La isquemia arterial crónica de extremidades inferiores (EEII), como síndrome, es la consecuencia del deterioro progresivo del flujo arterial causado, la mayoría de las veces, por la evolución de lesión arteriosclerótica.
La isquemia en su libre evolución se asocia a elevadas tasas de mortalidad y amputaciones.
Se considera que aproximadamente el 1% de la población menor de 50 años y el 5% de los mayores de esta edad presentan manifestaciones clínicas de arteriopatía periférica.
En el desarrollo de la lesión arteriosclerótica intervienen factores de riesgo modificables y no modificables, que no debemos perder de vista al abordar esta patología, máxime si tenemos en cuenta que cuando aparecen manifestaciones clínicas se ha reducido la luz vascular en un 70%.
Entre estos factores de riesgo hay que destacar:
Modificables:
- Tabaquismo.
- Diabetes.
- Dislipidemia.
- Hipertensión arterial (HTA).
- Obesidad.
- Sedentarismo.
No modificables:
- Sexo.
- Edad.
- Factores genéticos.
La enfermedad arterial periférica (EAP) afecta con mayor frecuencia a las extremidades inferiores, pero también pueden afectar otras arterias anatómicas, como las de los brazos, el cuello o los riñones.
La afectación en otras zonas del cuerpo por estrechamiento arterial por ejemplo el corazón, se denomina enfermedad de arterias coronarias, en el cerebro, enfermedad cerebrovascular, etc.
La enfermedad arterial periférica (EAP) suele diagnosticarse al detectar un índice tobillo-brazo (ITB) inferior a 0,90, el cual se obtiene dividiendo la presión arterial sistólica en el tobillo entre la presión arterial sistólica en el brazo. También es posible utilizar técnicas como la ecografía dúplex y la angiografía. Aunque la angiografía proporciona una mayor precisión y permite la intervención inmediata, conlleva riesgos más elevados.
La enfermedad arterial periférica se incrementa en frecuencia con la edad, afectando a aproximadamente el 5,3% de las personas de 45 a 50 años y al 18,6% de aquellas de 85 a 90 años. En el contexto de países en desarrollo, se presenta en el 4,6% de las personas de 45 a 50 años y en el 15% de las personas de 85 a 90 años.
El síntoma clásico del EAP es el dolor en piernas al caminar que se resuelve con reposo, conocido como claudicación intermitente.
Otros síntomas de la EAP incluyen lesiones cutáneas, piel azulada, piel fría o crecimiento anormal de uñas y/o perdida de vello en la pierna afectada.
Las complicaciones como la infección o la necrosis pueden requerir amputación.
Hasta el 50% de las personas con EAP no presentan síntomas.
El mecanismo subyacente más común de la EAP es la aterosclerosis, especialmente en personas mayores de 40 años siendootros mecanismos menos habituales:
- El espasmo arterial.
- La displasia fibromuscular arterial.
- La vasculitis.
6.1. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
Los denominados factores de riesgo mayores son los que han sido determinados a partir de grandes estudios epidemiológicos y son concordantes con los factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular y cardiopatía isquémica.
Los factores de riesgo mayores (diabetes, hipertensión, tabaquismo e hiperlipemia) están implicados en un 80-90% de las enfermedades cardiovasculares. Debemos diferenciar entre factores modificables y no modificables.
Modificables:
- Tabaquismo.
- Diabetes.
- Dislipidemia.
- Hipertensión arterial (HTA).
- Obesidad.
- Sedentarismo.
No modificables:
- Sexo.
- Edad.
- Factores genéticos.
6.1.1 Factor de riesgo modificable: Tabaquismo
Se ha planteado en estudios relacionados una asociación más fuerte entre tabaco y EAP que entre tabaco y cardiopatía isquémica.
Los fumadores severos no sólo presentan un mayor riesgo de EAP, sino además presentan formas más graves de isquemia crítica.
Más del 80% -90% de los pacientes con enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores son fumadores actuales o exfumadores.
El riesgo de EAP aumenta con la cantidad de cigarrillos fumados por día y la cantidad de años fumados.
El abandono del tabaco presenta una reducción en el riesgo de EAP comprobándose que el riesgo de experimentar EAP en exfumadores es 7 veces mayor que en no fumadores frente al riesgo 16 veces más elevado que en fumadores activos.
Los productos químicos tóxicos presentes en el humo del tabaco dañan las paredes de los vasos sanguíneos.
El tabaquismo acelera la progresión de la EAP. El daño causado por los componentes del humo del tabaco aumenta la inflamación y la formación de placas ateroscleróticas, lo que lleva a una reducción más rápida del flujo sanguíneo a las extremidades.
Los fumadores pueden experimentar una respuesta menos efectiva a las intervenciones terapéuticas para la EAP. El tabaquismo compromete la capacidad de los vasos sanguíneos para recuperarse después de procedimientos como la angioplastia o la cirugía de Bypass.
En aquellos que requieren procedimientos de revascularización, los fumadores tienen una menor probabilidad de éxito y una mayor tasa de complicaciones en comparación con los no fumadores siendo la tasa de amputación y mortalidad mayores en sujetos fumadores.
El tabaquismo también afecta negativamente la capacidad de cicatrización después de procedimientos quirúrgicos o lesiones en las extremidades, aumentando el riesgo de infecciones y complicaciones postoperatorias.
6.1.2. Factor de riesgo modificable: Diabetes
La diabetes constituye un factor de riesgo tanto cualitativo como cuantitativo en la enfermedad arterial periférica (EAP), ya que cada incremento del 1% en la hemoglobina glucosilada se correlaciona con un aumento del 25% en el riesgo de desarrollar EAP. La afectación de los vasos distales de las extremidades es característica en este contexto, y se suma a la microangiopatía y la neuropatía, factores que afectan negativamente la respuesta a la infección y la cicatrización, elevando el riesgo de amputación hasta 10 veces más en comparación con pacientes no diabéticos. Es importante señalar que, en pacientes con diabetes, los valores de presión en el tobillo pueden ser anormalmente altos, lo que podría resultar en falsos negativos en la evaluación del índice tobillo-brazo (ITB).
La diabetes tiene un impacto significativo en la enfermedad arterial periférica (EAP).
Siendo el riesgo mayor de desarrollar enfermedad arterial periférica en comparación con aquellos sin diabetes.
