Las UPP y las lesiones de difícil cicatrización suponen un problema de salud tanto para el paciente y cuidador como para el propio sistema de salud en todos los niveles, desde la calidad de vida del paciente que las sufre hasta el gasto sanitario que generan en tratamiento rehabilitador.
La presencia de una UPP es un fracaso profesional en el planteamiento de seguridad del paciente. Esta afirmación es dura porque enfrenta una realidad presente, mensurable y registrable: la UPP vs nuestra actuación profesional preventiva. Nunca debemos olvidar que el primer tratamiento en las UPP es la prevención. Conocer, registrar y prevenir la etiología de la UPP es fundamental para las decisiones terapéuticas que debemos adoptar.
Eliminar la causa de una UPP es la medida de tratamiento más eficaz. Si no es posible su eliminación debemos minimizarla reforzando las actividades preventivas.
El tratamiento rehabilitador cutáneo irá dirigido a conseguir una cicatrización correcta en el menor tiempo posible evitando las posibles complicaciones.
La colocación de un tipo de apósito concreto solo es una parte ínfima del abordaje terapéutico.
La coordinación del equipo multidisciplinar y la continuidad de cuidados entre diferentes niveles asistenciales son elementos clave en el objetivo rehabilitador de estas lesiones.
El tratamiento de las UPP tiene varios puntos importantes para tener en cuenta:
- Disponibilidad de material necesario en el servicio asistencial.
- Conocimiento de los apósitos.
- Coste valorando el confort del paciente, la efectividad de la cura y la eficiencia del material a emplear.
En este tema 7 se clasifican las medidas terapéuticas en diferentes bloques y una única visión: la cicatrización de una lesión cutánea por presión-cizalla.
1. VALORACIÓN INTEGRAL
La atención integral del paciente que desarrolla heridas de difícil cicatrización en cualquiera de sus diferentes etiologías debe evaluarse desde la visión integral, analítica y deductiva de varios puntos:
- El individuo y el entorno que lo rodea.
- La planificación de cuidados generales del paciente.
- La prevención y/o abordaje de la etiopatogenia lesional.
- La atención local de la lesión.
Estos factores permiten encuadrar individualmente el estado general del paciente siendo, de manera individual o conjunta, posibilitadores o inhibidores en la cicatrización de la lesión.
La valoración será útil si se realiza:
- Un diagnóstico correcto.
- Una planificación de actividades adecuada, eficaz y eficiente: excelencia.
- Un seguimiento y registro interdisciplinar: unificado.
- Sin sesgos en la interpretación: protocolización.
- A través de datos concretos, reproducibles y precisos: conclusivos.
En la valoración del paciente con heridas analizaremos factores que pueden producir heridas con tendencia a la cronificación y/o dificultar el proceso de cicatrización dependiendo de elementos propios de la persona, internos, y elementos o factores externos con los que convive o le rodean:
Edad. La cicatrización de heridas en personas mayores sanas se retrasa, no es que la piel sea defectuosa, sino que las alteraciones cutáneas relacionadas con la edad pueden predisponer a los ancianos a los efectos de diversos factores que afectan al proceso de cicatrización de heridas y subyacen a las heridas crónicas.
Dolor. El dolor de la herida es un fenómeno multidimensional complejo que tiene una variedad de causas que incluyen infección y deterioro de la herida en sí, tratamiento inapropiado o dolor anticipatorio. Está influenciado por una multitud de factores que incluyen factores psicológicos y sociales.
La evaluación y el control efectivos del dolor es una parte esencial de la atención integral que se integra en la evaluación regular de la herida, con un énfasis particular en los cambios de apósito, que se han identificado como un contribuyente importante al dolor de la herida.
Movilidad. Debe considerarse el estado de movilidad del paciente y cualquier dificultad en torno a cómo esto afecta la herida y su bienestar.Este análisis del paciente nos ayudará a desarrollar una actuación sanitaria de calidad.
Estado nutricional e hidratación. La ingesta nutricional y de líquidos adecuada es esencial para la reparación del tejido corporal.El metabolismo alterado de carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas y minerales afecta el proceso de cicatrización.
La desnutrición o las deficiencias específicas de nutrientes presentan un alto riesgo en la cicatrización de heridas. Los pacientes que presentan deficiencias nutricionales requieren nutrientes especiales.
Obesidad. La obesidad aumenta el riesgo de una incorrecta cicatrización. Las personas obesas con frecuencia presentan complicaciones de la herida, como infección de la piel, dehiscencia, hematoma y formación de seroma. Estas complicaciones pueden ser el resultado de una relativa hipoperfusión e isquemia que ocurre en el tejido adiposo subcutáneo.
El aumento de las úlceras por presión o las lesiones relacionadas con la dependencia en personas obesas también está influenciado por la hipovascularidad, ya que una perfusión deficiente hace que el tejido sea más susceptible a este tipo de lesión.
La tensión de la herida aumenta la presión del tejido, reduciendo la microperfusión y la disponibilidad de oxígeno para la herida.
La dificultad o incapacidad de las personas obesas para reposicionarse aumenta aún más el riesgo de lesiones relacionadas con la presión.
Diabetes. Las personas diabéticas sufren un deterioro en la cicatrización de heridas.
Tabaquismo. La nicotina interfiere con el suministro de oxígeno al inducir isquemia tisular, un flujo sanguíneo disminuido a través de efectos vasoconstrictores. Estos efectos dan como resultado una cicatrización deficiente de la herida y un mayor riesgo de infección oportunista de la herida.
Consumo de alcohol. El consumo de alcohol perjudica la cicatrización de heridas y aumenta la incidencia de infección. La exposición al etanol también parece influir en la fase proliferativa de la curación la reepitelización, la angiogénesis, la producción de colágeno y el cierre de la herida.
La exposición aguda al etanol puede conducir a una cicatrización de la herida deteriorada al afectar la respuesta inflamatoria temprana, inhibir el cierre de la herida, la angiogénesis y la producción de colágeno, y alterar el equilibrio de la proteasa en el lugar anatómico lesionado.
Fármacos. Los productos medicamentosos, como los que interfieren con la formación de coágulos o la función plaquetaria, las respuestas inflamatorias y la proliferación celular tienen la capacidad de afectar a la cicatrización de heridas.
Los medicamentos comúnmente utilizados con un impacto significativo en la curación son:
- Esteroides glucocorticoides.
- Antiinflamatorios no esteroideos.
