Hasta el año 2014, las lesiones no accidentales (quemaduras, cortes…) eran englobadas bajo el epígrafe de UPP (úlcera por presión). Según el nuevo modelo teórico (MT), son 4 los factores etiológicos (presión, cizalla, humedad y fricción) involucrados en la génesis de hasta 7 tipos de lesiones crónicas, de causa no sistémica, que pueden aparecer en los pacientes que presentan algún grado de dependencia, bien sea temporal o permanente y al margen de su edad o estado físico, y subraya la existencia de factores coadyuvantes.
Factores coadyuvantes: disminución de la tolerancia de los tejidos que afecta a todas las lesiones:
- Agresiones externas: exposición a la humedad intermitente y otro tipo de factores lesivos como drenajes, catéteres, radioterapia, etc.
- Desordenes nutricionales del tejido: alteraciones nutricionales, alimentarias o de hidratación
- Alteraciones en la oxigenación de los tejidos: por alteración del estado hemodinámico, de la perfusión tisular periférica, anemia, alteraciones en la respiración, tabaquismo, diabetes, etc.
- Alteraciones de la piel: edema, sequedad, eritema, etc.
1. ÚLCERAS POR PRESIÓN Y CIZALLA
Según su definición en 1975, las úlceras por presión y cizalla eran “cualquier lesión provocada por una presión ininterrumpida que provoca lesión del tejido subyacente”.
En 2009, el Grupo Consultivo Europeo de Úlceras por Presión (EPUAP, por sus siglas en inglés) y el Grupo Consultivo Nacional Americano de Úlceras por Presión (NPUAP, por sus siglas en inglés) establecieron reconocer a la UPP como “lesión localizada en la piel y/o en el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de una presión, o presión en combinación con cizallamiento. También se asocian con las úlceras por presión un número de factores contribuyentes u otros factores confundidores; la importancia de estos factores todavía no se ha dilucidado”.
Definición a la que siguió la actual propuesta por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP, 2014), según el nuevo modelo teórico (MT) desarrollado por García-Fernández, que define la UPP como:
“Una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos”.
Se han establecido como factores etiológicos la presión sola o combinada con la cizalla.
2. ETIOPATOLOGÍA DE LAS UPP
Hiperemia reactiva: defensa frente a la presión en la que se da una reperfusión de los tejidos tras un periodo breve de isquemia. En un intento por proporcionar de nuevo oxígeno y nutrientes, el flujo sanguíneo aumenta en el área sometida a presión cuando esta cesa, lo que confiere un enrojecimiento a la zona afectada. Si la presión es elevada o se mantiene durante un tiempo prolongado, el proceso isquémico continuará, llegando a producir la muerte y destrucción de los tejidos.
Unida a la presión directa, cuya acción sobre los tejidos es perpendicular, pueden presentarse fuerzas de cizalla, de tipo tangencial que producen una disminución considerable del flujo sanguíneo tanto a nivel arterial como venoso y tanto a nivel superficial como profundo, de modo que si el flujo de los vasos sometidos a presión se ve disminuido en un 20 %, si además participa la cizalla, la disminución puede llegar al 40 %. Al daño directo que provocan estas fuerzas de presión y cizalla, se han de sumar los daños indirectos tales como dificultar la circulación linfática y la eliminación de sustancias de desecho celular o el daño que produce la acción de los radicales libres de oxígeno; elementos muy tóxicos que se forman en la reperfusión de los tejidos tras periodos de anoxia tisular.
3. FACTORES PREDISPONENTES
3.1 Factores intrínsecos
- Movilidad: restricción moderada o grave por diferentes circunstancias (enfermedad, edad, cirugía, dolor…).
- Alteraciones respiratorias y circulatorias: implican que el aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos disminuya (anemia, tabaquismo, problemas respiratorios o hemodinámicos…).
- Patologías: sobre todo aquellas en las que se da un aumento de la probabilidad de necrosis por hipoperfusión o por alteración sensitiva y/o motora (diabetes, presión arterial baja, insuficiencia cardiaca, septicemia…).
