El sistema venoso de los miembros inferiores está formado por tres elementos:
- El sistema venoso superficial, constituido por las venas situadas superficialmente a la fascia muscular y que incluye dos troncos principales:
o La safena interna
o La safena externa
- El sistema venoso profundo localizado en los compartimentos musculares profundos, siguiendo el trayecto de las arterias homónimas.
- Las venas perforantes que comunican ambos sistemas.
Aproximadamente 7.000 litros de sangre se distribuyen a través del sistema circulatorio cada día.
En individuos sanos, se pueden acumular hasta 500 ml de sangre en las piernas después de estar de pie 1 hora.
El volumen de la parte inferior de la pierna puede aumentar entre un 3% y un 5%.
El acumulo de volumen de líquido en la parte inferior de la pierna se puede revertir caminando o al acostarnos en un grado “0” corporal.
Los mecanismos compensatorios, como el tono venoso, la contracción de los músculos de la pantorrilla y las válvulas venosas, juegan un papel fundamental en el retorno venoso al corazón.
La sangre que retorna por el sistema venoso es más oscura que la sangre oxigenada en las arterias debido a la carencia de uniones de oxígeno en la hemoglobina del eritrocito y que discurre hacia los pulmones para eliminar el dióxido de carbono captado en los tejidos.
La presión sanguínea en la luz venosa es considerablemente más baja que en las arterias.
Por lo general, los vasos en el sistema venoso transitan en paralelo a las arterias componiendo también este sistema venoso de venas adicionales que discurren individualmente generalmente en los tejidos subcutáneos de brazos y piernas.
El sistema venoso es más grande y denso que el sistema arterial.
Las paredes de las venas son más finas que las de las arterias.
Son más distensibles porque contienen menos fibras elásticas y musculares permitiendo asumir variaciones grandes de volumen sin incrementar la presión venosa.
La pared venosa se compone de tres capas:
- intima (capa interior)
- media (capa media) y
- adventicia (capa exterior)
El sistema venoso tiene dos funciones principales:
- asegurar el retorno de la sangre al corazón
- mantener el equilibrio del sistema vascular.
La tarea de retorno venoso devuelve sangre desoxigenada traspasada de las arterias a capilares y vénulas del cuerpo hacia vasos venosos de mayor calibre, hasta el corazón y, desde aquí, hasta los pulmones.
El retorno venoso depende de dos elementos:
- Un gradiente de presión entre el flujo capilar distal y el corazón
- Las válvulas venosas que fragmentan el flujo de retorno y lo direccionan de distal a proximal y de superficial a profundo.
En la posición de decúbito, la presión venosa capilar residual, favorecida por los movimientos respiratorios, es suficiente para asegurar el retorno venoso a través del sistema venoso profundo, permaneciendo colapsado el sistema superficial.
El retorno venoso vence la presión hidrostática que se genera en la bipedestación al deambular mediante dos mecanismos siempre y cuando mantengamos un correcto funcionamiento del sistema valvular venoso:
- la bomba muscular.
- la bomba plantar.
Al iniciar la deambulación, La contracción muscular que se produce al iniciar a deambulación incrementa la presión en los compartimentos musculares alcanzando umbrales de hasta 200 mm de Hg en el musculo Soleo gemelar.
Imagen 2. Soleo Gemelar entre bomba muscular pantorrilla y bomba plantar
El aumento de presión impulsa el flujo venoso cerrando a su vez las válvulas de los sistemas profundo y perforante. Este cierre disminuye la presión sobre el sistema venoso superficial. La relajación muscular produce una disminución de la presión en los compartimentos musculares favoreciendo el nuevo relleno del compartimento profundo a partir de los segmentos venosos distales y del sistema venoso superficial. La bomba del plexo plantar se activa al iniciar la deambulación. Contribuye con un volumen reducido de la eyección venosa frente al que desarrolla la bomba gemelar, pero constituye un importante mecanismo de activación del retorno venoso.
1. ANATOMOFISIOLOGÍA VENOSA
Sin entrar en estudio anatomo fisiológico completo, debemos recordar en unos breves párrafos el sistema venoso y su fisiología para seguir avanzando en su etiopatogenia.
Los tres sistemas venosos tienen válvulas bicúspides unidireccionales, que solo se abren hacia el sistema venoso profundo y, en condiciones normales, previenen el reflujo de sangre.
