La evaluación integral del paciente con heridas y su evaluación continua son una parte integral de la práctica del cuidado de la herida, fundamental para el diagnóstico preciso, la toma racional de decisiones, el monitoreo del efecto de las intervenciones y la prestación de una atención basada en evidencia.
Para instaurar una terapéutica adecuada, es fundamental evaluar al paciente como un todo y no sólo por la herida que presenta.
El bienestar del paciente se puede optimizar a través de la entrevista, diálogo y colaboración entre el paciente y su familia / cuidadores.
Medir el bienestar puede ser difícil porque es un concepto subjetivo que fluctúa con el tiempo y en el paciente con EAP y/o lesiones isquémicas, más complejo todavía.
El diálogo honesto sobre la herida, el tratamiento y el pronóstico acordando las prioridades para el paciente y la rehabilitación cutánea de la herida (es probable que la enfermera y el paciente tengan diferentes objetivos / prioridades), faciliten el acuerdo en un proceso adecuado de tratamiento.
Es importante evaluar el conocimiento y la comprensión del paciente sobre su herida y su estado general, y proporcionarles una educación clara sobre la atención continua y la importancia de su participación.
La información proporcionada a los pacientes debe incluir signos o síntomas que desencadenarían la necesidad de ser vistos en las revisiones planificadas con el equipo de seguimiento con quién deben comunicarse.
No se debe subestimar la importancia del paciente para la evaluación integral de la herida y el funcionamiento del equipo multidisciplinar de atención.
Hay que asegurar que el plan de atención se adapte al individuo para mejorar la adaptación y disponibilidad de atendido y familiares/cuidadores.
El primer paso en el manejo de las heridas crónicas es saber identificarlas y clasificarlas de acuerdo con su etiopatogenia conociendo las diferencias clínicas entre los diferentes tipos de heridas.
Los principales objetivos clínicos para todas las heridas crónicas y agudas son promover la curación al optimizar el potencial de curación de heridas del paciente y proporcionar un cuidado local efectivo de las heridas al reducir el riesgo de infección y complicaciones. La curación debe lograrse en el menor tiempo posible, aunque no todas las heridas serán cicatrizables (como las relacionadas con la metástasis cutánea y/o lesiones neoplásicas) y, por tanto, la curación completa podría no ser un resultado realista para cada paciente.
La evaluación incorrecta puede conducir a un manejo inadecuado de la herida, lo que lleva a la falta de cicatrización, aumento de los costos y el tiempo de atención, al uso de productos innecesarios y / o inapropiados, y a una disminución de la calidad de vida del paciente.
La cicatrización de heridas y el estado del paciente cambian continuamente, por lo que el proceso de evaluación y reevaluación debe ser dinámico. Los efectos de las intervenciones y los factores contribuyentes deben considerarse en cada etapa del proceso de curación y el plan de atención debe modificarse, en base a nuevas observaciones.
Una vez establecido el tipo de herida a la cual nos enfrentamos debemos contemplar todos los factores que influyen en el proceso de cicatrización como son el estado nutricional y metabólico, el compromiso vascular periférico, las enfermedades asociadas, el uso de medicamentos y, muy importante, el entorno psicosocial del paciente.
7.1. VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE CON HERIDAS
La atención integral del paciente que desarrolla heridas de difícil cicatrización en cualquiera de sus diferentes etiologías, (lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia (LCRD), lesiones de extremidad inferior (LEI), úlceras de pie diabético (UPD)) debe evaluarse desde la visión integral, analítica y deductiva de varios puntos:
- El individuo y el entorno que lo rodea.
- La planificación de cuidados generales del paciente.
- La prevención y/o abordaje de la etiopatogenia lesional.
- La atención local de la lesión.
Estos factores permiten encuadrar individualmente el estado general del paciente siendo, de manera individual o conjunta, posibilitadores o inhibidores en la cicatrización de la lesión.
