Para instaurar una terapéutica adecuada, es fundamental evaluar al paciente como un todo y no sólo por la herida que presenta. El bienestar del paciente se puede optimizar a través de la entrevista, diálogo y colaboración entre el paciente y su familia cuidadores.
Medir el bienestar puede ser difícil porque es un concepto subjetivo que fluctúa con el
Es importante evaluar el conocimiento y la comprensión del paciente sobre su herida y su estado general, y proporcionarles una educación clara sobre la atención continua y la importancia de su participación.
La información proporcionada a los pacientes debe incluir signos o síntomas que
desencadenarían la necesidad de ser vistos en las revisiones planificadas con el equipo
de seguimiento con quién deben comunicarse.
No se debe subestimar la importancia del paciente para la evaluación integral de la
herida y el funcionamiento del equipo multidisciplinar de atención. Hay que asegurar
que el plan de atención se adapte al individuo para mejorar la adaptación y
disponibilidad de atendido y familiares/cuidadores.
La atención integral del paciente que desarrolla úlceras de pie diabético (UPD) debe
evaluarse desde la visión integral, analítica y deductiva de varios puntos:
- El individuo y el entorno que lo rodea.
- La planificación de cuidados generales del paciente.
- La prevención y/o abordaje de la etiopatogenia lesional.
- La atención local de la lesión.
Estos factores permiten encuadrar individualmente el estado general del paciente
siendo, de manera individual o conjunta, posibilitadores o inhibidores en la cicatrización
de la lesión.
La valoración será útil si se realiza:
- Un diagnóstico correcto.
- Una planificación de actividades adecuada, eficaz y eficiente: excelencia.
- Un seguimiento y registro interdisciplinar: unificado.
- Sin sesgos en la interpretación: protocolización.
- A través de datos concretos, reproducibles y precisos: conclusivos.
Factores intrínsecos o inherentes al paciente:
EDAD
Existen diferencias globales en la valoración entre individuos jóvenes y ancianos con
heridas. La cicatrización de heridas en personas mayores sanas se retrasa, no es que la
piel sea defectuosa, sino que las alteraciones cutáneas relacionadas con la edad pueden predisponer a los ancianos a los efectos de diversos factores que afectan al proceso de cicatrización de heridas y subyacen a las heridas crónicas.
En adultos mayores sanos, el efecto del envejecimiento causa un retraso temporal en la cicatrización de heridas, pero no un deterioro real en términos de la calidad de la curación.
Los cambios relacionados con la edad en la capacidad de curación demuestran que cada fase de la curación sufre alteraciones características, que incluyen una mayor secreción de mediadores inflamatorios, una infiltración tardía de macrófagos y linfocitos, una función alterada de los macrófagos, disminución de la secreción de crecimiento siendo factores que retrasan la epitelización, retrasan la angiogénesis y la deposición de colágeno, reducen la renovación y remodelación del colágeno y disminuyen la resistencia de la piel.
DOLOR
El dolor de la herida es un fenómeno multidimensional complejo que tiene una variedad de causas que incluyen infección y deterioro de la herida en sí, tratamiento inapropiado o dolor anticipatorio. Está influenciado por una multitud de factores que incluyen factores psicológicos y sociales.
La evaluación y el control efectivos del dolor es una parte esencial de la atención integral que se integra en la evaluación regular de la herida, con un énfasis particular en los cambios de apósito, que se han identificado como un contribuyente importante al dolor de la herida.
El dolor no controlado puede provocar trastornos del sueño, restringir la actividad e impactar la calidad de vida del paciente. No existe una herramienta de evaluación estándar de oro para medir los niveles de dolor. Hay una gama de herramientas de evaluación del dolor confiables y válidas disponibles que pueden seleccionarse para adaptarse al paciente, al clínico y al entorno clínico para ayudar a dilucidar las fuentes de dolor y permitir decisiones efectivas sobre el manejo del dolor.
MOVILIDAD
Debe considerarse el estado de movilidad del paciente y cualquier dificultad en torno a cómo esto afecta la herida y su bienestar. Muchas personas que disfrutaron de una vida activa antes de su herida pueden experimentar movilidad e interacción social reducidas.
