TEMA 2. LESIONES CUTÁNEAS RELACIONADAS CON LA DEPENDENCIA

La práctica asistencial de enfermería en relación con las heridas de la piel en casi todos los ámbitos asistenciales adolece de una formación continuada que se traslade a las dudas, soledad, miedo e invisibilidad que la enfermería, a groso modo y entre líneas, plasma en sus registros evolutivos asistenciales; registros que muchas de las veces, son “anotaciones” en papel o registros informáticos y que no forman parte de un soporte clínico informatizado.

Esta disparidad de registros, (ningún registro, registros en soporte papel, registros “ad hoc” no integrados en Historia clínica, o Historia clínica que no se puede compartir) son un hándicap en el seguimiento del paciente.

La inexistencia de un sistema nacional de registro informático, común, compartible, unificado en ninguna administración pública y/o privada, dificulta la transmisión de los datos sanitarios y a su vez encarece la asistencia a las personas que en su libertad de movimiento se ven abocadas a repetir diferentes pruebas para la diagnosis correcta de las situaciones de enfermedad o prevención y promoción de la salud a las que se las somete.

En el ámbito de las heridas crónicas, ocurre lo mismo.

Un marco conceptual debe ayudar, facilitar y definir la categorización de la lesión que vamos a abordar para conseguir definir la situación actual y actividades a realizar en su prevención y rehabilitación.

La disparidad de enfoques preventivos según cada comunidad, escalas de valoración de lesiones diferentes entre comunidades autónomas vecinas o incluso en la misma comunidad autónoma provocan que la continuidad de cuidados se interrumpa.

La valoración del paciente en la visión integral adolece de una adecuación temporal al siglo XXI tanto en formación como en investigación y publicación de evidencia.

En esta línea continuamos desde el Siglo XX, a través del estudio y planificación en cuidados de un marco conceptual de atención desarrollado por las Dras. Bárbara Braden y Nancy Bergstrom en 1987 que sigue vigente actualmente tanto en las instituciones sanitarias, como en los planes docentes universitarios.

Este marco conceptual de actualidad todavía presente sigue siendo el modelo al cual nos referimos en todos los niveles asistenciales para clasificar las heridas y se agrupan como lesiones relacionadas con la presión, enseñado en la Universidad y en los múltiples cursos de formación que se desarrollan en todos los servicios sanitarios de España.

Poco a poco este presente va cambiando y son varios las formaciones post grado, que abordan las heridas crónicas con una visión más basada en la valoración (necesidades del paciente y su situación actual: ¿Por qué se producen las lesiones? ¿Cuáles son las necesidades que el paciente no puede solventar? ¿Qué riesgos, además de la presión, enmascaran heridas que se engloban y definen como heridas por presión?), que en el tratamiento (apósitos, apósitos, apósitos).

En el S XXI, seguimos utilizando nomenclaturas diversas (úlceras por presión, úlceras por decúbito, llagas), para anunciar lesiones cutáneas crónicas o también englobarlas en heridas crónicas que, a pesar de una dimensión mundial y socialmente aceptadas por la situación de dependencia de nuestros atendidos precisan de un abordaje individualizado que facilitarían, siendo bien categorizadas, muchos menos recursos materiales y humanos.

A pesar del uso de este modelo de categorización del que han transcurrido más de 30 años, muchas de las heridas que relacionamos con las UPP no tienen un mecanismo de producción puro de presión, y la escala que utilizamos valora los factores externos e internos para desarrollar este tipo de lesión cutánea, no valorando de una manera más definida otro tipo de mecanismos en la aparición de lesiones cutáneas.

Las diferentes escalas de  valoración de riesgo de UPP que usamos en enfermería (Braden Bergstrom, Norton, Emina, etc.), junto al juicio clínico, no definen en su totalidad, todos los mecanismos que favorecen la aparición de lesiones cutáneas; sí las lesiones de presión–cizalla, siendo esta premisa un problema en la planificación de las actividades preventivas a desarrollar y el abordaje terapéutico a ejecutar.