- Medicamentos quimioterapéuticos.
Estrés. La alteración del equilibrio inmunitario neuroendocrino inducida por el estrés es un factor negativo que repercute en la salud negativamente y por extensión a las heridas.
Los estresores pueden conducir a estados emocionales negativos, como ansiedad y depresión, que a su vez pueden tener un impacto en los procesos fisiológicos y / o patrones de comportamiento que influyen en los resultados cicatriciales.
Entorno de cuidados. Debemos evaluar la capacidad del paciente afecto de UPP para la realización de autocuidados que por sus limitaciones (dependencia) suelen ser limitadas.
El entorno es primordial en la atención de estos pacientes (en ámbito domiciliario, familia, vecinos etc..), la capacidad socioeconómica que posea y la actividad profesional de los trabajadores sociales en el acompañamiento y cobertura de los recursos disponibles y necesarios en la atención sanitaria individual.
Características de la lesión. La lesión debe ser evaluada en un conjunto integral sin una visión parcial. Esta actitud evitará los interrogantes que pudieran ir surgiendo en un abordaje terapéutico sesgado (sólo evaluando la lesión). Si no tomamos en consideración aspectos propios del paciente podemos dilatar en el tiempo un proceso cicatricial cutáneo.
Los aspectos para evaluar en la UPP dentro del plan integral de atención son:
- Cronología de la lesión.
- Localización anatómica.
- Categoría lesión.
- Estado piel perilesional.
- Cantidad/tipo exudado.
- Infección/inflamación.
- Dolor.
- Olor.
2. REGISTRO DE LAS UPP
El registro de las UPP necesariamente se basa en la categorización de estas. En los registros de enfermería se nos plantean varias preguntas:
- ¿Qué modelo/sistema de categorización poseemos en nuestro servicio?
- ¿El modelo de registro es previo a 2014 (año expansión del paradigma Lesiones relacionadas con la dependencia)?
- ¿Toda lesión en sacro es una UPP?
- ¿Nos permite el registro descender en la categorización desde su máxima afectación, categoría IV?
Las profesiones sanitarias hemos utilizado los sistemas de categorización de UPP revirtiendo la categoría de la lesión para describir la cicatrización de la UPP debido a un déficit en escalas validadas que apuntalaran las actividades terapéuticas planteadas y, por ende, el registro y evolución de la lesión.
El ámbito científico en herida crónica desaconseja esta reversión de categorías como modelo de registro cicatricial al contar desde hace años con instrumentos validados de seguimiento y registro de las UPP que ayudan en la medición de parámetros para confirmar si la herida mejora, se mantiene igual o empeora.
La escala RESVECH 2.0 es uno de los recursos para lesiones por presión más utilizada para evaluar y medir la evolución hacia la cicatrización (Anexo 14) junto a la escala PUSH desarrollada por NPUAP (Anexo 15).
La escala Resvech define 6 ítems para la evaluación de la lesión:
- Dimensiones de la lesión.
- Profundidad/tejidos afectados.
- Bordes.
- Tipo de tejido en el lecho de la herida.
- Exudado.
- Infección-inflamación (signos-biofilm).
Escala PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing). Incorpora tres características de las lesiones:
- Superficie.
- Exudado.
- Tipo de tejido
Son varias las escalas de medición propuestas de la lesión por presión que pasamos a enumerar:
- Escala CODED.
- Escala de úlceras de decúbito.
- Escala DESIGN.
- Escala PSST (Pressure Sore Status Tool).
- Escala Sessing (The Sessing Scale).
- Escala WHS (Wound Healing Scale).
3. PROCESO DE CICATRIZACIÓN
Dentro del proceso de fisiología de la cicatrización de lesiones podemos distinguir distintas fases que siguen una línea temporal de procesos que culminan con el cierre de la herida.
- Fase inflamatoria: en cuanto los tejidos son dañados se desencadena la respuesta inflamatoria que tiene como fin la defensa contra las agresiones externas.
- Fase proliferativa: puede durar hasta 14 días. Para que se forme tejido nuevo, es condición indispensable que las etapas de la fase inflamatoria se hayan llevado a cabo hasta la formación del entramado de fibrina que actuará como guía para la migración celular hacia el lecho de la herida. Va desde la angiogénesis o formación de nuevos vasos hasta la epitelización después de haber pasado por las subfases de granulación y contracción consiguiendo el relleno completo de la lesión.
- Fase de remodelación: la finalización de las fases cicatricialeses el mayor anhelo en todo los procedimientos y abordajes que planificamos en las heridas de difícil cicatrización y/o heridas crónicas. La característica fundamental del proceso de remodelación es la disposición conformada del depósito proteico de colágeno.
4. MANEJO DE LA PRESIÓN
La presión es el principal factor etiológico causante de las UPP-cizalla. Estas lesiones no conseguirán ser rehabilitadas si no se corrige, previene y elimina la causa que las produce y condiciona. Es fundamental la planificación, registro y continuidad de cuidados en los cambios posturales en presencia o no, de SEMP una vez desarrollada la lesión cutánea.
4.1. Superficies especiales manejo presión
La liberación de la presión del cuerpo sobre la superficie en la que se apoya es el factor más importante para, una vez aparecida la UPP, conseguir cicatrizarla mediante el uso apropiado de dispositivos o superficies especiales que alivien la presión.
Se considera como SEMP a cualquier superficie o dispositivo sobre la que puede apoyarse un individuo, que abarque todo el cuerpo o una parte de este, ya sea en decúbito supino, prono o sedestación y cuya configuración física y/o estructural presente propiedades de reducción o alivio de la presión englobadas en:
- SEMP estáticas.
- SEMP dinámicas.
La asignación de la superficie debe hacerse en función del riesgo de desarrollar úlceras que presente la persona, de tal manera que esta asignación y utilización sea costo-efectiva. Por ello, y siguiendo los criterios de consenso:
- En personas de riesgo bajo, se recomienda utilizar superficies estáticas.
- En personas de riesgo medio o alto, se recomienda usar superficies dinámicas.
4.2. Cambios posturales
La aparición de UPP, una o varias, va a condicionar los planteamientos preventivos realizados hasta el momento y reevaluar las actividades que hasta ese momento estábamos realizando:
- No colocar al individuo sobre la lesión evitando colocarlo sobre una zona eritematosa registrada siempre que sea posible.
