TEMA 6. PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

El mejor tratamiento de las UPP es la prevención, cualquier estrategia orientada a intentar controlar el problema de las UPP exige medidas enérgicas y decididas hacia su prevención.

Las UPP siguen constituyendo hoy en día un importante problema por sus repercusiones en diferentes ámbitos:

Afecta al paciente: disminuyendo su calidad de vida en todos los niveles (físico, psicológico y social) y aumenta la morbimortalidad de manera importante.
Afecta a su entorno: ya que provoca un cansancio en el desempeño del rol de cuidador.
Afecta al sistema sanitario: ya que su existencia produce un aumenta notable en el coste sanitario ya que provocan una prolongación de las estancias hospitalarias y un aumento en el uso de recurso sanitarios, tanto materiales como personales.

El hecho de que un considerable porcentaje de UPP podrían evitarse y la prevalencia actual descrita en el 5º estudio nacional desarrollado por el GNEAUPP demuestra, en muchos casos, problemas relacionados con la calidad asistencial, disfunciones en la relación entre niveles asistenciales, y la no priorización de las UPP como un problema de salud pública.

La afirmación que define el 95-98 % de los casos de UPP se pueden prevenir, al ser un mal evitable, aporta la conclusión en la exigencia de responsabilidades tanto a profesionales como a instituciones. Por este motivo, se hace necesario disponer de estrategias de prevención integradas dentro de guías de práctica clínica que contemplen los distintos niveles asistenciales.

Las medidas de prevención se pueden agrupar en 4 grandes bloques:

Valoración del riesgo.
Evitar el riesgo provocado por los factores extrínsecos.
Evitar el riesgo provocado por los factores intrínsecos.
Profesional sanitario como educador.

1. VALORACIÓN DEL RIESGO

En el manejo de las UPP, la prevención es el mejor tratamiento. Por ello, el mayor esfuerzo debe ir encaminado a la detección precoz de pacientes de riesgo, así como a la aplicación de medidas preventivas adecuadas.

La valoración del riesgo se debe realizar al ingreso del paciente, revalorar durante su estancia y continuar hasta el alta del paciente. Cuando se produzcan cambios en el estado general del paciente, de su entorno o tratamiento será necesario una nueva valoración:

Isquemia de cualquier origen.
Intervención quirúrgica prolongada (> 10 horas).
Pérdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen.
Hipotensión prolongada.
Pruebas que supongan reposo en cama de más de 24 horas.
Cambio de cuidador habitual.
Cambio de nivel asistencial.

La valoración del riesgo se realiza mediante el uso de escalas que nos permiten determinar el riesgo que presenta el paciente para desarrollar UPP. Son herramientas de trabajo muy eficaces empleando un tiempo mínimo y permiten establecer una puntuación en función de una serie de parámetros, considerados como factores de riesgo.

Existen varias escalas que de una forma eficaz y empleando un tiempo mínimo nos permiten establecer una puntuación en función de una serie de factores de riesgo:

Escala de Norton
Escala de Braden
Escala de Braden Q: niños críticos de entre 21 días y 8 años (Anexo 8).
Escala de Arnell
Escala Nova 5
Escala Emina
Escala de valoración actual del riesgo de desarrollar UPP en cuidados intensivos (EVARUCI)
La escala Glamorgan traducida al español (escala pediátrica de valoración del riesgo de UPP)

De todas las existentes nos decantamos por una escala validada, la escala Braden por su mejor sensibilidad/especificidad y manejo integrado en atención primaria, especializada y sociosanitaria.

2. FACTORES EXTERNOS

Para evitar o minimizar el efecto de la presión como causa de UPP, considerar estos elementos fundamentales:

Cambios posturales.
Superficies especiales de la presión (SEMP).
Protección local ante la presión.

2.1. Cambios posturales

Los cambios posturales son las múltiples actividades que se han de realizar para movilizar al paciente encamado, que no se puede mover por sí mismo.

Existen cuatro posiciones entre las que ir rotando al paciente a lo largo del día. Como norma general, se recomienda realizar los cambios posturales alternando entre supino, prono, decúbito lateral derecho e izquierdo y sentado.