Es por ello por lo que precisábamos un nuevo enfoque, un nuevo paradigma, una nueva teoría, que defina las diferencias en la producción de las lesiones, las agrupe y plantee las actividades preventivas a realizar, definiendo un tratamiento correcto maximizando la eficacia y sobre todo la eficiencia en su rehabilitación.

El modelo teórico sobre el mecanismo de producción de lesiones cutáneas relacionadas con la presión y publicado en las referencias internacionales, realizado en 1987 por las Dras. Bárbara Braden y Nancy Bergstrom, sigue siendo utilizado y ha mantenido validez presente hasta el desarrollo del nuevo marco teórico.

Es un hecho, que la evidencia plantea diferentes mecanismos de aparición de las lesiones cutáneas, y son varias las escalas de valoración de lesiones no relacionadas con las UPP que dan respuesta a preguntas que surgían.

El conocimiento en los últimos años, la inquietud investigadora y la práctica clínica en enfermería nos planteaba que, en nuestras valoraciones y actividades de prevención aplicadas a nuestros cuidados no se correspondían con los resultados obtenidos. Esta suposición da por resultado unos indicadores de incidencia y prevalencia sesgados y que serán abordadas en próximos estudios, con un diagnóstico certero y prevención adecuada en las lesiones cutáneas, reduciendo la cuantificación de UPP y dando nombre a lesiones que no son UPP y que hasta ahora se relacionaban con ellas.

En el año 2014 García Fernández tras la defensa de su tesis doctoral en 2011, publica junto a un elenco de enfermeros referentes en heridas, el desarrollo de un nuevo modelo teórico para el abordaje diferenciado de las lesiones cutáneas asimiladas durante décadas a la UPP.

Esta tesis y su publicación surgen a partir de los 83 factores de riesgo presentes en 56 escalas que agrupados y analizados concluyeron en el nuevo marco conceptual, marco teórico que analiza y define el mecanismo de producción de las UPP, y los 7 tipos de lesiones denominadas por su relación íntima en los pacientes dependientes de cuidados como “lesiones relacionadas con la dependencia (LRD)”.

El Grupo Nacional de Estudio y Asesoramiento de úlceras por presión (GNEAUPP), en su congreso bianual celebrado en Madrid, dio a conocer este nuevo marco teórico de desarrollo de las Úlceras Por Presión y otras lesiones relacionadas con la dependencia por medio del documento técnico número II, de mayo de 2014  tras su publicación en la revista Journal of Nursing Scholarship en octubre de 2013, en su versión on-line y la publicación en la revista Journal Of Nursing Scholarship en enero de 2014 por sus autores.

Este nuevo modelo teórico, aborda las UPP o también denominadas Lesiones Por Presión (LPP), las lesiones por fricción, las lesiones por humedad, o lesiones de combinación (presión-fricción, fricción-humedad, humedad-presión) y lesiones multifactoriales o multicombinadas (presión + fricción + humedad).

Este nuevo modelo teórico diferencia las lesiones por presión (LPP), las lesiones por fricción (LPF) y las lesiones por humedad (LPH) en relación con la dependencia.

Si las lesiones únicas se combinan, obtenemos una nueva tríada de elementos pareados (presión-fricción, fricción-humedad y humedad-presión), y en su conjugación, lesiones multifactoriales o multicombinadas que en el modelo conceptual de las Dras. Braden y Bergstrom se encuadran como UPP.

Si utilizamos el nuevo paradigma de lesiones relacionadas con la dependencia en la práctica clínica, ¿qué sensaciones y emociones desarrollará la enfermería asistencial frente a un nuevo modelo teórico? ¿Qué consecuencias tendrá en la práctica asistencial? ¿Ayudará en la categorización de lesiones? ¿Disminuirá el sesgo en el diagnóstico, actividades de prevención y tratamiento? Y los sistemas de historia clínica informatizada, ¿serán válidos para el registro?, ¿o habrá que modificarlos?

La sensación de cambio del modelo de categorización y clasificación de las lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia emerge con claridad en un colectivo profesional donde las respuestas intuidas a preguntas no contestadas en la clasificación única de UPP de los últimos 30 años quedan resueltas.