- Desechar dispositivos no autorizados con forma circular (de anillo, flotador) para reducir la presión localizada en la UPP. La presión se redistribuye a los bordes de estos utensilios disminuyendo el flujo sanguíneo y aumentando el edema localizado en las zonas de lesión.
- Consensuar un plan flexible en frecuencia de cambios según preferencias (cada persona prefiere estar tumbado/sentado de una manera concreta y/o tiene tendencia a recolocarse), y las características de la SEMP utilizada que nos permitirá poder espaciar los cambios posturales.
- Inspeccionar la piel cada vez que se aplican los cambios posturales.
- No levantar el cabezal de la cama más de 30° durante periodos prolongados de tiempo.
- Levantar (no arrastrar) en los cambios posturales.
5. PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA
La preparación del lecho de la herida (PLH) es un concepto dinámico que debe ser plantado desde una visión holística, un planteamiento global del paciente. El concepto de (PLH) ha ganado reconocimiento a lo largo de los años como método para el abordaje de heridas crónicas.
Comprender la fisiología cicatricial, el microambiente de la lesión cutánea, desde la visión integral del paciente hasta la individualidad y peculiaridad de su herida, el abordaje multidisciplinar y el conocimiento del material terapéutico desarrollado para las heridas, nos permitirá tratarlas con el rigor científico que merecen, el sentido crítico que precisan y la pasión de los profesionales que día a día las atienden.
El concepto de PLH consta de 8 puntos desglosados en 15 actuaciones que conjuntamente permiten una valoración integral del paciente que padece una herida crónica:
- Tratar la causa.
- Autonomía del paciente.
- Cuidados locales de la herida.
- Desbridamiento.
- Inflamación y equilibrio bacteriano.
- Equilibrio de la humedad.
- El efecto borde.
- Generalidades.
Al contrario de lo que se pueda pensar, el concepto de PLH es un concepto dinámico, que no estático, ya que debe adaptarse a las necesidades de la herida y el proceso de cicatrización. Por ejemplo, pueden existir zonas en la herida que se encuentren en fase de remodelación y otras en fases de inflamación.
La preparación del lecho de la herida es un concepto que mira al paciente de una manera holística y no se centra solo en la obtención de un lecho óptimo, sino que aborda parámetros como son la nutrición o la propia etiología de la herida. Factores para tener en cuenta que profesionales sin experiencia en el mundo de las heridas pueden pasar por alto y, por tanto, estancar en el tiempo lesiones que se podrían haber resuelto con más facilidad y en menor tiempo.
Las actividades propuestas en los 8 puntos clave del PLH se resumieron en el acrónimo más utilizado por su facilidad de enfoque, uso de manera sistemática y aplicación en la práctica clínica: TIME.
Existen otros acrónimos que basados en el PLH favorecen el recuerdo y la evaluación de las lesiones y su registro: DOMINATE, TWA, EVITANDO.
5.1. Concepto TIME
El acrónimo “TIME” consta de cuatro componentes clave, cada uno de ellos enfocado en las diferentes anomalías que subyacen a las heridas crónicas, desde un enfoque global de tratamiento. Traducidos al español, los cuatro componentes son:
- Tejido no viable (Tissue)
- Infección (Infection/inflamation)
- Humedad (Moisture)
- Bordes epiteliales (Edges)
5.1.1 Tissue.Retirada tejido no viable. Limpieza de lesión
Para lograr la cicatrización de la lesión, una parte fundamental es la eliminación del tejido no viable o tejido necrótico a través del desbridamiento. En las heridas crónicas es muy posible que el desbridamiento se lleve a cabo en repetidas ocasiones. Suprimiremos el tejido no vascularizado, así como la carga bacteriana que impide la cicatrización.
Tenemos que saber distinguir entre dos tipos de tejido no viable:
- Tejido necrótico: tejido no vascularizado que pasa de color marrón a negro hasta que finalmente forma una escara seca resultado de la deshidratación celular.
- Esfacelo: tejido fibrinoso de color amarillento resultado de la desnaturalización de las fibras de colágenos a través de la rotura de los puentes disulfuro, punto de unión en los enlaces peptídicos que conforman estas fibras. Su acumulación en el lecho de la herida está asociado a la actividad bacteriana y promueve su colonización retrasando así la cicatrización.
5.1.2. Infection/inflamation control de la inflamación y la infección
Una herida abierta es una puerta de entrada a los microorganismos patógenos, pero más importante es el inadecuado riego sanguíneo que predispone a la herida a la infección.
La presencia de bacterias en el lecho de la herida puede dar lugar a contaminación, colonización e infección. La colonización bacteriana de las lesiones continúa siendo un problema debido a las resistencias desarrolladas a los antimicrobianos. El principal problema encontrado es la gestión del biofilm bacteriano, definido como “una comunidad microbiana sésil, caracterizada por células que están adheridas irreversiblemente a un substrato o interfase, o unas con otras, encerradas en una matriz de sustancias poliméricas extracelulares que ellas han producido, y exhiben un fenotipo alterado en relación con la tasa de crecimiento y trascripción génica”. Cuando alcanzan la madurez, son capaces de secretar constantemente bacterias planctónicas, micro colonias y fragmentos de biofilm que pueden dispersarse para posteriormente adherirse a otras partes del lecho de la herida, o migrar hacia otras heridas donde formar nuevas colonias.
Estas biopelículas impiden que los tratamientos locales actúen en el lecho de la herida, provocando un retraso en la cicatrización. Su aspecto es de una película brillante sobre la herida, similar a un gel.
La mayor parte de las lesiones con signos de infección local no complicada se resolverán a través de la limpieza y el desbridamiento de la herida.
Los apósitos con plata y preparados yodados (cadexómero iodado) muestran eficacia frente a la formación de biofilms, pero es preciso asociarlos a fármacos antibióticos para obtener resultados favorables en lesiones de extremada complejidad.
Los antibióticos tópicos no se recomiendan usar de forma habitual salvo limitadas excepciones (sulfadiazina argéntica, ácido fusídico, mupirocina, metronidazol), considerándolos de 2ª intención y no superando las 2 semanas de uso.
Los antibióticos sistémicos en heridas crónicas deberán limitarse a indicaciones concretas (celulitis, osteomielitis o sepsis), previo aislamiento del germen mediante antibiograma.
Los métodos de muestreo para el cultivo de microorganismos son:
- Aspiración percutánea,
- Frotis de superficie mediante hisopo
- Biopsia tisular.
