El diálogo honesto sobre la herida, el tratamiento y el pronóstico acordando las prioridades para el paciente y la rehabilitación cutánea de la herida (enfermera y paciente pacten si es posible objetivos / prioridades), facilitan el consenso en un proceso adecuado de tratamiento.
Es necesario evaluar el conocimiento y la comprensión del paciente sobre su herida y su estado general, y proporcionarles una educación clara sobre la atención continua y la importancia de su participación.
En el paciente con lesiones isquémicas deberemos evaluar la situación individualizada del paciente y sus situación vascular. Esta actitud conservadora nos acercará o alejará al riesgo mayor en el abordaje terapéutico teniendo en cuenta la máxima de las heridas isquémicas, evitar humedecer el lecho en lesiones sin flujo arterial y que precisan de revascularización.
El planteamiento de cura húmeda en estas lesiones avascularizadas es un error de concepto al no cumplir los mínimos necesarios para poder conseguir el éxito cicatricial en su abordaje.
Recuperando el concepto TIME en la preparación del lecho:
T- El tejido será Seco, y el desbridamiento es complejo y altamente doloroso
I- El déficit de flujo nos sitúa en un alto riesgo de infección en la manipulación cutánea de las heridas isquémicas. La inflamación es escasa, excepto si está infectada, donde el exudado, puede estar presente, siendo la infección extensa y el riesgo de sepsis alto.
M- el exudado, al no existir flujo, es escaso o nulo. Aplicar hidrogeles en lesiones no revascularizadas nos aumentará el riesgo de infección. En presencia de exudado sin revascularización previa, la valoración de infección es prioritaria y la aplicación de antisépticos indudable.
E- La piel perilesional estará seca y el objetivo principal será hidratar con ácidos grasos hiperoxigenados u hiperozonizados para disminuir la oxidación que se produce en el tejido por la isquemia.
Desde la aparición de los apósitos hidroactivos la evolución del arsenal terapéutico en heridas ha sido imparable. Los primeros apósitos, placas de hidrocoloide (carboximetilcelulosa sódica - CMC-Na), hasta las nuevas terapias avanzadas (ultrasonidos, láser, técnicas hiperbáricas, etc.), han sido muchos los estudios comparativos, descriptivos de casos que se han publicado.
La colocación de un tipo de apósito concreto solo es una parte ínfima del abordaje terapéutico.
Aun así, seguimos en un espacio de desconocimiento en el que se juntan diferentes factores en la aplicación terapéutica (apositaje de cualquier conformación) que se podrían resumir en el desconocimiento individual del profesional y la variabilidad colectiva en la continuidad de cuidados.
Debemos consultar siempre la información del fabricante para conocer advertencias y precauciones de los productos que manejamos puntualmente y con continuidad.
Analizar los diferentes mecanismos de valoración de la extremidad inferior, su situación en la valoración general del paciente y la particularidad de la extremidad (pre o postvascularizada) nos llevará a la visión y abordaje de la lesión como una herida crónica o una herida aguda post quirúrgica con la posibilidad de cicatrización al recuperar un flujo sanguíneo correcto.
Podríamos definir a esta lesión como “lesión aguda des cronificada”.
15.1 ALGINATOS
Apósitos altamente absortivos y no oclusivos hechos de fibras de algas. Disponibles como apósito primario en forma de apósito no adhesivo o cinta.
Características:
- Extirpación atraumática.
- No oclusivos.
- Se pueden cortar para ajustarse.
- Se pueden colocar en capas para una mayor absorción.
- Los alginatos que contienen plata se pueden utilizar para reducir la carga bacteriana.
Los alginatos pueden también proporcionan hemostasis para heridas postoperatorias con sangrado mínimo al poseer calcio en su conformación.
No se deben usar en tejido seco o heridas sangrantes que precisan presión directa. Pueden requerir apósito secundario para asegurar y puede dejar fibras en el lecho de la herida si el drenaje es insuficiente para humedecer el producto completamente
15.2 APÓSITOS ANTIMICROBIANOS
Los apósitos liberan de forma sostenida agentes antimicrobianos en el lecho de la herida que permiten una menor concentración del agente y poseen una menor toxicidad potencial para las células huésped.
Estos apósitos suelen obtener su actividad antimicrobiana de plata, yodo, polihexametileno biguanida (PHMB), gluconato de clorhexidina (CHG), cloruro de dialquilcarbamilo (DACC) u otros agentes antimicrobianos.