La formación continuada es un requisito para la adquisición de conocimientos y la modificación de planteamientos integrados en la praxis habitual. La evidencia define los hallazgos científicos que deben modificar el continuismo en enfermería desterrando los planteamientos anquilosados y obsoletos que no dan respuestas a las preguntas que la profesión enfermera precisa.

El nuevo paradigma es un buen modelo de diferenciación y abordaje de lesiones cutáneas con un énfasis especial en la planificación preventiva de las actividades a realizar que surgen de la nueva clasificación planteada.

1. LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN-CIZALLA

La úlcera por presión (UPP) es una lesión cutánea, que se produce generalmente sobre una prominencia ósea durante un tiempo prolongado debido a la presión y la presión en combinación con cizallamiento (fuerza aplicada o presión ejercida contra la superficie y las capas de la piel a medida que los tejidos se deslizan en planos opuestos, pero paralelos, lo que ocasiona una fricción que puede dar origen a lesiones en la dermis).

En 1987, Pamela Hibbs, enfermera británica habla metafóricamente de las Ulceras por Presión (UPP) como “epidemia bajo las sábanas”.

Han trascurrido varios decenios desde esta afirmación y muchas, por desgracia, son las personas que no sólo en España, sino a nivel mundial siguen sufriendo este problema de enorme magnitud.

La UPP es un síndrome que a pesar de ser conocido desde la antigüedad histórica recibe múltiples nomenclaturas (UPP, Úlceras por decúbito, llagas, escaras) sin tener, a pesar de los años, una uniformidad en su nomenclatura (UPP), prevención y tratamiento, produciendo el mismo dolor y sufrimiento de la persona afecta, su familia, entorno y comunidad, manifestándose en todas las sociedades como un problema de Salud Pública.

Problema de salud pública porque afecta a todos y cada uno de los niveles asistenciales, siendo el número de personas en España atendidas por este proceso la no desestimable cantidad de 100.000 individuos en nuestro país.

Problema de salud pública porque afecta mayoritariamente a personas mayores y no tan mayores, y sí, dependientes de cuidados que, en su complicación, padecen dolor, infección y muerte.

Problema de salud pública porque el coste sanitario que producen en las estancias hospitalarias en recursos materiales y personal dispara el gasto sanitario, tan ajustado en los tiempos de dificultad hasta precisar de un coste alto para su atención.

Realizando actos preventivos sencillos podríamos reducir la cantidad asignada a tratamiento y reasignarla a prevención.

Suponen un problema importante para el sistema sanitario: prolongan la estancia de los pacientes en los hospitales, incrementan el coste de los procesos y dan una imagen institucional negativa dado que pueden atribuirse al déficit en la calidad asistencial.

La enfermera inglesa P. Hibbs, además de la metáfora enunciada, se atrevió a cuantificar la prevención de UPP en un 95% siguiendo unos mecanismos preventivos sencillos que toda enfermera al cuidado de pacientes debe saber, acometer y realizar.

Las lesiones por presión y/o cizalla, se definen en el nuevo marco teórico de 2014 como:

“Una lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla.

En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos”.

Para evitar una lacra como las UPP basta en muchas ocasiones con realizar una buena prevención. Por ejemplo, con el uso de escalas de valoración de Úlceras por presión y la utilización de superficies especiales en el manejo de presión (SEMP) según el riesgo de desarrollar UPP junto con una actividad tan sencilla como aplicar ácidos grasos hiperoxigenados sobre la piel al realizar los cambios posturales de nuestros pacientes.

El cuidado a un paciente con UPP provoca desgaste y cansancio, emociones negativas que, unidas al agotamiento, pueden provocar la claudicación en el desempeño del rol de cuidador.

Los pacientes sienten dolor, pierden autonomía y sufren incomodidad, miedo, ansiedad y limitaciones en sus posibilidades de relación social. Las UPP son, ante todo, un motivo de sufrimiento para quienes las padecen y preocupación para sus familiares.