La diabetes mellitus aumenta el riesgo de EAP de 2 a 4 veces al causar disfunción de las células endoteliales y del músculo liso en las arterias periféricas.
La diabetes tiende a acelerar la progresión de la enfermedad arterial periférica porque los vasos sanguíneos pueden dañarse más rápidamente, lo que conduce a una reducción del flujo sanguíneo a las extremidades.
Afectación distal: La EAP en pacientes diabéticos tiende a afectar principalmente los vasos sanguíneos distales de las extremidades, como las arterias de las piernas y los pies. Esto puede resultar en complicaciones graves, como úlceras en los pies y problemas de cicatrización.
Mayor riesgo de amputación: Los pacientes diabéticos con EAP tienen un riesgo significativamente mayor de amputación en comparación con aquellos sin diabetes. La combinación de mala circulación, neuropatía y otros factores relacionados con la diabetes aumenta la vulnerabilidad a lesiones y dificulta la cicatrización.
Complicaciones adicionales: La diabetes también contribuye a la presencia de otras complicaciones asociadas con la EAP, como la microangiopatía y la neuropatía. Estos problemas adicionales pueden afectar la respuesta del cuerpo a las infecciones y complicar aún más el proceso de cicatrización.
Dificultad diagnostica: En pacientes diabéticos, la evaluación de la enfermedad arterial periférica puede ser más complicada. Los valores anormalmente altos de presión en el tobillo pueden llevar a resultados falsos negativos en la medición del índice tobillo-brazo (ITB) debido a la calcificación arterial que se produce.
La diabetes no solo aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad arterial periférica, sino que también acelera su progresión y complica su manejo, aumentando el riesgo de complicaciones graves, como amputaciones. Un control cuidadoso de la diabetes y una atención médica regular son fundamentales para mitigar estos riesgos y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.
6.1.3. Factor de riesgo modificable: Dislipemia
La dislipidemia, que se caracteriza por niveles anormales de lípidos en la sangre, especialmente el colesterol y los triglicéridos, también desempeña un papel importante en la enfermedad arterial periférica (EAP).
La dislipidemia contribuye al desarrollo y progresión de la aterosclerosis, una condición caracterizada por la acumulación de depósitos de lípidos en las paredes de las arterias. Este proceso reduce el diámetro de los vasos sanguíneos y afecta negativamente el flujo sanguíneo a las extremidades.
Niveles elevados de colesterol total y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), así como la disminución del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), están vinculados a un aumento en la mortalidad cardiovascular.
La formación de placas ateroscleróticas en las arterias periféricas obstruye el flujo sanguíneo y contribuyen a la claudicación intermitente y otros síntomas asociados con la EAP como el dolor, la frialdad y parestesias distales.
La presencia de lípidos anormales en las paredes arteriales puede desencadenar respuestas inflamatorias. La inflamación contribuye a la progresión de la enfermedad arterial y puede aumentar la severidad de los síntomas en pacientes con EAP.
Imagen 7. Izquierda: arteria en condiciones normales. Derecha: arteria con estrechamiento debido a la placa acumulada.
Factores de riesgo independientes para el desarrollo de enfermedad arterial periférica (EAP) incluyen el colesterol total, el cLDL, los triglicéridos y la lipoproteína (a). En el estudio de Framingham, se evidenció que el cociente colesterol total/cHDL fue el predictor más efectivo de la EAP.
El tratamiento de la hiperlipemia reduce la progresión de la EAP y disminuye la probabilidad de desarrollar isquemia crítica.
6.1.4. Factor de riesgo modificable: Hipertensión arterial
Su importancia como factor de riesgo es inferior a la diabetes o el tabaquismo. No obstante, se considera que el riesgo de EAP es el doble en los pacientes hipertensos que en los normotensos.
La hipertensión arterial contribuye al endurecimiento y estrechamiento de las arterias (aterosclerosis).
La presión arterial elevada ejerce una carga adicional sobre las paredes arteriales, lo que puede provocar daño y disfunción en los vasos sanguíneos periféricos.
Aumenta el riesgo de formación de coágulos sanguíneos (trombosis).
La presión arterial alta aumenta el riesgo de claudicación intermitente de 2,5 a 4 veces en hombres y mujeres, respectivamente.
La hipertensión a menudo coexiste con otros factores de riesgo cardiovascular, como la diabetes y la dislipidemia. La combinación de estos factores puede acelerar la progresión de la EAP.
La gestión adecuada de la hipertensión es esencial en el manejo integral de la enfermedad arterial periférica. El control de la presión arterial, junto con otras intervenciones para reducir los factores de riesgo asociados, puede ser fundamental para mejorar los resultados clínicos y prevenir complicaciones graves.
6.1.5. Factor de riesgo modificable: Obesidad
La obesidad es un factor de riesgo conocido para el desarrollo y la progresión de la enfermedad arterial periférica.
El exceso de peso corporal puede contribuir a la acumulación de depósitos de grasa en las arterias, lo que favorece la aterosclerosis, formada por lípidos, colesterol y otras sustancias, y la obstrucción del flujo sanguíneo a las extremidades.
La obesidad se asocia con la inflamación crónica y la resistencia a la insulina, ambos procesos que pueden contribuir al desarrollo y la progresión de la EAP.
El exceso de peso puede ejercer una carga adicional sobre las extremidades afectadas, dificultando aún más la circulación sanguínea siendo la respuesta a las intervenciones como la cirugía de Bypass o la angioplastia menos efectivas. La pérdida de peso puede ser crucial para mejorar los resultados del tratamiento.
Las personas obesas con EAP tienen un mayor riesgo de complicaciones, como infecciones, problemas de cicatrización y mayores tasas de amputación.
La obesidad a menudo coexiste con otros factores de riesgo como la diabetes y la hipertensión, lo que puede aumentar aún más el riesgo de EAP y sus complicaciones.
6.1.6. Factor de riesgo modificable: Sedentarismo
El sedentarismo, caracterizado por la falta de actividad física regular, también juega un papel importante en el desarrollo y la progresión de la enfermedad arterial periférica.
La falta de actividad física puede contribuir a la reducción del flujo sanguíneo en las extremidades. La actividad física regular promueve una circulación sanguínea saludable y ayuda a prevenir la obstrucción de las arterias periféricas.
La falta de ejercicio regular está asociada con el aumento de peso y la obesidad.
