En nuestro medio, la causa más frecuente de úlcera de etiología neuropática es la diabetes mellitus y se localiza principalmente en el pie, una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglicemia mantenida en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración del pie".
Dada la complejidad del cuadro se considera como síndrome del pie diabético.
El conocimiento de la fisiopatología del pie diabético (PD) es fundamental para lograr resultados no solo eficaces, sino también eficientes en su prevención y tratamiento.
La etiología de las úlceras del pie diabético es multifactorial, siendo la neuropatía periférica responsable de aproximadamente el 50% de los casos, la arteriopatía en un 20%, y una combinación de ambas condiciones en el 30% restante.
Cuando un enfermo diabético desarrolla una úlcera en el pie, ésta tiene en principio limitadas probabilidades de cicatrizar con facilidad; más de infectarse y que esta infección difunda y que, con relativa facilidad, conduzca a una gangrena que suponga finalmente la amputación.
El consenso CONUEI explica este proceso como la intervención de tres factores que acaban desarrollando la situación clínica y que determinarán la actitud terapéutica:
- Factores predisponentes:
- principalmente la polineuropatía. Alteración de la sensibilidad dolorosa, propioceptiva, táctil, termoalgésica y vibratoria.
- Factores desencadenantes:
- Trauma intrínseco: hallux valgus, dedos en garra, artropatía metatarsofalángica, pie cavo, pie plano y pie de
Charcot.
- Trauma extrínseco: lesiones físicas, químicas o térmicas.
- Factores agravantes responsables de la mala evolución de la lesión y determinantes en la pérdida de la extremidad: la isquemia y la infección.
En la fisiopatología del PD existen tres factores fundamentales: la neuropatía, la isquemia y la infección:
- La Neuropatía predispone a los microtraumatismos inadvertidos.
- La isquemia: secundaria a lesiones arterioescleróticas; la ateromatosis arterial en el enfermo diabético no presenta diferencias con respecto al no diabético, pero sí una mayor prevalencia en sus morfología y topografía: lesiones multisegmentarias y afectación al sector fémoro-poplíteo y tibioperoneo de forma bilateral.
- La infección: secundaria a las alteraciones inmunológicas y a la situación de isquemia.
4.1 NEUROPATÍA
El Grupo de Estudio sobre la Diabetes Mellitus de la Organización Mundial de la Salud reconoce a la neuropatía como la complicación más prevalente de esta enfermedad. No obstante, a pesar de su alta incidencia y relevancia clínica, la neuropatía diabética continúa siendo, entre las complicaciones degenerativas de la diabetes, posiblemente la menos comprendida y la menos investigada en profundidad.
Entre el 10% y el 15% de los pacientes con diabetes manifiestan signos y síntomas clínicos de neuropatía diabética por lo que las estimaciones más bajas de prevalencia suelen corresponder a estudios basados exclusivamente en la anamnesis clínica.
Ladisminucióndelavelocidadde conducciónnerviosaesevidenciableenel70-80% delosenfermosdiabéticosinclusoantesdeque aparezcanlossíntomasysignos clínicamentemanifiestos.Conunaevoluciónde veinticincoaños laDM,más del50%deéstospresentansignos clínicosdeneuropatía diabética.
Aproximadamente el 40% de los pacientes con diabetes mellitus presentan algún tipo de alteración neurológica en el momento del diagnóstico, fenómeno que guarda una correlación directa con el control metabólico de la hiperglucemia y la duración de la enfermedad. En la secuencia de eventos fisiopatológicos que subyacen al desarrollo de la neuropatía diabética (ND), el componente metabólico constituye el proceso inicial, seguido por alteraciones funcionales a nivel vascular, y, en etapas más avanzadas de la enfermedad, la microangiopatía juega un papel fundamental en la progresión de la patología.
4.1.1 Alteraciones metabólica
Lasanormalidadesmetabólicas que fundamentan la aparición de la neuropatía diabética son:
4.1.1.1 Acumulación de sorbitol
La acumulación intracelular de sorbitol y fructosa en las neuronas podría inducir edema y disfunción celular, ya sea a través de un efecto tóxico directo o mediante un mecanismo osmótico.