Las UPP son un problema de magnitud y salud pública con implicaciones éticas y legales.

2. LESIONES POR FRICCIÓN

La piel es un órgano corporal que alcanza en superficie media aproximadamente dos metros cuadrados de área.

Conforme acumulamos años la piel va alterándose a través de mecanismos fisiológicos en cambios progresivos y degenerativos.

Estos cambios son acuciados por la predisposición genética y el estilo de vida.

Las úlceras por fricción o roce se definen como:

“Lesión localizada en la piel (sin afectar a tejidos subyacentes) provocada por fuerzas de roce-fricción entre la piel de la persona /paciente y una superficie paralela, que contacta con él y al menos, una de ellas en movimiento (piel del paciente, sábanas, escayolas, etc.)”.

Son lesiones producidas al transformar la fuerza cinética de una de las superficies (habitualmente la superficie paciente) en energía térmica o calorífica ocasionando al paciente una lesión similar a una quemadura en la piel.

Una alteración en el coeficiente de fricción aumenta la adherencia de la piel a la superficie exterior (sábanas, cama, sillas, etc.…).

Los tejidos sometidos a fricción son más susceptibles al daño.

3. LESIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A LA HUMEDAD (LESCAH)

La exposición prolongada de la piel a la humedad es lesiva y puede provocar una degradación extensa. 

Se utilizan varios términos para describir el deterioro de la piel relacionado con la humedad: dermatitis asociada a incontinencia, dermatitis perineal, dermatitis del pañal, dermatitis intertriginosa, intertrigo, dermatitis perilesional, etc.…

El término Lesión Cutánea Asociada a la Humedad (LESCAH) se acuñó como un término global para describir el espectro de daño cutáneo que puede ocurrir con el tiempo y en diversas circunstancias y proviene de la traducción anglosajona “Moisture-associated skin damage” (MASD).

Las LESCAH son definidas como la inflamación y la erosión de la piel causada por la exposición prolongada a: orina y/o heces, sudor, exudado de las heridas, mucosidad o saliva.

La lesión cutánea asociada a la humedad o LESCAH se define como "inflamación y erosión de la piel causada por la exposición prolongada a la humedad y su contenido: orina, heces, transpiración, exudado de la herida, la mucosidad o la saliva". 

La LESCAH abarca cinco subgrupos de lesión:

1) Dermatitis asociada a humedad perilesional.

2) Dermatitis asociada a incontinencia o DAI.

3) Dermatitis asociada a la humedad periestomal.

4) Dermatitis intertriginosa, también llamada intertrigo.

5) Dermatitis por saliva o mucosidad de la boca o fosas nasales.

