La gravedad de la EVC en su evolución aumenta junto con la complejidad del tratamiento, a medida que avanza la enfermedad.
Es importante que el contacto, seguimiento y educación sanitaria que aporta el profesional referente de atención primaria sea lo más temprana posible si se presentan alguno de los síntomas de EVC:
- Hinchazón/Edema en la parte inferior de piernas y tobillos especialmente tras períodos prolongados de pie.
- Dolor o cansancio en las piernas.
- Aparición de telangiectasias, varículas y/o venas varicosas.
- Piel pigmentada en tercio inferior.
- Descamación o picazón en la piel de las piernas o los pies.
- Úlceras por estasis.
El problema venoso no desaparecerá a largo plazo, si no que irá empeorando si demoramos la consulta.
El diagnóstico precoz y un tratamiento con enfoque preventivo producirá mayores posibilidades de anticiparnos a las complicaciones graves y el ultimo estadio de la EVC que es la IVC con desarrollo de lesiones abiertas.
Debemos plantear recomendaciones que, con carácter general, deben trasladarse a los pacientes que presentan insuficiencia venosa en mayor o menor grado como son:
- TEWL o perdida de agua transdérmica.
- Obesidad.
- Sedentarismo y ortostatismo prolongado.
- Vestido y calzado.
- Temperatura.
1. TEWL o PÉRDIDA DE AGUA TRANSDÉRMICA
La pérdida de agua transdérmica es la traducción de Trans Epidermal Water Loss o en su acrónimo TEWL.
Se define como la pérdida de agua a través de la capa más externa de la piel (estrato córneo) hacia la atmósfera, mediante mecanismos de difusión o evaporación.
Las capas que forman la piel contienen diferentes porcentajes de agua que difieren de unas a otras.
La hipodermis se compone de un 20% de agua frente al 80% que contiene la dermis o el no desdeñable porcentaje de 60-65% de la epidermis.
La epidermis se divide en cinco estratos que dé más profundo a más externo son: estrato basal, estrato granuloso, estrato espinoso, estrato lúcido y estrato córneo.
El estrato córneo constituye la barrera cutánea que defiende al organismo de la entrada de agentes irritantes y sustancias patógenas la cantidad de agua es muy pequeña, de aproximadamente un 15% y actúa contra la pérdida de agua transdérmica.
La piel ejerza sus funciones defensivas de barrera de forma correcta si presenta un buen estado de hidratación.
La dermis que presenta un 80% va transfiriendo agua hacia las capas superiores y alcanzando el estrato córneo.
A su vez el estrato córneo pierde agua hacia el exterior de manera constante, y de forma insensible mediante evaporación.
Esta evaporación de agua ocurre mediante la estructura que presenta la epidermis y que los corneocitos y lípidos epidérmicos regulandificultando la evaporación y ayudando a la retención de agua en el estrato córneo.
Si la epidermis como primera barrera cutánea se debilita, la pérdida de agua aumenta y la piel puede volverse seca, irritarse con facilidad, originar prurito y en ocasiones agravar otras patologías.
1.1. La piel como barrera protectora
La prevención cutánea y la hidratación de esta es una cuestión fundamental en nuestra prevención frente a las lesiones cutáneas.
Es por ello por lo que la insistencia en la prevención en cuidados frente a las lesiones cutáneas es fundamental puesto que existe alto riesgo en factores que influyen en la perdida de agua transepidérmica y en consecuencia lesión cutánea por humedad.
Los factores más habituales que afectan a la perdida de agua transepidérmica son:
- Humedad
- Envejecimiento
- Uso de jabones con pH elevado y/o una higiene excesiva
- Zona corporal
- Duchas con agua demasiado caliente
- Ciertas enfermedades
1.1.1. Humedad
Cuanta más seco sea el clima o menor humedad haya en el ambiente, más rápido será el TEWL. Esto es así debido a la fuerza que impulsa el proceso de difusión del agua, y que es la diferencia de concentración entre el agua del organismo (que es muy alta) y la del exterior (muy baja en climas secos). Cuanto mayor sea esta diferencia, más rápida será la pérdida de agua.