- Medicación: los fármacos pueden tener consecuencias sobre el sistema inmune, sobre la movilidad, sobre la resistencia y/o perfusión de los tejidos, (inmunosupresores, corticoides, citotóxicos, vasoconstrictores, sedantes…).
- Edad: la piel, como el resto de los órganos del ser humano, también envejece, con lo que se ve afectado su normal funcionamiento (↓humedad, ↓colágeno, ↓elasticidad, ↓espesor del tejido subcutáneo, ↓glándulas sudoríparas…).
- Nutrición: tanto la malnutrición (por exceso o por defecto) como la deshidratación, están relacionadas con la prevención y curación de las UPP.
3.2 Factores extrínsecos
- Humedad en el área sometida a presión: el exceso limita la resistencia de los tejidos de esa zona (incontinencia urinaria o fecal, sudor…).
- Higiene: inadecuada.
- La estancia: grado de humedad y temperatura.
- Productos empleados: alteran la tolerancia y el pH de la piel (perfumes con alcohol, polvos de talco, jabones…).
- Superficies de apoyo: inadecuadas, en malas condiciones.
- Masajes u otras manipulaciones que se realizan sobre la piel.
- Dispositivos clínicos: catéteres, sondas…
- Cuidados inadecuados: por desconocimiento, falta de motivación, falta de recursos…
4. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES
En decúbito supino: área occipital, escápulas, codos, región sacra, coxis, talones, dedos de pies.
En decúbito lateral: orejas, hombros, codos, costillas, crestas ilíacas, trocánter, caras laterales de las rodillas, maléolos, lateral del pie y dedos.
En decúbito prono: frente, nariz, pómulos, pabellón auricular, mamas, costillas, crestas ilíacas, pubis, genitales (en los hombres), rodillas y dedos de los pies.
En sedestación: área occipital, escápulas, codos, sacro, coxis, isquiones, talones.
Fuente: Guía de la prevención, diagnóstico y tratamiento de las úlceras por presión.
Grupo de trabajo de úlceras por presión (UPP) de La Rioja. Guía de la prevención, diagnóstico y tratamiento de las úlceras por presión. Logroño: Consejería de Salud de la Rioja; 2009.
Localizaciones especiales debidas a la presión ejercida por los diferentes dispositivos empleados con fines diagnósticos o terapéuticos:
- Fosas nasales: por el uso de sistemas de oxigenoterapia, sondas nasogástricas
- Orejas: por el uso de sistemas de oxigenoterapia
- Boca: por los tubos orotraqueales
- Cara: por sistemas de ventilación mecánica
- Cuello: por la cinta de fijación de las traqueostomías
- Meato urinario: por las sondas vesicales
- Otras: por los dispositivos de acceso vascular, por las sujeciones mecánicas, etc.
5. CLASIFICACIÓN DE HERIDAS CRÓNICAS
5.1 Sistema de clasificación de las úlceras por presión del GNEAUPP (2014)
- Categoría l – Eritema no blanqueable: piel intacta con eritema no blanqueable de un área localizada, generalmente sobre una prominencia ósea, aunque también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos. El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes, pudiendo presentar edema o induración (>15 mm de diámetro). El enrojecimiento no blanqueable puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura, por lo que es necesario valorar los cambios de temperatura, induración y edema de los tejidos. Su color puede diferir de la piel de los alrededores.
Imagen 1: Lesiones por presión categoría I
Fuente: http://ricardomagranernavarro.blogspot.com/2014/12/estadio-i-al- teracion-observable-en-la.html
Fuente: documento técnico GNEAUPP n.º II.
- Categoría II – Úlcera de espesor parcial: pérdida de espesor parcial de la dermis que se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida normalmente rojo-rosado y sin la presencia de esfacelos. En esta categoría pueden darse confusiones con otras lesiones como las relacionadas con la humedad o la fricción. La valoración detallada de la lesión permite diferenciarlas: la existencia de signos de maceración orienta hacia lesiones por humedad, mientras que la presencia de ampollas o flictenas orienta hacia lesiones por fricción, aunque también pueden existir lesiones combinadas. Esta categoría no debería usarse para designar lesiones por adhesivos, excoriaciones o laceraciones cutáneas.