BIBLIOGRAFÍA

• Aburto I, Morgado P, Salas Cristian et al. Manejo y tratamiento de las heridas y las úlceras: manejo integral de la úlcera por presión. Fundación Instituto Nacional de Heridas (FINH). Santiago: Serie Guías Clínicas; 2016.
• Arboledas-Bellón J, Pancorbo-Hidalgo PL. Cuestionario de conocimientos de cuidadores familiares sobre la prevención de úlceras por presión y lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia: desarrollo y validación. Gerokomos [Internet] 2016; 27(2): 73-79. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2016000200008&lng=es&nrm=iso&tlng=es
• Berlowitz DR, Brienza DM. Are all pressure ulcers the result of deep tissue injury? A review of the literature.   Ostomy Wound Manage [Internet]. 2007; 53(10):34-38. Disponible en:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17978413
• Black JM, Gray M, Bliss D, et al. MASD part 2: incontinence-associated dermatitis and intertriginous dermatitis. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011;38(4):359-70. doi:10.1097/WON.0b013e31822272d9
• Brienza D, Antokal S, Herbe L, Logan S, Maguire J, Van Ranst J, Siddiqui A.
• Brooks J, Cowdell F, Ersser SJ, Gardiner ED. Skin cleansing and emolliating for older people: A quasi-experimental pilot study. Int J Older People Nurs 2017: 1-9. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28078772
• Brown D. S., Sears M. Perineal dermatitis: a conceptual framework. Ostomy Wound Manag. 1993; 39(7): 20-5 
• Bryant RA. Types of damage and differential diagnosis. In: Bryant RA, Nix DP, eds. Acute and Chronic Wounds: Current Management Concepts. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2016:82-108.
• Campbell C, Parish LC.  The decubitus ulcer: facts and controversies.  Clin Dermatol [Internet]. 2010 ; 28(5) : 527-532. Disponible en :  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20797513
• Campbell JL, Coyer FM, Osborne SR.  The skin safety model: Reconceptualizing skin vulnerability in older patients. J NursScholarsh. 2016 48 (1): 14-22. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26580312
• Cowdell F, Dyson J, Long J, Macleod U. Self-reported skin concerns: An epidemiological study of community-dwelling older people. Int J Older People Nurs. 2018 [Consultado 10 Abr 2018]:1-8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29577628
• Cowdell F, Steventon K. Skin cleansing practices for older people: a systematic review. Int J Older People Nurs 2015; 10(1): 3-13. Disponible en:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24118822
• Cowdell F. Promoting skin health in older people. Nurs Older People 2010; 22(10): 21-27. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21197892
• Defloor T, Schoonhoven L, Fletcher J, Furtado K, Heyman H, Lubbers M, et al. Statement of the European Pressure Ulcer Advisory Panel—pressure ulcer classification: differentiation between pressure ulcers and moisture lesions. J Wound Ostomy Continence Nurs [Internet]. 2005 [Consultado 14 May 2018].32(5):302-306.Disponible: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16234722
• Dowsett C, Groemann NM, Harding K. Taking wound assessment beyond the edge. Wounds Int. 2015;6(1):19-23.
• Esparza-Imas G. Nuevo marco teórico de lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia. ¿Solución o problema? Gerokomos [Internet]. 2016; 27(2): 69-72. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2016000200007
• European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers: Quick Reference Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.:www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/qrg_treatment_in_spanish-1.pdf
• European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Treatment of pressure ulcers: Quick Reference Guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009. Disponible en: www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/qrg_treatment_in_spanish-1.pdf
• Evans J, Stephen-Haynes J.  Identification of superficial pressure ulcers.  J Wound Care [Internet].  2007 [; 16(2):  54-56. Disponible en:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17319617
• Fader M., Bain D., Cottenden A. Effects of absorbent incontinence pads on pressure management mattresses. J AdvNurs. 2004; 48(6):569-74.Friction-induced skin injuries-are they pressure ulcers? An updated NPUAP
• García-Fernández FP, Soldevilla-Agreda JJ, Pancorbo-Hidalgo PL, Verdú- Soriano J, López-Casanova P, Rodríguez-Palma M. Classification of dependence-related skinlesions: a new proposal. J Wound Care 2016 [Consultado 16 Abr 2018];25(1):26-32. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26762495
