El mayor conocimiento, especialmente en las dos últimas décadas, sobre la etiopatogenia de estas lesiones, no sólo ha evolucionado la definición de esta herida crónica, sino que ha cambiado hasta el propio concepto y la forma de denominar a estas lesiones. La nomenclatura de las UPP que manejamos en pleno siglo XXI todavía sigue siendo múltiple entre los diferentes profesionales que las abordan.
La variación del término actual ha ido evolucionando a lo largo de los diferentes tratados, lenguajes y definiciones siendo el término “úlcera por decúbito” el más extendido en las definiciones etiológicas para referirse a estas lesiones.
Las “llagas de cama o del paciente encamado”, úlceras por decúbito y/o escaras engloban a estas heridas que entremezclan en estos sustantivos la visión popular tradicional incluida la profesional entremezclando los conceptos dermatológicos, con etiológicos.
La denominación de úlcera por presión que se utiliza actualmente, anuncia el mecanismo responsable último y principal de estas heridas: la presión.
En el último cuarto de siglo pasado se inició una definición clara y explícita sobre estas lesiones y su causa, publicada por JD. Shea en su artículo ‘Pressure sores: classification and management’, recogida posteriormente en el “National Pressure Ulcer Advisory Panel- NPUAP” norteamericano (Panel Nacional de Expertos en Úlceras por Presión) y la “Agency for Healthcare Research and Quality - AHRQ” (Agencia federal norteamericana encargada de investigar acerca de la calidad, los costos y los resultados de la atención médica, y la seguridad de los pacientes). La definición en sí enuncia: “Una úlcera por presión es cualquier lesión provocada por una presión ininterrumpida que provoca lesión del tejido subyacente”.
Las investigaciones desarrolladas posteriormente y el incremento en el conocimiento del origen de las UPP trasladaron la importancia en el conjugado presión - fuerzas de fricción y cizalla en el desarrollo de las lesiones, evolucionando la definición inicial.
En 1999, el Panel de Expertos Europeos en Úlceras por Presión (EPUAP) propone la modificación de dicha definición, siendo asumida por el GNEAUPP en el ámbito español, quedando de la siguiente manera: “las úlceras por presión son áreas de daño localizado en la piel y tejidos subyacentes causado por la presión, la fricción, la cizalla o la combinación de éstas. Durante los siguientes años ésta última definición aceptada por EPUAP, como referente europeo, y GNEAUPP como referente Nacional, fue la definición aceptada.
A finales de 2009, intentando consensuar guías internacionales de manejo de estas lesiones las dos sociedades científicas más importantes de Europa y Estados Unidos, la NPUAP norteamericana y la EPUAP europea acuerdan la nueva definición internacional sobre úlcera por presión: “Una úlcera por presión es una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con la cizalla. Un número de factores contribuyentes o factores de confusión también se asocian con las úlceras por presión; la importancia de estos factores todavía no se ha dilucidado” (EPUAP-NPUAP, 2009).
No han transcurrido muchos años hasta que en 2013 se desarrolla, por parte de componentes del equipo directivo del GNEAUPP basado en la tesis doctoral del Dr. García Fernández, un nuevo marco teórico de producción de UPP (A New Theoretical Model for the Development of Pressure Ulcers and Other Dependence ‐ Related Lesions) y diferenciada, ya por fin de otras lesiones que hoy siguen siendo consideradas como UPP y que no los son. EL GNEAUPP propone definir las UPP como: “Una lesión localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o la presión en combinación con la cizalla. En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos”.
Bajo el auspicio de GNEAUPP, se va avanzado en la definición de las lesiones relacionadas con la dependencia, donde englobamos a las UPP y otras nuevas lesiones, sus definiciones y características definitorias como:
- Lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH): “La lesión localizada en la piel (no suele afectar a tejidos subyacentes) que se presenta como una inflamación (eritema) y/o erosión cutánea, causada por la exposición prolongada (continua o casi continua) a diversas fuentes de humedad con potencial irritativo para la piel (por ejemplo: orina, heces, exudados de heridas, efluentes de estomas o fístulas, sudor, saliva o moco”.
