Las lesiones venosas en extremidad inferior como heridas crónicas o lesiones de difícil cicatrización suponen un problema de salud tanto para el paciente y cuidador como para el propio sistema de salud en todos sus niveles asistenciales.
Estas lesiones cutáneas crónicas producen una disminución de la calidad de vida, individual y familiar, así como un incremento en el gasto sanitario que generan.
Se considera úlcera o lesión cutánea crónica a una pérdida de sustancia que afecta a las diferentes capas de la piel (epidermis, dermis y, en ocasiones a planos más profundos), que no cicatrizan en el tiempo planificado y/o presentando una escasa tendencia a la cicatrización.
Aproximadamente el 80% de las lesiones en extremidad inferior (LEI) son de etiología venosa, con una incidencia mayor en mujeres con edades comprendidas entre los 40 y 50 años.
Un componente fundamental de la enfermedad venosa es el estasis, como estancamiento de la sangre en los tramos de venas dilatadas y tortuosas, pudiendo causar anoxia del tejido y muerte celular.
La incompetencia funcional o anatómica de las válvulas venosas producen un reflujo sanguíneo incrementando la presión venosa (hipertensión) y que, mantenida en tiempo lesiona el endotelio venoso y produce la extravasación paulatina provocando edema en el tejido y por distribución, en la pierna afectada.
La insuficiencia de las venas superficiales es, quizá, la causa más frecuente de LEI.
En la génesis de la lesión venosa crónica se han descrito cuatro mecanismos:
- disfunción de las válvulas en las venas superficiales o perforantes debido a insuficiencia adquirida o congénita.
- disfunción en las válvulas del sistema profundo:
o por ausencia congénita
o debilidad inherente
o daño trombótico.
- obstrucción del flujo de salida de las venas profundas provocada por alguna masa u obesidad.
- insuficiencia de la bomba muscular secundaria a procesos inflamatorios de las articulaciones o de los músculos, fibrosis o neuropatías.
Los cambios tisulares observados en estos pacientes se han explicado en diferentes planteamientos e hipótesis que desarrollaremos en la fisiopatología de la lesión venosa crónica.
1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El 95% de las úlceras venosas de extremidad inferior se localizan en el tercio distal de las piernas. Su localización anatómica más frecuente se sitúa alrededor del maléolo interno o medial y/o por encima de él.
Pueden presentarse como lesiones individuales o lesiones diversas que varían en tamaño y que al confluir ocasionan lesiones más extensas, incluso rodeando toda la circunferencia de la extremidad.
Los bordes se presentan bien definidos y ligeramente borrados y/o revertidos en lesiones de evolución dilatada en tiempo.
El lecho de las UV presenta capas de fibrina, por sus dilatados periodos inflamatorios, mezclada con tejido de granulación; puede aparecer lechos de coloración rojiza y bordes azulados edematosos.
La profundidad de las lesiones venosas varía desde simples ligeras lesiones superficiales hasta depresiones lesivas de mayor importancia, que afectan hasta la dermis profunda pudiendo alcanzar estructuras profundas como aponeurosis y tendones.
El dolor en la lesión venosa es frecuente, aunque la literatura consultada lo define como un aspecto no fundamental, aunque si necesariamente valorable.
Algunos autores proponen el concepto de que el dolor que generan estas úlceras es mínimo o ausente.
La intensidad del dolor en la lesión venosa de extremidad inferior no se corresponde a la superficie de la úlcera siendo en ocasiones las lesiones de gran superficie menos dolorosas que las lesiones pequeñas.
El dolor en la UV varía desde la sensación de quemazón a dolor pulsátil siendo aliviado frecuentemente con la deambulación y/o la elevación de la extremidad, elemento que nos facilita en una primera valoración a diferenciar la úlcera de origen venoso de la lesión de origen isquémico.
Sin embargo, hasta tres cuartas partes de los pacientes con úlceras venosas refieren dolor considerable habitualmente relacionado con infección o un abordaje terapéutico, local y sistémico, incorrecto.