El sedentarismo puede estar relacionado con la resistencia a la insulina y la diabetes.
La inactividad física puede provocar el debilitamiento de los músculos de las extremidades.
Las personas sedentarias pueden experimentar una capacidad de recuperación reducida después de intervenciones como la cirugía vascular. La falta de actividad física puede afectar negativamente la cicatrización y la rehabilitación.
La inactividad puede contribuir a la rigidez arterial, lo que puede aumentar la resistencia al flujo sanguíneo.
La adopción de un estilo de vida activo y la participación regular en actividades físicas pueden tener efectos positivos, como mejorar la circulación, reducir la presión arterial, controlar el peso y mejorar la salud cardiovascular en general.
6.1.7. Factor de riesgo no modificable: Sexo
La prevalencia de la enfermedad arterial periférica tanto en aquellos casos que presentan sintomatología como los que son asintomáticos es mayor en varones que en mujeres siendo la población más joven la que presenta más diferencia entre sexos.
En edades avanzadas no se diferencian en ambos grupos.
La prevalencia de afectación severa (isquemia crítica) es mayor en varones que en mujeres.
6.1.8. Factor de riesgo no modificable: Edad
Es el principal marcador de riesgo de EAP estimando una prevalencia de claudicación intermitente en el grupo etario de 60-65 años del 35%.
En población de 70-75 años, la prevalencia se incrementa hasta alcanzar un 70%.
6.1.9. Factor de riesgo no modificable: Genética
Desempeñan un papel significativo en la susceptibilidad a la enfermedad arterial periférica.
La predisposición genética a la EAP puede aumentar si hay antecedentes familiares de HTA y dislipemia endógena, patologías inflamatorias, patologías del tejido conectivo y trombóticas.
6.2. PREDICTORES BIOQUÍMICOS DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
Los factores de riesgo pueden interactuar entre sí siendo la presencia de varios de ellos un hándicap en la probabilidad de desarrollo de enfermedad arterial periférica. La identificación temprana de estos factores de riesgo, el análisis bioquímico de marcadores como la homocisteína y los marcadores inflamatorios junto con la adopción de medidas preventivas son cruciales para reducir la incidencia y la gravedad de la EAP.
6.2.1. Predictores bioquímicos: Hiperhomocisteinemia
Las disfunciones en el metabolismo de la homocisteína (rango normal 5 a 15 mmol/L) representan un riesgo significativo para la aterosclerosis, especialmente en la enfermedad arterial periférica.
Se estima que hasta el 30% de los pacientes jóvenes con EAP exhiben hiperhomocisteinemia.
El mecanismo subyacente podría tener un impacto dual al fomentar la oxidación del cLDL (colesterol de lipoproteínas de baja densidad) y al mismo tiempo inhibir la síntesis de óxido nítrico. Estos procesos pueden contribuir al daño vascular y a la progresión de la EAP.
La comprensión de estos mecanismos proporciona una base crucial para estrategias preventivas y terapéuticas.
6.2.2. Predictores bioquímicos: Marcadores inflamatorios
La proteína C reactiva (PCR) (adultos saludables tienen niveles inferiores a 0,3 mg/dL.) en pacientes con enfermedad arterial periférica establecida emerge como un indicador crucial de riesgo para eventos cardiovasculares futuros.
En aquellos con EAP avanzada, potencialmente sometidos a tratamiento quirúrgico, los niveles elevados de PCR antes de la intervención se vinculan al riesgo de infarto de miocardio durante el seguimiento, independientemente de factores clásicos de riesgo cardiovascular o antecedentes de cardiopatía isquémica.
Las concentraciones elevadas de fibrinógeno y alteraciones hemorreológicas se asocian con mayor prevalencia de arteriopatía periférica, contribuyendo a una claudicación intermitente más pronunciada.
Estos hallazgos subrayan la importancia de evaluar estos marcadores para la gestión de la EAP.
6.3. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA EAP O ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA
La enfermedad arterial periférica (EAP) se manifiesta a través de diversos signos y síntomas que dependen de la parte anatómica específica afectada. Sorprendentemente, alrededor del 66% de los pacientes con EAP no experimentan síntomas o presentan síntomas atípicos, lo que hace que la detección y el diagnóstico temprano sea complejo.
De los síntomas más característicos y comunes de la EAP es la claudicación intermitente presentándose como dolor y calambres intensos al caminar o realizar ejercicio con una localización frecuente en los músculos de la pantorrilla de la pierna afectada.
La claudicación intermitente se distingue por un patrón característico: el dolor se desencadena durante la actividad física y se alivia con el reposo.
Este fenómeno revela una disfunción circulatoria particular en la EAP motivo por el que se inicia la valoración del paciente “sintomático”.
Durante la actividad física, los músculos de la pierna requieren un aumento significativo de oxígeno para satisfacer la demanda metabólica.
En condiciones normales, las arterias responderían a este aumento de demanda incrementando el flujo sanguíneo y, por ende, el suministro de oxígeno a la pierna ejercitada.
Sin embargo, en la EAP, las arterias no pueden responder de manera eficiente a la demanda creciente de oxígeno por parte de los músculos.
Esta falta de respuesta adecuada conduce a una saturación excesiva de ácido láctico en los músculos de las piernas durante el ejercicio, provocando dolor muscular.
La acumulación de ácido láctico genera una sensación de calambres y dolor, que actúan como señales de alerta de que los músculos no están recibiendo suficiente oxígeno. Paradójicamente, el reposo alivia estos síntomas al reducir la demanda de oxígeno de los músculos y permitir que las arterias se adapten gradualmente a la situación. Este patrón de claudicación intermitente es distintivo de la EAP y refleja la incapacidad de las arterias afectadas para ajustarse eficazmente a las necesidades metabólicas durante la actividad física.
La claudicación intermitente no es el único síntoma de la EAP.
En casos más avanzados, los pacientes pueden experimentar dolor en reposo, úlceras secas en las extremidades, cambios en la temperatura y color de la piel, así como debilidad muscular y la afectación de los anejos, (uñas, vello…).
La gravedad de los síntomas varía según el grado de obstrucción arterial y la presencia de enfermedades concomitantes, como la diabetes.
La detección temprana de la EAP es crucial para prevenir complicaciones graves, como la isquemia crítica y la necesidad de amputación como última acción.