• García-Fernández FP, Soldevilla-Ágreda JJ, Pancorbo-Hidalgo PL, Verdú- Soriano J, López-Casanova  P,  Rodríguez-Palma  M.  Clasificación- categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº II. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2014.
• García-Fernández FP, Soldevilla-Ágreda JJ, Verdú-Soriano J, Pancorbo- Hidalgo PL. A new theoretical model for the development of pressure ulcers and other dependence-related lesions. J NursScholarsh 2014 2018]; 46(1): 28-38.Disponible   en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26762495
• García-Fernández FP. Escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión: revisión sistemática con metaanálisis [Tesis doctoral]. Jaén: Universidad de Jaén, Facultad de Enfermería. 2011; 232p
• Gray M, Black JM, Baharestani MM, et al. Moisture-associated skin damage: overview and pathophysiology. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011;38(3):233-41.
• Gray M, Colwell JC, Doughty D, et al. Peristomal moisture-associated skin damage in adults with fecalostomies: a comprehensive review. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2013;40(4):389-99.
• Hanson D, Langemo DK, Anderson J, Thompson P, Hunter S. Friction, and shear considerations in pressure ulcer development. Adv Skin Wound Care [Internet]. 2010; 23(1): 21-24. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20101111
• Iizaka S, Nagata S, Sanada H. Nutritional statusand habitual dietary intake are associated with frail skin conditions in community-dwelling older people. J Nutr Health Aging 2017; 21(2): 137-146. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28112767
• KennedY K. L., LutZ L. Comparison of the efficacy and cost-effectiveness of three skin protectants in the management of incontinence Dermatitis. In: Proccedings of the European Conference on Advances in Wound Management. Amsterdam; October 4, 1996.
• Kottner J, Balzer K, Dassen T, Heinze S. Pressure ulcers: a critical review of definitions and classifications. Ostomy Wound Manage [Internet]. 2009; 55(9): 22-29. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19797800
• Kottner J, Balzer K, Dassen T, Heinze S. Pressure ulcers: a critical review of definitions and classifications. Ostomy Wound Manage [Internet]. 2009 [Consultado9Julio 2019]; 22-29. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19797800
• Kottner J, Blume-Peytavi U, Lohrmann C, Halfens R. Associations between individual characteristics and incontinence-associated dermatitis: a secondary data analysis of a multi-centre prevalence study. Int J Nurs Stud. 2014;51(10):1373-80. doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2014.02.012.
• Lahmann NA, Kottner J. Relation between pressure, friction and pressure ulcer categories:  a secondary data analysis of hospital patients using CHAID methods. Int J NursStud [Internet]. 2011 ; 48(12) :1487-1494. Disponible en : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21839999
• Manorama AA, Baek S, Vorro J, Sikorskii A, Bush TR. Blood perfusion and transcutaneous oxygen level characterizations in human skin with changes in normal and shear loads—implications for pressure ulcer formation.  Clin Biomech [Internet]. 2010 ; 25(8) :823-828. Disponible en :  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20663594
• Manorama AA, Meyer R, Wiseman R, Bush TR. Quantifying the effects of external shear loads on arterial and venous blood flow: implications for pressure ulcer development. ClinBiomech [Internet]. 2013 ;28(5) : 574-578. Disponible :  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23611582Masson; 1990.
• Nakagami G, Sanada H, Konya C,  Kitagawa  A,  Tadaka  E,  Tabata  K. Comparison of two pressure ulcer preventive dressing for reducing shear force on the heel. J WoundOstomy Continence Nurs. [Internet]. 2006 ; 33(3):  267-272.             Disponible   en : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16717516
• Nightingale F, Notas sobre enfermería: qué es y qué no es. Barcelona: Elsevier
• Nix D., Ermer-Seltun J. A review of perineal skin care protocols and skin barrier products use. OstomyWoundManage. 2004; 50(12): 59-67. 
• Ogrin R, Brasher K, Occleston J, Byrne J.  Co-creating a peer education program to improve skin health in older people from diverse communities: An innovation in health promotion. Australas J Ageing 2017: 1-4. Disponible en:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28319313
• Palomar F., Fornés B., Sierra C., Landete L., Diéz P., Castellano E., et al. Estudio del uso de dispositivos absorbentes en pacientes incontinentes institucionalizados aplicando una escala de valoración de dermatitis de pañal por humedad. EnfermDermatol. 2013; 7(20): 14-30.