Las UV con frecuencia están infectadas debido al tiempo dilatado de perdida de continuidad cutánea, su superficie expuesta y la cantidad de exudado presente que facilita la colonización y posterior infección local por microorganismos.
Las infecciones por microorganismos en UV más habitual se deben a:
- Staphylococcus Aureus
- Pseudomonas aeruginosa
- Estreptococo ß-hemolítico.
No debemos descartar el espectro polimicrobiano que incluye microorganismos anaerobios endógenos:
- Peptostreptococcus spp
- Clostridium spp
- Bacteroidaceae spp
- Anaerobios facultativos (Microorganismos aeróbicos que usan oxígeno que pueden desarrollarse en su ausencia, por medio de procesos de fermentación)
De los datos clínicos que nos dirigen a la infección por anaerobios, sobremanera a gramnegativos, es el mal olor u olor fétido.
Entre los signos de colonización crítica se han encontrado:
- Atrofia.
- Disminución del tejido de granulación.
- Alteraciones hipopigmentarias del tejido de granulación con tonalidad roja a gris.
- Aumento en la friabilidad.
- Aumento en la cantidad de exudado.
En las lesiones de menos de 4 semanas de evolución predominarán los gérmenes grampositivos.
Si la cicatrización no se consigue de la lesión y la úlcera se hace crónica la evolución natural tenderá al acumulo de familias bacterianas y biofilm convirtiéndose el lecho en un ambiente polimicrobiano.
En general, los microorganismos anaerobios se han encontrado hasta en un 30% de las úlceras venosas infectadas por lo que el muestreo microbiológico en lesiones con signos clínicos de infección no debe abandonarse en un abordaje empírico prolongado sino acometerse a través una diagnosis adecuada a través de un muestreo correcto, planificado y registrado en la evolución.
La degeneración maligna cutánea en las úlceras venosas de larga evolución debe ser también evaluada, aunque este proceso es excepcional y se engloba dentro de la denominada ulcera de Marjolin.
La úlcera de Marjolin es una neoplasia de piel poco común y agresiva que se desarrolla en tejido cicatricial, úlceras crónicas y áreas afectadas por inflamaciones.
Su incidencia varía del 1% al 2% del total de las cicatrices de quemaduras y se diagnostica durante el examen de lesiones cicatriciales y heridas crónicas de difícil cicatrización (LPP, UV) con resultados microscópicos de carcinoma de células escamosas.
Sobre cualquier lesión crónica cutánea que en un periodo razonable la úlcera no ha cicatrizado (varios meses), debe plantearse la valoración anatomopatológica sistemáticamente.
1.1. Dermatitis por estasis
Es una afección a largo plazo que puede causar una variedad de problemas cutáneos y circulatorios en los tercios medio y distal de las piernas.
El cuadro clínico de dermatitis por estasis se presenta de forma unilateral, supra maleolar interna, con predominio en pierna izquierda siendo las alteraciones cutáneas apreciables en ambas extremidades inferiores.
Las afecciones que pueden afectar al flujo sanguíneo y acelerar la hipertensión venosa en la extremidad inferior provocando la dermatitis por estasis incluyen:
- Trombosis Venosa Profunda.
- Venas varicosas.
- Lesiones traumáticas cutáneas en la pierna
- Cirugía que afecte el retorno sanguíneo de las venas distales de la pierna
- Insuficiencia cardíaca congestiva derecha.
La dermatitis estásica se anuncia y significa con signos de hipertensión venosa como:
- Descamación epidérmica.
- Eritema.
- Prurito.
- Exudado.
- Hiperpigmentación rojiza y/o marronácea.
- Sensación de pesadez o dolor tras períodos prolongados en bipedestación.
- Piel brillante e hinchada
- Hinchazón en la parte inferior de la pierna y el tobillo al final del día
- Lesiones rojas o amoratadas que pueden supurar o formar costras
En la evolución de la dermatitis estásica pueden distinguirse tres fases:
- Edema: de presentación aguda con fóvea, no doloroso, si molesto con sensación de pesadez y que empeora al final de la jornada.