Los apósitos antimicrobianos presentan propiedades generales:
- Proporcionar una amplia gama de actividad antimicrobiana o antibacteriana.
- Controlar la biocarga de bacterias.
Están indicados para su uso como apósito primario o secundario en el tratamiento de heridas exudativas e infectadas.
La cantidad de exudado que pueden gestionar adecuadamente depende de las propiedades específicas del apósito.
Los apósitos antimicrobianos están contraindicados para su uso en pacientes con sensibilidad conocida a cualquiera de los componentes del producto.
Los apósitos que contienen plata pueden teñir ligeramente la herida y la piel intacta.
15.3. COLÁGENOS
Los apósitos de colágeno son partículas, polvos y geles derivados de fuentes animales. Estos apósitos fomentan la reposición y organización de fibras de colágeno recién formadas y tejido de granulación en el lecho de la herida. Pueden requerir un apósito secundario.
Cuentan con las siguientes propiedades:
- Absorbentes.
- Mantienen un ambiente húmedo de cicatrización de heridas.
- Se pueden utilizar con agentes tópicos.
- Conformables.
- No adherentes.
- Fáciles de aplicar y retirar.
Los apósitos de colágeno están indicados para su uso como apósito primario en el tratamiento de heridas parciales no profundas y exudado mínimo. No recomendado para heridas necróticas. Requieren hidratación para su activación y funcionamiento.
Los apósitos de colágeno están contraindicados en pacientes con sensibilidad al colágeno bovino.
15.4. APÓSITOS COMPUESTOS
Combinan componentes físicamente distintos en un solo producto para proporcionar múltiples funciones, como una barrera bacteriana, absorción y adhesión. Se componen de múltiples capas e incorporan una almohadilla semi o no adherente que cubre la herida.
Los apósitos compuestos cuentan con las siguientes propiedades:
- Proporcionar múltiples funciones en un solo apósito.
- Moldeables.
- Se pueden utilizar en heridas infectadas.
- Fáciles de aplicar y retirar.
- Permeables a la transpiración.
- Disponibles en una variedad de formas y tamaños.
- Se pueden combinar con otros elementos tópicos.
Están indicados como apósito primario o secundario en el tratamiento de heridas superficiales a profundas.
No todos los apósitos compuestos promueven un ambiente húmedo en la herida y pueden secar el lecho.
15.5. APÓSITOS ANTIADHERENTES EN LECHO
Son láminas delgadas y no adherentes hechas de material tejido o perforado que se pueden colocar en un lecho de herida abierto para proteger el tejido del contacto directo con otros agentes o apósitos aplicados a la herida.
Estos apósitos proporcionan un espacio neutro entre la herida y el apósito, protegiendo así el tejido frágil y evitar que el nuevo epitelio se pegue al apósito. Se pueden utilizar como revestimiento para heridas profundas. Se amoldan a la forma de la herida y son porosas para permitir el paso de exudado y su absorción por un apósito secundario.
Presentan las siguientes propiedades y atributos generales de rendimiento:
- Mecha para drenar exudado de cavitaciones o tunelizaciones.
- Proteger el lecho de la herida durante el cambio de apósito.
- Requieren apósito secundario.
- No precisan ser cambiados con cada cambio de apósito.
15.6. ESPUMAS
Los apósitos de espuma, foam o poliuretano son láminas de polímeros con células pequeñas y abiertas capaces de contener líquidos. Pueden impregnarse y combinarse con otros materiales. Su capacidad de absorción depende del grosor y la composición del apósito específico.
La superficie de contacto con la herida no se adhiere para una eliminación fácil y atraumática. Los apósitos de espuma están disponibles en forma de almohadilla, lámina, y para relleno de cavidades; pueden presentarse con y sin borde adhesivo.
Los apósitos de espuma:
- Ayudan a mantener el ambiente húmedo de la herida.
- Protegen las heridas y perilesiones contra la presión.
- Son fáciles de aplicar y quitar.
- Se pueden utilizar bajo compresión.
- Se pueden utilizar con agentes tópicos o métodos de desbridamiento enzimático.
- No adherentes.
- Semipermeables.
- Proporcionan aislamiento térmico para la herida.
- Su tiempo de uso es de uno a siete días dependiendo de la cantidad de exudado.
Los apósitos de espuma están indicados para su uso como apósitos primarios o secundarios para heridas de espesor parcial y completo. También se pueden utilizar para proteger la piel intacta sobre prominencias óseas y/o áreas de fricción como medida preventiva.