Posición de decúbito supino: mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se encuentre en alineación perfecta con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posición ligeramente flexionada para evitar la hiperextensión (extremidades en abducción de 30 grados), codos estirados, piernas ligeramente separadas, pies y manos en posición funcional, evitar apoyar los talones del paciente directamente sobre un plano duro.
Posición de decúbito prono: colocar (se) sobre el abdomen con la cara vuelta a un lado sobre un cojín, los brazos flexionados, las palmas giradas hacia abajo y los pies extendidos. Apoyar los tobillos y las espinillas para prevenir la flexión plantar de los pies.
Posición de decúbito lateral: mantener la alineación, con la pierna del lado sobre el que descansa el cuerpo estirada y la contraria flexionada; las extremidades superiores flexionadas. Apoyar con almohadas el muslo y el brazo para prevenir la rotación interna de la cadera y del hombro.
Posición sentada: sentar (se) con la espalda apoyada cómodamente contra una superficie firme, pies y manos en posición funcional y que apoye los pies liberando los talones.

La localización del riesgo de las úlceras por presión variará según la posición en la que coloquemos al paciente, de esta forma podemos decir que las zonas más susceptibles de desarrollar UPP son las siguientes:

Decúbito supino: occipital, escápulas, codos, sacro, coxis, talones, dedos de pies.
Decúbito lateral: pabellón auricular, acromion, costillas, trocánter, crestas ilíacas, cóndilos (rodilla), tibias, maléolos tibiales, dedos/lateral del pie.
Decúbito prono: frente, pómulos, pabellón auricular, pechos, crestas, ilíacas, pubis, genitales (en los hombres), rodillas, y dedos de los pies.
Sedestación: occipital, escápulas, codos, sacro y tuberosidades isquiáticas, subglúteos, huecos poplíteos y talones.

Se deben programar los cambios posturales de manera individualizada dependiendo de su valoración de riesgo. Como norma general realizar los cambios posturales cada 2-3 horas a los pacientes encamados que no son capaces de reposicionarse solos, siguiendo una rotación programada e individualizada.

En la elección de frecuencia de cambios posturales deberá considerarse:

La situación del paciente y la superficie de apoyo que se esté utilizando.
La frecuencia de cambios debe ser mayor en pacientes que están en un colchón convencional, que aquellos que están sobre una SEMP que redistribuya la presión o de alivio de la presión. Cuando sea posible, enseñar a la persona a reposicionarse por sí misma a intervalos de 30 minutos.
La posición de sedestación disminuye la superficie de apoyo aumentando la presión resultante y multiplicando el riesgo de aparición de lesiones por presión y por cizalla.

Es muy importante colocar al individuo de modo que pueda realizar todas las actividades que su situación clínica le permita, seleccionando una postura que sea aceptable para él y minimice las fuerzas de presión y cizalla ejercidas sobre la piel y los tejidos blandos.

En períodos de sedestación efectuar movilizaciones horarias. Si puede realizarlo autónomamente, enseñar a la persona a movilizarse cada quince minutos (cambios de postura). Y si la situación del paciente en sedestación o de su entorno de cuidados no permite realizar estas movilizaciones, es preferible encamar al paciente ya que además de mantener una presión continua sobre la misma zona el paciente puede ir deslizándose a lo largo de la superficie del sillón y aumenta el riesgo de la aparición de heridas por cizallamiento.

Es muy importante al movilizar a la persona, evitar la fricción y los movimientos de cizalla:

Utilizar una entremetida o sábana travesera de algodón suave, perfectamente estirada, sin arrugas al movilizar al paciente en la cama. Evitar el uso de sábanas muy gruesas que favorezcan la fricción.
Elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante el menor tiempo posible.
Para las posiciones de decúbito lateral no sobrepase los 30º de lateralización, evitando apoyar el peso sobre los trocánteres. Los pacientes con un decúbito lateral de 90º tienen una tasa casi 4 veces superior de lesiones que los que están a 30º. Utilizar aparatos auxiliares para desplazar a los pacientes y reducir así la fricción y la cizalla. Elevar, no arrastrar, al individuo cuando se le esté movilizando.
Si es necesario que el paciente se siente en la cama, evitar una posición de hombros caídos y deslizamiento que provoque aumento de la presión o fricción y cizalla en el sacro y en el coxis.
En posición de sedestación: apoyar los pies sobre un banquito cuando estos no alcancen el suelo para evitar que el cuerpo se deslice hacia afuera de la silla o sillón y ajustar el ancho de la silla o colocar cojines a ambos lados del tronco para conseguir una posición recta y evitar el deslizamiento. No utilizar cojines con forma de flotador, ya que provocan edema, congestión e isquemia. Separar ligeramente las rodillas, evitando el contacto de las prominencias óseas, si fuera necesario, colocar una almohada entre las rodillas.
Ser especialmente cuidadosos al reposicionarlo, ya que es el momento en el que actúan principalmente las fuerzas de cizalla. Para ello, deberían utilizarse sábanas adecuadas que disminuyan el rozamiento y levantar adecuadamente al paciente al cambiarlo de postura en vez de arrastrarlo.