- Dermatitis ocre: se origina por extravasación de los eritrocitos en la piel aportando depósitos de hemosiderina (pigmento de color amarillo-dorado o pardo formado por agregados micelares de ferritina), que estimulan al melanocito y pigmentan la piel de una coloración que varía desde marrón a gris pizarra o negro.
- Ulceración; puede agregarse a los cambios anteriores, casi siempre el paciente establece la relación con algún traumatismo reciente; sin embargo, se sabe que los cambios cutáneos descritos provocan que la piel de la zona sea fibrosa y de mala calidad, con lo que una mínima contusión puede desencadenar la aparición de una úlcera.
El tratamiento puede ayudar a mantener los síntomas bajo control y evitar que la afección progrese. El tratamiento va encaminado al alivio de los síntomas, mejorar la circulación y evitar que la afección progrese mediante diferentes acciones:
- Aplicar emolientes para hidratar y proteger la pie
- Dormir con las piernas elevadas.
- Evitar el abuso de sodio en las comidas
- Hacer ejercicio.
- Mantener normo peso.
- Usar antihistamínicos para aliviar la picazón
- Usar medias de compresión para reducir la hipertensión venosa y controlar el edema.
1.2. Lipodermatoesclerosis
La lipodermatoesclerosis es un proceso fibrótico progresivo de la dermis y la grasa subcutánea asociado a la IVC.
La obesidad es un factor de riesgo en la evolución de la lipodermatoesclerosis.
La apariencia de las piernas y los síntomas del paciente provocan un efecto negativo significativo en la calidad de vida de la persona pudiendo minimizar sus relaciones sociales etc.
En el examen de las extremidades debemos valorar signos de eccema varicoso, ulceraciones, lesiones cicatrizadas, varices, telangiectasias y/ cualquier signo venoso submaleolar.
Puede presentarse como placas cutáneas blancas deprimidas que sugieran atrofia blanca.
La hiperpigmentación y la induración de la zona de la polaina en su parte inferior, así como el edema y la configuración de la extremidad como una botella de champán invertida, sugieren lipodermatoesclerosis.
Puede presentarse de dos formas:
- Paniculitis esclerosante: de aparición aguda con inflamación dolorosa en el tramo entre rodilla y tobillos. Se presenta en una o ambas piernas y se asemeja a una celulitis con atrofia epidérmica (perdida de las glándulas sudoríparas y folículos pilosos), áreas de induración y fibrosis cutánea con hipo o hiperpigmentación que suelen preceder a la ulceración cutánea.
- Lipodermatoesclerosis crónica: Las características principales incluyen dolor, endurecimiento de la piel, cambio de color: rojizo / marronáceo, con presencia de atrofia blanca, apariencia de “botella de champán invertida” y lesiones en las piernas.
2. CLASIFICACIÓN DE WIDMER DE LAS LESIONES VENOSAS
- Estadio I: corona flebostática paraplantaris (venas pequeñas prominentes en el borde del pie).
- Estadio II: estadio I más atrofia blanca, depósitos de hemosiderina (dermatitis ocre), lipodermatoesclerosis, dermatitis por estasis.
- Estadio III: estadio II más ulceración y/o cicatriz ulcerosa.
3. CLASIFICACIÓN DE PORTER DE LAS LESIONES VENOSAS
- Estadio I: asintomático.
- Estadio II: varices visibles, leve edema maleolar y sintomatología moderada.
- Estadio III: varices de gran diámetro y trastornos tróficos.
- Estadio IV: edema franco supramaleolar o de toda la pierna, trastornos tróficos, preulceración o úlcera cicatrizada o activa.
4. FISIOPATOLOGÍA DE LA ULCERA VENOSA
La patogenia de la enfermedad venosa crónica aún no se comprende completamente. En la clasificación CEAP, la patogenia se divide en "reflujo", "obstrucción" o una combinación de ambos.
Aunque el reflujo venoso se basa en varios mecanismos, los principales causantes son la incompetencia de la válvula venosa, la inflamación de la pared del vaso, los factores hemodinámicos y la hipertensión venosa agravándose aún más por mecanismos de bombeo disfuncional (muscular, vascular), en pacientes inmóviles o con articulaciones rígidas.