La ubicación de una herida puede dificultar la movilidad, y el dolor, la vergüenza y las dificultades económicas que pueden surgir con una herida crónica pueden llevar a las personas a quedarse en casa.
6.1 FACTORES PREDISPONENTES A LA LESIÓN
Factores cardiovasculares (Hipertensión Arterial, Diabetes, Dislipemia, obesidad, tabaquismo), factores genéticos, hábitos de vida, insuficiencia venosa crónica,
Insuficiencia arterial crónica, inmovilidad, neuropatía sensitiva, alteraciones
osteoarticulares, alteraciones respiratorias, medicación, etc.
ESTADO NUTRICIONAL E HIDRATACIÓN
La ingesta nutricional y de líquidos adecuada es esencial para el crecimiento saludable y la reparación del tejido corporal. La evaluación precisa del estado nutricional y una dieta equilibrada que cumpla con los requisitos individuales es vital realizarla en la valoración inicial del paciente y la planificación de actividades para la cicatrización de heridas.
El metabolismo alterado de carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas y minerales afecta el proceso de cicatrización. La desnutrición o las deficiencias específicas de nutrientes presentan un alto riesgo en la cicatrización de heridas.
Los pacientes con heridas crónicas o de difícil cicatrización que experimentan deficiencias nutricionales requieren nutrientes especiales.
OBESIDAD
La obesidad aumenta el riesgo de enfermedades y afecciones de salud, que incluyen enfermedades coronarias, diabetes tipo 2, cáncer, hipertensión, dislipidemia, accidente cerebrovascular, apnea del sueño, problemas respiratorios y una incorrecta cicatrización de heridas. Las personas obesas con frecuencia presentan complicaciones de la herida, como infección de la piel, dehiscencia, hematoma y formación de seroma.
Estas complicaciones pueden ser el resultado de una relativa hipoperfusión e isquemia que ocurre en el tejido adiposo subcutáneo. En las heridas quirúrgicas, el aumento de la tensión en los bordes de la herida que se observa con frecuencia en pacientes obesos también contribuye a la dehiscencia de la herida. La tensión de la herida aumenta la presión del tejido, reduciendo la micro perfusión y la disponibilidad de oxígeno para la herida.
El tejido adiposo secreta una variedad de sustancias bioactivas que se denominan
colectivamente adipocinas. Los adipocitos como los macrófagos dentro del tejido
adiposo, producen moléculas bioactivas que incluyen citocinas, quimiocinas y factores similares a las hormonas como la leptina, la adiponectina y la resistina actuando en la respuesta inmune e inflamatoria.
El aumento de las úlceras por presión o las lesiones relacionadas con la dependencia en personas obesas también está influenciado por la hipovascularidad, ya que una perfusión deficiente hace que el tejido sea más susceptible a este tipo de lesión.
La dificultad o incapacidad de las personas obesas para reposicionarse aumenta aún más el riesgo de lesiones relacionadas con la presión. Los pliegues de la piel albergan microorganismos que prosperan en áreas húmedas y contribuyen a la infección y la degradación de los tejidos.
La obesidad puede estar relacionada con el estrés, la ansiedad y la depresión, todas las situaciones que pueden causar una respuesta inmune deteriorada.
TABAQUISMO
Fumar aumenta el riesgo de enfermedades cardíacas y vasculares, derrames cerebrales, enfermedades pulmonares crónicas y tipos de cáncer. La mayoría de los estudios se han centrado en los efectos de la nicotina, el monóxido de carbono y el cianuro de hidrógeno del humo.
La nicotina interfiere con el suministro de oxígeno al inducir isquemia tisular, un flujo sanguíneo disminuido a través de efectos vasoconstrictores. La nicotina estimula la actividad nerviosa simpática, liberando epinefrina, que causa vasoconstricción periférica y disminución de la perfusión sanguínea. La nicotina también aumenta la viscosidad sanguínea causada por la disminución de la actividad fibrinolítica y el aumento de la adhesividad plaquetaria.
El monóxido de carbono en el humo del cigarrillo también causa hipoxia tisular; se une a la hemoglobina con una afinidad 200 veces mayor que la del oxígeno, lo que resulta en una disminución de la fracción de hemoglobina oxigenada en el torrente sanguíneo.
