TEMA 2. HERIDAS CUTÁNEAS

1. TIPOLOGÍA

Una herida es toda disrupción de estructuras anatómicas y funcionales normales; sin embargo, existen innumerables clasificaciones de las heridas, la mayoría de difícil aplicación clínica. La separación más importante es determinar si la herida es aguda o crónica, con base en los conceptos de orden y temporalidad.

Una herida aguda es aquella que tiene un tiempo de evolución menor de 30 días y sigue un proceso de reparación ordenado, dentro de un tiempo adecuado, hasta restaurarse la integridad anatómica y funcional del tejido inicialmente lesionado; por ejemplo, heridas limpias tras procedimientos quirúrgicos o abrasiones superficiales tras traumatismo.

Las heridas crónicas son aquellas que no siguen un proceso de reparación normal, se estancan en alguna fase de la cicatrización, sin que se restaure la integridad anatómica ni funcional del tejido lesionado; por ejemplo, úlceras venosas de los miembros inferiores (MMII), úlceras por presión y úlceras neuropáticas diabéticas.

En estas definiciones, el concepto de orden se refiere a la secuencia de eventos biológicos que ocurren en la cicatrización de una herida y el concepto de temporalidad se refiere al tiempo que mantiene el proceso de cicatrización desde su fase inicial hasta el cierre definitivo.

2. HERIDAS AGUDAS

Las heridas agudas son un problema de salud común. Ocurren como resultado de una cirugía o traumatismo. La rehabilitación cutánea discurre linealmente dentro del marco de tiempo previsto como objetivo.

Para diferenciar entre heridas agudas y crónicas, es importante comprender las fases de cicatrización.

3. HERIDAS CRÓNICAS

Una herida aguda se convierte en una herida crónica cuando no progresa en las fases de cicatrización de manera ordenada y oportuna y/o se estanca en alguna de ellas sin mostrar progreso hacia la cicatrización.

La cicatrización de heridas normalmente progresa a un ritmo sostenido y medible, siempre y cuando, tras el análisis integral del paciente y la herida revertimos, complementamos o suplimos las necesidades en el proceso cicatricial alteradas que producen la cronicidad en la lesión del paciente. 

Los factores que contribuyen a la cronicidad de la herida pueden incluir:

• Presión, trauma y/o heridas en las extremidades inferiores.
• Aumento de la carga bacteriana.
• Proteasas excesivas: factores de crecimiento degradados, metaloproteinasas de matriz (MMP), estructuras degradadas de la superficie celular.
• Células senescentes/aberrantes.
• Tratamiento inadecuado.

Los factores que predisponen a la conformación de una herida crónica son similares en cada una de las etiologías habituales atendidas por enfermería:

• Nutrición inadecuada

• Mediadores inflamatorios

• Infección de la herida

• Biofilm o biopelícula

• Hipoxia

Los tipos de heridas crónicas más frecuentemente abordadas por enfermería en la práctica clínica son, entre otras, las siguientes etiologías: lesiones relacionadas con la dependencia, úlceras venosas y úlceras de pie diabético.

Las lesiones relacionadas con la dependencia (LRD), registradas como úlceras por presión afectan principalmente a pacientes dependientes, encamados con movilidad y sensibilidad limitada y personas con desnutrición. La presión constante sobre el tejido aumenta la presión de los capilares y afecta el flujo sanguíneo.

Las áreas con mayor riesgo de LRD de tejidos profundos son el sacro, los omóplatos y los talones. Las (LRD) se clasifican en dos tipos según afectación tejido:

• Superficiales, de fuera a adentro:
  o   Lesiones por fricción.
  o   Lesiones por humedad.

• Profundas
  o   Presión-Cizalla.

Esta nueva concepción de lesión cutánea definida en la tesis doctoral del Dr. García Fernández, concibe la combinación de las 3 posibilidades de lesión relacionada con la dependencia, surgiendo 7 tipos de categorías combinatorias que precisan de un abordaje preventivo y terapéutico diferenciado ordenadas de menor a mayor complejidad:

• Lesiones por fricción.
• Lesiones por humedad.
• Lesiones por presión/cizalla.
• Lesiones por fricción - presión/cizalla.
• Lesiones por fricción – humedad.
• Lesiones por humedad - presión/cizalla.
• Lesiones presión/cizalla – fricción – humedad.

 Las úlceras de miembros inferiores ocurren principalmente en las piernas de pacientes de edad avanzada y son causadas por problemas con la circulación sanguínea debido a válvulas sanguíneas disfuncionales.

Caracterizadas por una pérdida de la integridad cutánea en la región anatómica comprendida entre la pierna y el pie por alteración de la circulación sanguínea venosa y/o arterial en los miembros inferiores.

Aumentan la demanda asistencial sanitaria en todos los niveles a nivel multidisciplinar. Se diferencian las úlceras venosas, arteriales y lesiones del pie diabético.

Identificar correctamente la etiología de una herida crónica, así como los factores locales y sistémicos que pueden estar contribuyendo a una cicatrización deficiente de la herida es fundamental para un tratamiento exitoso de la lesión.

4. ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO EN HERIDA CRÓNICA

Las escalas de valoración son herramientas útiles para intentar cuantificar de forma unificada la atención continuada, la situación actual y futurible progresión si no se actúa. Valorar, cuantificar y comprender el riesgo es un elemento primordial en la prevención y el tratamiento de heridas. Es un recurso que ayuda al juicio clínico y que se fundamenta en criterios basados en evidencia para que la valoración tenga objetividad.

Los parámetros de evaluación de riesgo de heridas crónicas nos ayudarán a ordenar y planificar la atención tanto en recursos materiales como humanos. Cuando se usa una escala o prueba para la valoración clínica individual, no hay que anotar sólo la puntuación sumativa o de valoración global. Es importante delimitar e indicar los aspectos o ítems en los que ha fallado puesto que sirve para monitorizar los riesgos de producir lesiones.

Las escalas de riesgo nos permiten detectar empeoramientos y/o mejorías en los déficit y riesgos; se deben aplicar de forma sistemática al ingreso y en intervalos establecidos. La evaluación de la herida debe incluir el riesgo de no curación y la necesidad de derivación a atención especializada.

4.1 Valoración de riesgo en Úlceras por Presión

Las escalas validadas más utilizadas son:

• Escala de Braden.
• Braden-Q (pediatría en cuidados críticos de un mes a 8 años).
• Escala Norton.

4.2 Valoración de riesgo en MMII

No existe un plan formal de evaluación de riesgos para las úlceras venosas y en las úlceras arteriales, el riesgo se relaciona con los factores cardiovasculares. 

4.3 Valoración de riesgo en Pie Diabético

El objetivo del cuidado en estos pacientes es la prevención. El factor de riesgo más común para la úlcera del pie diabético es la neuropatía.La valoración de riesgo comprenderá el análisis de la neuropatía sensitiva, autónoma y motora y la perfusión periférica.

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