2.2. Superficies especiales de manejo de presión (SEMP)

La redistribución de la presión del cuerpo sobre la superficie en la que se apoya es el factor más importante para prevenir las UPP y esto se puede conseguir mediante el uso apropiado de dispositivos o superficies especiales que alivien la presión.

Se considera como SEMP a cualquier superficie o dispositivo sobre la que puede apoyarse un individuo, que abarque todo el cuerpo o una parte de este, ya sea en decúbito supino, prono o sedestación y cuya configuración física y/o estructural presente propiedades de reducción o alivio de la presión.

Además del concepto principal de distribución y alivio presión otros requisitos que deben poseer los SEMP son:

Provocar escaso calor al paciente.
Facilitar la evaporación de la humedad.
Disminuir las fuerzas de cizalla.
Mantenimiento y manejo sencillo.
Compatible con el protocolo de control de infecciones.
Compatible con las necesidades de reanimación cardiopulmonar.

Los SEMP se pueden clasificar de diferentes maneras atendiendo a sus componentes y/o sus mecanismos de acción:

Según el dispositivo:
o   Sobre colchón: se coloca encima del colchón y puede ser de aire, agua, silicona,…
o   Colchón de reemplazo: el colchón integra el dispositivo de redistribución de la presión.
o   Cojín: dispositivos para el paciente en posición en sedestación compuestos por diferentes materiales y que redistribuyen la presión de una manera activa (movimientos del paciente) o pasiva (por medio de motores).
o   Camas espaciales: colchón y cama forman una única estructura (ejemplo, camas fluidificadas).

Según el modo de actuación:
o SEMP estáticas: actúan aumentando el área de contacto con la persona. Cuanto mayor sea la superficie de contacto menor será la presión que tenga que soportar. Entre los materiales más utilizados en su fabricación se encuentran las espumas de poliuretano especiales, fibras siliconadas, silicona en gel, viscoelásticas, …
o SEMP dinámicas: varían de manera alternante la presión en los puntos de contacto, dependiendo de los ciclos de presión pueden ser de presión alternante o presión baja constante.

La asignación de la superficie debe hacerse en función del riesgo de desarrollar úlceras que presente la persona, de tal manera que esta asignación y utilización sea costo-efectiva. Por ello, y siguiendo los criterios de expertos proponemos:

En personas de riesgo bajo, se recomienda utilizar superficies estáticas.
En personas de riesgo medio o alto, se recomienda usar superficies dinámicas.

Debemos conocer los mecanismos de acción de los dispositivos a nuestro alcance puesto que los factores son múltiples y no existe un SEMP único y más adecuado para la prevención de UPP. La elección deberá realizarse en base a criterios como son: disponibilidad de los profesionales en conocimiento y manejo, confort de los pacientes y/o criterios socioeconómicos en la adquisición de estos.

Una vez colocada la SEMP, se debe examinar periódicamente la adecuación y funcionamiento de esta, verificando que la superficie de apoyo esté dentro del periodo de vida útil y sea la superficie adecuada a las características del paciente.

Considerar siempre a las SEMP como un material complementario que no sustituyen al resto de cuidados (movilización y cambios posturales).

2.3. Protección local ante la presión

En zonas de especial riesgo para el desarrollo de UPP como son talones, región occipital, sacro, etc., deben utilizar sistemas de protección local ante la presión que cumplan las siguientes características: faciliten la inspección de la piel al menos una vez al día, ser compatibles con otras medidas del cuidado local y no lesionar la piel de esa zona con su retirada.

Se pueden utilizar apósitos con capacidad para la reducción de la presión en prominencias óseas para prevenir la aparición de UPP. También los ácidos grasos hiperoxigenados junto con los apósitos con capacidad de manejo de la presión (espumas de poliuretano) pueden ser de gran utilidad.