5.1.3 Moisture - Control del exudado
El exudado es una respuesta del organismo en condiciones normales, pero ante la presencia de una herida durante la respuesta inflamatoria va a aumentar en cantidad debido al aumento de citoquinas y proteasas que en gran medida van a retrasar la cicatrización.
El exudado proviene del líquido que fuga de los vasos sanguíneos y se parece mucho al plasma. Este líquido se filtra desde los capilares hacia los tejidos corporales a un ritmo que se encuentra determinado por la permeabilidad de los capilares y las presiones (hidrostática y osmótica) a través de sus paredes.
Está compuesto de elementos que participan en el proceso de cicatrización en la fase inflamatoria: electrolitos, glucosa, citoquinas, mediadores inflamatorios, matriz de metaloproteinasas (MMPs), factores de crecimiento y leucocitos.
Tan malo es que una herida crónica presente un lecho excesivamente seco como excesivamente húmedo.
5.1.4. Edges -Estimulación de los bordes epiteliales
El objetivo del concepto TIME en la estimulación de los bordes epiteliales será la liberación de los bordes para conseguir que la cicatrización siga un curso normal.
La piel periulceral es aquella que envuelve y rodea a la lesión, variando su extensión en función del grado de afectación, de la localización o de la magnitud de la lesión.
Las células epidérmicas migran al lecho de la herida para conseguir la cicatrización de la lesión, pero en el caso de las heridas crónicas existe una hiperprofileración que dificulta esta migración debido a varios motivos como son la hipoxia, infección, desecación del lecho, traumatismos por la retirada de los apósitos e hiperqueratosis en los bordes de la lesión. Esto tiene como resultado la inhibición de la apoptosis o muerte celular de los fibroblastos y queratinocitos.
El cuidado de los bordes epiteliales, como objetivo, es evitar complicaciones potenciales como la maceración, en la que la piel disminuye o elimina su efecto barrera y funciones defensivas junto a otros problemas como el dolor y el disconfort.
Los productos y/o cremas barrera la absorción de apósitos del exudado sobrante del lecho y la frecuencia temporal en la realización de las curas serán claves en este concepto.
6. PROCEDIMIENTOS EN LA PREPARACIÓN DEL LECHO
La preparación del lecho es un procedimiento; un cúmulo de acciones destinadas a lograr un resultado en la prestación de cuidados terapéuticos. La primera letra del acrónimo TIME, como guía de actuación del PLH, correspondiente a “T” de tejido (tissue) ahonda en la descripción del tejido afectado, inerte o necesariamente retirable.
El tejido que no deja evaluar el lecho o lo dificulta necesariamente debe ser retirado, para categorizar la lesión. Esta característica fundamental dirige hacia el tipo de desbridamiento necesario, según el tipo de tejido, la presencia de infección y cantidad de exudado la técnica desbridante que sea mas rápida o más selectiva.
Los diferentes tipos de desbridamiento pueden usarse de forma conjunta para conseguir un proceso más ágil y eficaz (ejemplo: desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimático y/o autolítico).
6.1. Desbridamiento quirúrgico o cortante
El desbridamiento quirúrgico permite la extracción precisa de tejido muerto con bisturí, tijeras u otro instrumento afilado. Técnica cruenta y no selectiva. el método preferido si hay infección activa. La extracción extensa de tejido en lesiones de afectación amplia, necrosis extensa, celulitis progresiva, purulencia o sepsis secundaria a la infección local puede requerir cirugía en el desbridamiento y posteriormente en la cobertura. Esta técnica es dolorosa y precisa de pautas analgésicas previas.
Está contraindicado el desbridamiento cortante en placas necróticas en talones sin signos de infección local.
Desbridamiento cortante: consiste en retirar de forma selectiva pequeñas parcelas de tejido necrótico por planos y en diferentes sesiones mediante bisturí, pinzas y tijeras, hasta encontrar tejido sano y viable. Se deben extremar las medidas de asepsia, y aplicar antiséptico en la herida antes y después de aplicar la técnica. A la hora de actuar es necesario tener presente la aparición de dolor, infección y hemorragia.
6.2. Desbridamiento enzimático o químico
Es un método selectivo que aporta enzimas proteolíticas exógenas (colagenasa, uroquinasa, quimiotripsina, tripsina etc.) en el lecho de la herida. El uso de agentes tópicos con enzimas que rompen y disuelven la estructura proteica del tejido muerto fundamentan la acción del desbridamiento enzimático. Las proteasas exógenas atacan principalmente el colágeno del tejido necrótico y los esfacelos.
Si hay escara, ampliaremos la superficie de contacto aplicando pequeños cortes longitudinales y transversales antes de aplicar las proteasas para ayudar a asegurar su acción sobre la mayor superficie posible.
6.3. Desbridamiento autolítico
El desbridamiento autolítico utiliza las enzimas endógenas del cuerpo para descomponer el tejido necrótico en un medio húmedo y temperatura constante. Es una técnica selectiva en el tejido que elimina, atraumática, menos dolorosa, aunque la opción más lenta de todos los desbridamientos aplicables. Puede ser combinado con cremas enzimáticas para la obtención de mejores resultados en menor tiempo.
Se realiza mediante el uso de productos basados en el principio de la cura en ambiente húmedo: temperatura y humedad constante.
El aporet de humedad vendrá definido por el nivel de exudado de la lesión que condicionará la aplicación o no de hidrogeles.
El desbridamiento autolítico no debe usarse si tiene una infección activa puesto que favoreceremos el nivel de exudado, la mala gestión de este y el aumento de infección.
6.4. Desbridamiento biológico o larval
Los documentos más antiguos que se refieren a intervenciones con larvas datan de la antigüedad, y las primeras publicaciones académicas datan de los años 1.500, cuando el cirujano francés Paré describió las etapas de curación de una gran herida en el cráneo en presencia de gusanos. Las larvas de Lucilia sericata se basa en tres mecanismos:
- La eliminación mecánica del tejido necrótico.
- La actividad bactericida y bacteriostática.
- La promoción del proceso de curación.
Las sustancias químicas secretadas por las larvas inician el proceso de eliminación bacteriana y remodelación del lecho de la herida. Las larvas secretan y excretan enzimas digestivas (secreciones digestivas y excreciones de arginasa).
La digestión comienza directamente en el lecho de la herida, fuera del cuerpo del gusano. El tejido muerto se licua y el gusano puede absorberlo fácilmente al aumentar la cantidad de exudado de la herida y su olor específico.
