Hasta el año 2014, las lesiones no accidentales (quemaduras, cortes…) eran englobadas bajo el epígrafe de UPP (úlcera por presión). Según el nuevo modelo teórico (MT), son 4 los factores etiológicos (presión, cizalla, humedad y fricción) involucrados en la génesis de hasta 7 tipos de lesiones crónicas, de causa no sistémica, que pueden aparecer en los pacientes que presentan algún grado de dependencia, bien sea temporal o permanente y al margen de su edad o estado físico, y subraya la existencia de factores coadyuvantes.
Factores coadyuvantes: disminución de la tolerancia de los tejidos que afecta a todas las lesiones:
- Agresiones externas: exposición a la humedad intermitente y otro tipo de factores lesivos como drenajes, catéteres, radioterapia, etc.
- Desordenes nutricionales del tejido: alteraciones nutricionales, alimentarias o de hidratación
- Alteraciones en la oxigenación de los tejidos: por alteración del estado hemodinámico, de la perfusión tisular periférica, anemia, alteraciones en la respiración, tabaquismo, diabetes, etc.
- Alteraciones de la piel: edema, sequedad, eritema, etc.
1. ÚLCERAS POR PRESIÓN Y CIZALLA
Según su definición en 1975, las úlceras por presión y cizalla eran “cualquier lesión provocada por una presión ininterrumpida que provoca lesión del tejido subyacente”.
En 2009, el Grupo Consultivo Europeo de Úlceras por Presión (EPUAP, por sus siglas en inglés) y el Grupo Consultivo Nacional Americano de Úlceras por Presión (NPUAP, por sus siglas en inglés) establecieron reconocer a la UPP como “lesión localizada en la piel y/o en el tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de una presión, o presión en combinación con cizallamiento. También se asocian con las úlceras por presión un número de factores contribuyentes u otros factores confundidores; la importancia de estos factores todavía no se ha dilucidado”.
Definición a la que siguió la actual propuesta por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP, 2014), según el nuevo modelo teórico (MT) desarrollado por García-Fernández, que define la UPP como:
“Una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos”.
Se han establecido como factores etiológicos la presión sola o combinada con la cizalla.
2. ETIOPATOLOGÍA DE LAS UPP
Hiperemia reactiva: defensa frente a la presión en la que se da una reperfusión de los tejidos tras un periodo breve de isquemia. En un intento por proporcionar de nuevo oxígeno y nutrientes, el flujo sanguíneo aumenta en el área sometida a presión cuando esta cesa, lo que confiere un enrojecimiento a la zona afectada. Si la presión es elevada o se mantiene durante un tiempo prolongado, el proceso isquémico continuará, llegando a producir la muerte y destrucción de los tejidos.
Unida a la presión directa, cuya acción sobre los tejidos es perpendicular, pueden presentarse fuerzas de cizalla, de tipo tangencial que producen una disminución considerable del flujo sanguíneo tanto a nivel arterial como venoso y tanto a nivel superficial como profundo, de modo que si el flujo de los vasos sometidos a presión se ve disminuido en un 20 %, si además participa la cizalla, la disminución puede llegar al 40 %. Al daño directo que provocan estas fuerzas de presión y cizalla, se han de sumar los daños indirectos tales como dificultar la circulación linfática y la eliminación de sustancias de desecho celular o el daño que produce la acción de los radicales libres de oxígeno; elementos muy tóxicos que se forman en la reperfusión de los tejidos tras periodos de anoxia tisular.
3. FACTORES PREDISPONENTES
3.1 Factores intrínsecos
- Movilidad
- Alteraciones respiratorias y circulatorias
- Patologías
- Medicación
- Edad
- Nutrición
3.2 Factores extrínsecos
- Humedad en el área sometida a presión
- Higiene
- La estancia
- Productos empleados
- Superficies de apoyo
- Masajes u otras manipulaciones que se realizan sobre la piel.
- Dispositivos clínicos:
- Cuidados inadecuados
4. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES
En decúbito supino: área occipital, escápulas, codos, región sacra, coxis, talones, dedos de pies.
En decúbito lateral: orejas, hombros, codos, costillas, crestas ilíacas, trocánter, caras laterales de las rodillas, maléolos, lateral del pie y dedos.
En decúbito prono: frente, nariz, pómulos, pabellón auricular, mamas, costillas, crestas ilíacas, pubis, genitales (en los hombres), rodillas y dedos de los pies.
En sedestación: área occipital, escápulas, codos, sacro, coxis, isquiones, talones.
5. CLASIFICACIÓN DE HERIDAS CRÓNICAS
5.1 Sistema de clasificación de las úlceras por presión del GNEAUPP (2014)
- Categoría l – Eritema no blanqueable
- Categoría II – Úlcera de espesor parcial
- Categoría III – Pérdida total del grosor de la piel
- Categoría IV – Pérdida total del espesor de los tejidos
- Lesión de tejidos profundos
5.2 Lescah (lesiones cutáneas asociadas a la humedad)
- Definición
En el año 2005 se dio un cambio conceptual: se propuso diferenciar las lesiones por humedad de las lesiones por presión, al demostrar que el mecanismo de producción era diferente.