Las contraindicaciones varían según el producto. Pueden macerar la piel perilesional si se satura de exudado o efluentes. Y no son eficaces en heridas sin exudado como apósito rehabilitador.
15. 7. HIDROCOLOIDES
Los apósitos hidrocoloides para heridas son apósitos oclusivos o semioclusivos hechos de gelatina, pectina, polisacáridos o carboximetilcelulosa sódica (CMC-Na).
Están disponibles en formas de pasta, polvo, gel o lámina (las pastas y los geles requieren apósito secundario). Los apósitos gelifican en contacto con el exudado de la herida, proporcionando así un ambiente húmedo y promoviendo el desbridamiento autolítico.
Presentan las siguientes propiedades:
- No se adhieren al lecho húmedo de la herida.
- Las placas de CMC son resistentes al agua.
- Son impermeables a bacterias, gases, agua, vapor de agua y otros contaminantes externos.
- Moldeables.
- Mantienen la humedad gelificando al contacto con el exudado.
- Están diseñados para ser usados de uno a siete días máximo.
- Se pueden cortar para ajustarse, excepto en placas con rebordes biselados.
- Pueden dejar residuos en el lecho de la herida.
- Pueden causar maceración de la piel perilesional.
- Pueden aumentar el riesgo de infección anaeróbica.
- Pueden causar olor en el cambio de apósito, que no debe confundirse con un signo de infección.
- Puede herir la piel al retirarse.
15.8. PELÍCULAS TRANSPARENTES
Los apósitos transparentes son membranas poliméricas de espesor variable recubiertas en un lado con un adhesivo. Son impermeables al líquido, al agua y a las bacterias, pero permeables al vapor de humedad. La transparencia del apósito permite la visualización de la herida.
Los apósitos transparentes son:
- Impermeables
- Impermeables a bacterias y contaminantes
- Permiten la transmisión de vapor de humedad y oxígeno.
- Permiten la inspección de heridas.
- Previenen o reducen la fricción.
Las películas transparentes están indicadas para su uso como apósitos para heridas con poco o ningún exudado, al no absorber pueden causar maceración. No se recomienda su uso de apósitos de película transparentes en heridas con exudado de moderado o abundante. Tampoco se recomienda su uso en pieles frágiles o friables y en heridas infectadas.
Pueden retirarse en la movilización en áreas de alta fricción y también si la piel perilesional debe estar intacta para la adherencia.
15.9. MODULADORES DE PROTEASAS
El exceso de metaloproteasas en la herida impide la correcta curación y progresión de las heridas al mantenerse el proceso cicatricial en su primera fase (inflamatoria).
Los apósitos reguladores de metaloproteasas reducen la actividad de estas enzimas absorbiendo el exudado de la herida y/o reduciendo los mediadores inflamatorios del lecho de la herida; otros apósitos también actúan directamente fijándose a las proteasas o desactivándolas.
A la hora de elegir el apósito modulador a utilizar para regular la actividad de las proteasas, debemos seleccionar una opción terapéutica o una combinación de apósitos primarios y secundarios que respondan a las necesidades de la lesión y del paciente según sus características:
- Uso bajo compresión
- Necesidad de actividad antimicrobiana
- Fragilidad cutánea para uso de apósito de baja adherencia o no adherencia
- Capacidad suficiente de gestión de exudado
15.10 SOLUCIONES LIMPIADORAS
La limpieza de heridas ayuda a optimizar el entorno de curación y disminuye el potencial de infección. Favorece el arrastre de restos celulares como bacterias, exudado, material purulento y agentes tópicos residuales de apósitos anteriores. La mayoría de las heridas deben limpiarse inicialmente a la aplicación de elementos de cura y en cada cambio de apósito.
Suero fisiológico:
Una solución de Cloruro sódico al 0,9% es el estándar para la limpieza de las heridas en general. Es isotónica, fisiológica, estéril y no interfiere el proceso de cicatrización. Está disponible en diferentes formatos y presentaciones en todos los centros sanitarios.
No contiene ningún tensioactivo (presente en los limpiadores de heridas comerciales) siendo más eficaces para eliminar las bacterias y la suciedad de la herida o el área perilesional. Las pautas de limpieza por arrastre indicanel uso de una jeringa de 20-30 cc. con una punta aguja de calibre 20 G.
Las presiones de arrastre varían de 4 a 15 libras por pulgada cuadrada (psi) o lo que es lo mismo, de entre 0.3 Kg/cm2 a 1 Kg /cm2.
