1. LIMPIEZA
La presencia de restos supone una obstrucción mecánica para el crecimiento de tejido de granulación y es una barrera para la penetración de los tratamientos tópicos, además, es un sitio ideal para la proliferación de microorganismos. Por este motivo se recomienda:
- Mantener la asepsia durante todo el proceso de cura.
- Antes y después de la cura de cada úlcera, hacer lavado de manos antiséptico con agua y jabón de clorhexidina o con solución de base alcohólica.
- Usar suero fisiológico para limpiar las heridas como norma general. También se puede utilizar agua destilada o agua potable del grifo.
- No usar antisépticos cutáneos de manera rutinaria. No limpiar las heridas con productos limpiadores o agentes antisépticos como, por ejemplo, povidona yodada, yodó foros, soluciones de hipoclorito sódico, peróxido de hidrogeno y ácido acético. Son citotóxicos y destruyen el tejido sano. El uso continuo de povidona yodada puede retrasar la cicatrización, provocar dermatitis de contacto y alteraciones sistémicas debidas a la absorción de yodo. No usar agua oxigenada, es bacteriostática y se degrada fácilmente con la luz y el calor.
- Limpiar la úlcera haciendo presión suficiente con la irrigación.
- Limpiar la lesión inicialmente y en cada cambio de apósito.
- NO usar materiales rugosos (como gasas o esponjas).
- Secar únicamente la piel perilesional y dejar húmedo el lecho para evitar daños por fricción en el lecho.
- Mantener limpios y secos los bordes de la herida y húmedo el lecho de la úlcera.
- En los humanos, las larvas pueden infestar tejidos necróticos o vivos e invadir heridas abiertas y ulceraciones en la piel, lo cual se denomina miasis cutánea.
- Considerar la utilización de antisépticos exclusivamente en aquellos casos en los que se requiera controlar la carga bacteriana.
2. DESBRIDAMIENTO
Desbridamiento es el conjunto de mecanismos (fisiológicos o externos) dirigidos a la retirada de todos los tejidos y materiales no viables presentes en el lecho de la herida. El objetivo es retirar todo el tejido no viable del lecho de la herida: necróticos, exudados, colecciones serosas o purulentas.
El tejido no viable o desvitalizado es tejido necrótico que aparece a consecuencia de la falta de aporte sanguíneo y la muerte celular, y es habitual en las UPP. En función de su apariencia, podemos distinguir entre tejido necrótico o escara, que está compuesto por proteínas tales como colágeno, fibrina y elastina, entre otras, además de diversos tipos de células y cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y deshidratada, muchas veces de color negro, café, e incluso, grisácea, y tejido esfacelado que tiene una composición similar al tejido necrótico, pero con mayor cantidad de fibrina y humedad, que conforma una capa viscosa, de color amarillo o blanquecino, difícil de aprehender por su consistencia blanda. Eliminarlo favorece la cicatrización y tiene múltiples beneficios.
Los métodos de desbridamiento son compatibles entre sí, y se recomienda la combinación de varios de ellos para hacer más eficaz y rápido el proceso. De hecho, suelen coexistir distintas etapas del proceso de curación necrosis dentro de una misma herida crónica. Debe elegirse un método de desbridamiento adecuado a la condición de lesión, a la condición individual y a los objetivos de la atención, valorando la situación general de la persona, las posibilidades de curación del proceso, las expectativas de vida y los problemas y beneficios para ella. Debe tenerse especial consideración en personas en situación terminal, en las que la prioridad será el bienestar y la ausencia de dolor. Se valorarán las características de la lesión (tipo de tejido, profundidad, localización, presencia de dolor y signos de infección).
Los tipos de desbridamiento son el quirúrgico, el cortante, el enzimático, el autolítico, el osmótico, el larval y el mecánico.
3. TRATAMIENTO DE LAS FLICTENAS
El tratamiento de las flictenas es controvertido, ya que su evolución, como en todo tratamiento de heridas o úlceras, depende del estado basal del paciente, de su capacidad previsible de curación, de riesgos asociados, de la causa de la lesión… No es igual una persona joven que acude por una flictena por una quemadura, con gran capacidad de curación y cicatrización sin infecciones, que una persona con flictenas por insuficiencia venosa, daño microcirculatorio o por inmovilización con malnutrición, sendas con mal pronóstico de curación y para quienes regenerar todo el epitelio implica un gran esfuerzo.
4. CONTROL DE LA INFLAMACIÓN Y DE LA INFECCIÓN (TIME)
La infección es el resultado de las interacciones dinámicas que ocurren entre un huésped, un patógeno potencial y el entorno.