La evaluación de los factores de riesgo, como la edad, el tabaquismo, la diabetes y la hipertensión, el sedentarismo, la dislipemia y obesidad junto con la realización de pruebas específicas, como la medición del índice tobillo-brazo, contribuyen a un diagnóstico preciso.
La comprensión de los síntomas, especialmente de la claudicación intermitente, no solo facilita el diagnóstico, sino que también destaca la importancia de la gestión integral de la EAP, que incluye modificaciones en el estilo de vida, toma de medicamentos y, en algunos casos, intervenciones quirúrgicas.
La claudicación intermitente sirve como un indicador fundamental en la identificación y gestión de la enfermedad arterial periférica en fases no severas, enfatizando la necesidad de una atención integral y personalizada para aquellos afectados por esta condición vascular.
En individuos con enfermedad arterial periférica grave, pueden surgir complicaciones que impactan significativamente la calidad de vida y la función de las extremidades.
La isquemia crítica de las extremidades representa una de las complicaciones más severas, caracterizada por una obstrucción del flujo sanguíneo que compromete la oxigenación del tejido en reposo.
Imagen 8. Presentaciones de lesión necrótica en enfermedad arterial Crónica
Esta condición provoca dolor en reposo, sensación de frío o entumecimiento en el pie y los dedos afectados, indicando una insuficiencia grave en el suministro sanguíneo.
Otras complicaciones asociadas con la EAP grave incluyen la pérdida o necrosis de tejido en las extremidades inferiores, úlceras por insuficiencia arterial, disfunción eréctil y gangrena.
La pérdida de tejido resulta de la falta crónica de oxígeno y nutrientes esenciales debido a la obstrucción arterial persistente, lo que puede llevar a la formación de úlceras y la degeneración del tejido circundante.
La gangrena, una condición en la que el tejido muere debido a la falta de suministro sanguíneo, es una complicación especialmente grave de la EAP.
Las personas con diabetes presentan un riesgo significativamente mayor de desarrollar gangrena en los pies, hasta 30 veces más que la población no afectada.
La gangrena no solo causa dolor extremo, sino que también puede llevar a la necesidad de amputación para prevenir la propagación de la infección en caso de producirse y proteger la salud general del individuo.
Muchas de estas complicaciones graves son irreversibles, subrayando la importancia de la prevención y la gestión temprana de la EAP.
La identificación y el manejo de los factores de riesgo, junto con intervenciones terapéuticas, como cambios en el estilo de vida y tratamientos farmacológicos, son esenciales para evitar la progresión de la enfermedad y reducir el riesgo de complicaciones graves.
6.4. POBLACIÓN DE ALTO RIESGO EAP
Para tener en cuenta en la captación, valoración y seguimiento de personas de alto riesgo que presentan:
- Síntomas en las piernas con esfuerzo (que sugieran claudicación) o dolor isquémico en reposo.
- Personas de 65 años o más independientemente del estado de los factores de riesgo.
- Menores de 50 años, con diabetes y otro factor de riesgo de aterosclerosis (tabaquismo, dislipidemia, hipertensión o hiperhomocisteinemia).
- Personas con un examen anormal del pulso de las extremidades inferiores
- Personas entre 50 y 69 años y que tengan un factor de riesgo cardiovascular (especialmente diabetes o tabaquismo).
- Personas con oclusión aterosclerótica coronaria, carótida o con afectación de la arteria renal
- Personas con una puntuación de riesgo de Framingham (predictor de evento cardiovascular en pacientes trasplantados renales) del 10% al 20%
- Personas que hayan experimentado previamente dolor en el pecho.
6.5. DIAGNOSTICO ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
El diagnóstico o identificación de la enfermedad de las arterias periféricas implica un proceso que comienza con una correcta anamnesis de antecedentes, síntomas y un examen físico seguido de pruebas de confirmación.
Estas pruebas pueden incluir estudios como la ecografía Doppler, la angiografía, o la angiotomografía, entre otras, que proporcionan información detallada sobre la circulación sanguínea en las extremidades y la presencia de posibles obstrucciones o estrechamientos en las arterias periféricas.
Estos hallazgos se relacionan con la enfermedad arterial periférica:
- Atrofia o atrofia muscular.
- Color azulado de la extremidad afectada.
- Disminución de la temperatura (frialdad) en la extremidad afectada en comparación con la contralateral.
- Piel fina, suave o brillante y caída del vello cutáneo.
- Pulsos disminuidos o ausentes.
- Uñas engrosadas.
- La prueba de Buerger palidece la extremidad afectada al situarla en una posición elevada. Tras esta elevación, se mueve la extremidad de la posición elevada a la sentada y se revisa en busca de enrojecimiento, (hiperemia reactiva). La prueba de Buerger es una evaluación de la suficiencia arterial, que es la capacidad de la arteria para suministrar sangre oxigenada al tejido.
Imagen 9. Secuencia prueba de Buerger
Cuando se sospecha enfermedad arterial periférica, la evaluación inicial suele incluir la medición del índice tobillo-brazo (ITB). Este índice es una prueba sencilla y no invasiva que calcula la relación entre la presión arterial sistólica en el tobillo y la presión arterial sistólica en la parte superior del brazo. La premisa subyacente es que, si las lecturas de presión arterial en el tobillo son inferiores a las del brazo, existe la sospecha de un posible bloqueo en las arterias que llevan la sangre desde el corazón hasta el tobillo.
El ITB proporciona información valiosa para la evaluación inicial de la enfermedad arterial periférica y ayuda a orientar las decisiones diagnósticas y terapéuticas siguientes.
La realización de Doppler para ITB se recomienda por:
- No ser invasivo
- Ser indoloro
- No utilizar radiación ionizante (rayos X)
- Es ambulatorio.
- No precisa anestesia ni sedación
- Ser seguro y no asociarse con ningún riesgo conocido
Tabla. Relación ITB con la afectación arterial periférica.
En individuos con sospecha de enfermedad arterial periférica (EAP) y valores normales en el índice tobillo-brazo (ITB), se puede realizar una prueba de esfuerzo del ITB para una evaluación más detallada. Inicialmente, se obtiene un ITB de referencia antes de que el paciente realice ejercicio. Posteriormente, se solicita al paciente que realice ejercicio, comúnmente caminar en una cinta rodante a una velocidad constante, hasta que se experimente dolor de claudicación (por un máximo de 5 minutos). Después de este período, se vuelve a medir la presión en el tobillo.