Imagen 2: Lesiones por presión categoría II.
Fuente: documento técnico GNEAUPP n.º II.
- Categoría III – Pérdida total del grosor de la piel: pérdida completa del tejido dérmico. La grasa subcutánea puede ser visible, pero los huesos, tendones o músculos no están expuestos. Puede presentar esfacelos y/o tejido necrótico (húmedo o seco), que no oculta la profundidad de la pérdida de tejido. Puede incluir cavitaciones y/o tunelizaciones. La profundidad de la úlcera por presión de categoría III varía según la localización anatómica. En el puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo, las úlceras pueden ser poco profundas. En contraste, las zonas de importante adiposidad pueden ser extremadamente profundas. En cualquier caso, el hueso, el músculo o el tendón no son visibles o directamente palpables.
Imagen 3: Lesiones por presión categoría III.
Fuente: documento técnico GNEAUPP n.º II.
- Categoría IV – Pérdida total del espesor de los tejidos: pérdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o músculo expuesto. Pueden presentar esfacelos y/o tejido necrótico (húmedo o seco). A menudo, también presentan cavitaciones y/o tunelizaciones. La profundidad de la úlcera por presión de categoría IV también varía según la localización anatómica y el tejido subcutáneo (adiposo) que esta contenga. Las úlceras de categoría IV pueden extenderse a músculo y/o estructuras de soporte (por ejemplo, la fascia, tendón o cápsula de la articulación) y darse con bastante frecuencia una osteomielitis u osteítis. El hueso o músculo expuesto es visible o directamente palpable.
Imagen4:LesionesporpresióncategoríaIV.
Fuente:documentotécnicoGNEAUPPn.ºII.
- Lesión de tejidos profundos: área localizada de la piel con forma más irregular (provocada por la deformación irregular que causan las fuerzas de cizalla, y generalmente de forma no tan redondeada como el resto de las lesiones por presión) que presenta por lo general un doble eritema, el segundo más oscuro (de color púrpura o marrón) y dentro del primero, que pueden estar desplazadas entre 30-45º de las crestas óseas. El área puede ir circundada por un tejido que es doloroso, firme o blando, más caliente o más frío en comparación con los tejidos adyacentes. La lesión de tejidos profundos puede ser difícil de detectar en personas con tonos de piel oscura, por lo que es necesario valorar los cambios de temperatura, induración (>15 mm de diámetro) y edema de los tejidos. Su color puede diferir de la piel de los alrededores, ya que puede no presentar palidez visible. La herida puede evolucionar desfavorablemente de manera rápida y puede llegar a capas profundas de tejido incluso con un tratamiento óptimo.
Imagen 5: Lesiones de tejidos profundos
Fuente: documento técnico GNEAUPP n.º II.
5.2 Lescah (lesiones cutáneas asociadas a la humedad)
- Definición
En el año 2005 se dio un cambio conceptual: se propuso diferenciar las lesiones por humedad de las lesiones por presión, al demostrar que el mecanismo de producción era diferente.
La definición de EPUAP es la siguiente: “La inflamación y/o erosión de la piel causada por la exposición prolongada/excesiva a la humedad, incluyendo orina, heces líquidas o exudado de las heridas” (Defloor et al., 2005).