Normalmente, la deambulación y la acción de bombeo de los músculos de la pantorrilla impulsan la sangre venosa hacia el corazón, y las válvulas se cierran cuando aumenta la presión en el sistema venoso profundo, lo que evita el flujo retrógrado. El sistema venoso forma parte del sistema circulatorio en el que se transporta sangre desde la periferia de vuelta al corazón como bomba principal. El sistema venoso de las extremidades inferiores incluye las venas superficiales, las venas perforantes y las venas profundas según su relación con la fascia muscular. Como iniciábamos en el punto anterior distinguimos entre el sistema venoso superficial y profundo.
1.1. Sistema venoso superficial
El sistema venoso subcutáneo superficial lleva la sangre desde la superficie (tejidos cutáneos y subcutáneos), donde se acumula, a las venas profundas e incluye:
- la vena safena mayor
- la vena safena menor
- las venas reticulares.
La vena safena mayor se origina donde la vena dorsal del primer dedo se fusiona con el arco venoso dorsal del pie. Tras pasar por delante del maléolo medial, asciende por el lado medial de la pierna. Se une a la vena femoral justo debajo del ligamento inguinal. La vena safena menor surge del arco venoso dorsal del pie y asciende postero lateralmente desde detrás del maléolo lateral (externo). Por lo general, drena en la vena poplítea cerca de la fosa poplítea.
Imagen 3. Recorrido Safena Mayor y menor.
Las venas reticulares son una red de venas paralelas a la superficie de la piel que vierten su contenido en afluentes safenos o con las venas profundas a través de perforantes. Las venas perforantes conectan los sistemas venoso superficial y profundo. Las venas superficiales son sistemas de baja presión. Las venas profundas generalmente discurren en paralelo a las arterias correspondientes.
1.2. Sistema venoso profundo
El sistema venoso profundo principal incluye:
- la vena ilíaca
- la vena femoral
- la vena femoral profunda
- la vena poplítea.
- La vena tibial
El sistema venoso profundo se clasifica como intramuscular o intermuscular. Las venas intermusculares son tres venas tibiales emparejadas que incluyen la vena tibial posterior, la vena tibial anterior y la vena peronea. Estas venas se unen para formar la vena poplítea en el área poplítea. A nivel del canal aductor, la vena poplítea se denomina vena femoral superficial. Este vaso se une a la vena femoral profunda en el triángulo femoral para formar la vena femoral común. Después de pasar por debajo del ligamento inguinal para entrar en la pelvis, la vena femoral pasa a llamarse vena ilíaca común. Las venas profundas son sistemas de alta presión.
Imagen 4. Árbol venoso de la extremidad inferior.
1.3. Presión venosa decreciente
La presión venosa disminuye conforme retorna desde la parte distal de la extremidad hasta el corazón.
A nivel del tobillo la presión venosa oscila de 90 a 110 mmHg dependiendo de la fuerza de la gravedad y la distancia presente entre el corazón y los pies. El tallaje vertical de una persona, su altura va a resultar decisiva para la presión venosa en reposo en bipedestación.
Cuando las válvulas venosas se cierran para evitar el flujo retrógrado, una columna de sangre se extiende desde el corazón hasta las extremidades.
El peso de esta sangre venosa ejerce la presión hidrostática. Esta presión hidrostática se refiere a la presión de la aurícula derecha (RAP). La presión en las venas depende de la posición de la vena en relación con el corazón. Las venas debajo de la aurícula derecha están expuestas a presión hidrostática positiva y se distienden por la presión dentro de ellas.
A mayor distancia de la aurícula derecha, mayor columna de sangre y, por tanto, mayor presión, siendo más alta en los pies.
Al movemos esta presión venosa en tobillo desciende hasta aproximadamente 20 mmHg siempre que se garantice un retorno correcto, drenaje y movilización de la columna de presión venosa.
Imagen 5. Efecto de las fuerzas gravitacionales sobre la presión venosa en diferentes regiones del cuerpo en bipedestación.
Tenemos en cuenta varios factores importantes en el proceso de retorno venoso al corazón.
- El efecto del corazón en la periferia (fuerza retrógrada)
- Succión provocada por la respiración (fuerza anterógrada)
- El tono venoso
- La bomba muscular
- Trastornos
1.3.1. El efecto del corazón en la periferia (fuerza retrógrada)
El corazón es un músculo que actúa como una bomba de presión y en un segundo plano como bomba de succión inducida por el efecto principal, bombear.