1.1.2. Envejecimiento
Con el paso del tiempo la barrera cutánea se debilita y la eficacia para desempeñar correctamente sus funciones (como la retención de agua) disminuye.
1.1.3.Uso de jabones con pH elevado y/o una higiene excesiva
Su uso frecuente puede dar lugar a la pérdida de los lípidos que forman parte de la piel, disminuyendo así su función de retener el agua y originando sequedad e irritación.
1.1.4.Zona corporal
EL TEWL es mayor en las palmas de las manos, plantas de los pies, axilas y frente. Esto se debe al bajo contenido lipídico (“cemento”) en estas zonas.
1.1.5.Duchas con agua demasiado caliente
Permiten que el agua se evapore con mayor facilidad. Lo mejor son duchas cortas con agua templada.
1.1.6.Ciertas enfermedades
Algunas patologías, como pueden ser las dermatitis atópicas o la psoriasis, presentan una barrera cutánea alterada que, entre otros problemas, originará una mayor pérdida de agua transepidérmica.
2. OBESIDAD
El sobrepeso es un factor determinante que agrava la enfermedad venosa y que debemos evitar.
La dietas ligeras, repartidas en mínimo 4-5 comidas /día rica en fibra y acompañado de ejercicio.
La obesidad y el estreñimiento empeoran notablemente la insuficiencia venosa al aumentar la tensión intraabdominal.
3. SEDENTARISMO Y ORTOSTATISMO PROLONGADO
No se recomienda permanecer sentado o, al contrario, estar de pie mucho tiempo.
Si el sedentarismo no se puede modificar, se aconseja mover ligeramente las piernas ayudando y favoreciendo que la sangre venosa retorne al corazón.
La práctica deportiva (natación, paseo, bicicleta, etc. mejora la circulación sanguínea al potenciar el efecto de la polaina y favorecer ese retorno continuo que evita el acumulo y aumento de la presión en la luz venosa.
4. VESTIDO Y CALZADO
El uso de ropa ajustada, muy ceñida, en cintura o abdomen produce un efecto compresivo que dificulta el retorno venoso.
El calzado debe adaptarse a la situación evolutiva de la enfermedad venosa siendo el calzado de medio tacón, sin apreturas, cómodo y flexible el más adecuado.
5. TEMPERATURA
Los climas continentales fríos y secos son los mejor tolerados por estos pacientes frente a los climas más cálidos o tropicales.
El calor o la cercanía o inmersión en fuentes de calor, como saunas o exposiciones al sol no son recomendables.
Los tratamientos con vendas frías e hidroterapia producen mejoría en la sintomatología.
6. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y PREVENTIVO NO FARMACOLÓGICO
Debemos insistir, hacer hincapié en la importancia del tratamiento preventivo en la enfermedad venosa: evitar los factores de riesgo y mejorar los hábitos.
El tratamiento preventivo conservador de la enfermedad venosa contempla las siguientes recomendaciones:
- Intentar contrarrestar los factores que agravan la insuficiencia venosa
- Se aconseja el reposo con elevación de las extremidades inferiores favoreciendo el drenaje linfático por gravedad o realizado por un fisioterapeuta con hidroterapia que combina las duchas con agua fría y masajes.
- Realizar ejercicio físico recomendado a cada persona; el más fácil de realizar es andar 1-2 horas diarias. La natación y el ciclismo son adecuados a la EVC ya que activan la musculatura de la zona gemelar siendo recomendables aquellos ejercicios que mantengan la flexión de tobillos y activando el bombeo muscular.
- Evitar la inmovilidad de las extremidades inferiores en periodos de bipedestación prolongada.
6.1.Medidas compresivas
La compresión elástica es básica en el tratamiento conservador de la enfermedad venosa en casi todos sus estadios.
El objetivo inicial en la aplicación de la compresión es mejorar los síntomas que se producen en la progresión de la enfermedad venosa reduciendo el edema y retrase la evolución de la insuficiencia venosa.
La eficacia de la compresión se basa en incrementar la presión intersticial local y la disminución del diámetro de las venas.