El cianuro de hidrógeno altera el metabolismo celular del oxígeno y conduce a un
consumo comprometido de oxígeno en los tejidos.
Estos efectos dan como resultado una cicatrización deficiente de la herida y un mayor riesgo de infección oportunista de la herida. Durante la fase proliferativa de la cicatrización de heridas, la exposición al humo disminuye la migración y proliferación de fibroblastos, reduce la contracción de la herida, dificulta la regeneración epitelial, disminuye la producción de matriz extracelular y altera el equilibrio de las proteasas.
Farmacológicamente, la influencia del tabaquismo en la cicatrización de heridas es complicada, y ni la nicotina sola ni ningún otro componente pueden explicar todos los efectos del tabaquismo en las heridas. Lo que es seguro es que dejar de fumar conduce a una reparación mejorada y reduce la infección de la herida.
CONSUMO DE ALCOHOL
El consumo de alcohol perjudica la cicatrización de heridas y aumenta la incidencia de infección. Los efectos profundos de alcohol en los mecanismos de defensa del huésped, produce la liberación de citocinas proinflamatorias suprimidas en respuesta a un desafío inflamatorio se correlaciona con la disminución del reclutamiento de neutrófilos y la función fagocítica en la exposición aguda al alcohol.
La exposición al etanol también parece influir en la fase proliferativa de la curación la reepitelización, la angiogénesis, la producción de colágeno y el cierre de la herida. El deterioro más significativo estar en la angiogénesis de la herida, que se reduce hasta un 61% después de una sola exposición al etanol. La disminución mediada por etanol en la vascularización de la herida provoca un aumento de la hipoxia de la herida y el estrés oxidativo.
La exposición aguda al etanol puede conducir a una cicatrización de la herida deteriorada al afectar la respuesta inflamatoria temprana, inhibir el cierre de la herida, la angiogénesis y la producción de colágeno, y alterar el equilibrio de la proteasa en el sitio de la herida.
FÁRMACOS
Los productos medicamentosos, como los que interfieren con la formación de coágulos o la función plaquetaria, las respuestas inflamatorias y la proliferación celular tienen la capacidad de afectar a la cicatrización de heridas.
ESTRÉS
El estrés tiene un gran impacto en la salud humana y el comportamiento social.
Enfermedades, como la enfermedad cardiovascular, el cáncer, la cicatrización de heridas comprometida y la diabetes, están asociadas con el estrés.
La alteración del equilibrio inmunitario neuroendocrino inducida por el estrés es un factor negativo que repercute en la salud negativamente.
Los estresores pueden conducir a estados emocionales negativos, como ansiedad y depresión, que a su vez pueden tener un impacto en los procesos fisiológicos y / o patrones de comportamiento que influyen en los resultados de salud.
Además de las influencias directas de la ansiedad y la depresión en la función endocrina e inmune, las personas estresadas tienen más probabilidades de tener hábitos poco saludables, que incluyen malos patrones de sueño, nutrición inadecuada, menos ejercicio y una mayor propensión al abuso sustancias tóxicas.
FACTORES PSICOSOCIALES
La valoración de la capacidad del paciente con heridas crónicas (funcional, social y mental) debe enfocarse hacia la capacitación y el desarrollo de actividades en la
prevención y promoción de la salud, así como la rehabilitación cutánea desde el
autoconcepto de preparación del lecho de la herida.
La habilidad personal en la resolución de conflictos, su percepción de salud individual, motivación y entorno de cuidados (familia, vecinos, amigos) influirá de forma decisiva, positiva o negativa, en el proceso cicatricial.
La valoración social debe evaluar la percepción personal que tiene cada uno de nuestros atendidos en estado de salud, su ambiente de relación, su situación personal, estado económico y actividades de ocio para si fuera necesario, a través de los recursos sociales, plantear una intervención a fondo y en forma adecuada.
En los ancianos, las relaciones sociales, el apoyo social, la carga social que representa su cuidado influyen de manera en los recursos económicos, necesidades de adecuación de la vivienda y bienestar subjetivo y/o percepción de calidad de vida.
