Las heridas cutáneas desde la antigüedad se han tratado “cubriéndolas” con diferentes elementos.
Una herida es toda disrupción de estructuras anatómicas y funcionales normales; sin embargo, existen innumerables clasificaciones de las heridas, la mayoría de difícil aplicación clínica en el abordaje y la selección de apósitos en una visión multidisciplinar donde la disciplina enfermera tiene un peso escaso en la decisión durante el proceso de atención.
La lesión cutánea por déficit de flujo arterial en la extremidad inferior, hasta la revascularización, limita de manera importante el abordaje curativo con apósitos de cura húmeda y deriva, de manera rápida y decidida, hacia la cura tradicional o seca.
En esta decisión sobre el abordaje cutáneo la situación bio-psico-social del paciente tiene un peso importante.
La complicación mayor de estas lesiones isquémicas cutáneas, la infección, es un desenlace para evitar como objetivo primordial, siendo el consenso entre todos los implicados en el proceso de enfermedad del paciente una máxima.
La diferenciación más importante es determinar si la herida es aguda o crónica, con base en los conceptos de orden y temporalidad y en función del criterio, pre o post revascularización.
Una herida aguda es aquella que tiene un tiempo de evolución menor de 30 días y sigue un proceso de reparación ordenado, dentro de un tiempo adecuado, hasta restaurarse la integridad anatómica y funcional del tejido inicialmente lesionado; por ejemplo, heridas limpias tras procedimientos quirúrgicos.
Las heridas crónicas son aquellas que no siguen un proceso de reparación normal, se estancan en alguna fase de la cicatrización, sin que se restaure la integridad anatómica ni funcional del tejido lesionado; por ejemplo, úlceras venosas de los miembros inferiores (MMII), úlceras por presión y úlceras neuropáticas diabéticas.
En estas definiciones, el concepto de orden se refiere a la secuencia de eventos biológicos que ocurren en la cicatrización de una herida y el concepto de temporalidad se refiere al tiempo que mantiene el proceso de cicatrización desde su fase inicial hasta el cierre definitivo.
Es el siglo XIX cuando se desarrollan los conceptos que van a dar paso al despliegue del conocimiento y las bases de la cura actual.
Se toma conciencia de la necesidad e importancia de la asepsia y la higiene tras describir que estos conceptos y su puesta en práctica evitaban las complicaciones por infección de las heridas.
Los trabajos de Pasteur en microbiología definen el inicio de la medicina y enfermería científica, el efecto visible -signos y síntomas- las causas que pueden buscarse, subsanarse o eliminarse con un tratamiento adecuado.
Uno de los seguidores de Pasteur fue el británico Joseph Lister, considerado hoy el padre de la antisepsia moderna.
Con el descubrimiento de los antisépticos en 1865, Lister contribuyó a reducir en gran medida el número de muertes por infecciones contraídas en el quirófano
Lister planteaba en “The Lancet” un artículo proponiendo el origen bacteriano de la infección en las heridas y el lavado de instrumental quirúrgico, heridas y manos de los cirujanos con disoluciones de ácido carbólico (fenol).
Imagen 20. Joseph Lister. Padre de la cirugía antiséptica
Los principios de Lister propiciaron el comienzo de un tipo de procedimiento de cura, que seguimos reconociendo como Cura Tradicional o Cura Seca.
La modernización del cuidado de las heridas tuvo lugar en el siglo XX produciendo el despegue definitivo del abordaje de la herida crónica, principalmente por el aumento de esperanza de vida transitando de la cura seca con gasas durante toda la historia y parte del siglo XX, al empleo de apósitos interactivos a finales del s. XX y terapias avanzadas del S XXI.
La cura tradicional con gasa, producto que, con diferente composición, se ha empleado desde el siglo V a.C. secan la herida y se adhieren al lecho, por lo que su retirada puede ser traumática. Las gasas y compresas que conocemos actualmente son de algodón o de fibras sintéticas. Las compresas terapéuticas usadas desde la antigüedad como medida primaria o conservador de atención de lesiones traumáticas pueden impregnarse en sustancias medicinales o medicamentos para el dolor, la inflamación o la hemostasia.
Imagen 21. Cura Seca con exudado.
El primer apósito sin adherencia al lecho con dos capas fue una de gasa impregnada con parafina y otra capa de gasa para recoger el exudado se creó para estos conflictos mundiales. El concepto de doble capa se mantiene en nuestros apósitos modernos ampliándolos a varias capas más.
El fundamento de cura en ambiente húmedo plantea una abordaje del lecho diferenciado con la cura tradicional.