Estas dos acciones favorecen el retorno y reducen el reflujo venoso con la consecuente adecuación y disminución de la hipertensión venosa.
Las medidas compresivas se indican para todos los pacientes con problemas venosos sin afectación arterial, fallo cardíaco, flebitis y flegmasia cerúlea dolens.
La terapia de compresión puede ser realizarse con sistemas de terapia compresiva de compresión elástica, de compresión inelástica y los sistemas multicapa.
La terapia compresiva:
- Reduce el edema al reducir la filtración capilar y movilizar el líquido de zonas comprimidas a no comprimidas.
- Mejora el drenaje linfático.
- Optimiza el sistema venoso dificultando la acumulación venosa.
- Potencia el bombeo venoso.
- Favorece el efecto antiinflamatorio al liberar mediadores antiinflamatorios y reducir las citoquinas.
La compresión preventiva/rehabilitadora se realiza con diferentes elementos como son:
- Dispositivos de compresión neumática: elemento compartimental de aire que aportan alternancia (hinchado y deshinchando) favorecedores de bombeo venoso ascendente simuladores de la bomba muscular gemelar.
- Dispositivos textiles con velcro: elementos textiles con menor capacidad elástica ajustados a la extremidad con un aporte de presión determinada a partir de velcros.
- Vendajes: vendas superpuestas que ejercen una presión sobre el miembro inferior.
- Medias de compresión de grado médico: elementos textiles elásticos que aportan una compresión decreciente en el miembro inferior.
Para que una media de compresión sea de grado médico debe presentar un aval normativo que asegura:
- Realizar un nivel de compresión determinado y englobado en una clasificación normalizada (CCL)
- Aportar en tobillo una compresión máxima (100%) en tobillo y decreciente en pantorrilla (70%) y rodilla (50%).
Las medias de grado médico se recomiendan para la prevención y/o tratamiento de las lesiones de etiología venosa.
Tabla 3. Normativa sobre presión de las medias según diferentes países.
El entramado textil, circular o plano, de las medias de compresión medica les aportan diferentes características:
- circular: entramado en círculos. No generan costuras. Presenta diferentes tallas. De elección en piernas con edema poco voluminosas.
- plano: entramado de una sólo pieza unido por una costura. A medida. De elección para edemas voluminosos o extremidades con surcos pronunciados.
El nivel de compresión (CCL) describe la presión que aplica la media en tobillo correspondiendo al 100% de su posibilidad compresiva.
El nivel de compresión necesario debe adaptarse a la patología venosa a tratar, antecedentes, estado general, psicológico y socioeconómico. La elección de la media de grado médico es individualizada.
6.1.Compresión elástica
Las medias de compresión elástica aplican una presión decreciente desde el tobillo hasta la rodilla o la cintura.
Las medias de compresión están clasificadas según el grado de presión hidrostática que ejercen sobre el maléolo:
• Compresión leve, que no sobrepasa los 20 mmHg.
• Compresión moderada hasta los 30 mmHg.
• Compresión fuerte, que llega a los 40 mmHg.
• Compresión extrafuerte, que alcanza los 48 mmHg.
La indicación de presión tiene relación directa a la sintomatología y las indicaciones del fabricante.
Una media que comprima en exceso puede provocar una disminución del flujo arterial complicando o empeorando los síntomas y el confort que mejorará la adherencia al tratamiento preventivo.
El caso opuesto, aplicar una media demasiado holgada no ejercerá la suficiente compresión para mejorar la insuficiencia venosa.
Debemos prestar atención a la toma de medidas del paciente, preferiblemente por la mañana para evitar el edema en las piernas recomendando que la colocación de las medias se realice nada más levantarse.
Las medias cortas, hasta la rodilla, son la recomendación de inicio de tratamiento al iniciar la prevención exceptuando los casos sintomáticos que afectan a tramos proximales en el muslo y se recomendarán medias altas.
La colocación de las medias de compresión precisa su mantenimiento permanente durante todas las estaciones del año.