Las presiones inferiores a 4 psi (0.3 Kg/cm2) no limpiarán la herida de manera adecuada, siendo las presiones superiores a 15 psi (1 Kg/cm2) lesivas para el tejido.
Soluciones limpiadoras antisépticas:
Los limpiadores de heridas comerciales están diseñados específicamente para eliminar o ablandar el tejido necrótico y los desechos.
La mayoría de los productos comerciales denominados soluciones limpiadoras de heridas no son tóxicos para los tejidos y células sanos.
Las pautas de las asociaciones de heridas desaconsejan el uso de soluciones antisépticas como povidona yodada, peróxido de hidrógeno o hipoclorito de sodio al no ser efectivas en la destrucción bacteriana en concentraciones que no destruyan el tejido sano.
Su uso no está indicado para la limpieza de forma rutinaria, reservándose sólo para las situaciones de alta carga bacteriana:
- Polihexametileno biguanida: (PHMB) en concentraciones al 0,1%. Es la solución limpiadora más extendida para heridas crónicas. Su uso debe ser restringido a los casos expuestos en el apartado anterior donde sea necesario disminuir de forma drástica la carga bacteriana.
- Clorhexidina: Se presenta en concentraciones que van desde el 0,02% al 2%. Su uso es recomendable en las heridas agudas, pero en heridas crónicas debe reservarse para reducir la carga bacteriana.
- Povidona Yodada: Se comercializa en solución al 10%. Aunque su uso con carácter general está muy extendido, hay que recordar que se inactiva en presencia de sangre, exudados y daña el tejido de granulación que se produce tras una herida, por lo que entorpece la cicatrización.
Recomendable en heridas agudas, pero en heridas crónicas debe reservarse para reducir la carga bacteriana.
- Hipoclorito sódico- Acido hipocloroso (incluida la denominada solución Dakin)
El ácido hipocloroso (HClO) se conoce desde la segunda guerra mundial, como un desinfectante que no produce daño tisular. Es un ácido débil resultante de la unión del dióxido de cloro (Cl2O) con agua (H2O).
En 1993, Justo Calderón, estabiliza la molécula para fines médicos, más concretamente para el tratamiento de heridas crónicas y complejas. Datos previos de la literatura demuestran que el ácido hipocloroso logra una inhibición bacteriana del 99.9% a una concentración de 0.05% y pH de 5.2 al minuto de acción para Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Eikenella corrodens, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum, Enterococcus faecalis, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacer actInomycetemcomitans y para microorganismos sobre infectantes como Enterobacter clocae, Klebsiella oxytoca y Klebsiella pneumoniae.
15.11. TERAPIAS AVANZADAS
15.11.1 Terapia de presión negativa
Es una forma activa de terapia no invasiva que estimula la curación-cicatrización de heridas, tanto crónicas como agudas aplicando presión negativa.
Con ella estimulamos la cicatrización de una herida y logramos reducir la complejidad de la reconstrucción, favoreciendo la eliminación del exceso de fluidos, disminución del edema aumentando el flujo de nutrientes y oxígeno estimulando la formación de tejido de granulación y disminuyendo la colonización bacteriana.
Está indicada en heridas abiertas de difícil cicatrización, úlceras diabéticas, úlceras por presión, úlceras por estasis venosa, heridas agudas y traumáticas, heridas subagudas, incisiones dehiscentes, injertos por malla, colgajos, quemaduras de espesor parcial y preparación del lecho de la herida para injerto.
Por el contrario, está contraindicada en el caso de malignidad en la herida, úlceras neoplásicas, osteomielitis no tratada, fístulas no entéricas o inexploradas, presencia de tejido necrótico y de escara y exposición de órganos, vasos sanguíneos o injertos vasculares, tendones (hay que valorar y proteger previamente) y material de osteosíntesis.
La TPN con terapia de instilación consiste en administrar soluciones antimicrobianas y/o antisépticas tópicas apropiadas e incluso antibióticos al mismo tiempo que se mantiene la presión negativa.
15.11.2. Factores de crecimiento
Su acción se basa en el papel que juegan los queratinocitos en el proceso de curación de las heridas, pudiendo los factores de crecimiento estimular la proliferación de estos.
Es una terapia mínimamente invasiva y se conocen dos tipos:
- Autólogo: Se obtiene del Plasma Rico en Plaquetas (PRP) y ejerce un papel en la regeneración tisular, la bio-estimulación y la cicatrización; se realiza mediante extracción y centrifugado de sangre del propio paciente para separar elementos formes y obtener un sobrenadante del plasma rico en plaquetas, de donde se obtiene los factores de crecimiento.