Se consideraría diagnóstico de enfermedad arterial periférica si hay una disminución del ITB entre el 15% y el 20%.
Este enfoque de prueba de esfuerzo del ITB ofrece información valiosa sobre el rendimiento vascular durante el ejercicio, lo que puede ser especialmente relevante para detectar la presencia de EAP en casos en los que los valores en reposo son normales pero los síntomas se desencadenan durante la actividad física. Este método contribuye a una evaluación más completa y precisa de la función vascular en situaciones específicas.
Cuando los índices tobillo-brazo (ITB) arrojan valores anormales, el siguiente paso típicamente implica realizar una ecografía Doppler de las extremidades inferiores.
Esta prueba permite visualizar el sitio de la obstrucción y evaluar la extensión de la aterosclerosis en las arterias periféricas.
En casos más complejos o que requieren mayor detalle, se pueden emplear otras modalidades de imágenes, como la angiografía.
6.6. CLASIFICACIÓN ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
Los dos modelos más comúnmente utilizados para clasificar la enfermedad arterial periférica son los sistemas de clasificación de Fontaine y Rutherford junto con la escala wiFi-surgida en 2013.
6.6.1 Clasificación de Fontaine
La clasificación de Fontaine, introducida por René Fontaine en 1954, se diseñó para definir la gravedad de la isquemia crónica de las extremidades.
Este sistema proporciona estadios que permiten categorizar y comunicar de manera eficaz la severidad de la enfermedad, lo que facilita la evaluación clínica y la toma de decisiones en el manejo de la enfermedad arterial periférica.
- Estadio I: asintomático.
- Estadio IIa: claudicación intermitente después de caminar una distancia de más de 150-200 metros.
- Estadio IIb: claudicación intermitente después de caminar una distancia de menos de 150-200 metros.
- Etapa III: dolor en reposo.
- Estadio IV: Lesiones cutáneas o gangrena de la extremidad.
La EAP de moderada a grave clasificada según los estadios III a IV de Fontainepresenta una amenaza para las extremidades (riesgo de pérdida de estas) en forma de isquemia crítica de las extremidades.
infografía 1. https://heridasenred.com/infografia-preparamos-el-tejido-del-lecho-de-la-herida- 29 abril 2022
6.6.2 Clasificación de Rutherford
La clasificación de Rutherford fue desarrollada por la Sociedad de Cirugía Vascular y la Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular e introducida en 1986 y posteriormente revisada en 1997, lleva el nombre de su autor principal, Robert B. Rutherford.
Este sistema de clasificación consta de cuatro grados y siete categorías, numeradas del 0 al 6.
La clasificación de Rutherford proporciona un marco estructurado para evaluar y comunicar la severidad de la enfermedad arterial periférica, lo que facilita la comprensión clínica y la planificación del tratamiento.
- Grado 0, categoría 0: asintomático
- Grado I, categoría 1: claudicación leve
- Grado I, Categoría 2: claudicación moderada
- Grado I, categoría 3: claudicación grave
- Grado II, Categoría 4: dolor en reposo
- Grado III, Categoría 5: pérdida menor de tejido; ulceración isquémica que no exceda la úlcera de los dedos del pie.
- Grado IV, Categoría 6: pérdida importante de tejido; úlceras isquémicas graves o gangrena franca.
La EAP de moderada a grave clasificada según las categorías 4 a 5 de Rutherford presenta una amenaza para las extremidades (riesgo de pérdida de estas) en forma de isquemia crítica de las extremidades.
Imagen 10. Isquemia critica-Gangrena
6.7. ABORDAJE TERAPÉUTICO: PREVENTIVO Y/O REHABILITADOR
Según la gravedad de la enfermedad y la situación general del paciente se conjugarán los abordajes individualizados, de manera separada o conjunta:
- Higiénico dietéticos.
- Farmacológicos
- Quirúrgicos.
Estas variantes, complementarias, engloban 3 planteamientos fundamentales:
- Estilo de vida. Prevención factores cardiovasculares (HTA-Dislipemia-Tabaquismo, Sedentarismo, Diabetes, Obesidad…)
- Medicación para abordar factores cardiovasculares.
- Procedimiento quirúrgico revascularizante.
6.7.1 Estilo de vida
La isquemia de extremidad inferior, en su avance progresivo si no se toman medidas combinativas como explicamos en estos puntos siguientes, conllevará a una degradación progresiva y paulatina hasta la situación incapacitante con un factor fundamental, el dolor de la extremidad y la necesaria, si es posible, cirugía revascularizante o la amputación de la extremidad.
6.7.1.1. Deshabituación tabáquica
El hábito de fumar es un factor de riesgo cardiovascular significativo para la enfermedad periférica, tanto en hombres como en mujeres, y es prevenible. La asociación entre el tabaquismo y la enfermedad arterial periférica (EAP) es aún más pronunciada que la observada con la enfermedad coronaria. En los fumadores, el diagnóstico de EAP tiende a ocurrir aproximadamente una década antes que en aquellos que no fuman. Además, las estadísticas muestran que las tasas de amputaciones de extremidades inferiores entre pacientes con EAP que son fumadores duplican las de aquellos que nunca han fumado.
El tabaquismo es una enfermedad crónica con una naturaleza adictiva, caracterizada por recaídas a lo largo de su curso. Es considerada la principal causa de muerte evitable a nivel mundial.
Es fundamental que todos los profesionales de la salud nos comprometamos a prevenir y promocionar adecuadamente a los fumadores, brindándoles apoyo para dejar el hábito. Este enfoque cobra una importancia aún mayor en pacientes que han desarrollado enfermedad vascular, ya que es crucial para controlar su progresión y prevenir complicaciones adicionales.
Todas las guías de recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo concuerdan en que el enfoque terapéutico debe adaptarse a las necesidades individuales de cada fumador, y que la motivación del individuo para dejar de fumar es un factor crucial.
Los fumadores que estén comprometidos a realizar un esfuerzo serio para dejar la adicción deben recibir dos tipos de intervenciones: intervenciones conductuales, diseñadas para abordar la dependencia psicológica, y tratamiento farmacológico, que ayuda a aliviar la dependencia física a la nicotina.