Las concentraciones de sorbitol detectadas en los nervios periféricos de pacientes diabéticos son del orden micro molar, lo cual resulta insuficiente para generar un efecto osmótico relevante. Aunque se ha establecido una correlación entre el incremento de sorbitol y fructosa y la gravedad de la neuropatía diabética, la evidencia actual sugiere que la neuropatía periférica estaría más relacionada con alteraciones metabólicas secundarias a la activación de la vía del poliol, más que con un efecto osmótico por acumulación de este.
4.1.1.2 Mioinositol
El Mioinositol (complejo de la vitamina B que actúa como mediadores intracelulares en la acción de la insulina) actúa como un componente clave en un ciclo regulador que modula los niveles intraneuronales de la actividad de la Na⁺/K⁺-ATPasa, lo que influye directamente en la velocidad de conducción nerviosa.
4.1.1.3 Disminución de la actividad ATP-asa de la membrana
La bomba sodio-potasio (ATPasa) es una enzima transmembrana perteneciente a la familia de las ATPasas cuya función principal es el transporte activo de iones a través de la membrana plasmática.
Esta proteína cataliza el intercambio de tres iones de sodio (Na⁺) desde el citoplasma hacia el espacio extracelular por cada dos iones de potasio (K⁺) que introduce en el interior celular, utilizando energía derivada de la hidrólisis de ATP.
Este mecanismo es esencial para el mantenimiento de los gradientes electroquímicos de Na⁺ y K⁺, contribuyendo al potencial de membrana en reposo y participando en múltiples procesos fisiológicos.
La Na⁺/K⁺-ATPasa está presente en la membrana plasmática de prácticamente todas las células animales.
La disminución de la actividad de la Na⁺/K⁺-ATPasa se ha asociado con alteraciones funcionales y modificaciones estructurales tempranas en el tejido nervioso en el contexto de la diabetes mellitus. Estos cambios pueden contribuir a la disfunción neurológica observada en las fases iniciales de la enfermedad, reflejando un compromiso en los mecanismos de homeostasis iónica y excitabilidad neuronal.
4.1.1.4 Glicosilación no enzimática de las proteínas
Una de las consecuencias metabólicas más relevantes de la hiperglucemia crónica es la glicosilación no enzimática de proteínas, un proceso que afecta de manera generalizada a las proteínas del organismo.
En el sistema nervioso, esta modificación altera estructural y funcionalmente proteínas clave como la mielina (estructura lipoproteica que envuelve los axones y facilita la conducción rápida y eficiente de los impulsos eléctricos), así como la tubulina (una proteína globular esencial para la formación de microtúbulos en células eucariotas, especialmente en el citoesqueleto neuronal). Estas alteraciones contribuyen significativamente a la disfunción celular y al desarrollo progresivo de la neuropatía diabética.
4.1.2 Causas más frecuentes de la neuropatía diabética
Las causas más frecuentes de la neuropatía son:
- Autoinmune.
- Congénita/familiar.
- Endocrino-metabólicas.
- Neoplásica.
- Tóxica.
- Traumática/inflamatoria.
- Vascular.
En función del tipo de fibras afectadas, producen una alteración sensitiva, motora o autonómica.
4.2 ISQUEMIA
La diabetes constituye un factor de riesgo tanto cualitativo como cuantitativo en la enfermedad arterial periférica (EAP), ya que cada incremento del 1% en la hemoglobina glucosilada se correlaciona con un aumento del 25% en el riesgo de desarrollar EAP.
La afectación de los vasos distales de las extremidades es característica en este contexto, y se suma a la microangiopatía y la neuropatía, factores que afectan negativamente la respuesta a la infección y la cicatrización, elevando el riesgo de amputación hasta 10 veces más en comparación con pacientes no diabéticos.
La diabetes mellitus aumenta el riesgo de EAP de 2 a 4 veces al causar disfunción de las células endoteliales y del músculo liso en las arterias periféricas
La diabetes tiende a acelerar la progresión de la enfermedad arterial periférica porque los vasos sanguíneos pueden dañarse más rápidamente, lo que conduce a una reducción del flujo sanguíneo a las extremidades.
