Las UPP y las lesiones de difícil cicatrización suponen un problema de salud tanto para el paciente y cuidador como para el propio sistema de salud en todos los niveles, desde la calidad de vida del paciente que las sufre hasta el gasto sanitario que generan en tratamiento rehabilitador.
En este tema 7 se clasifican las medidas terapéuticas en diferentes bloques y una única visión: la cicatrización de una lesión cutánea por presión-cizalla.
1. VALORACIÓN INTEGRAL
La atención integral del paciente que desarrolla heridas de difícil cicatrización en cualquiera de sus diferentes etiologías debe evaluarse desde la visión integral, analítica y deductiva de varios puntos:
- El individuo y el entorno que lo rodea.
- La planificación de cuidados generales del paciente.
- La prevención y/o abordaje de la etiopatogenia lesional.
- La atención local de la lesión.
En la valoración del paciente con heridas analizaremos factores que pueden producir heridas con tendencia a la cronificación y/o dificultar el proceso de cicatrización dependiendo de elementos propios de la persona, internos, y elementos o factores externos con los que convive o le rodean:
- Edad.
- Dolor.
- Movilidad.
- Estado nutricional e hidratación.
- Obesidad.
- Diabetes.
- Tabaquismo.
- Consumo de alcohol.
- Fármacos.
- Estrés.
- Entorno de cuidados.
- Características de la lesión.
2. REGISTRO DE LAS UPP
El registro de las UPP necesariamente se basa en la categorización de estas.
La escala RESVECH 2.0 es uno de los recursos para lesiones por presión más utilizada para evaluar y medir la evolución hacia la cicatrización (Anexo 14) junto a la escala PUSH desarrollada por NPUAP.
La escala Resvech define 6 ítems para la evaluación de la lesión:
- Dimensiones de la lesión.
- Profundidad/tejidos afectados.
- Bordes.
- Tipo de tejido en el lecho de la herida.
- Exudado.
- Infección-inflamación (signos-biofilm).
Escala PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing). Incorpora tres características de las lesiones:
- Superficie.
- Exudado.
- Tipo de tejido
Son varias las escalas de medición propuestas de la lesión por presión que pasamos a enumerar:
- Escala CODED.
- Escala de úlceras de decúbito.
- Escala DESIGN.
- Escala PSST (Pressure Sore Status Tool).
- Escala Sessing (The Sessing Scale).
- Escala WHS (Wound Healing Scale).
3. PROCESO DE CICATRIZACIÓN
Dentro del proceso de fisiología de la cicatrización de lesiones podemos distinguir distintas fases que siguen una línea temporal de procesos que culminan con el cierre de la herida.
- Fase inflamatoria.
- Fase proliferativa.
- Fase de remodelación.
4. MANEJO DE LA PRESIÓN
La presión es el principal factor etiológico causante de las UPP-cizalla. Estas lesiones no conseguirán ser rehabilitadas si no se corrige, previene y elimina la causa que las produce y condiciona. Es fundamental la planificación, registro y continuidad de cuidados en los cambios posturales en presencia o no, de SEMP una vez desarrollada la lesión cutánea.
4.1. Superficies especiales manejo presión
La liberación de la presión del cuerpo sobre la superficie en la que se apoya es el factor más importante para, una vez aparecida la UPP, conseguir cicatrizarla mediante el uso apropiado de dispositivos o superficies especiales que alivien la presión.
4.2. Cambios posturales
La aparición de UPP, una o varias, va a condicionar los planteamientos preventivos realizados hasta el momento y reevaluar las actividades que hasta ese momento estábamos realizando.
5. PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA
La preparación del lecho de la herida (PLH) es un concepto dinámico que debe ser plantado desde una visión holística, un planteamiento global del paciente. El concepto de (PLH) ha ganado reconocimiento a lo largo de los años como método para el abordaje de heridas crónicas.
Comprender la fisiología cicatricial, el microambiente de la lesión cutánea, desde la visión integral del paciente hasta la individualidad y peculiaridad de su herida, el abordaje multidisciplinar y el conocimiento del material terapéutico desarrollado para las heridas, nos permitirá tratarlas con el rigor científico que merecen, el sentido crítico que precisan y la pasión de los profesionales que día a día las atienden.
El concepto de PLH consta de 8 puntos desglosados en 15 actuaciones que conjuntamente permiten una valoración integral del paciente que padece una herida crónica:
- Tratar la causa.
- Autonomía del paciente.
- Cuidados locales de la herida.
- Desbridamiento.
- Inflamación y equilibrio bacteriano.
- Equilibrio de la humedad.
- El efecto borde.
- Generalidades.
Al contrario de lo que se pueda pensar, el concepto de PLH es un concepto dinámico, que no estático, ya que debe adaptarse a las necesidades de la herida y el proceso de cicatrización. Por ejemplo, pueden existir zonas en la herida que se encuentren en fase de remodelación y otras en fases de inflamación.