Otras enzimas liberadas incluyen leucina aminopeptidasa, colagenasa y proteasas similares a la quimotripsina. Estas enzimas tienen varias funciones en la herida y transforman principalmente el tejido muerto en líquido, que es exudado por la herida o consumido por los gusanos. La evacuación de la necrosis y la reducción de la contaminación bacteriana promueve el proceso de regeneración.
Una vez que se elimina eficazmente la necrosis, las etapas consecutivas de curación se ven facilitadas por el aumento de la actividad fagocítica de los leucocitos y una mayor presión de oxígeno, lo que provoca unas condiciones óptimas para la regeneración de los tejidos dañados.
6.5. Desbridamiento mecánico
El desbridamiento mecánico implica aplicar un trozo de gasa humedecida con solución salina sobre la herida y dejar que se seque. Luego se retira la gasa seca, llevándose el tejido y los escombros. Este no es un método preferido porque puede eliminar el tejido sano y el tejido muerto.
Es un método no selectivo y traumático. Consiste en la retirada del tejido no viable mediante cepillado o arrastre con elementos rugosos (compresas, gasas, etc..).
Ante la presencia de biofilm en el lecho de la herida, el desbridamiento mecánico es un
método efectivo que precisa de cierta destreza para retirar la biopelícula y no dañar el tejido.
6.6. Desbridamiento osmótico
El uso de soluciones de mayor osmolaridad que la fisiológica en el lecho de la herida produce una fuga de exudado debido a la diferencia de concentraciones por efecto osmótico.
El desplazamiento del agua entre los espacios intra y extracelular, está determinada por la diferencia de concentración de solutos suficientemente activos a cada lado de las membranas celulares.
La osmolaridad se relaciona directamente con la concentración molar de todos los solutos y el número de partículas en las que se disocian en dicha disolución.
Los principales determinantes de la osmolaridad plasmática son el sodio, la glucosa y la urea. Cuando la osmolaridad de un compartimiento disminuye, el agua se desplaza al compartimiento de mayor osmolaridad con el fin de igualar las diferencias de concentración.
El uso de soluciones o agentes de mayor osmolaridad en el lecho produce una salida de líquido desde dentro de la lesión que aumenta el desbridamiento del tejido dañado por un mayor contacto de los elementos proteolíticos endógenos y el aumento de humedad.
7. APÓSITOS DE CURA HÚMEDA EN UPP
El diálogo honesto sobre la herida, el tratamiento y el pronóstico acordando las prioridades para el paciente y la rehabilitación cutánea de la herida (enfermera y paciente consensuen si es posible objetivos / prioridades), facilitan el consenso en un proceso adecuado de tratamiento.
Es necesario evaluar el conocimiento y la comprensión del paciente sobre su herida y su estado general, y proporcionarles una educación clara sobre la atención continua y la importancia de su participación.
Desde la aparición de los apósitos hidroactivos la evolución del arsenal terapéutico en UPP y herida crónica ha sido imparable. Los primeros apósitos, placas de hidrocoloide (carboximetilcelulosa sódica - CMC-Na), hasta las nuevas terapias avanzadas (ultrasonidos, láser, técnicas hiperbáricas, etc.), han sido muchos los estudios comparativos, descriptivos de casos que se han publicado.
Aun así, seguimos en un espacio de desconocimiento en el que se juntan diferentes factores en la aplicación terapéutica (apositaje de cualquier conformación) que se podrían resumir en el desconocimiento individual del profesional y la variabilidad colectiva en la continuidad de cuidados.
Debemos consultar siempre la información del fabricante para conocer advertencias y precauciones de los productos que manejamos puntualmente y con continuidad.
7.1. Alginatos
Apósitos altamente absortivos y no oclusivos hechos de fibras de algas. Disponibles como apósito primario en forma de apósito no adhesivo o cinta.
Características:
- Extirpación atraumática.
- No oclusivos.
- Se pueden cortar para ajustarse.
- Se pueden colocar en capas para una mayor absorción.
- Los alginatos que contienen plata se pueden utilizar para reducir la carga bacteriana.
Los alginatos pueden también proporcionan hemostasis para heridas postoperatorias con sangrado mínimo al poseer calcio en su conformación.
No se deben usar en tejido seco o heridas sangrantes que precisan presión directa. Pueden requerir apósito secundario para asegurar y puede dejar fibras en el lecho de la herida si el drenaje es insuficiente para humedecer el producto completamente
7.2. Apósitos antimicrobianos
Los apósitos liberan de forma sostenida agentes antimicrobianos en el lecho de la herida que permiten una menor concentración del agente y poseen una menor toxicidad potencial para las células huésped.
Estos apósitos suelen obtener su actividad antimicrobiana de plata, yodo, polihexametileno biguanida (PHMB), gluconato de clorhexidina (CHG), cloruro de dialquilcarbamilo (DACC) u otros agentes antimicrobianos.
Los apósitos antimicrobianos presentan propiedades generales:
- Proporcionar una amplia gama de actividad antimicrobiana o antibacteriana.
- Controlar la biocarga de bacterias.
Están indicados para su uso como apósito primario o secundario en el tratamiento de heridas exudativas e infectadas.
La cantidad de exudado que pueden gestionar adecuadamente depende de las propiedades específicas del apósito.
Los apósitos antimicrobianos están contraindicados para su uso en pacientes con sensibilidad conocida a cualquiera de los componentes del producto.
Los apósitos que contienen plata pueden teñir ligeramente la herida y la piel intacta.
7.3. Colágenos
Los apósitos de colágeno son partículas, polvos y geles derivados de fuentes animales. Estos apósitos fomentan la reposición y organización de fibras de colágeno recién formadas y tejido de granulación en el lecho de la herida. Pueden requerir un apósito secundario.
Cuentan con las siguientes propiedades:
- Absorbentes.
- Mantienen un ambiente húmedo de cicatrización de heridas.
- Se pueden utilizar con agentes tópicos.
- Conformables.
- No adherentes.
- Fáciles de aplicar y retirar.
Los apósitos de colágeno están indicados para su uso como apósito primario en el tratamiento de heridas parciales no profundas y exudado mínimo. No recomendado para heridas necróticas. Requieren hidratación para su activación y funcionamiento.
Los apósitos de colágeno están contraindicados en pacientes con sensibilidad al colágeno bovino.