Los apósitos han demostrado mayor eficacia y tener mejor relación coste-eficacia que los vendajes almohadillados. Para ello, se puede utilizar una almohada debajo de las pantorrillas para elevar los talones (talones flotantes). No obstante, cuando dejemos el talón libre de presión, debemos evitar la caída del pie (pie equino), manteniendo el pie en ángulo recto con la pierna.

3. FACTORES INTRÍNSECOS

Como explicábamos en puntos anteriores, los factores intrínsecos son factores de riesgo en la aparición de UPP. Un análisis exhaustivo ayuda en la toma de decisión, medidas oportunas y planificación de la prevención de estas situaciones predisponentes.

3.1. Inmovilidad

Fomentar y mejorar la movilidad y actividad del paciente proporcionándole los dispositivos de ayuda necesarios (andadores, bastones, trapecios, barandillas).
Si existe posibilidad iniciar gimnasia activa y pasiva o considerar derivar al fisioterapeuta.

3.2. Alteraciones respiratorias y circulatorias

Abordar de manera global trabajando a nivel sistémico (corrigiendo su mecanismo productor cuando sea posible) cualquier situación que altere la oxigenación y circulación de los tejidos.
Asegurar los aportes de oxígeno mediante los diferentes dispositivos siempre y cuando sea necesario y esté indicado por su patología de base.
A nivel local y para mejorar la oxigenación tisular disminuyendo los radicales libres cutáneos, disponemos de evidencia sobre la efectividad en la aplicación de Ácidos Grasos Hiperoxigenados (AGHO). Los AGHO posibilitan una óptima hidratación de la piel y favorecen el aumento de la circulación capilar, lo cual mejora las condiciones locales de la piel expuestas a isquemias prolongadas, siendo de gran utilidad en la prevención de las úlceras. Los AGHO deben aplicarse sobre la piel de riesgo, extendiéndolo con suavidad sin dar masaje.

3.3. Diabetes Mellitus

Los pacientes diabéticos pueden desarrollar infecciones e inflamación de los tejidos adyacentes como celulitis.
Los pacientes afectos de Diabetes Mellitus pueden presentar neuropatías diabéticas que ocasionan una reducción de la sensibilidad de estos. Esto conlleva a que no van a ser conscientes de la aparición de las úlceras. Se debe usar zapatos adecuados, que no provoquen presión y que se ajusten adecuadamente para evitar la fricción y evitar el riesgo de aparición de heridas.
Un mal control diabético provoca daños en los vasos vasculares provocando un déficit en la perfusión tisular periférica aumentando el riesgo de UPP.
Debemos mantener un buen control de la diabetes, una dieta adecuada, ejercicio diario y hacer un buen ajuste de la medicación para evitar períodos de hiperglucemia continuadas y así prevenir los riesgos asociados a la descompensación diabética.

3.4. Medicación

Los pacientes de riesgo alto normalmente están polimedicados (ancianos, pacientes en unidades de cuidados intensivos, pacientes de alta dependencia e incapacidad…) debido a su situación de pluripatología, debemos estar alerta ya que varios fármacos pueden ocasionar la aparición de factores de riesgo.
Evitar el uso de medicación que favorezca la inmovilidad tales como sedantes.
Vigilar el uso de medicaciones vasoconstrictoras y antihipertensivos ya que nos van a provocar una hipoperfusión tisular.
Revisar la pauta de medicación habitual de estos pacientes.

3.5. Nutrición

Mantener una dieta sana, equilibrada e individualizada a las características de cada paciente, identificando posibles déficits nutricionales y corrigiéndolos al igual que evitando los excesos.
Los pacientes con UPP están inmersos en un proceso metabólico catabólico, (cicatrización), por lo que sus necesidades proteico – calóricas, así como de minerales, vitaminas y oligoelementos serán mayores con respecto a otros pacientes. Debemos incrementar el aporte proteico de la dieta con un mayor consumo de carne, pescados, huevos, legumbres, cereales, etc.
También son importantes en el proceso de cicatrización y defensa frente a la infección:
o   Los minerales: hierro en carnes, pescados y legumbres; cobre en vegetales verdes y cereales; zinc en carnes y cereales).
o   Las vitaminas: A en verduras de hoja verde, tomates, zanahoria y productos lácteos; B en carne, huevos, cereales, legumbres y tomates y C en frutas y verduras.
o   Los aminoácidos: arginina en lácteos, huevos, pescado y frutos secos.
o   Existe también una relación directa entre la malnutrición y la aparición de la UPP, ya que la pérdida de grasas y tejido muscular disminuye la protección que ejercen sobre las prominencias óseas; es preciso proporcionar soporte nutricional a las personas en las que se identifique alguna deficiencia.
o   La vía oral debe considerarse la primera opción, pero cuando no es posible a través de la dieta cubrir estos requerimientos, disponemos de una amplia variedad de productos con tal fin (suplementos nutricionales orales, nutrición enteral o nutrición parenteral).