La técnica de la Cura en Ambiente Húmedo (CAH) se basa en mantener el lecho de la herida aislado del medio ambiente exterior. El exudado de la herida se mantiene en contacto conformando el medio húmedo adecuado. Este concepto plantea aplicar apósitos oclusivos o semioclusivos e hidrogeles para mantener el equilibrio del proceso cicatricial mediante la humedad del lecho de la herida. El grado de humedad de una herida depende de la cantidad de agua que se aporte desde el exterior mediante la aplicación de apósitos aportadores, absorbentes e hidrogeles.
Actualmente disponemos de un arsenal terapéutico amplio para cada una de las fases del proceso cicatricial, pero entendamos que hoy en día, S XXI, con todo el conocimiento al alcance de un clic, seguimos en los diferentes sistemas de salud con dudas y un déficit de uniformidad en el abordaje de las heridas.
En la casuística que nos ocupa de lesiones isquémicas en miembro inferior, no debemos plantear dudas en su abordaje entre cura seca o cura húmeda.
El déficit de flujo arterial, y por tanto una dificultad añadida fundamental, en la reparación del tejido cutáneo, nos deja poca opción decisoria al ser el efecto (la relación, lesión cutánea isquémica vs riesgo de infección) uno de los problemas agravantes de la causa (enfermedad arterial periférica).
La causa -efecto nos debe plantear, en el abordaje terapéutico de las heridas de extremidad inferior por isquemia, sencillez y responsabilidad en la decisión.
Mientras no haya flujo arterial, o el flujo sea insuficiente ( necesaria o no revascularización) no habrá cicatrización y el riesgo de infección de la extremidad o extremidades afectadas, se verá incrementado y amplificado exponencialmente según los riesgos que hemos ido definiendo debiendo ser evaluados en la valoración inicial y las valoraciones consecutivas: lesión o lesiones presentes, sequedad de piel, frialdad, factores de riesgo cardiovasculares, sociales, entorno, capacidad y entendimiento del autocuidado, etc..
El abordaje unidireccional en estos pacientes, hasta la revascularización, va a ser la cura tradicional o seca basada en el uso de antisépticos con un único objetivo: mantener la piel afectada limpia, descontaminada y seca.
Ventajas Cura Seca:
- Eliminar la humedad.
- Inhibir la exposición de la piel lesionada a contaminantes externos.
Inconvenientes de la cura seca:
- Mayor numero en los cambios de apósito para la valoración continua.
- Fugas de exudado con la consecuente incomodidad para el paciente y el evidente riesgo de maceración de la piel perilesional.
- Dolor en la retirada del apósito si la gasa queda adherida al lecho de la lesión.
- Alergias a los adhesivos, desgarros cutáneos en piel frágil ante los cambios repetidos de los apósitos.
Ventajas de la cura húmeda que no se producen hasta la revascularización:
- No hay desbridamiento autolítico por:
- No se produce angiogénesis.
- No proliferan fibroblastos.
- No hay síntesis de colágeno.
- No proliferan queratinocitos.
- No hay contracción perilesional.
- Deshidratación del lecho de la herida.
- Ausencia de fibrinólisis.
- Ausencia de enzimas proteolíticas endógenas de los tejidos desvitalizados.
Por ello, la cura tradicional o seca, sigue siendo el abordaje inicial en la aparición y mantenimiento de las lesiones isquémicas en EEII pre-revascularización y la delimitación cutánea que define ante la posibilidad de amputación parcial o ampliada de la EEII.
13.1. ANTISÉPTICOS DE USO EN HERIDAS
Los antisépticos son sustancias antimicrobianas que se aplican a un tejido vivo o sobre la piel para reducir la posibilidad de infección y/o sepsis.
Es importante diferenciar los antisépticos de los antibióticos. Algunos antisépticos son verdaderos germicidas, capaces de destruir microbios (bactericidas), mientras que otros son bacteriostáticos y solo evitan o inhiben su crecimiento.
Entre las características más comunes de los antisépticos (y desinfectantes) se encuentran:
- Activos en presencia de líquidos y material orgánico.
- Amplio espectro de acción.
- Efecto rápido y duradero.
- Excelente penetración en elementos.
- Poder germicida frente a gérmenes habituales.
- Selectividad de acción
Para que las bacterias puedan desarrollarse, se requiere una cierta provisión de alimento, humedad, en muchos casos oxígeno y una temperatura mínima (consulte bacteriología). Estas condiciones han sido objeto de estudio y aplicación particular en relación con la conservación de los alimentos y la antigua práctica del embalsamamiento de cadáveres, que representa el ejemplo más antiguo del uso sistemático de antisépticos.