- Lesiones por fricción: resistencia al movimiento en una dirección paralela de dos superficies. (NPUAP, 2007). “La lesión localizada en la piel (no suele afectar a tejidos subyacentes) provocado por las fuerzas derivadas del roce-fricción entre la piel del paciente y otra superficie paralela, que, en contacto con él, se mueven ambas en sentido contrario”.
- Lesiones mixtas o combinadas: los factores etiológicos de las lesiones pueden aparecer asociados de varias formas y en función de la combinación de los distintos factores etiológicos (presión, cizalla, humedad y fricción).
o Lesiones combinadas de humedad-presión.
o Lesiones combinadas de presión-fricción.
o Lesiones combinadas de humedad-fricción.
o Lesiones multi-causales en las que todos los componentes (presión, cizalla, roce-fricción y humedad) pueden interactuar de manera conjunta.
1. ÚLCERA POR PRESIÓN Y OTRAS LESIONES RELACIONADAS CON LA DEPENDENCIA: UN NUEVO MODELO
En las últimas 3 décadas, la enfermería española ha abordado la prevención y tratamiento de úlceras por presión con un paradigma definido, un marco conceptual, que facilitaba el registro y clasificación de UPP.
Este marco conceptual de actualidad presente sigue siendo el modelo al cual nos referimos en todos los niveles asistenciales para clasificar las heridas relacionadas con la presión, enseñado en la Universidad y en los múltiples cursos de formación que se desarrollan en todos los servicios sanitarios de España.
En el S XXI, seguimos utilizando nomenclaturas diversas (úlceras por presión, úlceras por decúbito, llagas), para anunciar un tipo de lesión cutánea crónica, que posee una dimensión mundial y que precisan de un abordaje Individualizado.
A partir de este marco conceptual, se sitúa la valoración de riesgo de las Dras. Bárbara Braden y Nancy Bergstrom, en un gran número de servicios de Atención Especializada, Atención Primaria y Sociosanitaria.
La práctica asistencial de enfermería en relación con las heridas de la piel en casi todos los ámbitos asistenciales, adolece de una formación continuada que se traslade a las dudas, soledad, miedo e invisibilidad que la enfermería, a groso modo y entre líneas, plasma en sus registros evolutivos asistenciales; registros que muchas de las veces, son “anotaciones” en papel o registros informáticos y que no forman parte del registro clínico informatizado del paciente atendido en la gran mayoría de servicios sanitarios.
Un marco conceptual debe ayudar, facilitar y definir la categorización de la lesión que vamos a abordar para conseguir definir la situación actual y actividades a realizar en su prevención y rehabilitación. Y en esta línea continuamos a través del desarrollado por las Dras. Bárbara Braden y Nancy Bergstrom en 1987 que sigue vigente actualmente.
Este mecanismo de abordaje supone para la práctica asistencial una seguridad, confianza y continuidad para todos los implicados en el cuidado y generalmente liderado y desarrollado por enfermería, afianzando las decisiones tomadas.
A pesar del uso de este modelo de categorización, muchas de las heridas que relacionamos con las UPP no tienen un mecanismo de producción puro de presión, y la escala que utilizamos valora los factores externos e internos para desarrollar este tipo de lesión cutánea, no valorando de una manera más definida otro tipo de mecanismos en la aparición de lesiones cutáneas.
Las diferentes escalas de valoración de riesgo de UPP que usamos en enfermería (Braden Bergstrom, Norton, Emina, etc.), junto al juicio clínico(6), no definen en su totalidad, todos los mecanismos que favorecen la aparición de lesiones cutáneas; si las lesiones de presión–cizalla, siendo esta premisa un problema en la planificación de las actividades preventivas a desarrollar.