Esta premisa supone dudas en la adherencia al tratamiento y que, con las particularidades de cada persona, deben homogeneizarse y adaptarse a los requerimientos personales:
- Plantear un nivel de compresión menor al necesario siempre que:
- Las medias deben colocarse tras medir la circunferencia de tobillo, gemelo y/o muslo cuando menos edema presente la pierna (mañana, tarde según actividad laboral o diaria de la persona).
- Las medias elásticas de manera general suelen aplicarse hasta hueco poplíteo exceptuando las situaciones donde la compresión deba aplicarse en toda la extremidad o su parte proximal. La aplicación de medidas elásticas parciales complicaría en esta problemática proximal de la extremidad dificultando el retorno y produciendo una contradicción en la aplicación de medidas elásticas.
- La dificultad en la colocación de las medias elásticas no debe ser un hándicap para su prescripción siempre y cuando se plantee una ayuda técnica que facilita su colocación y retirada.
- Piel frágil
- Baja tolerancia a la compresión
- Dificultad en el manejo y colocación de la media.
6.1.2.Compresión inelástica
La compresión inelástica o de contención basa su acción en la presión que se ejerce al realizar ejercicio y que no comprime la extremidad en la sedestación y/o reposo.
Básicamente partimos de un elemento rígido alrededor de la extremidad inferior que sólo ejerce presión sobre ella durante la contracción muscular y no en el reposo favoreciendo el vaciado venoso.
Existen diferentes presentaciones de compresión inelástica:
- Vendaje tipo Linton
- Bota de Unna,
- Bota de Duke
- Circ-Aid,
Vendaje Linton
Tipo de vendaje que ejerce presión en bipedestación y, en menor grado, cuando el paciente está acostado.
Debemos proteger la piel con una crema aislante como pasta al agua o aceites hiperoxigenados antes de realizar el vendaje.
La lesión cutánea puede abordarse de diferentes enfoques al ser este tipo de vendaje compatible con cualquier tipo de cura local.
La primera capa de vendaje se conforma con algodón y en un segundo acto una
venda elástica adherente de forma circular.
Terminado el vendaje se recomienda comprobar la coloración distal de los dedos tanto al caminar como cuando está en reposo el paciente.
Consultaremos sobre si siente demasiada presión u hormigueo en los dedos.
Si la presión fuera alta, aflojaremos el vendaje hasta mejorar la tolerancia.
El cambio de vendaje Linton, semanal siendo el exudado de la úlcera un aspecto a valorar la necesidad de cambio.
Bota de Unna
Como sistema Inelástico presenta una acción positiva en la hipertensión venosa durante el ortostatismo siendo el efecto nulo en reposo.
La bota de Unna se consigue combinando una pasta húmeda en contacto con la herida y la compresión externa del propio vendaje. La pasta utilizada puede ser una preparación al agua con la que se impregna toda la venda que debe ser ajustada perfectamente, pero sin comprimir de forma excesiva. Una vez colocada la primera capa se hace un vendaje con oxido de cinc con lo que conseguimos una parte interna blanda y otra externa dura.
La revisión del vendaje se realiza a las 24 h para comprobar no existan signos de isquemia.
El paciente debe ser informado de que si nota dolor, hormigueo u otro signo subjetivo llamativo debe acudir a consulta.
El cuidado del vendaje es como el de cualquier escayola y dependiendo de la exudación de la herida debe eliminarse entre los 3 y los 15 días. Recomendado para extremidades con eccema de estasis.
Bota de Duke
Es una variación de la bota de Unna en la que se coloca un apósito para absorber el exudado junto a una compresión de baja tracción.
Por lo tanto, no se debe emplear cuando exista disminución de pulsos, si la oscilometría está disminuida o si la presión arterial sistólica maleolar es inferior a 80 mmHg.
La bota de Duke disminuye el dolor y promueve la cicatrización
CircAid
La prenda se compone de una serie de bandas yuxtapuestas no elásticas que se extienden desde la parte central y anterior de la prenda.
Diseñada para cubrir toda la extremidad desde encima del maléolo hasta borde hueco poplíteo.