Pero al igual que en el caso de las UPP, gracias a las sucesivas investigaciones, la definición de las lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH), término con el que se las denomina en la actualidad y adoptado de la traducción literal del inglés moistureassociated skin damage (MASD), ha evolucionado. Teniendo en cuenta todo ello, el GENAUPP propone definir las LESCAH como sigue:
2. Tipos de LESCAH
La NPUAP establece 6 tipos de lesiones asociadas a la humedad:
- Dermatitis asociada a la incontinencia (DAI)
- Dermatitis intertriginosa o por transpiración
- Dermatitis perilesional asociada al exudado
- Dermatitis cutánea asociada al exudado
- Dermatitis periestomal
- Dermatitis por saliva o mucosidad
3. Etiopatogenia
La humedad es el agente etiológico principal en las LESCAH. Pero la humedad por sí sola no es suficiente para producir daño. Una exposición continua o casi continua a efluentes, unida a la capacidad irritante de estos, propicia una modificación tanto en la estructura como en las funciones de la piel, lo que hace que se torne más vulnerable. Al alterar la barrera protectora de la piel de la persona, la vuelve más frágil, con lo que aumenta así la probabilidad de ruptura. Esto tiene lugar debido a varios factores:
- Proceso inflamatorio (dermatitis): tiende a cronificarse, lo que produce un aumento de la permeabilidad cutánea, con enrojecimiento, degradación del tejido, exudación, costras, picor y dolor.
- Alcalinización cutánea: algunos microorganismos descomponen la urea, lo que genera un desprendimiento de amoniaco, formando así un álcali (hidróxido de amonio). Así, la irritación química de la piel puede originarse tanto por el aumento de la alcalinidad como por la proliferación bacteriana.
- Alteración de la capa dermolipídica: el exceso de humedad aumenta el coeficiente de fricción, lo cual favorece que la piel se agriete. Los lavados frecuentes eliminan los lípidos, lo que acelera la pérdida de agua epidérmica, y consecuentemente disminuye la elasticidad cutánea.
- Fuerzas externas: la menor tolerancia a los tejidos provoca que presiones mantenidas, aunque no sean elevadas, generen un proceso isquémico local que termine en necrosis; lo mismo que también sucede con las fuerzas de fricción y de cizalla.
4. Características clínicas
Las lesiones cutáneas asociadas a la humedad suelen presentarse como una inflamación en la piel, ya sea sola o con presencia de erosiones y/o infecciones cutáneas secundarias. A veces no son detectadas hasta que no aparece una inflamación significativa, o bien se acompañan de maceración o erosión de la piel en zonas expuestas a humedad. Estas lesiones son superficiales, ajenas a la presencia de prominencias óseas.
La erosión o denudación de la piel se presenta con bordes difusos e irregulares, frecuentemente con forma de espejo, acompañadas de eritema importante y solución de continuidad de la piel, acompañadas frecuentemente de otros síntomas como ardor, prurito, hormigueo y dolor.
5. Clasificación-Categorización
Sistema de clasificación de las lesiones cutáneas asociadas a la humedad según el GNEAUPP (2014):
- Categoría I: eritema sin pérdida de la integridad cutánea. Piel íntegra con enrojecimiento en un área localizada, generalmente sometida a humedad. A su vez, en función del eritema, puede clasificarse como:
1A. Leve-Moderado (piel rosada)
1B. Intenso (piel rosa oscuro o rojo)
El eritema puede ser especialmente difícil de detectar en individuos con tonos de piel oscura, y la inflamación puede manifestarse con un color distinto de la piel de los alrededores. Las lesiones por humedad de esta categoría pueden confundirse con frecuencia con las lesiones por presión o por fricción.
- Categoría II: eritema con pérdida de la integridad cutánea. Pérdida parcial del espesor de la dermis que se presenta como una lesión abierta poco profunda con un lecho de la herida rojo-rosado. Los bordes de la piel perilesional suelen estar macerados y presentan un color blanco-amarillento. En lesiones extensas compuestas por multitud de lesiones satélites puede entremezclarse ese color rojo-rosado con el blanco-amarillento. A su vez, en función del grado de erosión o denudación, puede clasificarse como:
2A. Leve-Moderado (erosión menor al 50 % del total del eritema)
2B. Intenso (erosión del 50 % o más del tamaño del eritema)
Pueden presentarse confusiones con otras lesiones como las relacionadas con la presión, la fricción o lesiones por adhesivos, excoriaciones o laceraciones.