Existen dudas y no poseemos estudios concluyentes que aporten luz a si los cambios inflamatorios en la pared del vaso y las válvulas venosas preceden a la incompetencia venosa o si son una consecuencia de ambas.
Los cambios de presión juegan un papel clave en el desarrollo de la inflamación de la pared de los vasos.
La hipertensión venosa y los cambios hemodinámicos antes mencionados se asocian con la liberación de sustancias vasoactivas del endotelio y dan lugar a la expresión de moléculas de adhesión (E ‐ selectina, CD54), quimiocinas y mediadores inflamatorios, así como daño al endotelio. glucocáliz.
El glucocáliz, a su vez, juega un papel fundamental en la progresión lesional y también puede prevenir la adhesión de leucocitos.
El aumento de la expresión de CD54 da como resultado una mayor adhesión de leucocitos, seguida de una respuesta inflamatoria local.
La infiltración de las válvulas venosas y las paredes de los vasos por monocitos y macrófagos también se asocia con CD54.
El colágeno está aumentado en las paredes de los vasos de los pacientes con EVC, mientras que la cantidad de elastina y laminina es menor de lo habitual. Este estado de inflamación crónica conduce finalmente al cuadro clínico de IVC con lipodermatoesclerosis y úlcera en la pierna.
La obstrucción, por otro lado, se produce como resultado de una trombosis, por ejemplo, trombosis de la vena profunda de la pierna o de la vena pélvica, que posteriormente puede asociarse con el síndrome postrombótico. Una combinación de reflujo venoso y obstrucción es un hallazgo común en pacientes con úlceras venosas.
El retorno venoso de la extremidad inferior es el principal protagonista en la fisiopatología de la úlcera venosa.
Implica las venas superficiales, las comunicantes o perforantes y las profundas, además de las válvulas que previenen el reflujo.
Las venas superficiales comprenden la safena interna, externa y corta, y sus tributarias, que entran en contacto con las profundas, directamente o a través de las perforantes; las venas profundas denominadas intermusculares o intramusculares son tres grupos de venas tibiales en pares que se fusionan formando la vena poplítea que en su ascenso desemboca en la vena femoral superficial.
Todas tienen válvulas bicúspides y un solo sentido, ascendente permitiendo el flujo, en dirección cefálica.
Los pacientes con EVC en sus presentaciones complejas con IVC (como última fase), presentan en el sistema venoso profundo una variación en la presión venosa que, en valor de mercurio, es menor de lo esperable como efecto hipopresor normalizado durante la deambulación.
Este efecto al caminar en la disminución de la presión venosa en el sistema profundo aumenta en la posición ortostática, lo que se denomina hipertensión venosa.
La hipertensión venosa en las venas profundas puede transmitirse a las venas superficiales en este efecto mantenido de presión venosa “alta” tanto en la deambulación como el ortatismo.
No existe un consenso general sobre la evolución que provoca la hipertensión venosa a la degradación venosa y génesis de la ulceración cutánea de etiología venosa manejando varias preguntas.
Las hipótesis son:
- Manguitos de fibrina.
- Atrapamiento de leucocitos.
- Trampa del factor de crecimiento.
4.1 Manguitos de fibrina
Browse y Burnand publican en la revista Lancet en 1982 su teoría sobre la causa de las ulceraciones cutáneas de origen venoso debido al compromiso vascular venoso crónico de extremidad inferior que produce fugas de fibrinógeno hacia la dermis y los tejidos subcutáneos de la pantorrilla por la hipertensión venosa y a su vez la distensión de las paredes capilares.
Este fibrinógeno se coagularía para formar una banda de fibrina En forma de brazalete que rodea los vasos/capilares y establece una barrera rígida que impide la difusión de oxígeno y aporte de nutrientes a la piel.
4.2. Atrapamiento de leucocitos
Coleridge Smith en 1988 plantean la teoría de atrapamiento leucocitario dividida en dos fases: reversible e irreversible.