7.4. Apósitos compuestos
Combinan componentes físicamente distintos en un solo producto para proporcionar múltiples funciones, como una barrera bacteriana, absorción y adhesión. Se componen de múltiples capas e incorporan una almohadilla semi o no adherente que cubre la herida.
Los apósitos compuestos cuentan con las siguientes propiedades:
- Proporcionar múltiples funciones en un solo apósito.
- Moldeables.
- Se pueden utilizar en heridas infectadas.
- Fáciles de aplicar y retirar.
- Permeables a la transpiración.
- Disponibles en una variedad de formas y tamaños.
- Se pueden combinar con otros elementos tópicos.
Están indicados como apósito primario o secundario en el tratamiento de heridas superficiales a profundas.
No todos los apósitos compuestos promueven un ambiente húmedo en la herida y pueden secar el lecho.
7.5. Apósitos antiadherentes en lecho
Son láminas delgadas y no adherentes hechas de material tejido o perforado que se pueden colocar en un lecho de herida abierto para proteger el tejido del contacto directo con otros agentes o apósitos aplicados a la herida.
Estos apósitos proporcionan un espacio neutro entre la herida y el apósito, protegiendo así el tejido frágil y evitar que el nuevo epitelio se pegue al apósito. Se pueden utilizar como revestimiento para heridas profundas. Se amoldan a la forma de la herida y son porosas para permitir el paso de exudado y su absorción por un apósito secundario.
Presentan las siguientes propiedades y atributos generales de rendimiento:
- Mecha para drenar exudado de cavitaciones o tunelizaciones.
- Proteger el lecho de la herida durante el cambio de apósito.
- Requieren apósito secundario.
- No precisan ser cambiados con cada cambio de apósito.
7.6. Espumas
Los apósitos de espuma, foam o poliuretano son láminas de polímeros con células pequeñas y abiertas capaces de contener líquidos. Pueden impregnarse y combinarse con otros materiales. Su capacidad de absorción depende del grosor y la composición del apósito específico.
La superficie de contacto con la herida no se adhiere para una eliminación fácil y atraumática. Los apósitos de espuma están disponibles en forma de almohadilla, lámina, y para relleno de cavidades; pueden presentarse con y sin borde adhesivo.
Los apósitos de espuma:
- Ayudan a mantener el ambiente húmedo de la herida.
- Protegen las heridas y perilesiones contra la presión.
- Son fáciles de aplicar y quitar.
- Se pueden utilizar bajo compresión.
- Se pueden utilizar con agentes tópicos o métodos de desbridamiento enzimático.
- No adherentes.
- Semipermeables.
- Proporcionan aislamiento térmico para la herida.
- Su tiempo de uso es de uno a siete días dependiendo de la cantidad de exudado.
Los apósitos de espuma están indicados para su uso como apósitos primarios o secundarios para heridas de espesor parcial y completo. También se pueden utilizar para proteger la piel intacta sobre prominencias óseas y/o áreas de fricción como medida preventiva.
Las contraindicaciones varían según el producto. Pueden macerar la piel perilesional si se satura de exudado. Y no son eficaces en heridas sin exudado como apósito rehabilitador.
7.7. Apósitos de fibra gelificante
Los apósitos de fibra gelificante son cubiertas absorbentes para heridas que ayudan a controlar el exudado y la eliminación de tejido muerto, dañado e infectado de la herida. Las fibras gelificantes se componen típicamente de carboximetilcelulosa sódica (CMC), fortaleciendo las fibras de celulosa y otros materiales superabsorbentes mezclados.
A medida que el líquido de la herida se absorbe en el apósito, se forma un gel, y esto ayuda a mantener un ambiente húmedo para la cicatrización óptima de la herida y la formación de tejido de granulación.
Los apósitos de fibra gelificante pueden retener y controlar los niveles de exudado para reducir el riesgo de maceración perilesional y también pueden ajustarse a varias formas de heridas y eliminarse en una sola pieza.
Presentan las siguientes propiedades:
- Flexibles.
- Eliminan bacterias de las heridas al retenerlas en el gel que forman.
- Responden a los niveles de exudado de la herida mediante la formación de gel cohesivo.
- Disponibles en varios tamaños y formatos.
7.8. Apósitos de miel
Estos apósitos ayudan a preparar el lecho de la herida y promueven un ambiente de cicatrización óptimo al reducir el edema, el pH de la herida y promover el desbridamiento autolítico.
Los altos niveles de azúcar en la miel dan lugar a presión osmótica, promoviendo el desbridamiento autolítico. Mantienen un ambiente húmedo de la herida y ayudan a reducir el olor de la herida.
Pueden causar una ligera sensación de prurito
7.9. Hidrocoloides
Los apósitos hidrocoloides para heridas son apósitos oclusivos o semioclusivos hechos de gelatina, pectina, polisacáridos o carboximetilcelulosa sódica (CMC-Na).
Están disponibles en formas de pasta, polvo, gel o lámina (las pastas y los geles requieren apósito secundario). Los apósitos gelifican en contacto con el exudado de la herida, proporcionando así un ambiente húmedo y promoviendo el desbridamiento autolítico.
Presentan las siguientes propiedades:
- No se adhieren al lecho húmedo de la herida.
- Las placas de CMC son resistentes al agua.
- Son impermeables a bacterias, gases, agua, vapor de agua y otros contaminantes externos.
- Moldeables.
- Mantienen la humedad gelificando al contacto con el exudado.
- Están diseñados para ser usados de uno a siete días máximo.
- Se pueden cortar para ajustarse, excepto en placas con rebordes biselados.
- Pueden dejar residuos en el lecho de la herida.
- Pueden causar maceración de la piel perilesional.
- Pueden aumentar el riesgo de infección anaeróbica.
- Pueden causar olor en el cambio de apósito, que no debe confundirse con un signo de infección.
- Puede herir la piel al retirarse.
7.10 Hidrogeles: amorfos y placas
Son productos a base de glicerina y agua fabricados principalmente para la hidratación de heridas.Los apósitos de hidrogel impregnados son gasas y esponjas no tejidas, cuerdas y tiras saturadas con un hidrogel amorfo. Las láminas de hydrogel son redes tridimensionales de polímeros hidrófilos reticulados que son insolubles en agua e interactúan con soluciones acuosas.
Ayudan a mantener un ambiente húmedo de cicatrización de heridas, promueven la granulación y epitelización.
Características:
- Facilitan el desbridamiento autolítico.
- Calman y reducen el dolor.
- No adherentes.