Es por ello que precisábamos un nuevo enfoque, un nuevo paradigma, una nueva teoría, que defina las diferencias en la producción de las lesiones, las agrupe y plantee las actividades preventivas a realizar, definiendo un tratamiento correcto y que maximice la eficacia y sobre todo la eficiencia en su rehabilitación. El modelo teórico sobre el mecanismo de producción de lesiones cutáneas relacionadas con la presión y publicado en las referencias internacionales, realizado en 1987 por las Dras. Bárbara Braden y Nancy Bergstrom, sigue siendo utilizado y ha mantenido validez presente hasta el desarrollo del nuevo marco teórico.
Es un hecho, que la evidencia plantea diferentes mecanismos de aparición de las lesiones cutáneas, y son varias las escalas de valoración de lesiones no relacionadas con las UPP que dan respuesta a preguntas que surgían.
El conocimiento en los últimos años, la inquietud investigadora y la práctica clínica en enfermería nos planteaba que, en nuestras valoraciones y actividades de prevención aplicadas a nuestros cuidados no se correspondían con los resultados obtenidos. Esta suposición da por resultado unos indicadores de incidencia y prevalencia sesgados y que serán abordadas en próximos estudios, con un diagnóstico certero y prevención adecuada en las lesiones cutáneas, reduciendo la cuantificación de UPP y dando nombre a lesiones que no son UPP y que hasta ahora se relacionaban con ellas.
El Grupo Nacional de Estudio y Asesoramiento de úlceras por presión (GNEAUPP), en su congreso bianual celebrado en Madrid, dio a conocer este nuevo marco teórico de desarrollo de las Úlceras por presión y otras lesiones relacionadas con la dependencia por medio del documento técnico número II, de mayo de 2014 tras su publicación en la revista Journal of Nursing Scholarship en octubre de 2013, en su versión on-line y la publicación en la revista Journal Of Nursing Scholarship en enero de 2014 por sus autores.
Este nuevo modelo teórico, aborda las UPP, las heridas por fricción, las lesiones por humedad, o lesiones de combinación (presión-fricción, fricción-humedad, humedad-presión) y lesiones multifactoriales o multicombinadas. Diferencia las úlceras por presión (UPP), las heridas por fricción y las lesiones por humedad en relación con la dependencia.
Si las lesiones únicas se combinan, obtenemos una nueva tríada de elementos pareados (presión-fricción, fricción-humedad y humedad-presión), y en su conjugación, lesiones multifactoriales o multicombinadas que en el modelo conceptual de las Dras. Braden y Bergstrom se encuadran como UPP.
Si utilizamos el nuevo paradigma de lesiones relacionadas con la dependencia en la práctica clínica, ¿qué sensaciones y emociones desarrollará la enfermería asistencial frente a un nuevo modelo teórico? ¿Qué consecuencias tendrá en la práctica asistencial? ¿Ayudará en la categorización de lesiones? ¿Disminuirá el sesgo en el diagnóstico, actividades de prevención y tratamiento? Y los sistemas de historia clínica informatizada, ¿serán válidos para el registro?, ¿o habrá que modificarlos?
La sensación de cambio del modelo de categorización y clasificación de las lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia emerge con claridad en un colectivo profesional donde las respuestas intuidas a preguntas no contestadas en la clasificación única de UPP de los últimos 30 años quedan resueltas.
La formación continuada es un requisito para la adquisición de conocimientos y la modificación de planteamientos integrados en la praxis habitual. La evidencia define los hallazgos científicos que deben modificar el continuismo en enfermería desterrando los planteamientos anquilosados y obsoletos que no dan respuestas a las preguntas que la profesión enfermera precisa.
El nuevo paradigma es un buen modelo de diferenciación y abordaje de lesiones cutáneas con un énfasis especial en la planificación preventiva de las actividades a realizar que surgen de la nueva clasificación planteada.
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