- Es una prenda de compresión ajustable instantáneamente
- Se compone de un sistema de bandas yuxtapuestas para asegurar una adaptación perfecta
- Produce una compresión graduada no elástica
- Fácil de reajustar sobre el miembro afectado
Está indicado en:
- Insuficiencia venosa crónica
- Úlceras venosas por estasis
- Prevención de la trombosis
- Síndrome postrombótico
- Edema
- Varices
*Recomiendo ver el siguiente video: https://vimeo.com/133458383
6.1.3.Sistemas multicapa o multicomponente
Los sistemas multicapa o multicomponente combinan los efectos de la compresión elástica y la inelástica.
Vendajes multicapas: pueden ser compresivos elásticos o no elásticos, cohesivos-adhesivos.
El concepto de multicapas indica que la presión se aplica por capas, de modo que se logra la acumulación de presión.
6.2. Presoterapia instrumental
Son sistemas de fundas hinchables y bombas de compresión neumática con posibilidad de modificar las presiones, según necesidades, adaptadas al cuerpo del paciente y produciendo un aumento de presión desde la región más periférica distal a la proximal, por ejemplo, desde el pie al muslo
- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento farmacológico se combina junto con las medidas preventivas y terapéuticas mencionadas en los puntos anteriores. Son varios los fármacos aplicables a la enfermedad venosa crónica. Se clasifican fundamentalmente en venotónicos y otros medicamentos indicados para las complicaciones asociadas a la enfermedad.
7.1. Venotónicos
Grupo de medicamentos que actúan reduciendo la fragilidad y la permeabilidad vascular. No son fármacos curativos de la patología venosa, aunque sí pueden mejorar significativamente la sintomatología, en especial la sensación de cansancio y el edema.
La mayoría de las drogas utilizadas en la patología venolinfática provienen de plantas en las que con algunos cambios químicos mejoran su biodisponibilidad. Otras resultan de la síntesis química. Estos fármacos no han demostrado efectos sobre las venas varicosas en su prevención. Su utilización principal se orienta hacia la mejoría del edema y de los síntomas asociados a la EVC. No actúan de forma inmediata, sino que es preciso como mínimo un mes de tratamiento para que se noten sus efectos.
Generalmente se utilizan en primavera y verano, cuando por el aumento de la temperatura ambiental empeora la sintomatología pudiendo utilizarse todo el año en pacientes con grados avanzados y muy sintomáticos.
El tratamiento farmacológico se basa en sustancias venotónicas que permiten actuar a diferentes niveles:
- Aumentan el tono de la pared venosa y mejoran la funcionalidad valvular.
Disminuyen la permeabilidad de la microcirculación, evitando la salida de líquido al intersticio. - Potencian el retorno linfático, como componente esencial de apoyo y de compensación del retorno venoso en la reabsorción de dicho líquido intersticial.
- Siempre debemos asociar los consejos higiénico-dietéticos y, si es preciso y necesario, medidas de compresión.
7.1.1. Hidrosmina (Venosmil®)
Actúa aumentando el tono de la pared venosa y linfática y mejorando la funcionalidad de la microcirculación. Su mecanismo de acción no ha sido totalmente esclarecido, pero se relaciona con la inhibición de la degradación de catecolaminas a través de la inhibición de la catecol-O-metiltransferasa.
7.1.2. Hidroquinonas
Dobesilato de calcio (Doxium Fuerte®). Sustancia sintética que desarrolla su acción disminuyendo la permeabilidad de los capilares, aumentando el drenaje linfático y disminuyendo la viscosidad plasmática.
La Agencia Española del Medicamento decidió restringir su indicación a la retinopatía diabética. Algunos estudios parecen indicar un papel beneficioso en la evolución de las úlceras de etiología venosa. Mejora la insuficiencia venosa y el edema.
Existen diferentes compuestos con acciones diversas a diferentes niveles.
Los tratamientos tópicos en forma de gel, cremas y espray permiten la absorción transcutánea del fármaco añadiendo una mejoría sintomática y sensación de alivio y frescor gracias a la forma de presentación y el masaje en su aplicación.
7.1.3. Benzopironas
El grupo de las benzopironas constituye el que engloba a una mayor parte de los fármacos flebotónicos. Son extractos de plantas curativas utilizadas por indígenas en las medicinas tribales.