- Fácil aplicación y eliminación.
- Se puede utilizar en heridas infectadas
Están indicados para uso como apósito primario en el tratamiento de escaras, desgarros de la piel, sitios de donantes, radiación. Pueden causar maceración de la piel periherida.
7.11. Apósitos impregnados
Son gasas y esponjas no tejidas, cuerdas y tiras saturadas con una solución, una emulsión, aceite o algún otro agente o compuesto. Los agentes más utilizados incluyen solución salina, aceite, sales de zinc.
Los apósitos impregnados presentan las siguientes propiedades y atributos generales de rendimiento:
- Mínimamente adherentes al lecho de la herida.
- Promueven el ambiente húmedo de cicatrización de heridas.
- Las contraindicaciones varían en función de la composición del apósito impregnado.
- Pueden adherirse al lecho de la herida.
- Por lo general, se requiere un apósito secundario y pueden causar maceración perilesional.
7.12. Películas transparentes
Los apósitos transparentes son membranas poliméricas de espesor variable recubiertas en un lado con un adhesivo. Son impermeables al líquido, al agua y a las bacterias, pero permeables al vapor de humedad. La transparencia del apósito permite la visualización de la herida.
Los apósitos transparentes son:
- Impermeables
- Impermeables a bacterias y contaminantes
- Permiten la transmisión de vapor de humedad y oxígeno.
- Permiten la inspección de heridas.
- Previenen o reducen la fricción.
Las películas transparentes están indicadas para su uso como apósitos para heridas con poco o ningún exudado, al no absorber pueden causar maceración. No se recomienda su uso de apósitos de película transparentes en heridas con exudado de moderado o abundante. Tampoco se recomienda su uso en pieles frágiles o friables y en heridas infectadas.
Pueden desalojarse en áreas de alta fricción y la piel perilesión debe estar intacta para la adherencia.
7.13. Rellenos de heridas
Los rellenos de heridas son cremas, espumas, geles, pomadas, almohadillas, pastas, polvos, hebras u otras formulaciones que no son adherentes.
Los rellenos funcionan manteniendo un ambiente húmedo y gestionando el exudado. Pueden incluir un antimicrobiano, y su capacidad de absorción depende de la composición del producto específico.
Los apósitos de relleno:
- Llenan el espacio muerto.
- Son de fácil aplicación y eliminación.
- Absorben exudado.
Son apósitos primarios recomendados en el tratamiento de upp exudativas de moderada a alto volumen.
Los rellenos de heridas están contraindicados para su uso en heridas con poco o ningún exudado y heridas secas (escaras).
Son utilizables en heridas infectadas.
7.14. Moduladores de proteasas
El efecto de los apósitos moduladores de proteasas no es cuestionable, aunque sí lo es el conocimiento de porqué debemos tenerlos en cuenta en momentos de estancamiento donde las dudas por la disminución evolutiva positiva de la lesión se producen.
Las metaloproteasas son percibidas frecuentemente por el retardo mantenido en el tiempo o empeoramiento, a pesar del empeño en mejorar la cicatrización que el profesional sanitario aplica, del lecho de la lesión, la cantidad de exudado (por el mantenimiento de la fase inflamatoria) y el engrosamiento de los bordes lesionales.
La actividad de las metaloproteinasas puede reducirse mediante diferentes mecanismos:
- Retirándolas del lecho a través de apósitos gestores (presentes en el exudado rico en proteasas en fase inflamatoria), a través de desbridamiento o mediante terapia de presión negativa que las recoge por su efecto absortivo.
- Disminuyendo su actividad proteolítica, por unión a sustratos y consiguiente inactivación. Esto sucede con los apósitos de colágeno y celulosa regenerada oxigenada (CRO) y tejidos microadherentes con Terapia lípido-coloidal y Factor nano-oligosacárido.
7.15. Apósitos de carbón
El carbón activo permite neutralizar el mal olor de las heridas infectadas pudiendo según su composición absorber microorganismos y otras partículas indeseables e inactivar a microorganismos. Necesita apósito secundario para su fijación y no se pueden recortar.
8. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. CIRUGÍA PLÁSTICA RECONSTRUCTIVA EN UPP
La cirugía plástica reconstructiva en UPP debe ser planteada en situaciones concretas donde el equipo multidisciplinar debe decidir en consenso la actitud quirúrgica.
Las opciones quirúrgicas posibles son:
- Cierre directo pequeñas lesiones superficiales con excesiva tensión de bordes que impiden la aproximación y disminución de superficie; las dehiscencias de sutura son frecuentes.
- Los injertos cutáneos en UPP superficiales aportan una cobertura inestable con baja tasa de éxito.
- Los colgajos en grandes superficies lesionadas proporcionan una cobertura al hueso expuesto acortando, en caso de éxito, la dilatación en tiempo por la cicatrización de segunda intención.
9. TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA (TPN)
La Terapia de Presión Negativa (TPN) es un sistema de cicatrización no invasivo que utiliza la técnica de la presión negativa localizada actuando de forma continua o intermitente. Dentro de los objetivos de la TPN se encuentran: contraer la herida, eliminar el exudado y el tejido no viable, mejorar el aporte sanguíneo, promover la formación del tejido de granulación y estimular físicamente la mitosis.
El sistema en general está compuesto por un apósito (la mayoría de espuma de poliuretano, que suele ser de color negro, o alcohol polivinílico, que suele ser de color blanco; pueden llevar plata) o gasa. A este apósito se conecta, mediante un tubo flexible y una ventosa, un sistema de vacío o bomba que será el encargado de generar el vacío. El apósito queda fijado a la piel gracias a una película de poliuretano transparente que a su vez sella el sistema de vacío. La bomba de vacío lleva incorporado un reservorio en el que se almacenará el exudado extraído durante la succión, que puede ser continua o intermitente.
La presión habitual para conseguir beneficio con esta técnica es de -80 mmHg, pero una de las formas más eficaces de tratamiento son las presiones alternantes.
BIBLIOGRAFÍA
- Benaim F, Neira J. Primer Consenso de Úlceras por Presión - PriCUPP. Bases para la implementación de un Programa de prevención, diagnóstico y tratamiento de las Úlceras por Presión. Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires. Buenos Aires; 2017. http://www.anm.edu.ar/PriCUPP.pdf
- Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. MedlinePlus. Bethseda: Medline.gov; 2018-[actualizada el 15 de febrero de 2019]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/pressuresores.html
- Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. MedlinePlus. Bethseda: Medline,gov; 2019-[actualizada el 9 de abril de 2019]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000147.htm
- Briones-Mera ÁR, Holguín-Carranza LH, Vallejo-Campuzano PG, Santana-Intrigao OL, Jiménez-Falconi MH, Villavicencio-ALvear GA. Cuidados asistenciales en pacientes ingresados en UCI. Revista científica de investigación actualización del mundo de las ciencias. 2018;3(3): 1065-1079.