Los pacientes diabéticos con EAP tienen un riesgo significativamente mayor de amputación en comparación con aquellos sin diabetes. La combinación de mala circulación, neuropatía y otros factores relacionados con la diabetes aumenta la vulnerabilidad a lesiones y dificulta la cicatrización.
La diabetes también contribuye a la presencia de otras complicaciones asociadas con la EAP, como la microangiopatía y la neuropatía. Estos problemas adicionales pueden afectar la respuesta del cuerpo a las infecciones y complicar aún más el proceso de cicatrización.
4.2.1 Microangiopatía diabética
La diabetes mellitus es un factor de desarrollo de arterioesclerosis, cuyo riesgo se incrementa de forma importante.
Entre un 75% y un 80% de los enfermos diabéticos mueren por complicaciones cardíacas, vasculares viscerales, de las extremidades o cerebrales
En la diabetes Mellitus la isquemia de los miembros inferiores es altamente prevalente, afectando a uno de cada cuatro enfermos.
La diabetes mellitus es la causa más importante de amputaciones del miembro inferior de origen no traumático especialmente si a la isquemia se asocia la neuropatía diabética.
La lesión ateromatosa en pacientes con diabetes mellitus tiende a desarrollarse de manera más rápida, temprana y mayor en extensión si la comparamos con población no diabética.
La patogenia de la arteriopatía de las extremidades inferiores parece estar estrechamente vinculada a ciertos factores de riesgo, como el tabaquismo y la hipertensión arterial, mientras que la dislipemia, aunque más prevalente en la enfermedad coronaria, desempeñaría un papel menos determinante.
El proceso en la formación ateromatosica se inicia con la retención de lipoproteínas en el espacio subendotelial oxidándose estos acúmulos grasos posteriormente.
El acúmulo de los depósitos lipídicos da lugar a la formación de la estría grasa (lesión visible más temprana de la arteriosclerosis), puede considerarse como la fase inicial y también reversible en la formación de la placa de ateroma.
Imagen 5. Ocupación progresiva del lumen arterial
En niveles similares de colesterol entre pacientes diabéticos y no diabéticos la incidencia de cardiopatía coronaria es significativamente superior en los enfermos diabéticos.
Imagen 6. Fases de la placa ateromatosa...
4.3 INFECCIÓN
El desarrollo de infecciones en el pie diabético es multifactorial.
La predisposición de los pacientes diabéticos a desarrollar úlceras neuropáticas y a las alteraciones macroangiopáticas se ve agravada, como resultado de las alteraciones metabólicas, por la modificación de la flora microbiana "fisiológica" de origen endógeno y la disminución de la eficacia de los mecanismos de defensa frente a la infección.
4.3.1 Flora Bacteriana
La neuropatía autonómica en la diabetes mellitus condiciona la pérdida de las funciones del reflejo de sudoración en el pie. Esta disfunción provoca sequedad en la piel y la aparición de grietas, que, junto con la disminución del flujo sanguíneo en los capilares y la apertura de los shunts arteriovenosos el desarrollo de infecciones en el pie diabético. La flora microbiana involucrada en estas infecciones es la habitual de la superficie cutánea como Staphylococcus, cocos grampositivos...etc. En los pacientes diabéticos mayores de 65 años, es más frecuente la colonización por bacilos gramnegativos, levaduras y, en menor medida, por algunos hongos de forma ocasional presentando alteraciones según la localización anatómica.
Las úlceras infectadas en el pie generalmente presentan una etiología polimicrobiana, siendo los bacilos gram-negativos los agentes infecciosos más comunes. Entre los microorganismos más frecuentemente implicados se encuentran Escherichia Coli, Proteus, Klebsiella y Pseudomonas, tanto en sus formas aeróbicas como anaeróbicas facultativas. Además, la flora anaeróbica, compuesta por géneros como Peptostreptococcus y Bacteroides, también contribuye de manera significativa a estas infecciones.
El riesgo de colonización por dermatofitos en los espacios interdigitales es un factor primordial de atención al complicar, si cabe, las infecciones en el paciente diabético en sus pies por la presencia de fisuras y erosiones cutáneas que facilitan de manera importante la infección para bacterias piógenas.