5.3 Lesiones por fricción
1.Definición
Las lesiones por fricción (LF) fueron las últimas en ser reconocidas como entidad independiente con causa propia, pero, al igual que ocurrió con las LESCAH, el roce o fricción, por su mecanismo de producción y características diferenciadoras, se constituye también como entidad diferente a las UPP a partir del año 2011, de manera que se definen en el nuevo MT como:
2. Etiopatogenia
Estas lesiones son originadas por fuerzas de rozamiento o fricción producidas entre 2 planos que se mueven en la misma dirección, pero en sentido contrario, de modo que una de ellas se opone al movimiento de la otra. En este contexto, entendemos como uno de los planos la piel del paciente y el otro plano sería la superficie en la que este esté apoyado (sábanas, cama, sillón, dispositivos clínicos…). Según la ley de Coulomb del rozamiento se establece que la fuerza de rozamiento máxima que puede existir entre dos cuerpos en contacto es directamente proporcional al valor de la fuerza de contacto entre ellos, y se puede establecer un coeficiente de fricción, dependiente de las propiedades de las superficies:
- Naturaleza del material de la superficie: cuanto más áspero, mayor coeficiente de fricción.
- Humedad superficial: aumenta el coeficiente de fricción al producirse una adhesión entre las dos superficies.
- Humedad ambiental: induce sudoración.
3. Localizaciones más frecuentes
Cualquier zona sometida a fricción, con o sin prominencia ósea. Las más frecuentes son espalda (escápula), glúteos, sacro, maléolos y talones.
Las situaciones en las que se producen con mayor asiduidad son 2:
- Paciente sentado en sillón o cama con el cabezal muy elevado. Se va deslizando, friccionando la piel contra la superficie.
- Al movilizar al paciente sin levantar su peso ni separar el cuerpo de la superficie en la que está apoyado. Esto provocaría lesiones de cizalla en tejidos profundos, o lesión combinada en el caso de que participen ambas fuerzas, roce-fricción y cizalla.
Otras situaciones:
En la zona glútea cuando se coloca o retira la cuña.
Al realizar la higiene de forma inadecuada frotando con intensidad.
Roces producidos por los pañales.
Sujeciones físicas.
Dispositivos clínicos.
4. Características clínicas
Tiene 3 presentaciones, que suelen acompañarse de edema y son dolorosas:
- Eritema con forma lineal: sigue los planos de deslizamiento y no palidece a la presión; fase en la que puede confundirse con las UPP de categoría I.
- Flictena: (vesícula o ampolla, en función del tamaño) lo que determina que el origen es la fricción.
- Úlcera: lesión abierta con pérdida de sustancia, resultante al romper la flictena.
5. Clasificación-categorización
Sistema de clasificación de las lesiones por fricción del GNEAUPP (2014):
- Categoría I: eritema sin flictena. Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable. El eritema presenta formas lineales, siguiendo los planos de deslizamiento. El área puede ser dolorosa, estar más caliente en comparación con los tejidos adyacentes y puede presentar edema.
- Categoría II: presencia de flictena intacta, sin solución de continuidad, y que está rellena de suero o líquido claro, lo que indica lesión solo al nivel de la epidermis o de la dermis superficial. La piel que forma la flictena, por lo general, es fina y fácil de retirar.
En ocasiones, puede haber contenido hemático por presión y cizalla; en estos casos, es una lesión que afecta
- a tejidos profundos y la piel que recubre la flictena suele ser mucho más dura.
- Categoría III: lesión con pérdida de la integridad cutánea. Pérdida parcial del espesor de la dermis que se presenta como una úlcera abierta, poco profunda, con un lecho de la herida rojo-rosado.
En esta categoría pueden presentarse confusiones con otras lesiones, como las relacionadas con la humedad, la presión o lesiones por adhesivos, excoriaciones o laceraciones.