Pero al igual que en el caso de las UPP, gracias a las sucesivas investigaciones, la definición de las lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH), término con el que se las denomina en la actualidad y adoptado de la traducción literal del inglés moistureassociated skin damage (MASD), ha evolucionado.
2. Tipos de LESCAH
La NPUAP establece 6 tipos de lesiones asociadas a la humedad:
- Dermatitis asociada a la incontinencia (DAI)
- Dermatitis intertriginosa o por transpiración
- Dermatitis perilesional asociada al exudado
- Dermatitis cutánea asociada al exudado
- Dermatitis periestomal
- Dermatitis por saliva o mucosidad
3. Etiopatogenia
La humedad es el agente etiológico principal en las LESCAH. Pero la humedad por sí sola no es suficiente para producir daño. Una exposición continua o casi continua a efluentes, unida a la capacidad irritante de estos, propicia una modificación tanto en la estructura como en las funciones de la piel, lo que hace que se torne más vulnerable. Al alterar la barrera protectora de la piel de la persona, la vuelve más frágil, con lo que aumenta así la probabilidad de ruptura. Esto tiene lugar debido a varios factores:
- Proceso inflamatorio (dermatitis)
- Alcalinización cutánea
- Alteración de la capa dermolipídica
- Fuerzas externas
4. Características clínicas
Las lesiones cutáneas asociadas a la humedad suelen presentarse como una inflamación en la piel, ya sea sola o con presencia de erosiones y/o infecciones cutáneas secundarias. A veces no son detectadas hasta que no aparece una inflamación significativa, o bien se acompañan de maceración o erosión de la piel en zonas expuestas a humedad. Estas lesiones son superficiales, ajenas a la presencia de prominencias óseas.
La erosión o denudación de la piel se presenta con bordes difusos e irregulares, frecuentemente con forma de espejo, acompañadas de eritema importante y solución de continuidad de la piel, acompañadas frecuentemente de otros síntomas como ardor, prurito, hormigueo y dolor.
5. Clasificación-Categorización
Sistema de clasificación de las lesiones cutáneas asociadas a la humedad según el GNEAUPP (2014):
- Categoría I. A su vez, en función del eritema, puede clasificarse como:
- 1A. Leve-Moderado (piel rosada)
- 1B. Intenso (piel rosa oscuro o rojo)
- Categoría II. A su vez, en función del grado de erosión o denudación, puede clasificarse como:
- 2A. Leve-Moderado (erosión menor al 50 % del total del eritema)
- 2B. Intenso (erosión del 50 % o más del tamaño del eritema)
5.3 Lesiones por fricción
1. Definición
Las lesiones por fricción (LF) fueron las últimas en ser reconocidas como entidad independiente con causa propia, pero, al igual que ocurrió con las LESCAH, el roce o fricción, por su mecanismo de producción y características diferenciadoras, se constituye también como entidad diferente a las UPP a partir del año 2011.
2. Etiopatogenia
Estas lesiones son originadas por fuerzas de rozamiento o fricción producidas entre 2 planos que se mueven en la misma dirección, pero en sentido contrario, de modo que una de ellas se opone al movimiento de la otra.
3. Localizaciones más frecuentes
Cualquier zona sometida a fricción, con o sin prominencia ósea. Las más frecuentes son espalda (escápula), glúteos, sacro, maléolos y talones.
4. Características clínicas
Tiene 3 presentaciones, que suelen acompañarse de edema y son dolorosas:
- Eritema con forma lineal
- Flictena
- Úlcera
5. Clasificación-categorización
Sistema de clasificación de las lesiones por fricción del GNEAUPP (2014):
- Categoría I: eritema sin flictena.
- Categoría II: presencia de flictena intacta, sin solución de continuidad.
- Categoría III: lesión con pérdida de la integridad cutánea.
5.4 Úlceras venosas, varicosas o de estasis y arteriales o isquémicas
Son lesiones que se producen de manera espontánea en los miembros inferiores (MMII) por un deterioro de la microcirculación sanguínea cutánea. Presentan tendencia a la cronicidad debido a su escasa curación y cicatrización por la misma causa fisiopatológica que las producen. Para poder curar estas lesiones se debe atajar o mejorar la situación que las producen.
Úlceras venosas, varicosas o de estasis
Se producen por una insuficiencia venosa y se relacionan con factores de riesgo como varices o trombosis venosas.
Suponen el 80-90 % de las úlceras vasculares y afectan a 3 mujeres por cada hombre.
No duelen, y suelen presentar pesadez y calor en la extremidad, calambres en los gemelos y sensación de piernas cansadas, ocasionalmente con fóvea positiva por el edema acumulado en las piernas debido al mal retorno venoso.
Se clasifican en 3 grados:
- Grado I
- Grado II
- Grado III
Úlceras arteriales o isquémicas
Suponen entre el 10-20 % de las úlceras vasculares y con mayor prevalencia en hombres que en mujeres.