La presencia de bacterias en una herida puede implicar:
- Contaminación
- Colonización
- Infección
Las medidas para prevenir y abordar una infección bacteriana son las siguientes:
- Si un paciente tiene varias úlceras, cambiar de guantes para curar cada una de ellas, en primer lugar, la menos contaminada.
- Aislar y retirar los apósitos sucios, las sustancias corporales y el material contaminado de cada paciente, a fin de evitar contaminaciones cruzadas.
- Usar correctamente los productos de la cura (soluciones de limpieza, antisépticos y pomadas) y desechar los sobrantes si no se puede asegurar que queden sellados correctamente. El uso incorrecto aumenta el riesgo.
- Si es posible, usar soluciones y tratamientos en monodosis.
- Zona de trabajo limpia y libre de residuos.
- Hacer correctamente la limpieza y el desbridamiento a fin de minimizar el riesgo de infección. Todas las UPP están colonizadas por bacterias.
- Usar material estéril para desbridar.
- Proteger las UPP de fuentes exógenas de contaminación (heces, por ejemplo).
- Si hay signos de infección, intensificar limpieza y desbridamiento y hacer cultivo por aspiración percutánea.
- Sobre el uso de los antimicrobianos tópicos (apósitos de plata o yodo), la experiencia clínica del GNAUPP y nuevos estudios avalan su uso en casos de colonización crítica e infección.
- Antibióticos sistémicos
- Antimicrobianos tópicos y antisépticos:
- Control del exudado (TIME). El exudado ayuda en la cicatrización
- Estimulación de los bordes epiteliales (TIME)
5. TIPOS DE APÓSITOS
- Apósitos no adherentes
- Hidrogeles
- Alginatos
- Hidrocoloides
- Poliuretanos
- Apósitos antimicrobianos
- Apósitos desbridantes:
- Apósitos de carbón activado
- Apósitos bioactivos
Requisitos de un apósito eficaz. Requisitos mínimos:
- Ser biocompatible y antialérgeno.
- Proteger la herida de agresiones externas (físicas, químicas y bacterianas).
- Mantener continuamente húmedo el lecho de la úlcera y seca la piel circundante.
- Controlar los exudados sin que se deseque el lecho de la úlcera.
- Eliminar el tejido necrótico absorbiéndolo.
- Dejar una cantidad mínima de residuos en la lesión.
- Garantizar una adherencia segura, que no lesione la piel circundante al desprenderlo, que no se desprenda y que evite las fugas.
- Ser adaptable a localizaciones difíciles (formas anatómicas).
- Ser fácil de aplicar y retirar.
Requisitos de calidad y confort:
- Capacidad de reducir la presión y la fricción
- Retirada indolora
- Compatible con el uso de productos tópicos
- Buena relación entre el coste y el beneficio
6. ÚLCERAS EN CUIDADOS PALIATIVOS
En los casos de pacientes con alguna enfermedad terminal el objetivo es mantener su confort siguiendo las pautas siguientes:
- Controlar el dolor de la lesión.
- Mantener las heridas limpias y protegidas para evitar que se desarrollen infecciones.
- Evitar técnicas agresivas.
- Apoyar a cuidadores y familiares no culpabilizándolos de la aparición de las lesiones.
- Usar apósitos de carbón activado o gel de metronidazol en las úlceras con mal olor.
- Durante la situación de últimos días, valorar reducir la frecuencia de los cambios posturales.
7. CUIDADOS DE LA PIEL
7.1 Valoración y vigilancia de la piel
El objetivo es mantener la integridad. En personas con riesgo, se ha de valorar en el primer contacto y a diario, pudiendo hacerse coincidir la inspección con el aseo diario.
Se debe hacer mayor hincapié en las zonas siguientes:
- Prominencias óseas: (sacro, talones, trocánteres, maléolos…).
- Zonas con humedad constante: por incontinencia (área genital o perianal), por transpiración (pliegues cutáneos), por secreciones (zonas periestomales…).
- Zonas sometidas a fuerzas tangenciales: profundas (cizalla) en pacientes sentados, o superficiales (roce-fricción) en pacientes que necesitan ser movilizados.
- Zonas con dispositivos clínicos: generan puntos de presión susceptibles de lesión (gafas nasales, sondas vesicales, sondas nasogástricas, catéteres de acceso vascular, sujeciones mecánicas…).
- Zonas con lesiones anteriores o con alteraciones de la piel: la piel que ya presenta alguna alteración es más propensa a desarrollar nuevas lesiones (sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, piel de cebolla…).
7.2 Medidas preventivas
- Control de los factores etiológicos: presión, cizalla, roce y fricción mediante 4 elementos imprescindibles:
- Movilización
- Cambios posturales
- Superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP)
- Protección local
La eficiencia de estos elementos como herramienta preventiva se alcanza si se emplean JUNTOS.