5.4 Úlceras venosas, varicosas o de estasis y arteriales o isquémicas
Son lesiones que se producen de manera espontánea en los miembros inferiores (MMII) por un deterioro de la microcirculación sanguínea cutánea. Presentan tendencia a la cronicidad debido a su escasa curación y cicatrización por la misma causa fisiopatológica que las producen. Para poder curar estas lesiones se debe atajar o mejorar la situación que las producen.
Suponen un problema de salud por su elevada incidencia, coste económico y esfuerzo terapéutico para las enfermeras.
Úlceras venosas, varicosas o de estasis
Se producen por una insuficiencia venosa y se relacionan con factores de riesgo como varices o trombosis venosas.
Suponen el 80-90 % de las úlceras vasculares y afectan a 3 mujeres por cada hombre.
No duelen, y suelen presentar pesadez y calor en la extremidad, calambres en los gemelos y sensación de piernas cansadas, ocasionalmente con fóvea positiva por el edema acumulado en las piernas debido al mal retorno venoso.
Se clasifican en 3 grados:
- Grado I: fase inicial, varices superficiales, que afectan al arco plantar, zonas maleolares y tobillos.
- Grado II: edema, hiperpigmentación purpúrica, aumento de grosor de extremidad, piel blanquecina en zona perimaleolar, hemorragias, tromboflebitis y eccema que provoca prurito y rascado.
- Grado III: comienzo súbito por úlceras abiertas por traumatismo, rotura de variz, infecciones, etc. Comienzo insidioso por costras persistentes, descamación o excoriación.
Úlceras arteriales o isquémicas
Suponen entre el 10-20 % de las úlceras vasculares y con mayor prevalencia en hombres que en mujeres.
Son dolorosas y se localizan en el tercio inferior de la pierna, sobre las prominencias óseas, dedos y cabezas de metatarsos.
Presentan sensación de frio en pierna y pie, disminución de la sensibilidad y claudicación intermitente.
A la exploración, la piel presenta signos isquémicos: piel brillante y seca, ausencia o disminución de los pulsos distales y extremidad fría.
Se clasifican según los estadios de Fontaine relacionados con la isquemia:
- Estadio I: asintomática, con circulación colateral y poco grado de obstrucción. Triada: palidez, frialdad y hormigueo, acompañado de claudicación (dolor isquémico intermitente al caminar 1 km).
- Estadio II:
- Claudicación intermitente al caminar más de 100 m.
- Claudicación intermitente al caminar menos de 100 m.
- Estadio III: claudicación intermitente al caminar 50 m, junto con dolor en reposo que se alivia en posición de sedestación.
- Estadio IV: dolor en reposo junto con lesiones isquémicas o necrosis, con úlceras y gangrena al nivel de los dedos.
Tabla 2
Úlceras venosas y arteriales
6. VALORACIÓN DEL RIESGO
6.1 Índice tobillo-brazo para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica del miembro inferior
El índice tobillo-brazo (ITB) es una prueba sencilla, barata y reproducible que puede hacerse en la consulta, muy útil para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica (EAP) y para la detección de sujetos con alto riesgo cardiovascular.
El ITB es el resultado de dividir la presión arterial sistólica (PAS) de cada tobillo (se escogerá el valor más alto de la arteria pedía o la tibial posterior) entre el valor de la PAS más alto de cualquiera de las arterias braquiales. Así se obtienen 2 valores de ITB, 1 para cada miembro inferior, siendo el resultado el más bajo de los 2.
La determinación es breve (20 min en manos experimentadas), barata (solo se precisa un esfigmomanómetro y un Doppler portátil con sonda de 8 MHz) y reproducible, con mínima variabilidad intra-e interobservador.
Un ITB <0,9 presenta una sensibilidad y una especificidad muy altas para identificar una obstrucción superior al 50 % en el territorio vascular de los miembros inferiores en relación con la arteriografía. Un ITB menor de 0,9 es diagnóstico de EAP, a pesar de que más del 80 % de estos sujetos no tenga manifestaciones clínicas. Pero, además, la presencia de un ITB disminuido se asocia con una mayor incidencia de complicaciones coronarias y cerebrovasculares y un mayor riesgo de mortalidad a expensas del incremento de la mortalidad cardiovascular, tanto en sujetos en prevención primaria como secundaria e incluso tras ajustar por los factores de riesgo clásicos. Por lo tanto, un ITB <0,9 es diagnóstico de EAP y alto riesgo cardiovascular, por lo que habrá que tratar intensivamente los factores de riesgo e iniciar tratamiento antiagregante.