• Palomar Llatas F, FornesPujalte B, Muñoz Mañez V, Lucha Fernández V, Díez Fornes P, Chover E, GranellHernandez E, et al. Protección contra la humedad en pacientes incontinentes encamados. EnfermDermatol. 2009; 3(7): 14-9
• Pancorbo-Hidalgo, PL; García-Fernández, FP; Soldevilla-Ágreda, JJ; Blasco García, C.  Escalas e instrumentos de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº 11. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2009
• Quintavalle PR, Lyder CH, Mertz PJ, Phillips-Jones C, Dyson M. Use of high- resolution, high-frequency diagnostic ultrasound to investigate the pathogenesis of pressure ulcer development. Adv Skin Wound Care [Internet]. 2006; 19(9): 498-505. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17132955
• Quintavalle PR, Lyder CH, Mertz PJ, Phillips-Jones C, Dyson M. Use of high- resolution, high-frequency diagnostic ultrasound to investigate the pathogenesis of pressure ulcer development. Adv Skin Wound Care [Internet]. 2006 [Consultado 8 Julio 2019]; Disponible en: https://journals.lww.com/aswcjournal/Fulltext/2006/11000/Use_of_High_Resolution,_High_Frequency_Diagnostic.10.aspx
• Roca-Biosca A, Rubio-Rico L, de Molina-Fernández MI, Tuset-Garijo G, Colodrero-Díaz E, García-Fernández FP. Incidence of dependence-related lesions in a population of critical patients. Enferm Clin 2016 26(5) :1-5. Disponible en : http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/ibc-156503
• Roca-Biosca A. Capacidad predictiva de las escalas de valoración de riesgo de úlceras por presión y otras lesiones relacionadas con la dependencia en el paciente crítico [Tesis doctoral]. Tarragona: Universitat Rovira i Virgili; Facultad de Enfermería. 2016; 293p
• Rueda López Justo, Guerrero Palmero A., Segovia Gómez T., Muñoz Bueno A. M., Bermejo Martínez M., Rosell Moreno C. Dermatitis irritativa del pañal: Tratamiento local con productos barrera y calidad de vida. Gerokomos [Internet].2012Mar[citado2020Nov 15]; 23(1):35-41.Disponibleen: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2012000100007&lng=es.http://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2012000100007.
• Sarabia Lavín R., Zabala Blanco J. Redefinición del concepto y del abordaje de las lesiones por humedad. Una propuesta conceptual y metodológica para mejorar el cuidado de las lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH). Gerokomos. 2013; 24(2):90-4.
• Shea JD. Pressure sores : classification and management. Clin OrthopRelatRes [Internet]. 1975 ; (112) : 89-100. Disponible en : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1192654
• Tickle J. Managing wounds in older people: the risk of skin damage from high- exudate levels. Br J Community Nurs. 2016 [Consultado 10 Abr 2018]: 20-24. Disponible en:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26940730
• Torra i Bou JE, Rodríguez Palma M, Soldevilla Agreda JJ, García Fernández FP, Sarabia Lavín R, Zabala Blanco J, Verdú Soriano J. et ál. Redefinición del concepto y del abordaje de las lesiones por humedad. Una propuesta conceptual y metodológica para mejorar el cuidado de laslesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH). Gerokomos. 2013; 24(2): 90-4.
• Torra i Bou Joan-Enric, Rodríguez Palma Manuel, Soldevilla Agreda José Javier, García Fernández Francisco P., Sarabia Lavín Raquel, Zabala Blanco Jaime et al. Redefinición del concepto y del abordaje de las lesiones por humedad: Una propuesta conceptual y metodológica para mejorar el cuidado de las lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH). Gerokomos [Internet]. 2013 jun [citado 2020 Nov 15]; 24(2): 90-94. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2013000200008&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4321/S1134-928X2013000200008.
• Torra-Bou JE et al. Una contribución al conocimiento del contexto histórico de las úlceras por presión. Gerokomos 2017; 28(3): 151-157.                                                 Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2017000300151

•  United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2017). World Population Prospects: The 2017 Revision, Key Findings and Advance Table. WorkingPaper No. ESA/P/WP/248. Recuperado a partir de: https://esa.un.org/unpd/wpp/Publications/Files/WPP2017_KeyFindings.pdf
• white paper. J Wound Ostomy Continence Nurs [Internet]. 2015]; 42(1):     62-64.  Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25549310

• Voegeli D. Incontinence-associated dermatitis: new insights into an old problem. Br J Nurs.2016;25(5):256-62.

• Woo KY, Beeckman D, Chakravarthy D. Management of moisture-associated skin damage: a scoping review. Adv Skin Wound Care. 2017;30(11):494-501. doi: 10.1097/01.ASW.0000525627. 54569.da.
• Young T. Back to basics: understanding moisture-associated skin damage. Wounds UK. 2017;13(4):56-65.