En este grupo hallamos:
- las alfa-benzopironas.
- las gamma-benzopironas.
- Las saponinas
- Acido Ascórbico
Alfa-benzopironas
Cumarina: utilizada básicamente en el tratamiento del linfedema al lisar las proteínas de alto peso molecular que existen en el intersticio venoso produciendo una disminución de la presión oncótica.
Este fármaco no se utiliza de forma estandarizada por el potencial riesgo de provocar hepatitis tóxica.
Gamma-benzopironas
Las gamma-benzopironas, o flavonoides, engloban a la mayoría de los fármacos comercializados que se utilizan rutinariamente.
- Rutósidos (Venoruton): presenta acción sobre la permeabilidad capilar, variando la deformidad del hematíe, consiguiendo una disminución del edema y de la clínica acompañante de la insuficiencia venosa crónica.
- Diosmina (Daflon®): posee un mecanismo bilateral que consiste en aumentar la resistencia capilar o vascular y, simultáneamente, en un aumento del tono venoso por acción directa sobre la túnica muscular. A través de la inhibición de la sobreexpresión de las moléculas de adhesión en la superficie de los leucocitos y las células endoteliales inhibe la interacción inflamatoria leucocito/endotelio.
- La Troxerutina (Esberiven®) reduce la permeabilidad de los capilares disminuyendo el edema local y la agregación de las plaquetas y los hematíes. La Troxerutina a dosis altas modifica favorablemente la deformabilidad de los hematíes y disminuye la microviscosidad sanguínea y plasmática disminuyendo la elevada filtración/convención de plasma al intersticio, producida en las retenciones venosas y en última instancia, una disminución local de los edemas. Se utiliza para el tratamiento de las insuficiencias linfáticas.
A principios del siglo XX se les consideró como vitamina P debido a que juegan un papel importante como complemento de la vitamina C, usándose como factor antiescorbútico, hoy en día esta denominación está obsoleta, ya que la ausencia de flavonoides no es imprescindible para la vida, por lo que no se les puede considerar vitaminas.
Saponinas
La Escina se obtienen a partir de las semillas del castaño (Aesculus hippocastanum). (Feparil gel®, Flebostasin cápsulas retard®.), reduce la fragilidad y la permeabilidad capilar, a la vez que disminuye el paso excesivo de proteínas y de líquido de los vasos de los tejidos. Actúa aumentando el tono de la pared venosa y evitando el edema.
Acido ascórbico
Por su efecto antioxidante protege el endotelio y favorece la formación de fibras de colágeno, de manera que se mantiene la estructura de los vasos sanguíneos y su funcionalidad.
7.2.Anticoagulantes
La utilización de fármacos anticoagulantes se da de forma profiláctica en pacientes con alto riesgo tromboembólico. Un ejemplo es la Sulodexida.
Favorece la eliminación de LDL del plasma y pared vascular, inhibe la adhesividad plaquetaria y la fibrinogénesis, e inhibe el factor X activado. Se pauta en el tratamiento de la úlcera venosa crónica, tratamiento de la insuficiencia venosa crónica (sólo por vía oral) y como tratamiento sintomático de la claudicación intermitente en la enfermedad arterial periférica oclusiva (estadio II).
7.3.Diuréticos
Los diuréticos neutros o ahorradores de potasio se utilizan en edemas sistémicos asociados a la insuficiencia venosa.
7.4.Antibióticos
El uso de antibióticos orales en lesiones venosas sólo se pautará en aquellos casos en los que se desarrollen lesiones sobreinfectadas con mala adherencia al tratamiento tópico y signos incipientes de celulitis.
7.5. Cremas tópicas
El tratamiento tópico de la insuficiencia venosa es de amplia utilización en la aplicación de cremas o geles con derivados de activos venotónicos o heparinoides, sobre todo por la importancia del masaje, que mejora la circulación.
El masaje con estas cremas se realizará siempre desde el tobillo hacia la rodilla y preferiblemente por la mañana favoreciendo el retorno venoso y la disminución del edema antes de poner las medias de compresión.
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