informacion/Documents/73/GU%C3%8DA%20N%C2%BA3%20P%C3%89%20DIAB%C3%89TICO%20cast.pdf
- Graz H, D’Souza VK, Alderson DEC, Graz M. Diabetes-related amputations create considerable public health burden in the UK. Diabetes Res Clin Pract. 2018 Jan; 135:158-165. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2017.10.030
- Guías para la prevención y el manejo del Pie Diabético del Grupo Internacional de Trabajo de Pie Diabético (IWGDF). [Consultado el 30 de octubre de 2020]. Disponible en: https://iwgdfguidelines.org/spanish-translation/
- Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge E, Hong JP, et al. Guidelines on diagnosis, prognosis, and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers And diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1: e3276.
- Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, Meissner MH, Loretz L, Zinszer KM, et al., The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016 feb;63 2 Suppl:3S---21S.
- Izenberg A, Perkins BA, Bril V. Diabetic neuropathies. Seminars in Neurology. 2015;35(4):424–430.
- Junta de Andalucía. Decreto 33/2019, de 5 de febrero, por el que se regula el procedimiento y las condiciones para la prestación de los servicios de asistencia sanitaria podológica específica a personas con diabetes. Boletín Oficial de la Junta de Andalucía. [Consultado el 30 de octubre de 2020]. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/boja/2019/28/BOJA19-028-00111.pdf
- Lázaro Martínez JL, Almaraz MC, Álvarez Hermida A, Blanes Mompó I, Escudero Rodríguez JR, García Morales EA, March García JR, Rivera San Martín G, Rodríguez Sáenz de Buruaga V, Rosendo Fernández JM, Rubio García JA, Mauricio D. Documento de consenso sobre acciones de mejora en la prevención y manejo del pie diabético en España. Endocrinología, Diabetes y Nutrición. 2021; 68: 509-513 https://doi.org/10.1016/j.endinu.2020.08.001
- Lázaro-Martínez, J. L., Tardáguila-García, A., & García-Klepzig, J. L. (2017). Actualización diagnóstica y terapéutica en el pie diabético complicado con osteomielitis. Endocrinología, Diabetes y Nutrición, 64(2), 100-108.
- NICE. Diabetic foot problems: prevention and management. NICE guideline [NG19]. Disponibleen: https://www.nice.org.uk/guidance/ng19
- Nicola B. Hamilton, David Attwell, and Catherine N. Hall - Pericyte-Mediated Regulation of Capillary Diameter: A Component of Neurovascular Coupling in Health and Disease. Front Neuroenergetics. 2(5). doi: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2912025/
- Paiva, O., & Rojas, N. (2016). Pie Diabético: ¿Podemos Prevenirlo? Revista Médica Clínica Las Condes, 27(2), 227-234.
- Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40(1):136–154.
- Rayman G, Vas P, Dhatariya K, Driver V, Hartemann A, Londahl M, et al. Guidelines on use of interventions to enhance healing of chronic foot ulcers in diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1: e3283.
- Rodríguez Pérez MDC, Chines C, Pedrero García AJ, Sousa D, Cuevas Fernández FJ, arcelino-Rodríguez I, et al. Major amputations in type 2 diabetes between 2001 and 2015 in Spain: regional differences. BMC Public Health. 2020 Jan 14;20(1):54.
- Rubio JA, Jiménez S, Lázaro-Martínez JL. Mortality in Patients with Diabetic Foot Ulcers: Causes, Risk Factors, and Their Association with Evolution and Severity of Ulcer. J. Clin. Med. 2020, 9, 3009; doi:10.3390/jcm9093009. https://doi.org/10.3390/jcm9093009
- Schaper NC, Van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA, et al. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1: e3266.
- Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (2021), Guía multidisciplinar para el tratamiento del pie diabético. https: //chn.navarra.es/documents 4019342/5732771/GuiaMultidisciplinarTratamientoPieDiabetico.pdf
- Silva-Bustillos, K. A., Muguicha-Hinojoza, D. A., Huilca-Huilca, M. L., & Agualongo-Cubi, J. R. (2025). Aspectos clínicos y factores etiopatogénicos del pie diabético. Una revisión bibliográfica. MQRInvestigar, 9(1), e166-e166.
- WHO. Complications diabetes. Disponible en: https://www.who.int/diabetes/action_online/basics/en/index3.html
- Zhang Y, Lazzarini PA, McPhail SM, Van Netten JJ, Armstrong DG, Pacella RE. Global Disability Burdens of Diabetes-Related Lower-Extremity Complications in 1990 and 2016. Diabetes Care. 2020 May;43(5):964---74.