6.2 VALORACIÓN DE LA LESIÓN
La valoración de las heridas tras el análisis integral del paciente debe ser sistemático por todos los profesionales en cada nivel asistencial.
La correcta formación y el consenso multidisciplinar en el juicio clínico evita la disparidad de opiniones y técnicas. Disminuir la variabilidad en los procedimientos y materiales a utilizar como resultado final suele adecuar costes y mejorar la calidad asistencial.
Existen parámetros a determinar que nos sitúan en las características de la herida y permiten evaluar y registrar su evolución:
- Etiología de la herida.
- Localización anatómica.
- Dimensiones de la herida (longitud, área, perímetro, volumen.
- Presencia y tipo de dolor.
- Definición de tejido:
- Granulación.
- Epitelial.
- Esfacelar.
- Necrótico.
- Hipergranulación.
- Infección-Inflamación.
- Eritema, rubor o celulitis.
- Exudado purulento o aumento en la cantidad de exudado.
- Mal olor.
- Dolor localizado.
- Edema.
- Tunelización.
- Tipo exudado.
- Bordes perilesionales.
- Piel perilesional.
La consecución de este análisis sistemático ayuda al profesional en la elección de actividades por realizar, primero preventivas y de forma continuada, terapéutica.
Para la continuidad en la evaluación de las lesiones en actos posteriores desde enfermería hablamos de la preparación del lecho de la herida en actividades rehabilitadoras cutáneas.
6.3 VALORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE DIABÉTICO CON HERIDAS EN EL PIE
El inicio de la valoración del paciente con pie diabético se inicia con una buena historia clínica.
Una historia que ha de ser integral, no hay que olvidar que estamos tratando a un diabético con lesiones en el pie.
Olvidarnos de este aspecto y centrarnos exclusivamente en los aspectos locales con un cambio continuo de pomadas, antibióticos etc., solo está condenado al fracaso terapéutico.
En ella deben quedar relacionados los antecedentes personales, sobre todo los factores conocidos de riesgo aterogénico como son la hipertensión arterial, uso del tabaco, dislipemia y obesidad.
Por supuesto todos los aspectos relacionados con la diabetes y sus complicaciones. La prevalencia de la polineuropatía se incrementa con los años de evolución de la diabetes
Dentro de los antecedentes relacionados con lesiones en el pie es importante conocer si han existido ulceraciones o amputaciones previas, ya que estos antecedentes constituyen un factor de riesgo de ulceración.
La manipulación inadecuada, es una fuente de lesiones en el pie ya sea por el propio individuo como por personal no sanitario. Tenemos que interrogar al individuo sobre el grado de conocimiento de las graves complicaciones que pueden ocurrir en sus pies y
debemos preguntar por la sintomatología de cada uno de los tres componentes patogénicos implicados: neuropatía, arteriopatía e infección.
6.3.1 La neuropatía periférica
La neuropatía periférica es un conjunto de síntomas causado por el daño a los nervios fuera del cerebro y la médula espinal denominándose nervios periféricos.
La neuropatía periférica afecta los nervios de las partes periféricas del cuerpo, como los pies, piernas, manos y los brazos.
La neuropatía diabética es un daño en los nervios causado por las concentraciones altas de glucosa en sangre y de grasas en la sangre, como los triglicéridos, causadas por la diabetes.
Los síntomas dependen del tipo de neuropatía diabética que la persona tenga.
La detección temprana de la neuropatía diabética es crucial para prevenir complicaciones graves como el pie diabético, infecciones y amputaciones.
La neuropatía puede manifestar por:
- parestesias dolorosas de predominio nocturno y se alivian cuando el paciente deambula unos pasos.
- Pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa.
- Pinchazos.
- Hormigueos, sensación de corriente, sensación de banda ajustada.
- Síntomas de afectación motora como inestabilidad en la marcha, debilidad muscular.
- Síntomas de enfermedad vascular periférica como frialdad en los pies.
Dificultad en la cicatrización de las heridas o pequeñas escaras.
6.3.1.1 Neuropatía Sensitiva
La neuropatía sensorial hace que el pie se vuelva insensible ante estímulos normalmente dolorosos y que a diferencia de las personas o diabéticas que cambian la posición del pie cuando presentan molestia o malestar al caminar que la persona diabética, con neuropatía instaurada, no presenta.