El corazón en condiciones normales, no patológicas, bombea aproximadamente un volumen medio de 70 mililitros de sangre del ventrículo izquierdo a la aorta en cada sístole.
Estos 70 ml. de sangre empujan al volumen existente y desplazan por la presión adicional (a la ya existente en la arteria) sobre la sangre en la luz de la aorta y las arterias que se derivan movilizando la sangre arterial hacia delante a través del sistema vascular arterial hacia el sistema capilar. Se continúan en las vénulas y retorna aquí alas venas colectoras en dirección al lado derecho del corazón.
Las presiones venosas varían cuanto mayor sea el diámetro venoso siendo mayor en sus trayectos distales y conforme ascendemos y aumentan los calibres venosos, la presión venosa disminuye.
El efecto de succión que mantiene el corazón solo influye en el segmento venoso final antes de que la vena cava superior acceda a la aurícula derecha.
Esta movilización venosa en el trayecto final se realiza gracias a sístole que inicia esta transición y con la colaboración de los movimientos valvulares del corazón.
1.3.2. Retorno provocado por la respiración (fuerza anterógrada)
Los movimientos respiratorios ayudan en el retorno venoso articulándose en este proceso continuado circulatorio como un factor favorecedor. En la inspiración, la presión que se produce dentro del tórax es inferior a la atmosférica que tomamos como referencial.
Las venas que retornan están sometidas a presión atmosférica y al ser menor esta presión en el tórax se ven afectadas por un efecto de succión siendo atraídas hacia las cavas y en último lugar hacia el corazón iniciándose de nuevo el proceso circulatorio.
En los tramos inferiores al tórax, el efecto de presión del diafragma en la inspiración provoca un aumento de presión intraabdominal abocando la ascensión del flujo venoso hacia el tórax.
El reflujo a las venas de las extremidades inferiores es impedido por las válvulas venosas.
Al contrario que la inspiración, en la espiración, se invierten las presiones y el interior del tórax inicia un progresivo aumento de presión.
El diafragma se relaja y el volumen de la caja torácica disminuye, a la vez que la presión interna aumenta desde la presión negativa de la inspiración.
Los pulmones se contraen y el aire es expulsado hacia afuera., hasta aproximarse a la atmosférica produciendo el intercambio gaseoso disminuyendo la entrada de sangre venosa de retorno.
Cuando inhalamos la presión negativa en el tórax aumenta, crece la presión intraabdominal al descender el diafragma provocando en la vena femoral el cierre de las válvulas venosas y disminuir el retorno venoso de las partes distales de las piernas (principio de Valsalva).
Al espirar, las válvulas vuelven a abrirse reaccionando a la disminución de la presión intraabdominal y produciendo un llenado de las venas presentes en pelvis y cava inferior continuando el retorno venoso.
Este efecto de succión y detención venosa debido a las presiones respiratorias se la conoce como bomba toraco-abdominal bifásica controlada en todo momento por el estímulo de la actividad cardiaca.
1.3.3. El tono venoso
La sangre de las venas ejerce presión sobre las paredes venosas generando una tensión en la pared venosa que sirve de contraposición a la sangre asegurando un volumen correcto, en situaciones normales, y que la presión venosa no se incremente.
La presión venosa y el volumen de sangre venosa están estrechamente relacionados.
En reposo, las estructuras venosas contienen aproximadamente dos tercios del volumen sanguíneo total y, por tanto, actúan como reservorio de sangre.
La capacidad de las venas para albergar este volumen de sangre en un momento dado se relaciona con su estructura.
Las venas tienen paredes más delgadas y diámetros más grandes que las arterias con menos tejido muscular y elástico. Esto significa que tienen una alta distensibilidad vascular de modo que la tasa de cambio de volumen con el cambio de presión es alta y, por tanto, los cambios en el volumen de sangre venosa producen cambios relativamente pequeños en la presión de distensión venosa.
Las venas tienen una distensibilidad 30 veces mayor que la de las arterias, razón por la cual las venas pueden usarse como injertos de derivación arterial.
Por lo tanto, las venas son muy distensibles y se expanden fácilmente para acomodargrandes volúmenes de sangre.
1.3.4. La bomba muscular
La bomba muscular de la extremidad inferior es un conjunto de músculos queayudan al corazón en el retorno venoso y el flujo sanguíneo arterialvital para la tolerancia ortostática en pie.
Las contracciones de los músculos gastrocnémicos o “gemelos” de la pierna impulsan la sangre venosa superficial hacia profundo por las venas comunicantes.