6.7.1.2.Dieta-Sobrepeso-Obesidad
La dieta, el sobrepeso y la obesidad están intrínsecamente relacionados en el panorama actual de la salud pública. La dieta juega un papel fundamental en el mantenimiento del peso corporal y la prevención de la obesidad. Sin embargo, con el aumento de la disponibilidad de alimentos procesados, altos en calorías, grasas y azúcares, se ha observado un aumento alarmante en los índices de sobrepeso y obesidad en todo el mundo.
Una alimentación saludable debe incluir una variedad de alimentos, como frutas, verduras, granos enteros, proteínas magras y grasas saludables. Además, es importante limitar el consumo de alimentos procesados, ricos en grasas saturadas, azúcares agregados y sodio.
El abordaje de la obesidad en pacientes con enfermedad arterial periférica debe incluir cambios en la dieta y el estilo de vida.
El sobrepeso y la obesidad son el resultado de un desequilibrio entre la ingesta de energía y el gasto energético. Cuando la cantidad de calorías consumidas supera las que el cuerpo necesita para mantener sus funciones básicas y actividades diarias, el exceso de energía se almacena en forma de grasa, lo que conduce al aumento de peso.
Una dieta alta en calorías, grasas saturadas y azúcares añadidos, combinada con un estilo de vida sedentario, puede contribuir significativamente al desarrollo y progresión de la obesidad y, por ende, aumentar el riesgo de desarrollar EAP.
La obesidad es un factor de riesgo bien establecido para la enfermedad arterial periférica. El exceso de peso puede causar cambios en el metabolismo lipídico, la inflamación crónica y la resistencia a la insulina, todos los cuales pueden contribuir al desarrollo de aterosclerosis y estrechamiento de las arterias periféricas. Además, la obesidad puede agravar otros factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial, la diabetes tipo 2 y el colesterol alto, todos los cuales están asociados con un mayor riesgo de EAP.
Combatir el sobrepeso y la obesidad requiere un enfoque multifacético que incluya cambios en la dieta, aumento de la actividad física y modificaciones en el estilo de vida.
Adoptar una dieta saludable y mantener un peso corporal adecuado son componentes clave en la prevención y el manejo de la obesidad y la enfermedad arterial periférica. Un enfoque integral que aborde tanto la dieta como el estilo de vida puede ayudar a reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y mejorar la calidad de vida.
Es importante reforzar hábitos alimenticios saludables y sostenibles a largo plazo, en lugar de recurrir a dietas restrictivas que prometen resultados rápidos, pero a menudo no son sostenibles a largo plazo y pueden ser perjudiciales para la salud.
6.7.1.3. Ejercicio
El ejercicio desempeña un papel crucial en el manejo y la prevención de la enfermedad arterial periférica.
El ejercicio regular no solo ayuda a quemar calorías y mantener un peso saludable, sino que también ofrece una serie de beneficios para la salud, como la mejora de la salud cardiovascular, la función pulmonar, la salud mental y el bienestar general.
El ejercicio aumenta la capacidad del cuerpo para utilizar oxígeno, mejora la circulación sanguínea y promueve la formación de nuevos vasos sanguíneos, lo que puede compensar parcialmente la reducción del flujo sanguíneo en las arterias afectadas. Además, el ejercicio puede ayudar a controlar los factores de riesgo cardiovascular asociados con la EAP, como la obesidad, la hipertensión arterial, la diabetes y el colesterol alto.
Se recomienda un programa de ejercicio estructurado y supervisado para incluir ejercicios aeróbicos de intensidad moderada, como caminar, andar en bicicleta estacionaria o nadar, realizados de forma regular durante al menos 30 minutos al día, varios días a la semana.
El ejercicio regular ayuda a abrir vasos pequeños alternativos (flujo colateral) y la limitación para caminar a menudo mejora.
Los programas de ejercicio supervisados aumentan el tiempo al andar, sin dolor y la distancia máxima de caminata en personas con EAP.
Los ejercicios de estiramiento y flexibilidad pueden ayudar a mejorar la movilidad articular y reducir la rigidez muscular, lo que puede ser especialmente útil para pacientes con EAP que experimentan dolor al caminar.
Es importante comenzar lentamente y aumentar gradualmente la duración e intensidad del ejercicio para evitar lesiones y mejorar la tolerancia.
Imagen 11. Disminución de flujo arterial por oclusión
6.7.2. Medicación
La terapéutica farmacológica, se basará en los signos obtenidos de la valoración de factores cardiovasculares y su impacto y representatividad sintomática. Es importante resaltar el trabajo preventivo de la Atención primaria como baluarte en la prevención de factores cardiovasculares y base de la promoción de la salud.
El abordaje medicamentoso debe empezarse en la atención primaria, siendo poco efectiva esta terapéutica y solo conservadora, cuando se producen las lesiones en extremidad inferior, o la representación de la lesión cutánea externa es debida a la EAP incapacitante (EAP Grados III y IV).
6.7.2.1.Manejo de la diabetes
La diabetes es un factor de riesgo importante para el desarrollo y la progresión de la EAP, y su adecuado control es fundamental para prevenir complicaciones y mejorar los resultados clínicos en estos pacientes.
El manejo farmacológico de la diabetes en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) requiere un enfoque integral para controlar tanto la glucosa en sangre como los factores de riesgo cardiovascular asociados.
Los medicamentos antidiabéticos son parte fundamental del tratamiento farmacológico de la diabetes en pacientes con EAP.
Los medicamentos utilizados comúnmente incluyen:
- Hipoglucemiantes orales:
o Metformina
o Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) (sitagliptina, saxagliptina, linagliptina y alogliptina)
o Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1). (semaglutida)
o Sulfonilureas. (tolbutamida, tolazamida y, primera generación, glibenclamida, gliburida, glicazida y glipizida-segunda generación, glimepirida tercera generación.
Estos medicamentos ayudan a controlar los niveles de glucosa en sangre al mejorar la sensibilidad a la insulina, reducir la producción hepática de glucosa y estimular la secreción de insulina pancreática.
- Insulina: según los casos, puede ser necesario agregar insulina al tratamiento para lograr un control glucémico adecuado, especialmente en pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 de larga duración y resistencia a los antidiabéticos orales (ADO).
Además de la farmacoterapia, se recomienda un enfoque integral que incluya cambios en el estilo de vida, como una dieta saludable, ejercicio regular, control del peso y abstinencia del tabaco, para mejorar los resultados a largo plazo en pacientes con diabetes.