La persona diabética con neuropatía sensitiva puede pasar todo el día con un elemento extraño dentro del calzado, piedra, metal, rugosidad, presión sin darse cuenta.
6.3.1.2 Neuropatía motora
Produce y se presenta como atrofia de los músculos intrínsecos del pie (aquellos que tienen su origen e inserción dentro del mismo pie, y son fundamentales para el movimiento y la estabilidad de los dedos, así como para el soporte de los arcos del pie) y además un adelgazamiento de la almohadilla grasa que se encuentra situada bajo las cabezas de los metatarsianos.
Esto produce deformidades como "dedos en martillo", "dedos en garra" o hallux valgus que predisponen al traumatismo y la ulceración.
Figura 8. Diferencia entre dedo normal y dedo en martillo
Fig. 9 Dedo en garra- Fig. 2 Dedo en martillo. Comparativa
Figura 10. categorización Hallux valgas
La afectación sensitiva prevalentemente predomina sobre la neuropatía motora, primero en las regiones distales de la extremidad progresando hacia regiones proximales adoptando una distribución "en calcetín".
La presencia de hiperqueratosis, callosidades y deformidades estructurales del pie no son patognomónicas (tan característico de una enfermedad específica que, por sí solo, permite establecer un diagnóstico definitivo) de la neuropatía motora en tanto que pueden ser adquiridas por otras causas como la excesiva fricción o presión sobre prominencias óseas de los pies.
6.3.1.3 Neuropatía autónoma
Los síntomas iniciales son engañosos y poco alarmantes hasta el avance de la neuropatía
La neuropatía autónoma presenta un curso en el tiempo que depende de pacientes y el control glucémico que lleven.
La presentación instaurada de la neuropatía autónoma incrementa la tasa de mortalidad en los pacientes diabéticos.
Los signos más habituales en los pies son disminución de la sudoración del pie (anhidrosis), una piel seca (xerosis) y con intensa hiperqueratosis y grietas (fisuras plantares) siendo este último signo una puerta de entrada de microorganismos que, en una situación de déficit de flujo por la arteriopatía, aumenta el riesgo de infección.
6.3.2 Arteriopatía
La claudicación intermitente es un síntoma anticipador de la enfermedad vascular periférica y consiste en dolor muscular en las pantorrillas durante la marcha que calma con el reposo traduciendo la incapacidad del sistema vascular de producir un adecuado aporte sanguíneo al músculo en actividad.
En el diabético, la claudicación puede faltar por dos razones:
- la presencia de neuropatía concomitante hace que no se sienta dolor
- algunos pacientes son ancianos con vidas limitadas a sus domicilios y no realizan marchas de suficiente distancia como para que aparezca la claudicación.
Estos pacientes pueden presentarse en nuestra consulta con lesiones necróticas francas como primera manifestación de la enfermedad vascular periférica.
En el estudio de Framingham la enfermedad arterial oclusiva tiene una prevalencia cuatro veces mayor en la población diabética que en los no diabéticos.
Aunque la enfermedad vascular periférica en los diabéticos es el resultado de una aterosclerosis acelerada en cuya patogenia intervienen distintos factores, es similar a la que presentan las personas no diabéticas.
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de enfermedad vascular periférica son: tabaco, hipertensión arterial, dislipemias, hiperglucemia, hiperinsulinismo, obesidad y microalbuminuria.
Estos factores de riesgo deben ser controlados de forma adecuada.
La palpación de pulsos en ambas extremidades inferiores del paciente es una actividad por realizar en cada una de las visitas y revisiones del paciente.
Una ausencia de pulsos indicará a la isquemia como posible patogenia de la lesión, aunque el desencadenante sea otro.
La palpación de los pulsos pedios no siempre es fácil ya que la presencia de edema o la no compresibilidad de la arteria por calcificación puede dificultar la palpación.
La inspección del pie con desaparición de vello del dorso, engrosamiento y deformidad de uñas (onicogriposis), la atrofia del tejido celular subcutáneo o el rubor que adopta el pie cuando se encuentra colgando Nos ayuda a valorar el componente isquémico son signos de isquemia.