Cada contracción muscular que se produce en la actividad de la extremidad comprime las venas empujando volumen en dirección al corazón.
En la deambulación, la presión intravascular pasa de 100 mmHg en la diástole gemelar a 30 mm Hg en la contracción muscular.
La relajación muscular y la reducción de compresión en el retorno venosa no se ve comprometida por el efecto de las válvulas venosas, evitando el flujo retrógrado de la sangre hacia los capilares.
1.3.5. Trastornos
Los músculos de la pantorrilla desempeñan el papel más importante en el vaciado y empuje de la sangre venosa.
La disminución de la movilidad en persona con ulceras venosas y las limitaciones de la articulación del tobillo van afectada la movilidad de la bomba gemelar.
La denervación crónica y progresiva de la musculatura producida por la neuropatía en extremidad inferior producen una debilidad muscular atrofiándola o mayor o menor medida y reduciendo su eficiencia.
Las válvulas venosas eficientes son esenciales para un "drenaje" efectivo venoso.
Imagen 6. A: Algunas válvulas (V) se pueden comprometer a través de la piel. /B: aplicar presión en un segmento de la vena en brazo con el dedo índice vaciando la sangre hacia el corazón con el pulgar. /C: retirar el pulgar objetivando como la válvula evita el reflujo de sangre y el segmento de la vena distal a la válvula permanece colapsado.
La obstrucción de alguno de los sistemas venosos, (superficial, perforante o profundo) provoca varices secundarias por destrucción valvular con lo que tendremos más pronto que tarde un aumento del reflujo venoso en este tramo a-valvular o con una incompetencia severa.
El transporte de sangre en las venas se produce de manera pasiva dependiendo de la interacción de diversos factores.
La alteración de alguno de estos factores si se altera o cronifica, (encamamiento prolongado, sedestación, bipedestación prolongada…etc.) pueden aparecer trastornos en el flujo de retorno y a su vez, trombosis o incluso tromboembolismo.
2. CIRCULACIÓN LINFÁTICA
El sistema linfático es una red de vasos junto con pequeños órganos, los ganglios linfáticos colaborando con el sistema venoso en la recuperación del excedente filtrado a nivel tisular y, consecuentemente, en el mantenimiento delequilibrio hídrico en el organismo.
La linfa de la parte inferior del cuerpo accede al conducto torácico y se vacía en el sistema venoso en la unión de la yugular interna izquierda con la vena subclavia.
El líquido linfático de la mitad izquierda de la cabezay el cuello, del brazo izquierdo y partes del tórax desembocan también al conducto torácico.
La linfa procedente de la mitad derecha de cabeza y cuello, brazo derecho es conducida por el conducto linfático derecho desembocando en la confluencia de la vena yugular interna derecha y la subclavia.
2.1. Estructura y función de los vasos linfáticos
Los capilares linfáticos comienzan en fondos de saco, y van uniéndose y estableciendo anastomosis, formando vasos linfáticos cada vez mayores que se dirigen hacia ganglios linfáticos para terminar en los conductos torácico y linfático derecho.
Al igual que los capilares sanguíneos, están formados por una capa de células endoteliales diferenciándose de ellos, por la cantidad de canales (o hendiduras intercelulares) que presenta la pared.
2.2. Formación de la linfa
La linfa es líquido del intersticio que accede y recorre los vasos linfáticos. Se compone del líquido intersticial de la parte anatómica del cuerpo de la que provienen. Es una solución que varía en composición dependiendo del espacio anatómico donde se forme. La linfa tiene un color amarillento y capacidad de coagularse ya que contiene fibrinógeno.
2.3. Flujo linfático
El sistema linfático carece de bomba impulsora dependiendo el flujo de las interacciones externas. Los mecanismos que definen el flujo de linfa son varios divididos en intrínsecos (propios del sistema linfático) y otros extrínsecos (relacionados con el sistema venoso).
- a) Bomba linfática capilar. El incremento de entrada de líquido intersticial produce un aumento concomitante de flujo linfático.
- b) Bomba linfática vascular. Las fibras musculares lisas ejercen una acción de bombeo por las contracciones rítmicas y espontáneas.
- c) Bomba muscular y respiratoria. La contracción de la musculatura esquelética corporal comprime los vasos linfáticos actuando como una bomba externa para la movilización del flujo linfático.
- d) Compresiones externas. La compresión de vendajes o medias facilita el flujo linfático.
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