Son dolorosas y se localizan en el tercio inferior de la pierna, sobre las prominencias óseas, dedos y cabezas de metatarsos.
Se clasifican según los estadios de Fontaine relacionados con la isquemia:
- Estadio I
- Estadio II
- Estadio III
- Estadio IV
6. VALORACIÓN DEL RIESGO
6.1 Índice tobillo-brazo para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica del miembro inferior
El índice tobillo-brazo (ITB) es una prueba sencilla, barata y reproducible que puede hacerse en la consulta, muy útil para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica (EAP) y para la detección de sujetos con alto riesgo cardiovascular.
El ITB es el resultado de dividir la presión arterial sistólica (PAS) de cada tobillo (se escogerá el valor más alto de la arteria pedía o la tibial posterior) entre el valor de la PAS más alto de cualquiera de las arterias braquiales. Así se obtienen 2 valores de ITB, 1 para cada miembro inferior, siendo el resultado el más bajo de los 2.
La determinación del ITB es una herramienta muy útil en la estratificación del riesgo cardiovascular, ya que identifica sujetos con arteriosclerosis subclínica y alto riesgo cardiovascular.
6.2 Prevención y escalas de valoración del riesgo de UPP (EVRUPP)
Las EVRUPP usadas de manera periódica son la mejor herramienta con la que cuenta el profesional de enfermería para llevar a cabo la valoración del riesgo de desarrollar UPP; esta identificación precoz es uno de los pilares de la prevención.
ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE DESARROLLAR UPP (EVRUPP)
- Escala NORTON (1962). 5 parámetros: estado físico, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. Cada uno de ellos puntúa de 4 (como mejor situación) a 1 (como peor situación), por lo que a menor puntuación, mayor riesgo.
- Escala BRADEN (1987). 6 parámetros: percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición y roce y peligro de lesiones. Cada uno de ellos puntúa de 4 (la mejor situación) a 1 (la peor situación), por lo que a menor puntuación, mayor riesgo.
- Escala EMINA o ICS (2001). 5 parámetros: estado mental, movilidad, humedad por incontinencia, nutrición y actividad. Cada uno de ellos puntúa desde 0 (como mejor situación) a 3 (como peor situación), por lo que a mayor puntuación, mayor riesgo.
ESCALA DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE DESARROLLAR DERMATITIS ASOCIADA A LA INCONTINENCIA (DAI)
- Escala PAT (Perineal Assessment Tool): escala de valoración perineal adaptada y validada en España para el riesgo de desarrollar DAI. Puntuación positiva, a más puntos (8), más riesgo. Esta escala evalúa el riesgo de DAI según diferentes variables:
-Tipo de irritante
-Tiempo de exposición
-Condición de la piel
-Factores contribuyentes
- FEDPALLA: orienta para el tratamiento de la cicatrización del lecho de la herida y la epitelización desde los bordes, y también para establecer un pronóstico de curación. 5 variables y puntuación del 5 al 1. A mayor puntuación, mejor pronóstico para la epitelización.
- Escala PUSH (pressure ulcer scale for healing): esta escala de cicatrización de las úlceras por presión es un instrumento para la monitorización de la evolución de una UPP. Fue desarrollado por el NPUAP para el seguimiento y la evolución del estado de las UPP.
ESCALAS PARA VALORACIÓN DEL RIESGO POR ESTADO NUTRICIONAL
la valoración del estado nutricional se realiza mediante medidas antropométricas (peso otalla), IMC e instrumentos validados para el cribado y valoración nutricional.
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE LA LESIÓN
El registro de valoración de la úlcera debe estar estandarizado con los siguientes datos:
- Origen.
- Antigüedad.
- Localización.
- Categoría.
- Morfología y aspecto.
- Dolor.
- Tratamiento y pauta de las curas realizadas y por realizar.
- Evolución de la lesión.
- Si es posible, adjuntar imagen.
- Registrar la superficie del área de todas las UPP mediante una técnica validada de medida.
- Registrar la profundidad de la herida y si presenta bordes falsos.
- Reevaluar aspecto una vez a la semana y medir el volumen cada quince días, usando el método de Berg. Si aparece empeoramiento, reevaluar la lesión antes.
- Medición del volumen con el método de Berg
- Valoración TIME
T tejido no viable (tissue management)
I inflamación e infección (inflammation and infection control)
M control del exudado (moisture balance)
E estimulación de los bordes epiteliales (epithelial [edge] advancement)
La valoración TIME no es lineal. Se realiza en su totalidad en cada valoración.
7. Gangrena de Fournier
Es una forma específica de fascitis necrotizante que cursa de forma rápida y progresiva y que afecta principalmente a la fascia muscular genital, perineal y perianal, pudiendo incluso extenderse a la pared intraabdominal. Es más prevalente en hombres.
Los factores más predisponentes para la GF son la Diabetes Mellitus y el alcoholismo crónico.