Es fundamental que el manejo de estos pacientes sea realizado por un equipo multidisciplinario para garantizar un cuidado integral y personalizado.
6.7.2.2.Manejo de la hipertensión
El manejo de la hipertensión arterial (HTA) en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) es crucial para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y mejorar los resultados clínicos en estos pacientes. La HTA es un factor de riesgo bien establecido para el desarrollo y la progresión de la EAP, y su control adecuado es fundamental para prevenir eventos
El tratamiento farmacológico de la HTA en pacientes con EAP generalmente incluye medicamentos antihipertensivos para reducir la presión arterial y mejorar la salud cardiovascular. Algunos de los medicamentos comúnmente utilizados incluyen:
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II): ayudan a dilatar los vasos sanguíneos y reducir la presión arterial al bloquear la acción de la angiotensina II, (hormona que causa constricción de los vasos sanguíneos).
o IECAs: Benazepril, Captopril, Cilazaprilo, Enalapril, Espiraprilo, Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril.
o ARA II: Valsartán Telmisartán Losartán Irbesartán, Olmesartán
- Bloqueadores de los canales de calcio: relajan los vasos sanguíneos y reducen la presión arterial al bloquear la entrada de calcio en las células musculares lisas de los vasos sanguíneos, produciendo vasodilatación.
o Amlodipino, Diltiazem, Felodipino, Isradipino, Nicardipino, Nifedipino, Nisoldipino, Verapamilo
- Diuréticos: Los diuréticos ayudan a reducir la presión arterial al aumentar la eliminación de agua y sal a través de los riñones, lo que reduce el volumen sanguíneo y la presión arterial.
o Diuréticos de asa: Bumetanida, furosemida y torasemida
o Ahorradores de potasio: Amilorida, espironolactona, triamtereno
o Tiazidas: Clorotiazida. Clortalidona. Hidroclorotiazida.
o Inhibidor de la Anhidrasa carbónica: acetazolamida
Imagen 12. Lugar actuación de diuréticos en la nefrona.
- Betabloqueantes: disminuyen la frecuencia cardíaca reduciendo la fuerza de contracción del corazón, lo que ayuda a disminuir la presión arterial.
o Acebutolol, Atenolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nadolol, Nebivolol, Pindolol, Propranolol, timolol, tertalol, sotalol.
6.7.2.3.Manejo de dislipemia
La dislipidemia, caracterizada por niveles anormales de lípidos en la sangre, incluyendo colesterol total elevado, colesterol LDL elevado (colesterol "malo") y triglicéridos elevados, es un factor de riesgo definido para el desarrollo y la progresión de la EAP.
El tratamiento de la dislipidemia en pacientes con EAP generalmente implica el uso de medicamentos hipolipemiantes para reducir los niveles de lípidos en la sangre y mejorar la salud cardiovascular. Algunos de los medicamentos comúnmente utilizados incluyen:
- Estatinas: Las estatinas son el tratamiento de primera línea para reducir el colesterol LDL y disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con EAP.
- Estos medicamentos funcionan al inhibir la enzima HMG-CoA reductasa, que es responsable de la producción de colesterol en el hígado.
o Atorvastatina, Fluvastatina, Lovastatina, Pitavastatina, Pravastatina, Rosuvastatina, Simvastatina.
- Fibratos: pueden ser útiles en el tratamiento de la dislipidemia especialmente aquellos con niveles elevados de triglicéridos. Ayudan a reducir los niveles de triglicéridos y aumentar los niveles de colesterol HDL.
o Ácido fenofíbrico, Bezafibrato, Fenofibrato, Gemfibrozil.
- Ezetimiba: bloquea la absorción de colesterol en el intestino, lo que puede ayudar a reducir los niveles de colesterol LDL cuando se usa en combinación con una estatina.
6.7.2.4. Antiagregantes y Anticoagulantes en EAP
Los antiagregantes plaquetarios, como la aspirina y el clopidogrel, son medicamentos que ayudan a prevenir la formación de coágulos sanguíneos al inhibir la función de las plaquetas.
En pacientes con intolerancia a la aspirina o con mayor riesgo de eventos cardiovasculares, se puede considerar el uso de clopidogrel como alternativa.
El uso de antiagregantes plaquetarios en pacientes con EAP debe ser individualizado y basado en la evaluación del riesgo cardiovascular de cada paciente, así como en consideraciones sobre posibles contraindicaciones y efectos secundarios.
El cilostazol, es un inhibidor de la fosfodiesterasa III con propiedades vasodilatadoras y de inhibición de la agregación plaquetaria que puede mejorar los síntomas de la claudicación intermitente ampliando y mejorando la distancia al caminar las personas que experimentan claudicación debido a arteriopatía periférica.
La pentoxifilina, medicamentos utilizado para tratar la claudicación intermitente, actúa inhibiendo la agregación eritrocitaria y la plaquetaria y disminuyendo la viscosidad de la sangre, mejorando la flexibilidad de los eritrocitos y promoviendo el flujo micro circulatorio y la concentración de oxígeno en los tejidos.
En casos más avanzados o en presencia de factores de riesgo adicionales, como fibrilación auricular u otras enfermedades cardiovasculares concomitantes, los anticoagulantes pueden desempeñar un papel importante en la prevención de eventos tromboembólicos y el manejo de la enfermedad subyacente.
El tratamiento con anticoagulantes en EAP se divide en:
- Anticoagulantes orales directos ACOD: Medicamentos como el rivaroxabán, el apixabán, el dabigatrán y el edoxabán son anticoagulantes orales directos que se utilizan para prevenir la formación de coágulos sanguíneos en pacientes con fibrilación auricular y en aquellos con EAP que tienen un alto riesgo de eventos tromboembólicos. Estos medicamentos actúan inhibiendo directamente la actividad de la trombina o el factor Xa, proteínas clave en el proceso de coagulación.
- Anticoagulantes orales clásicos:
o la Warfarina sigue siendo una opción en algunos casos, especialmente en pacientes con contraindicaciones para el uso de ACOD o en situaciones donde se requiere un control más estrecho de la anticoagulación.
o El dicumarol es un anticoagulante oral que pertenece a la clase de los antagonistas de la vitamina K.