La fase reversible define a la hipertensión venosa como causante del enlentecimiento del flujo venoso y capilar que indirectamente provocan una adherencia del leucocito al endotelio capilar identificándose tres grupos genéricos de moléculas de interacción leucocitaria: selectinas (L-selectina, E-selectina, P- selectina).
Este proceso es reversible si cesa la hipertensión venosa y no se producen cambios bioquímicos.
La fase irreversible viene condicionada por el mantenimiento de la hipertensión venosa y los cambios bioquímicos y es secundaria al proceso reversible.
La aparición de integrinas e inmunoglobulinas., mediadores de procesos inflamatorios producen una adherencia endotelio- leucocitaria de tipo estable e irreversible por migración del leucocito hacia el subendotelio produciendo una anoxia tisular.
Imagen 7. Migración del leucocito al subendotelio
4.3. Trampa del factor de crecimiento
El fibrinógeno y la macroglobulina α 2 al filtrarse a la dermis por la hipertensión venosa favorecen el atrapamiento de factores de crecimiento.
Este acontecimiento provoca una reducción de la disponibilidad de estos factores favorecedores de la integridad cutánea y el proceso cicatricial.
El ambiente bioquímico que promueve la cronicidad de estas lesiones se define por una prolongación de la fase inflamatoria debido a un aumento de las citocinas proinflamatorias y la actividad de proteasas, déficit de factores de crecimiento y de fibrina.
La hipoxia y necrosis tisular, las infecciones recurrentes, promueven el exceso de proteasas destruyendo la matriz extracelular e impidiendo la cicatrización.
BIBLIOGRAFÍA
- Franks, P., Moffatt, C. Health related quality of life in patients with venous ulceration: Use of the Nottingham health profile. Qual Life Res 10, 693–700 (2001). https://doi.org/10.1023/A:1013825924765
- "Chronic Venous Insufficiency". Society for Vascular Surgery. December 1, 2009.
- Antignani, P. L. (August 2001). "Classification of chronic venous insufficiency: a review". Angiology. 52Suppl1:S1726. Doi:0.1177/0003319701052001S03. ISSN 0003-3197. PMID 11510593. S2CID 45542090.
- Maryam Azhdari, Marzie Zilaee, Majid Karandish, Seyed Ahmad Hosseini, Anahita Mansoori, Mohadeseh Zendehdel, Sara Khodarahpour (2020). "Red Vine Leaf Extract (AS 195) Can Improve Some Signs and Symptoms of Chronic Venous Insufficiency, a Systematic Review". Phytotherapy Research. 34 (10): 2577–2585. doi:10.1002/ptr.6705. PMID 32314844. S2CID 216047649.
- Mowatt-Larssen, Eric; Shortell, Cynthia (2010). "CHIVA". Seminars in Vascular Surgery. 23 (2): 118-2.doi: 10.1053/j.semvascsurg.2010.01.008. PMID 20685567.
- Patel, Shivik K.; Surowiec, Scott M. (2020). "Venous Insufficiency". StatPearls. StatPearls Publishing. Retrieved 9 July 2020.
- Patrick C Alguire, Barbara M Mathes. "Diagnostic evaluation of lower extremity chronic venous insufficiency".
- Robertson LA, Evans CJ, Lee AJ, Allan PL, Ruckley CV, Fowkes FG (May 2014). "Incidence and risk factors for venous reflux in the general population: Edinburgh Vein Study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014 Aug; 48(2):208-14. Doi: 10.1016/j.ejvs.2014.05.017. Epub 2014 Jun 18". European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 48 (2): 208–14. doi: 10.1016/j.ejvs.2014.05.017. PMID 24951373.
- Whiteley MS (2011). "Understanding Venous Reflux - the cause of varicose veins and venous leg ulcers". Whiteley Publishing. Archived from the original on October 25, 2017. Retrieved January 8, 2015.