El valor de un antiséptico se evalúa según sus efectos en cultivos puros de microorganismos patógenos específicos, tanto en sus formas vegetativas como en sus esporas. Su estandarización se realiza utilizando una solución acuosa de fenol de una concentración determinada como el estándar con el cual se comparan otros antisépticos.
Los agentes químicos afectan a los microorganismos mediante 5 mecanismos de acción:
- Antagonista químico. (El antagonista reacciona químicamente con el agonista bloqueando su efecto)
- Desnaturalización de proteínas (perdida de estructura tridimensional y su característico plegamiento de estructura).
- Eliminación de grupos sulfhidrilos (eliminar energía de la membrana para bacterias).
- Oxidación (perdida de electrones).
- Rotura de pared celular.
Como primer objetivo de los cuidados de enfermería en la protección de la piel frente a la infección por microrganismos, los antisépticos juegan un gran papel tanto en la prevención como el tratamiento de infecciones tanto en heridas agudas como crónicas.
La aplicación de antisépticos no debe estar reñida con los conceptos de cura humedad o cura seca. El uso de los materiales de cuidado de la piel, deben estar y ser acordes con las necesidades individualizadas de la situación individual del paciente, la etiología de la lesión y el objetivo a conseguir en función de la situación tanto en el paciente como en el proceso cicatricial que se encuentre la herida y las técnicas que debamos desarrollar para conseguir el objetivo marcado en la planificación de cuidados.
El uso rutinario de antisépticos en la limpieza de heridas crónicas debe evitarse, ya que su uso por su potencial citotoxicidad puede resultar inapropiado. Sin embargo, en caso de detectarse los primeros signos de infección, los antisépticos deben ser considerados como tratamiento inicial, acompañados del desbridamiento de la herida, aunque esto puede plantear contraindicaciones en lesiones isquémicas.
Es igualmente crucial comprender cuándo se debe interrumpir el uso de los antisépticos. Esta decisión debe fundamentarse en la evaluación inicial de la herida y su reevaluación en intervalos de 1-2 semanas, excepto en casos de alto riesgo de infección, como las isquemias y las úlceras del pie diabético, donde la aplicación puede extenderse en tiempo y en aplicación.
Los antisépticos están indicados para ser utilizados de manera preventiva o terapéutica en el tratamiento de heridas, siguiendo sus indicaciones específicas, en la concentración apropiada y con una prescripción clara sobre la duración del tratamiento. Estos objetivos incluyen:
- Descontaminar heridas colonizadas por microorganismos multirresistentes.
- Preparar el desbridamiento de la herida.
- Prevenir la infección en heridas agudas con sospecha de alta carga bacteriana.
- Prevenir la infección en la herida quirúrgica.
- Tratar heridas con signos de infección.
13.1.1. Alcohol
Este compuesto destruye la membrana celular al reducir su tensión superficial, lo que conlleva a la desnaturalización de sus proteínas. Posee un amplio espectro de acción antimicrobiana contra bacterias grampositivas, gramnegativas, micobacterias, hongos y virus, aunque no es efectivo contra esporas.
Existen diversas presentaciones y concentraciones de alcohol, pero se recomienda utilizar concentraciones entre el 60% y el 90% debido a su mayor eficacia demostrada. El alcohol es comúnmente combinado con otros antisépticos, como la povidona yodada o la clorhexidina, para potenciar su actividad antimicrobiana. Se ha demostrado su eficacia en la reducción de microorganismos en las manos cuando se utiliza en soluciones de lavado de manos que lo contienen.
En la piel sana, se utiliza para procedimientos invasivos de bajo riesgo, pero no debe aplicarse en heridas ni en mucosas debido a su capacidad irritante. Es importante destacar que el alcohol no tiene acción por sí solo contra el biofilm.
13.1.2 Clorhexidina
La eficacia antimicrobiana de la clorhexidina varía según su concentración: en bajas concentraciones, inhibe las enzimas de las membranas bacterianas, ocasionando la pérdida de material celular; en concentraciones altas, desnaturaliza los componentes citoplasmáticos. Esta sustancia es efectiva contra bacterias grampositivas, gramnegativas, hongos y virus encapsulados como el VIH, la hepatitis B y C, aunque su actividad es menor contra virus no encapsulados, como el de la hepatitis A, y no tiene acción sobre esporas.
Se encuentran disponibles distintas presentaciones (líquida, en gel) y concentraciones de clorhexidina, que se emplean según la situación clínica.
13.1.3. Hipoclorito sódico/ácido hipocloroso
El uso de hipoclorito conlleva a una reducción de la carga bacteriana en infecciones causadas por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) en la piel, así como en infecciones por SARM, P. aeruginosa y E. coli en úlceras del pie diabético. Además, ha demostrado ser un buen complemento en el tratamiento de infecciones necrosantes de tejidos blandos, osteítis y osteomielitis.