Un ITB >1,3 o incompresible, es decir, persiste el latido de la arteria a pesar de comprimir por encima de 200 mmHg.
Este hecho se atribuye a rigidez de la arteria, probablemente debido a arteriosclerosis y/o calcificación de su pared, y se observa más frecuentemente en diabéticos. Un ITB elevado o incompresible no es sinónimo de EAP, por lo que ante la sospecha de esta, deberán realizarse otras pruebas diagnósticas. Los sujetos con un ITB patológico (<0,9 o >1,4 o incompresible) deben considerarse como de alto riesgo cardiovascular.
La determinación del ITB es una herramienta muy útil en la estratificación del riesgo cardiovascular, ya que identifica sujetos con arteriosclerosis subclínica y alto riesgo cardiovascular.
6.2 Prevención y escalas de valoración del riesgo de UPP (EVRUPP)
Las EVRUPP usadas de manera periódica son la mejor herramienta con la que cuenta el profesional de enfermería para llevar a cabo la valoración del riesgo de desarrollar UPP; esta identificación precoz es uno de los pilares de la prevención.
Escalas de valoración del riesgo de desarrollar UPP (EVRUPP)
- Escala NORTON (1962). 5 parámetros: estado físico, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. Cada uno de ellos puntúa de 4 (como mejor situación) a 1 (como peor situación), por lo que a menor puntuación, mayor riesgo.
-Ventajas: Fácil de usar.
- Inconvenientes:
- Subjetiva: no cuenta con definición de parámetros, lo que la hace susceptible a presentar gran variabilidad interobservador (existe una modificación del INSALUD de 1998 con definición operativa de términos).
- No contempla el aspecto nutricional.
- No contempla la fricción sobre la piel.
- Presenta una puntuación negativa (a menor puntuación mayor riesgo), lo que dificulta la interpretación del resultado.
Tabla 3
Escala NORTON de valoración del riesgo de desarrollar UPP
- Escala BRADEN (1987). 6 parámetros: percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición y roce y peligro de lesiones. Cada uno de ellos puntúa de 4 (la mejor situación) a 1 (la peor situación), por lo que a menor puntuación, mayor riesgo.
- Ventajas:
- Objetiva.
- Completa: incluye la presión y estado de los tejidos.
- Es la escala más validada por la literatura científica.
- Inconvenientes:
- El profesional debe tener la definición de los parámetros consigo, o será subjetivo.
- Sin la definición, no es intuitiva.
- Más difícil de usar, requiere entrenamiento.
- Puntuación negativa (a menor puntuación mayor riesgo).
- Escala EMINA o ICS (2001). 5 parámetros: estado mental, movilidad, humedad por incontinencia, nutrición y actividad. Cada uno de ellos puntúa desde 0 (como mejor situación) a 3 (como peor situación), por lo que a mayor puntuación, mayor riesgo.
- Ventajas:
- Objetiva.
- Los términos empleados son claros e intuitivos.
- Presenta una puntuación positiva, (a mayor puntuación mayor riesgo).
- Fácil de usar.
- Inconvenientes:
- El profesional debe tener la definición consigo, o la valoración será subjetiva.