Losenfermosdiabéticosdesarrollaninfecciones sin que funcionenlosmecanismosde defensanialerta siendo lesionespocograveseinclusobanales potenciales a cuyoúnico finalposibleesfrecuentementelaamputación.
4.3.2 Alteración de la respuesta inflamatoria
Las disfunciones en la respuesta inmune en la diabetes mellitus contribuye al desarrollo y descontrol de las infecciones.
Estas deficiencias afectan especialmente a la respuesta de la serie blanca, alterándose fenómenos como la diapédesis (tránsito de elementos sanguíneos (leucocitos) a través de capilares sanguíneos para acceder a un punto de inflamación o infección sin que se produzca lesión capilar), la adherencia leucocitaria, la quimiotaxis y la capacidad destructiva de los polimorfonucleares, defectos que se agravan cuando son concomitantes a un control incorrecto de la glucemia.
La respuesta inflamatoria es un componente esencial tanto en los mecanismos de defensa ante la infección, como en el proceso de la cicatrización.
El proceso inflamatorio y de cicatrización de las heridas puede describirse con arreglo a tres fases:
- Fase de aumento del aporte sanguíneo en la zona lesionada.
- Fase de acumulación de exudado hiperproteico, participado por leucocitos para la destrucción bacteriana.
- Fase de formación de tejido colágeno fibroso.
Estas tres fases pueden estar alteradas en la DM.
Así, una disminución del aporte sanguíneo, que en ausencia de complicaciones puede ser suficiente para mantener la viabilidad de la piel intacta, no lo es para conseguir lacicatrización incluso de pequeñas heridas, con lo que éstas evolucionan hacia la necrosis y la infección.
El crecimiento de gérmenes anaerobios se ve favorecido en los tejidos isquémicos.
Ladenervacióndelosvasossanguíneosporla neuropatíaautonómicapuedeprovocarunadisminucióndelarespuestavascularalainflamacióny a otrosestímulos.
La deficiencia de insulina se asocia con una reducción en el número de granulocitos y fibroblastos, un incremento en el grado de edema y una disminución en la densidad de las estructuras capilares. Estos hallazgos sugieren que la carencia de insulina, más que la hiperglucemia per se, es el factor principal responsable de la alteración en el crecimiento capilar.
BIBLIOGRAFÍA
- Arias-Rodríguez, F. D., Jiménez-Valdiviezo, M. A., del Cisne-Ríos-Criollo, K., Murillo-Araujo, G. P., Toapanta-Allauca, D. S., Rubio-Laverde, K. A., ... & Trejo-Pincay, M. B. (2023). Pie diabético. Actualización en diagnóstico y tratamiento. Revisión bibliográfica. Angiología, 75(4), 242-258.
- Armstrong DG, Swerdlow MA, Armstrong AA, Conte MS, Padula WV, Bus SA. Five year mortality and direct costs of care for people with diabetic foot complications are comparable to cancer. J Foot Ankle Res. 2020;13(1):16 https://doi.org/10.1186/s13047-020-00383-2
- Canel Velásquez, S. A., & Gálvez Cifuentes, S. M. (2023). Revisión bibliográfica de los efectos terapéuticos del láser de baja intensidad, como tratamiento para la estimulación regenerativa de tejidos con úlceras neuropáticas grado II en pacientes con síndrome de pie diabético, comprendidos entre los 50 a 60 años (Doctoral dissertation).
- Colección de guías prácticas de heridas del Servicio Gallego de Salud. Guía práctica de úlceras de pie diabético. Guía nº 3. Disponible en https://ulcerasfora.sergas.es/Informacion/Documents/73/GU%C3%8DA%20N%C2%BA3%20P%C3%89%20DIAB%C3%89TICO%20cast.pdf
- Graz H, D’Souza VK, Alderson DEC, Graz M. Diabetes-related amputations create considerable public health burden in the UK. Diabetes Res Clin Pract. 2018 Jan; 135:158-165. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2017.10.030
- Guías para la prevención y el manejo del Pie Diabético del Grupo Internacional de Trabajo de Pie Diabético (IWGDF). [Consultado el 30 de octubre de 2020]. Disponible en: https://iwgdfguidelines.org/spanish-translation/
- Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge E, Hong JP, et al. Guidelines on diagnosis, prognosis, and management of peripheral artery disease in patients with foot ulcers And diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1: e3276.
- Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, Meissner MH, Loretz L, Zinszer KM, et al., The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016 feb;63 2 Suppl:3S---21S.
- Izenberg A, Perkins BA, Bril V. Diabetic neuropathies. Seminars in Neurology. 2015;35(4):424–430.
- Junta de Andalucía. Decreto 33/2019, de 5 de febrero, por el que se regula el procedimiento y las condiciones para la prestación de los servicios de asistencia sanitaria podológica específica a personas con diabetes. Boletín Oficial de la Junta de Andalucía. [Consultado el 30 de octubre de 2020]. Disponible en: https://www.juntadeandalucia.es/boja/2019/28/BOJA19-028-00111.pdf
- Lázaro Martínez JL, Almaraz MC, Álvarez Hermida A, Blanes Mompó I, Escudero Rodríguez JR, García Morales EA, March García JR, Rivera San Martín G, Rodríguez Sáenz de Buruaga V, Rosendo Fernández JM, Rubio García JA, Mauricio D. Documento de consenso sobre acciones de mejora en la prevención y manejo del pie diabético en España. Endocrinología, Diabetes y Nutrición. 2021; 68: 509-513 https://doi.org/10.1016/j.endinu.2020.08.001
- Lázaro-Martínez, J. L., Tardáguila-García, A., & García-Klepzig, J. L. (2017). Actualización diagnóstica y terapéutica en el pie diabético complicado con osteomielitis. Endocrinología, Diabetes y Nutrición, 64(2), 100-108.
- NICE. Diabetic foot problems: prevention and management. NICE guideline [NG19]. Disponibleen: https://www.nice.org.uk/guidance/ng19
- Nicola B. Hamilton, David Attwell, and Catherine N. Hall - Pericyte-Mediated Regulation of Capillary Diameter: A Component of Neurovascular Coupling in Health and Disease. Front Neuroenergetics. 2(5). doi: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2912025/
- Paiva, O., & Rojas, N. (2016). Pie Diabético: ¿Podemos Prevenirlo? Revista Médica Clínica Las Condes, 27(2), 227-234.
- Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, et al. Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017;40(1):136–154.
- Rayman G, Vas P, Dhatariya K, Driver V, Hartemann A, Londahl M, et al. Guidelines on use of interventions to enhance healing of chronic foot ulcers in diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1: e3283.
- Rodríguez Pérez MDC, Chines C, Pedrero García AJ, Sousa D, Cuevas Fernández FJ, arcelino-Rodríguez I, et al. Major amputations in type 2 diabetes between 2001 and 2015 in Spain: regional differences. BMC Public Health. 2020 Jan 14;20(1):54.
- Rubio JA, Jiménez S, Lázaro-Martínez JL. Mortality in Patients with Diabetic Foot Ulcers: Causes, Risk Factors, and Their Association with Evolution and Severity of Ulcer. J. Clin. Med. 2020, 9, 3009; doi:10.3390/jcm9093009. https://doi.org/10.3390/jcm9093009
- Schaper NC, Van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA, et al. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1: e3266.
- Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (2021), Guía multidisciplinar para el tratamiento del pie diabético. https: //chn.navarra.es/documents 4019342/5732771/GuiaMultidisciplinarTratamientoPieDiabetico.pdf
- Silva-Bustillos, K. A., Muguicha-Hinojoza, D. A., Huilca-Huilca, M. L., & Agualongo-Cubi, J. R. (2025). Aspectos clínicos y factores etiopatogénicos del pie diabético. Una revisión bibliográfica. MQRInvestigar, 9(1), e166-e166.
- WHO. Complications diabetes. Disponible en: https://www.who.int/diabetes/action_online/basics/en/index3.html
- Zhang Y, Lazzarini PA, McPhail SM, Van Netten JJ, Armstrong DG, Pacella RE. Global Disability Burdens of Diabetes-Related Lower-Extremity Complications in 1990 and 2016. Diabetes Care. 2020 May;43(5):964---74.