El hipoclorito de sodio (lejía) ha sido usado neutralizado para uso cutáneo y combinado con permanganato de potasio en la solución de Daquin. Actualmente se usa solo como desinfectante por su pH (+/- 13)
13.1.4. Octenidina
La Octenidina está disponible en forma de solución o gel en concentraciones del 0,05 al 0,1%, y en ocasiones se combina con fenoxietanol (es un conservante de amplio espectro de actividad antimicrobiana), para aumentar su eficacia. Es activa contra bacterias grampositivas y gramnegativas, incluyendo SARM, Chlamydia, Mycoplasma y hongos. En estudios in vitro, se ha observado que la Octenidina estimula la fagocitosis y los factores de crecimiento, lo que puede favorecer la cicatrización de las heridas.
Su presentación en gel es especialmente adecuada para la antisepsia en pacientes con quemaduras.
Se desaconseja su uso en cavidades, lavados peritoneales, cartílago hialino y estructuras del sistema nervioso central.
13.1.5. Plata
La plata iónica se utiliza como agente antimicrobiano en entornos acuosos, no en heridas secas, al afectar a tres elementos celulares:
- las membranas bacterianas
- los orgánulos citoplasmáticos
- el ADN
Rara vez genera resistencia siendo eficaz contra bacterias grampositivas y gramnegativas.
En su presentación iónica se presenta y combina con apósitos para curas en ambientes húmedos, (alginatos, hidrofibra de hidrocoloide o espumas de poliuretano). Esta combinación permite la liberación gradual de iones de plata en función del exudado de la herida. La eficaciade la plata puede ser afectada por la presencia de aniones, proteínas, sulfuros, iones de cloruro y fosfatos. Se requieren concentraciones de plata de 5 a 50 µg/ml (ppm) para eliminar los microorganismos en las heridas.
Los apósitos de plata han demostrado ser efectivos contra el biofilm formado por P. aeruginosa y S. aureus, dos de las bacterias más comunes en las infecciones nosocomiales.
13.1.6. Polihexanida
La Polihexanida (también conocida como polyhexamethylene biguanide [PHMB]) es un antiséptico inicialmente empleado como desinfectante. Está disponible en diversas concentraciones para su uso en la curación de heridas: 0,02%, 0,04% o 0,1% en formato de solución, y al 0,1% en forma de gel y apósitos. Cuando se combina con betaína (undecylenamicopropyl betaine), su efecto antimicrobiano se ve reforzado. Esta sustancia es eficaz contra bacterias grampositivas, gramnegativas, hongos, parásitos y ciertos virus. Destaca su eficacia frente a SARM, enterococos vancomicina-resistentes y su uso preferido en infecciones causadas por especies de Acanthamoeba. En úlceras, donde se observan niveles de pH elevados que pueden reducir el efecto de la povidona yodada, la PHMB ha demostrado ser más efectiva, especialmente en infecciones por S. aureus y P. aeruginosa.
Se aconseja emplear la Polihexanida en heridas traumáticas, úlceras infectadas y quemaduras superficiales de segundo grado debido a su posible efecto analgésico. Sin embargo, su aplicación en cavidades debe ser cuidadosa, al igual que con la Octenidina.
La aplicación de PHMB promueve la cicatrización de úlceras estancadas, reduce la cantidad de bacterias presentes y alivia el dolor asociado a la herida.
13.1.7. Yodóforos
El antiséptico más comúnmente utilizado de esta familia es la solución acuosa de polivinilpirrolidona (povidona) yodada, disponible en concentraciones que van desde el 2% hasta el 10%. También se encuentra disponible en formulaciones alcohólicas, en gel y en tul de malla hidrófila. Además, existe el cadexómero yodado en forma de apósito, gránulos y pasta, con una concentración del 0,9%. Este producto absorbe el exudado, promueve el desbridamiento autolítico y se libera gradualmente en la herida, reduciendo así su posible citotoxicidad.
Tiene eficacia contra bacterias grampositivas, gramnegativas, SARM, hongos, virus, protozoos y esporas. Su acción radica en la desnaturalización de las proteínas del microorganismo y la oxidación de los nucleótidos de la membrana celular.
En individuos sin compromiso tiroideo, no se aconseja su uso por más de 7 días debido al riesgo de disfunción tiroidea.
Contraindicado el uso de cadexómero yodado en personas con tiroiditis de Hashimoto, embarazadas, lactantes y niños con edad inferior a 12 años.
El cadexómero yodado también ha mostrado su eficacia frente a biofilms de S. aureus y P. aeruginosa.
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