Aunque históricamente ha sido utilizado en el tratamiento de trastornos de la coagulación, como la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar, su uso ha disminuido en gran medida en favor de los anticoagulantes orales directos y la Warfarina, debido a la necesidad de una monitorización más estrecha y a la aparición de opciones de tratamiento más convenientes y predecibles.
En el contexto de la enfermedad arterial periférica (EAP), el uso de anticoagulantes como el dicumarol es menos común en comparación con otros trastornos de la coagulación, ya que la EAP generalmente involucra la formación de placas ateroscleróticas en las arterias periféricas, en lugar de la formación de coágulos sanguíneos intravasculares.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), como la enoxaparina y la dalteparina, se utilizan comúnmente en el manejo de la enfermedad arterial periférica (EAP) en determinadas situaciones clínicas.
Aunque su uso principal es en el tratamiento y prevención de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar, también pueden tener un papel en el tratamiento de pacientes con EAP, especialmente en situaciones específicas como:
- Trombosis arterial aguda: las HBPM pueden utilizarse como parte del tratamiento anticoagulante inicial, ya sea como monoterapia o en combinación con otros agentes anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, dependiendo de la gravedad y la extensión de la trombosis.
- Procedimientos endovasculares: en angioplastia con balón o colocación de stents, el uso de HBPM puede ser beneficioso para prevenir la trombosis aguda y reducir el riesgo de eventos tromboembólicos perioperatorios.
- Prevención de eventos tromboembólicos: En pacientes con EAP que tienen factores de riesgo adicionales para eventos tromboembólicos, como fibrilación auricular u otras enfermedades cardiovasculares concomitantes, las HBPM pueden ser consideradas para la prevención secundaria de eventos tromboembólicos.
El uso de anticoagulantes en pacientes con EAP debe ser individualizado y basado en la evaluación del riesgo tromboembólico de cada paciente, así como en consideraciones sobre posibles contraindicaciones y efectos secundarios, como el riesgo de sangrado. Además, se debe tener en cuenta la necesidad de coordinar la terapia anticoagulante con otros tratamientos que el paciente pueda estar recibiendo para la EAP, como antiagregantes plaquetarios o estatinas.
6.7.3. Procedimientos quirúrgicos-Revascularización
Cuando los síntomas de la enfermedad arterial periférica (EAP) persisten a pesar del tratamiento médico óptimo, la revascularización puede ser considerada como la opción terapéutica siguiente.
La revascularización puede realizarse a través de procedimientos quirúrgicos o endovasculares, dependiendo de la anatomía y la gravedad de la enfermedad del paciente.
La decisión de realizar una revascularización en pacientes con EAP debe ser individualizada y basada en la evaluación integral de cada paciente, incluyendo la gravedad de la isquemia, la extensión y la ubicación de las lesiones arteriales, la presencia de comorbilidades y la preferencia del paciente. El beneficio de la revascularización está relacionado con la gravedad de la isquemia y la presencia de otros factores de riesgo de pérdida de la extremidad, como la gravedad de la herida y la infección.
La cirugía vascular, como la endarterectomía o la cirugía de bypass, puede ser recomendada en pacientes con EAP grave o complicada, especialmente aquellos con enfermedad arterial difusa o lesiones arteriales complejas que no son adecuadas para la intervención endovascular.
La endarterectomía implica la remoción quirúrgica de la placa aterosclerótica de la arteria afectada.
La cirugía de bypass utiliza un injerto para desviar el flujo sanguíneo alrededor de la obstrucción arterial.
Los procedimientos endovasculares, como la angioplastia con balón y la colocación de stents, son técnicas menos invasivas que pueden ser utilizadas para restaurar el flujo sanguíneo en las arterias periféricas estrechadas o bloqueadas. Estos procedimientos pueden ser una opción adecuada para pacientes con lesiones menos graves o aquellos que no son candidatos para la cirugía abierta.
Imagen 13. Quirófano hibrido. Servicio Cirugía Vascular Hospital Universitario de Navarra
La angioplastia es una técnica de revascularización relativamente sencilla, que consiste en la introducción de un balón conducido mediante guías, generalmente con control radiológico, desde el punto de entrada –femoral en la mayoría de los casos– hasta el área de estenosis.
La angioplastia transluminal percutánea (ATP) es un procedimiento mínimamente invasivo utilizado para tratar estrechamientos u obstrucciones en las arterias periféricas, como la arteria femoral, la ilíaca u otras arterias más pequeñas que irrigan los dedos de los pies.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que los beneficios sostenidos de la angioplastia pueden variar según varios factores.
Las tasas de permeabilidad, es decir, la capacidad de mantenerse abiertas y funcionales las arterias, después de la angioplastia, tienden a ser más altas para las arterias ilíacas en comparación con las arterias más periféricas, como las que irrigan los dedos de los pies. Esto se debe a que las arterias ilíacas son arterias más grandes y menos propensas a volver a estrecharse después del procedimiento.
Factores que pueden influir en el resultado después de la revascularización son:
- la longitud de la lesión (extensión del estrechamiento u obstrucción) en la arteria.
- Número de lesiones presentes.
Lesiones más largas o múltiples pueden ser más difíciles de tratar con éxito mediante angioplastia solamente y precisen de técnicas adicionales, como el uso de stents, para mantener la permeabilidad a largo plazo.
Los stent pueden ser auto expansible o dilatable con balón, con fármacos y sin fármacos cuya función es reducir la incidencia de reestenosis posterior a la intervención siendo la decisión de colocación, así como el tipo de stent según:
- El territorio vascular afectado
- Las características del vaso
- Los antecedentes de reestenosis.
La limitación más importante de las técnicas de revascularización endovasculares es la reestenosis. Es un proceso biológico complejo, secundario a una lesión local vascular, que ocurre en diferente grado según el tipo de técnica de revascularización. La reestenosis comprende tres procesos que ocurren en la luz vascular:
- La retracción temprana de la musculatura lisa vascular
- La remodelación tardía del vaso
- La hiperplasia de la capa íntima arterial.
Los factores relacionados con una permeabilidad duradera de los dispositivos son diversos: la calidad del lecho vascular distal, la localización anatómica de las lesiones, la existencia de fibrosis y calcificación arterial, y la instauración de tratamiento antiagregante posterior a la colocación del stent.
Imagen 14. Funcionamiento del stent intravascular
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