Tabla 4
Escala BRADEN de valoración del riesgo de desarrollar UPP
Tabla 5
Escala EMINA de valoración del riesgo de desarrollar UPP
Fuente: https://gneaupp.b-cdn.net/wp-content/uploads/2020/08/Paniagua-2020.-LRD.-Prevencio%CC%81n-clasificacio%CC%81n-y-categorizacio%CC%81n.pdf
Tabla 6
Escala de valoración perineal PAT
Fuente: https://gneaupp.b-cdn.net/wp-content/uploads/2020/08/Paniagua-2020.-LRD.-Prevencio%CC%81n-clasificacio%CC%81n-y-categorizacio%CC%81n.pdf
Tabla 7
Escala FEDPALLA
Escala de valoración del riesgo de desarrollar dermatitis asociada a la incontinencia (DAI)
- Escala PAT (Perineal Assessment Tool): escala de valoración perineal adaptada y validada en España para el riesgo de desarrollar DAI. Puntuación positiva, a más puntos (8), más riesgo. Esta escala evalúa el riesgo de DAI según diferentes variables:
- Tipo de irritante
- Tiempo de exposición
- Condición de la piel
- Factores contribuyentes
- FEDPALLA: orienta para el tratamiento de la cicatrización del lecho de la herida y la epitelización desde los bordes, y también para establecer un pronóstico de curación. 5 variables y puntuación del 5 al 1. A mayor puntuación, mejor pronóstico para la epitelización.
- Escala PUSH (pressure ulcer scale for healing)
Esta escala de cicatrización de las úlceras por presión es un instrumento para la monitorización de la evolución de una UPP. Fue desarrollado por el NPUAP para el seguimiento y la evolución del estado de las UPP. Esta herramienta, rápida y fiable, destaca porque es fácil de aplicar y porque registra los parámetros de la evolución de las úlceras, entre ellos el diámetro de la úlcera y la valoración del exudado y del tejido del lecho ulceroso. Las instrucciones para la valoración son a menor puntuación, mejor evolución en la cicatrización.
Escalas para valoración del riesgo por estado nutricional La valoración del estado nutricional se realiza mediante medidas antropométricas (peso, talla…), IMC e instrumentos validados para el cribado y valoración nutricional (MNA, MUST, NRS2002…); además, puede complementarse con estudios bioquímicos (albúmina, colesterol total, linfocitos…), útiles tanto para la detección precoz como para el control continuo de la desnutrición, sobre todo en pacientes hospitalizados o institucionalizados. Se debe reevaluar y llevar a cabo un seguimiento nutricional si el IMC es inferior a 18,5 y/o si se ha producido una pérdida de peso en los últimos 3 meses.
Tabla 8
Escala PUSH (pressure ulcer scale for healing)
Tabla 9
Control nutricional
Registro y seguimiento de la lesión
El registro de valoración de la úlcera debe estar estandarizado con los siguientes datos:
- Origen.
- Antigüedad.
- Localización.
- Categoría.
- Morfología y aspecto: dimensiones, cavidades, tipos de tejido en el lecho, piel perilesional, borde de la herida, exudado, signos de infección.
- Dolor.
- Tratamiento y pauta de las curas realizadas y por realizar.
- Evolución de la lesión.
- Si es posible, adjuntar imagen.
- Registrar la superficie del área de todas las UPP mediante una técnica validada de medida (papel transparente milimetrado, fotografía…).
- Registrar la profundidad de la herida y si presenta bordes falsos.
- Reevaluar aspecto una vez a la semana y medir el volumen cada quince días, usando el método de Berg. Si aparece empeoramiento, reevaluar la lesión antes.
- Medición del volumen con el método de Berg:
- Colocar sobre la herida un apósito de poliuretano transparente.
- Aplicar suero fisiológico hasta que el apósito se enrase con el borde perilesional de la herida.
- La cantidad de suero instilado dará el valor del volumen de la úlcera.
Para monitorizar el seguimiento de las UPP, se utiliza la escala PUSH, desarrollada y validada por el NPUAP como una herramienta rápida y fiable para el seguimiento y la evolución de las lesiones.
- Valoración TIME
T tejido no viable (tissue management)
I inflamación e infección (inflammation and infection control)
M control del exudado (moisture balance)
E estimulación de los bordes epiteliales (epithelial [edge] advancement)
La valoración TIME no es lineal. Se realiza en su totalidad en cada valoración.
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