El paciente también puede describir claudicación intermitente o la presencia de dolor en reposo, de predominio nocturno y que calma al colgar las extremidades de la cama, aunque no es infrecuente que estos síntomas de la enfermedad vascular periférica falten en el diabético por la presencia de neuropatía concomitante.
El estudio Doppler es fácil de realizar y aporta datos relevantes para la valoración continuada y la derivación temprana
La frecuente calcificación de la capa media arterial puede dar índices tobillo/brazos falsamente elevados aún en presencia de severa enfermedad vascular que deben avanzar otras pruebas complementarias para su valoración.
6.3.3 Infección
La infección del pie del diabético es pobre en síntomas y hay que interrogar sobre los factores de riesgo de presentarla. Pueden aparecer escalofríos, supuración y dolor. Si tenemos un paciente con una úlcera neuropática indolora que debuta con dolor, hay que pensar que se puede haber establecido una infección profunda.
Las razones por las cuales las personas con diabetes son más propensas a las infecciones se han identificado deficiencias en la función de los glóbulos blancos, afectando tanto la quimiotaxis como la respuesta de fagocitosis y la habilidad de eliminar patógenos internamente. Sin embargo, hay investigadores que no hallan pruebas suficientes para confirmar que la respuesta inmune esté deteriorada en individuos con diabetes mellitus.
Los pacientes con diabetes, debido a problemas circulatorios y daño nervioso, tienen un riesgo superior de desarrollar lesiones en los pies en comparación con personas sin diabetes. Una vez que se establece una infección, esta tiende a ser más severa y difícil de tratar.
La extremidad con mala circulación no reacciona a la infección aumentando el flujo sanguíneo, generando hinchazón o atrayendo células blancas de la misma manera que lo hace una extremidad adecuadamente irrigada.
Es fundamental identificar los síntomas y señales de infección en los pies de una persona diabética, ya que un diagnóstico y tratamiento tempranos son cruciales para detener la evolución del problema séptico y prevenir la necesidad de amputación.
Imagen 12. amputación transmetatarsiana en pie diabético neuro isquémico.
Este aspecto cobra aún más relevancia ante la presencia de una infección necrotizante grave.
En algunas ocasiones, puede haber un historial de una lesión que puede ser tan mínima como una fricción causada por el calzado, y en otras, el paciente no menciona ningún antecedente de trauma simplemente porque no se ha percatado de ello.
Los siguientes indicios y manifestaciones deben alertarnos sobre la posibilidad de una infección en el pie de una persona con diabetes.
Es fundamental enfatizar que se requiere un elevado nivel de sospecha para que el diagnóstico, y por ende el tratamiento, no sufran demoras y ese retraso en la actuación tenga desenlaces fatales.
6.3.3.1 Signos de infección en el pie diabético
El diagnóstico de una infección en pies de pacientes diabéticos puede ser complicado en diversas circunstancias, por lo que es crucial considerar la conexión entre el microorganismo identificado y los síntomas del paciente.
En las heridas crónicas, la infección se manifiesta a través de la presencia de pus, junto con al menos dos signos relacionados con la inflamación. No obstante, el diagnóstico se vuelve más difícil si los signos locales y sistémicos de infección son poco claros o no están presentes debido a problemas de circulación, daño en los nervios y alteraciones en la función de los glóbulos blancos. Por lo tanto, otros indicadores como un retraso en la curación, cambios en el color, tejido de granulación inestable o un mal olor pueden indicar una posible infección en la herida. Para complicar aún más la situación, en ciertos pacientes, los signos de inflamación pueden ser el resultado de problemas neuropáticos, como la artropatía de Charcot, en lugar de una infección.
Signos generales:
- Mal control metabólico.
- Fiebre.
- Taquicardia.
- Leucocitosis persistente.
- Elevación de la velocidad de sedimentación.
Signos locales:
- Mal olor de la herida.
- Presencia de cambio de coloración.
- Eritema en el pie.
- Edema del pie.
- Linfangitis.
- Crepitación en los tejidos adyacentes a la herida.
- Supuración de bordes de la herida a la presión.
Imagen 13. Celulitis 1er dedo Pie diabético
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