La preparación del lecho de la herida es un concepto que mira al paciente de una manera holística y no se centra solo en la obtención de un lecho óptimo, sino que aborda parámetros como son la nutrición o la propia etiología de la herida. Factores para tener en cuenta que profesionales sin experiencia en el mundo de las heridas pueden pasar por alto y, por tanto, estancar en el tiempo lesiones que se podrían haber resuelto con más facilidad y en menor tiempo.
Las actividades propuestas en los 8 puntos clave del PLH se resumieron en el acrónimo más utilizado por su facilidad de enfoque, uso de manera sistemática y aplicación en la práctica clínica: TIME.
Existen otros acrónimos que basados en el PLH favorecen el recuerdo y la evaluación de las lesiones y su registro: DOMINATE, TWA, EVITANDO.
5.1. Concepto TIME
El acrónimo “TIME” consta de cuatro componentes clave, cada uno de ellos enfocado en las diferentes anomalías que subyacen a las heridas crónicas, desde un enfoque global de tratamiento. Traducidos al español, los cuatro componentes son:
- Tejido no viable (Tissue)
- Infección (Infection/inflamation)
- Humedad (Moisture)
- Bordes epiteliales (Edges)
6. PROCEDIMIENTOS EN LA PREPARACIÓN DEL LECHO
La preparación del lecho es un procedimiento; un cúmulo de acciones destinadas a lograr un resultado en la prestación de cuidados terapéuticos. La primera letra del acrónimo TIME, como guía de actuación del PLH, correspondiente a “T” de tejido (tissue) ahonda en la descripción del tejido afectado, inerte o necesariamente retirable.
El tejido que no deja evaluar el lecho o lo dificulta necesariamente debe ser retirado, para categorizar la lesión. Esta característica fundamental dirige hacia el tipo de desbridamiento necesario, según el tipo de tejido, la presencia de infección y cantidad de exudado la técnica desbridante que sea mas rápida o más selectiva.
Los diferentes tipos de desbridamiento pueden usarse de forma conjunta para conseguir un proceso más ágil y eficaz (ejemplo: desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimático y/o autolítico).
6.1. Desbridamiento quirúrgico o cortante
El desbridamiento quirúrgico permite la extracción precisa de tejido muerto con bisturí, tijeras u otro instrumento afilado.
6.2. Desbridamiento enzimático o químico
Es un método selectivo que aporta enzimas proteolíticas exógenas (colagenasa, uroquinasa, quimiotripsina, tripsina etc.) en el lecho de la herida.
6.3. Desbridamiento autolítico
El desbridamiento autolítico utiliza las enzimas endógenas del cuerpo para descomponer el tejido necrótico en un medio húmedo y temperatura constante.
6.4. Desbridamiento biológico o larval
Los documentos más antiguos que se refieren a intervenciones con larvas datan de la antigüedad, y las primeras publicaciones académicas datan de los años 1.500, cuando el cirujano francés Paré describió las etapas de curación de una gran herida en el cráneo en presencia de gusanos.
6.5. Desbridamiento mecánico
El desbridamiento mecánico implica aplicar un trozo de gasa humedecida con solución salina sobre la herida y dejar que se seque. Luego se retira la gasa seca, llevándose el tejido y los escombros.
6.6. Desbridamiento osmótico
El uso de soluciones de mayor osmolaridad que la fisiológica en el lecho de la herida produce una fuga de exudado debido a la diferencia de concentraciones por efecto osmótico.
7. APÓSITOS DE CURA HÚMEDA EN UPP
El diálogo honesto sobre la herida, el tratamiento y el pronóstico acordando las prioridades para el paciente y la rehabilitación cutánea de la herida (enfermera y paciente consensuen si es posible objetivos / prioridades), facilitan el consenso en un proceso adecuado de tratamiento.
Es necesario evaluar el conocimiento y la comprensión del paciente sobre su herida y su estado general, y proporcionarles una educación clara sobre la atención continua y la importancia de su participación.
Desde la aparición de los apósitos hidroactivos la evolución del arsenal terapéutico en UPP y herida crónica ha sido imparable. Los primeros apósitos, placas de hidrocoloide (carboximetilcelulosa sódica - CMC-Na), hasta las nuevas terapias avanzadas (ultrasonidos, láser, técnicas hiperbáricas, etc.), han sido muchos los estudios comparativos, descriptivos de casos que se han publicado.
Aun así, seguimos en un espacio de desconocimiento en el que se juntan diferentes factores en la aplicación terapéutica (apositaje de cualquier conformación) que se podrían resumir en el desconocimiento individual del profesional y la variabilidad colectiva en la continuidad de cuidados.
Debemos consultar siempre la información del fabricante para conocer advertencias y precauciones de los productos que manejamos puntualmente y con continuidad.
7.1. Alginatos
Apósitos altamente absortivos y no oclusivos hechos de fibras de algas. Disponibles como apósito primario en forma de apósito no adhesivo o cinta.