- Marinel.lo Roura J, Verdú Soriano J (Coord.). Conferencia nacional de consenso sobre las úlceras de la extremidad inferior (C.O.N.U.E.I.). Documento de consenso 2018. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2018
- Alguire PC, Mathes BM. Medical management of lower extremity chronic venous disease. Up to Date; 2019 [actualizado 12 Feb 2019; Fecha de acceso 1 Sep. 2020]. Disponible en: https://www.uptodate.com
- Andreozzi GM. Sulodexide in the treatment of chronic Venous Disease. Am J Cardiovasc Drugs. 2012; 12(2):73-81.
- Ballesteros D. Evidencias de sulodexida en el tratamiento de la enfermedad venosa crónica. Madrid; 2018. ISBN: 979-84-09-11771-0.
- Bjork R, Ehmann S. STRIDE. Professional Guide to Com- pression Garment Selection for the Lower Extremity. J Wound Care. 2019;28(6a):1-44.
- Carrasco E, Escudero JR. Esquemas diagnósticos y terapéuticos. Insuficiencia Venosa Crónica. Madrid: MM&C;2016.
- Carroll BJ, Piazza G, Goldhaber SZ. Sulodexide in venous disease. J Tromb Haemost. 2019; 17:31-8.
- Cocceri S, Bignamini AA. Pharmacological ad-juncts for chronic venous ulcer healing. Phlebology. 2016; 31:366-7.
- Coccheri S, Scondotto GA, Agnelli G, Aloisi D, Palazzini E, Zamboni V, venous arm of the SUAVIS (Sulodexide Arterial Venous Italian Study) Group. Randomised, double blind, multicentre, placebo-controlled study of sulodexide in the treatment of venous leg ulcers. Thromb Haemost. 2002; 87:947–52.
- Cornu-Thenard A, Boivin P. Chronic Venous Disease during pregnancy. Phlebolymphology. 2014; 21(3):138-45.
- De Morales Silva MA, Nakano LCU, Cisneros LL, Miranda Jr F. Balneotherapy for chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 8:CD013085.
- Elleuch N, Zidi H, Bellamine Z, Hamdane A, Guerchi M, Je- llazi N, et al. Sulodexide in Patients with Chronic Venous Disease of the Lower Limbs: Clinical Efficacy and Impact on Quality of Life. Adv Ther. 2016; 33:1536–49.
- European wound management association. Documento de posicionamiento. Comprendiendo la terapia compresiva. Calne S, editor. Reino Unido: Medical Education Partner. 2003.
- Huang TW, Chen SL, Bai CH, Wu CH, Tam KW. The Optimal Duration of Compression Therapy Following Varicose Vein Surgery: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;45(4): 397-402.
- Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M; Evans NS, Ginsberg JS, Goldenberg NA, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment
- Álvarez-Fernández LJ, Lozano F, Marinel.lo J, Masegosa JA. Encuesta epidemiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006. Angio- logia. 2008; 60:27-36
- Loudon I. History of medicine. Leg ulcers in the eighteenth and early nineteenth centuries. II. Treatment. J Royal Coll Gen Practition 1982; 32:301-9.
- Álvarez-Fernández LJ. Controversias en las úlceras de las extremidades inferiores. Angiología 2005;57(Supl. 1):1-24.
- Moreno RM, Abellán ML, Álvarez JL, Blanes I, Roche E. Estrategias diagnósticas y terapéuticas en las úlceras de la extremidad inferior. An Cir Card Vasc 2005; 11:278-89.
- Fitzpatrick T, Eisen A, Wolf K, Freedberg I, et al. Fitzpatrick dermatología en Medicina General. 6ª ed. Buenos Aires: Edito- rial Médica Panamericana, 2005.
- Valencia I, Falabella A, Kirsner R, Eaglstein W. Crhonic venous insufficiency and venous leg ulceration. J Am Acad Dermatol 2001; 44:401-21.
- Sterry W, Paus R, Burgdorf W. Dermatology compendium. Stuttgart: Thieme Medical Publisher, 2006.
- Verazaluce-Rodríguez BE. Tratamiento de la úlcera de pierna con estimulación eléctrica funcional vs parche oclusivo hidro- coloide. Estudio piloto en el Centro Dermatológico Pascua. Tesis de postgrado, UNAM, 1999.