- Heterólogo: Se trata de fórmulas magistrales individuales y con una duración determinada dado que su inestabilidad hace inviable su comercialización de forma industrial. Son factores de crecimiento purificados y en dosis de fácil aplicación.
15.12. INJERTOS CUTÁNEOS
Pueden ser tomados o cultivados en un vendaje de la propia piel no lesionada del paciente (autoinjertos), o aplicados como una lámina de piel bioingeniería cultivada a partir de células de donantes (aloinjertos).
También se ha utilizado piel conservada de otros animales, como los cerdos (xenoinjertos).
La piel artificial de dos capas, usada en conjunto con el vendaje de compresión, aumenta la curación de las úlceras venosas en comparación con un simple apósito más la compresión.
15.12.1. Microinjertos cutáneos
Los Microinjertos Autólogos en Sello son fragmentos dermo-epidérmicos de espesor parcial, generalmente de forma circular u ovalada, obtenidos sin profundizar más allá de la dermis papilar. Este procedimiento se realiza después de anestesiar localmente la zona donante, que comúnmente es el muslo. Los injertos en sello, utilizados para cubrir heridas, son considerados injertos de piel parcial, con un grosor que oscila entre 0.2 y 0.4 mm. El corte se realiza por encima de los folículos pilosos, los cuales permanecen en la zona donante, permitiendo que ésta se cierre por segunda intención. Estos injertos pueden clasificarse en finos y gruesos.
La técnica es bastante sencilla y requiere un instrumental quirúrgico básico: pinzas, tijeras o bisturí son suficientes. Se pueden utilizar otros elementos como curetas dermatológica o un sacabocados para obtener los Microinjertos Autólogos en Sello (MAS).
El procedimiento se lleva a cabo de manera estéril, con una pequeña mesa quirúrgica para el material, dos campos estériles (uno en la zona donante y otro en la receptora), y un equipo compuesto por varias personas.
Se extraen los fragmentos de piel, colocando los injertos en el lecho de la herida.
En primer lugar, se selecciona la zona donante, que debe estar libre de cicatrices, telangiectasias u otros defectos, generalmente en la cara anterior del muslo. Tras la infiltración del anestésico (lidocaína al 1%, diluida al 50% con suero fisiológico), se marca la superficie cutánea con el sacabocados y se extraen los fragmentos de piel con la ayuda de las pinzas y el bisturí.
Mientras se obtienen, los Microinjertos Autólogos en Sello (MAS) se van colocando sobre la herida como piezas de un puzle, con una separación variable entre 2 y 5 mm.
La separación depende tanto de la extensión de la herida a cubrir como de la calidad del lecho a injertar.
Después del injerto, se cubre la lesión con un apósito primario no adherente y un apósito absorbente secundario, seleccionado según el exudado previo. Se presta especial atención a proteger la piel perilesional, ya que durante los primeros días después del procedimiento, cuando comienza la angiogénesis, puede aumentar el exudado. Para asegurar que el injerto se adhiera adecuadamente, es crucial aplicar presión local y mantener el miembro inmovilizado con reposo para prevenir el desplazamiento de los fragmentos cutáneos hasta que ocurra la neoangiogénesis.
Para garantizar la adecuada fijación del injerto, se aplica un vendaje de sujeción o compresivo, adaptado según la etiología de la lesión o el Índice Tobillo-Brazo (ITB) de la extremidad inferior. En casos específicos, como patologías o ubicaciones particulares, se puede optar por una descarga o utilizar un dispositivo portátil de terapia de presión negativa (TPN). La primera cura se lleva a cabo entre 3 y 7 días después de la intervención, dependiendo de la extensión, ubicación y el exudado previo. Las heridas en la zona donante cicatrizan por segunda intención, con un riesgo mínimo de sangrado y sobreinfección en el área de extracción de los injertos.
La técnica es altamente eficiente, reduciendo tanto los tiempos como los costos de cicatrización, especialmente en el entorno ambulatorio, donde se evita la hospitalización y el uso de quirófano.
Además, uno de los beneficios destacados es su efecto analgésico, lo que la hace particularmente útil en condiciones dolorosas como la úlcera isquémico-hipertensiva de Martorell. Este efecto analgésico añade valor significativo al tratamiento, mejorando la calidad de vida del paciente y contribuyendo a su bienestar general.
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