7.2. Apósitos antimicrobianos
Los apósitos liberan de forma sostenida agentes antimicrobianos en el lecho de la herida que permiten una menor concentración del agente y poseen una menor toxicidad potencial para las células huésped.
7.3. Colágenos
Los apósitos de colágeno son partículas, polvos y geles derivados de fuentes animales. Estos apósitos fomentan la reposición y organización de fibras de colágeno recién formadas y tejido de granulación en el lecho de la herida. Pueden requerir un apósito secundario.
7.4. Apósitos compuestos
Combinan componentes físicamente distintos en un solo producto para proporcionar múltiples funciones, como una barrera bacteriana, absorción y adhesión. Se componen de múltiples capas e incorporan una almohadilla semi o no adherente que cubre la herida.
7.5. Apósitos antiadherentes en lecho
Son láminas delgadas y no adherentes hechas de material tejido o perforado que se pueden colocar en un lecho de herida abierto para proteger el tejido del contacto directo con otros agentes o apósitos aplicados a la herida.
7.6. Espumas
Los apósitos de espuma, foam o poliuretano son láminas de polímeros con células pequeñas y abiertas capaces de contener líquidos. Pueden impregnarse y combinarse con otros materiales. Su capacidad de absorción depende del grosor y la composición del apósito específico.
7.7. Apósitos de fibra gelificante
Los apósitos de fibra gelificante son cubiertas absorbentes para heridas que ayudan a controlar el exudado y la eliminación de tejido muerto, dañado e infectado de la herida. Las fibras gelificantes se componen típicamente de carboximetilcelulosa sódica (CMC), fortaleciendo las fibras de celulosa y otros materiales superabsorbentes mezclados.
7.8. Apósitos de miel
Estos apósitos ayudan a preparar el lecho de la herida y promueven un ambiente de cicatrización óptimo al reducir el edema, el pH de la herida y promover el desbridamiento autolítico.
7.9. Hidrocoloides
Los apósitos hidrocoloides para heridas son apósitos oclusivos o semioclusivos hechos de gelatina, pectina, polisacáridos o carboximetilcelulosa sódica (CMC-Na).
7.10 Hidrogeles: amorfos y placas
Son productos a base de glicerina y agua fabricados principalmente para la hidratación de heridas.
7.11. Apósitos impregnados
Son gasas y esponjas no tejidas, cuerdas y tiras saturadas con una solución, una emulsión, aceite o algún otro agente o compuesto. Los agentes más utilizados incluyen solución salina, aceite, sales de zinc.
7.12. Películas transparentes
Los apósitos transparentes son membranas poliméricas de espesor variable recubiertas en un lado con un adhesivo. Son impermeables al líquido, al agua y a las bacterias, pero permeables al vapor de humedad. La transparencia del apósito permite la visualización de la herida.
7.13. Rellenos de heridas
Los rellenos de heridas son cremas, espumas, geles, pomadas, almohadillas, pastas, polvos, hebras u otras formulaciones que no son adherentes.
7.14. Moduladores de proteasas
El efecto de los apósitos moduladores de proteasas no es cuestionable, aunque sí lo es el conocimiento de porqué debemos tenerlos en cuenta en momentos de estancamiento donde las dudas por la disminución evolutiva positiva de la lesión se producen.
7.15. Apósitos de carbón
El carbón activo permite neutralizar el mal olor de las heridas infectadas pudiendo según su composición absorber microorganismos y otras partículas indeseables e inactivar a microorganismos. Necesita apósito secundario para su fijación y no se pueden recortar.
8. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. CIRUGÍA PLÁSTICA RECONSTRUCTIVA EN UPP
La cirugía plástica reconstructiva en UPP debe ser planteada en situaciones concretas donde el equipo multidisciplinar debe decidir en consenso la actitud quirúrgica.
9. TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA (TPN)
La Terapia de Presión Negativa (TPN) es un sistema de cicatrización no invasivo que utiliza la técnica de la presión negativa localizada actuando de forma continua o intermitente. Dentro de los objetivos de la TPN se encuentran: contraer la herida, eliminar el exudado y el tejido no viable, mejorar el aporte sanguíneo, promover la formación del tejido de granulación y estimular físicamente la mitosis.
El sistema en general está compuesto por un apósito (la mayoría de espuma de poliuretano, que suele ser de color negro, o alcohol polivinílico, que suele ser de color blanco; pueden llevar plata) o gasa. A este apósito se conecta, mediante un tubo flexible y una ventosa, un sistema de vacío o bomba que será el encargado de generar el vacío. El apósito queda fijado a la piel gracias a una película de poliuretano transparente que a su vez sella el sistema de vacío. La bomba de vacío lleva incorporado un reservorio en el que se almacenará el exudado extraído durante la succión, que puede ser continua o intermitente.
La presión habitual para conseguir beneficio con esta técnica es de -80 mmHg, pero una de las formas más eficaces de tratamiento son las presiones alternantes.
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