- Simon D, Dix F, McCollum Ch. Management of venous leg ulcers. BMJ 2004; 328:1358-62.
- Joseph E Grey, Stuart Enoch, Keith G Harding. ABC of wound healing venous and arterial leg ulcers. BMJ 2006; 332:347-50.
- Cano-Amado S. Lecciones de Dermatología. 15a ed. México: Méndez Editores, 2008.
- Martínez-Ramos D, Villalba-Munera V, Molina-Martínez J, Salvador-Sanchís JL. Úlcera de Marjolin sobre una úlcera venosa crónica: revisión de la bibliografía y comunicación de un caso. Angiología 2006; 58:63-66.
- Bowler P, Davies B. The microbiology of infected and noninfected leg ulcers. Int J Dermatol 1999; 38:573-8.
- Frank C, Bayoumi I, Westendorp C. Approach to infected skin ulcers. Can FAM Physician 2005; 51:1352-9.
- Palfreyman S, Nelson A, Michaels J. Dressings for venous leg ulcers: systematic review and metaanalysis. BMJ 2007; 335:44.
- Khachemoune A, Kauffman C. Management of leg ulcers. Internet J Dermatol 2002; 1(2).
- Sierra JM, Gonzáles MB, Chávez AE, Rebollo JJ y col. Cierre temprano de úlcera venosa crónica, tratamiento con sistema de compresión: venda elástica de óxido de cinc. Rev Mex Angiol 2007; 35:21-26.
- Fletcher A, Cullum N, Sheldon T. A systematic review of compression treatment for venous leg ulcers. BMJ 1997; 315:576-80.
- Soares MO, Iglesias CP, Bland JM, Cullum N, et al. Cost effectiveness analysis of larval therapy for leg ulcers. BMJ 2009;338; b825.
- Díaz-González JM, Narro-Llorente RA, Domínguez-Cherit J, Contreras-Ruiz J. Relevancia del tratamiento integral del paciente con heridas extensas previo a la terapia con presión negativa. Dermatol Rev Mex 2008; 52:182-7.
- Venous News. (2020, March). Revision of CEAP classification recognises new predictors and definitions for venous disease. 2020. https://venousnews.com/revision-ceap-classification-venous-disease-avf-2.
- O'Donnell TF, Passman MA, Marston WA, et al. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2014; 60(2):3S-59S.
- American Venous Forum. Revised Venous Severity Score. https://www.veinforum.org/wp-content/uploads/2019/05/Revised-VCSS-AVF.pdf.
- American Venous Forum. Revision of the CEAP Classification: ummary. https://www.veinforum.org/wp-content/uploads/2018/03/Revised-CEAP-Classification-May-2004.pdf
- N.L. Browse, K.G. Burnand.The cause of venous ulceration. Lancet., 2 (1982), pp. 243-245
- Betts J. Review: wound cleansing with water does not differ from no cleansing or cleansing with other solutions for rates of wound infection or healing. Evid Based Nurs. 2003;6(3):81.34.
- Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. The Cochrane database of systematic reviews. 2012:CD003861.36.
- Gannon R. Wound cleansing sterile water or saline? Nurs Times. 2007;103(9):44-6.37.
- Atiyeh BS, Dibo SA, Hayek SN. Wound cleansing, topical antiseptics and wound healing. Int Wound J. 2009;6(6):420-30.38.
- Percival SL, Finnegan S, Donelli G, Vuotto C, Rimmer S, Lipsky BA. Antiseptics for treating infected wounds: Efficacy on biofilms and effect of pH. Critical reviews in microbiology. 2016;42(2):293-309.39.
- Romanelli M, Dini V, Barbanera S, Bertone MS. Evaluation of the efficacy and tolerability of a solution containing propyl betaine and polihexanide for wound irrigation. Skin pharmacology and physiology. 2010;23 Suppl:41-4.41.
- Kramer A, Dissemond J, Kim S, Willy C, Mayer D, Papke R, et al. Consensus on Wound Antisepsis: Update 2018. Skin pharmacology and physiology. 2018;31(1):28-58.