- González Méndez MI. Incidencia y factores de riesgo para el desarrollo de úlceras por presión en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Virgen del Rocío, Universidad de Sevilla; 2016.
- Subcomité de protocolos y procedimientos de enfermería. Prevención de las úlceras or presión. Hospital General Universitario Gregorio Marañon, Madrid; 2015.
- Coordinación técnica de excelencia clínica. Prevención, diagnóstico y manejo de las úlceras por presión. Instituto Mexicano del Seguro Social, México DF; 2015.
- Mijangos MA, Puga C, Guillén L, Iván Z. El manejo de las úlceras por presión: intervenciones encaminadas a un oportuno manejo hospitalario. Evidencia Médica de Investigación en Salud. 2015;8(2): 77-83.
- Dirección de Enfermería. Guía para la prevención y manejo de las UPP y heridas crónicas. Hospital comarcal de Melilla, Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad de España; 2015.
- García-Fernández F, Soldevilla-Agreda J, Pancorbo-Hidalgo P, Verdú-Soriano J, López-Casanova P, Rodríguez-Palma M. Clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP no II Logroño: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. 2014.
- García-Fernández FP, Soldevilla-Agreda J, Verdú-Soriano J, Pancorbo Hidalgo PL. A New Theoretical Model for the Development of Pressure Ulcers and Other Dependence-Related Lesions. Journal Nursing Scholarship. 2014;46(1):28-38.
- Currell R, Urquhart C. Nursing record systems: effects on nursing practice and health care outcomes. Cochrane database of systematic reviews. 2003;3(CD002099). 2009.
- Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nursing Research. 1987;36(4):205-10.
- Del Olmo-Núñez SM, Casas-de la Cal L, Mejías-Delgado A. El registro de enfermería: un sistema de comunicación. Enferm Clínica. 2007;17(3):142-5.
- Méndez-Calixto G, Morales-Castañeda A, Preciado-López ML, Ramírez-Núñez MR, Sosa-Gonzaga V, Jiménez y Villegas MC. La trascendencia que tienen los registros de enfermería en el expediente clínico. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica. 2001;9(1-4):11-7.
- Guerrero-Castillo JJ. Registros de Enfermería: la Historia del Paciente. Index de Enfermería. 2004;13(44-45):74.
- Ros NS, Gago LR. SELENE. Informatización de la historia clínica electrónica: implicación sobre el proceso de enfermería. Enfermeria Global. 2006;5(1).
- Orellana Yañez A, ParavicKlijn T. Enfermería basada en evidencia: barreras y estrategias para su implementación. Ciencia y Enfermería. 2007;13(1):17-24.
- Güimil-Esperón JA, Vázquez-Vizoso FL. Los conocimientos de las enfermeras sobre úlceras por presión y sus determinantes. Gerokomos. 2004;15(2):107-16.
- González-Carrillo E, Arras-Vota AM, Moriel-Corral BL. La profesionalización en enfermería: hacia una estrategia de cambio. Tecnociencia Chihuaha. 2012;6(1):1-8.
- Gadamer HG, Gómez Ramos A. La hermenéutica tras la huella. Cuaderno Gris, Época III. 1998;3(1):231-253.
- García-Fernández F, Soldevilla Agreda JJ, Pancorbo-Hidalgo P, Verdu-Soriano J, López Casanova P, Rodríguez-Palma M. Classification of dependence-related skin lesions: a new proposal. Journal of Wound Care. 2016;25(1):26-32.
- Shea JD. Pressure sores: classification and management. Clinical Orthopaedics and relatics research. 1975 Octubre (112):89-100.
- García-Fernández FP. A new theoretical model for the development of pressure ulcers and other dependence‐related lesions. Journal of Nursing Scholarship. 2014;46(1):28-38.
- Hartgrink HH, Wille J, König P, Hermans J, Breslau PJ. Pressure sores and tube feeding in patients with a fracture of the hip: A randomized clinical trial. Clinical Nutrition. 1998;17(16):287–92.
- Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, Austin P, Ballesteros-Pomar M, Cederholm T, et al. ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clinical Nutritio. 2018;37(1):336–53.
- Kennerly S, Batchelor-Murphy M, Yap TL. Clinical insights: Understanding the link between nutrition and pressure ulcer prevention. Geriatricic Nursing. 2015; 36(6):477–81.
- Lheureux O, Preiser JC. Role of nutrition support in inflammatory conditions. Nutrition in Clinical Practice. 2017;32(3):310-317.
- Posthauer ME, Banks M, Dorner B, Schols JM. The role of nutrition for pressure ulcer management: National pressure ulcer advisory panel, European pressure ulcer advisory panel, and pan pacific pressure injury alliance white paper. Advance in skin and woundCare. 2015;28(4):175–88.
- Hoyos JD, Jaimes SL, Alvear JD, Toloza NA, Vázquez DM, Velandia JN, et al. Factores fisiopatológicos y metas terapéuticas perioperatorias que influyen en procedimientos quirúrgicos reconstructivos mediante colgajos en pacientes con Diabetes Mellitus. Revistas Médicas UIS. 2017;30(1):35-43.
- Sin autor conocido. Las úlceras por presión requieren una nueva terminología y variables de estadística. Enfermería2019. 2017;47(3):68-69.
- Roca-Biosca A, García-Fernández FP, Chacón-Garcés S, Rubio-Rico L, Molina-Fernández MI et al. Identificación y clasificación de las lesiones relacionadas con la dependencia: de la teoría a la práctica clínica. Gerokomos. 2015;26(2):58-62.
- Restrepo-Medrano JC, Verdú-Soriano J. Medida de la cicatrización en úlceras por presión: ¿Con qué contamos? Gerokomos. 2015;22(1):25-52.
- Klein S, Schreml S, Dolderer J, Gehmert S, Niederbichler A, Landthaler M, et al. Evidence-based topical management of chronic wounds according to the T.I.M.E. principle. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology: JDDG. 2013;11(9):819-29.