3.6. Aporte hídrico

En úlceras en estadio avanzado la pérdida de líquido a través de la herida es mayor, de modo que debe mantenerse un adecuado aporte hídrico mínimo de manera teórica (30 cc/kg/día).
Debe asegurarse la adecuada ingesta de líquidos en el paciente en función de su edad, condición de salud y factores que puedan contribuir a una pérdida excesiva de los mismos (fiebre, aumento de la temperatura en climas cálidos, etc.).
Nuevamente la vía oral (en forma líquida o con el uso de espesantes que favorezcan su deglución) debe ser la vía de elección y en el caso necesario, se puede valorar la vía parenteral para la adecuada reposición de líquidos.
Además de la hidratación vía oral no debemos olvidar aplicar cremas hidratantes o emolientes procurando su completa absorción y sin realizar fricción sobre prominencias óseas para mantener la piel hidratada evitando utilizar ningún tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.) que puedan resecar la piel.

3.7. Edad

El envejecimiento engloba un conjunto de cambios morfológicos, funcionales y psicológicos que desencadenan una pérdida progresiva de las capacidades funcionales y cognitivas.
Como resultado de este envejecimiento nos encontramos pacientes con una movilidad reducida o nula, pluripatológicos y polimedicados, malnutridos, deshidratados y con una piel más frágil y debilitada. Por todo esto los ancianos son más susceptibles de sufrir úlceras por presión y uno de los principales grupos de riesgo.

4. EDUCACIÓN SANITARIA

La educación sanitaria se define como un instrumento que intenta mantener y mejorar el nivel de salud de la población. Su objetivo fundamental consiste en modificar los conocimientos, actitudes, aptitudes, hábitos y comportamientos de los individuos respecto a la salud de forma positiva. Es decir, pretende informar, motivar y ayudar a prevenir a la población a la par que adoptar y mantener prácticas y estilos de vida saludables. Para ello introduce cambios ambientales y dirige la formación e investigación necesaria en los profesionales, con el fin de que estos puedan conseguir los objetivos marcados.

Los cuidadores del paciente cuando sea posible deben formar parte del equipo que participa en la prevención de estas lesiones. Por ello, debe ofrecérseles formación sobre el papel de los cambios posturales en la prevención de las úlceras por presión, los métodos correctos de realización de estos, y del uso adecuado del equipamiento disponible.

El abordaje de la educación sanitaria se desarrolla a partir de actividades que incentivan la salud en el enfermo:

Estimular comportamientos saludables, como la actividad física regular, una alimentación adecuada, favorecer las relaciones sociales, ...
Erradicar los hábitos y costumbres nocivas, como el sedentarismo, el consumo de tabaco y de alcohol, la automedicación, …
Disminuir los factores de riesgo presentes tanto en los estilos de vida como en el medio ambiente, la vivienda y el entorno social.
Mejorar el diagnóstico y el tratamiento precoz de diversos procesos patológicos frecuentes, que a menudo están infra diagnosticados y mal tratados.
Reducir el grado de invalidez y dependencia, evitando todos aquellos factores que las favorezcan.
Implicar lo máximo posible al anciano dentro del núcleo familiar. Fomentar la independencia y el autocuidado, y evitar situaciones de sobreprotección.
Valorar la capacidad del paciente y de su entorno familiar para participar en el programa de prevención.

Desarrollar un programa de educación para prevenir UPP organizado, estructurado, comprensible y realista, dirigido a todos los implicados en esta “epidemia bajo las sábanas, (pacientes, familiares, cuidadores, gestores) que incluya mecanismos de evaluación de la eficacia.

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