La valoración será útil si se realiza:
- Un diagnóstico correcto
- Una planificación de actividades adecuada, eficaz y eficiente: excelencia
- Un seguimiento y registro interdisciplinar: unificado
- Sin sesgos en la interpretación: protocolización
- A través de datos concretos, reproducibles y precisos: conclusivos
Este análisis del paciente nos ayudará a desarrollar una actuación sanitaria de calidad que Avedis Donabedian dividía en 3 componentes: el componente interpersonal, el componente técnico y el componente de confort.
- Componente técnico: aplicación de la ciencia y de la tecnología.
- Componente interpersonal: relación entre las personas según normas y valores sociales que gobiernan la interacción de los individuos en general.
- Aspectos de confort: elementos del entorno del usuario que le proporcionan una atención más confortable.
En la valoración del paciente con heridas analizaremos factores que pueden producir heridas con tendencia a la cronificación y/o dificultar el proceso de cicatrización dependiendo de elementos propios de la persona, internos, y elementos o factores externos con los que convive o le rodean.
7.1.1. Factores intrínsecos o inherentes al paciente
Edad
Existen diferencias globales en la valoración entre individuos jóvenes y ancianos con heridas.
La cicatrización de heridas en personas mayores sanas se retrasa, no es que la piel sea defectuosa, sino que las alteraciones cutáneas relacionadas con la edad pueden predisponer a los ancianos a los efectos de diversos factores que afectan al proceso de cicatrización de heridas y subyacen a las heridas crónicas.
En adultos mayores sanos, el efecto del envejecimiento causa un retraso temporal en la cicatrización de heridas, pero no un deterioro real en términos de la calidad de la curación.
Los cambios relacionados con la edad en la capacidad de curación demuestran que cada fase de la curación sufre alteraciones características, que incluyen una mayor secreción de mediadores inflamatorios, una infiltración tardía de macrófagos y linfocitos, una función alterada de los macrófagos, disminución de la secreción de crecimiento siendo factores que retrasan la epitelización, retrasan la angiogénesis y la deposición de colágeno, reducen la renovación y remodelación del colágeno y disminuyen la resistencia de la piel.
Dolor
El dolor de la herida es un fenómeno multidimensional complejo que tiene una variedad de causas que incluyen infección y deterioro de la herida en sí, tratamiento inapropiado o dolor anticipatorio. Está influenciado por una multitud de factores que incluyen factores psicológicos y sociales.
La evaluación y el control efectivos del dolor es una parte esencial de la atención integral que se integra en la evaluación regular de la herida, con un énfasis particular en los cambios de apósito, que se han identificado como un contribuyente importante al dolor de la herida.
El dolor no controlado puede provocar trastornos del sueño, restringir la actividad e impactar la calidad de vida del paciente. No existe una herramienta de evaluación estándar de oro para medir los niveles de dolor. Hay una gama de herramientas de evaluación del dolor confiables y válidas disponibles que pueden seleccionarse para adaptarse al paciente, al clínico y al entorno clínico para ayudar a dilucidar las fuentes de dolor y permitir decisiones efectivas sobre el manejo del dolor.
Movilidad
Debe considerarse el estado de movilidad del paciente y cualquier dificultad en torno a cómo esto afecta la herida y su bienestar. Muchas personas que disfrutaron de una vida activa antes de su herida pueden experimentar movilidad e interacción social reducidas. La ubicación de una herida puede dificultar la movilidad, y el dolor, la vergüenza y las dificultades económicas que pueden surgir con una herida crónica pueden llevar a las personas a quedarse en casa.
7.1.2. Factores predisponentes a la lesión
Factores cardiovasculares (Hipertensión Arterial, Diabetes, Dislipemia, obesidad, tabaquismo), factores genéticos, hábitos de vida, insuficiencia venosa crónica, Insuficiencia arterial crónica, inmovilidad, neuropatía sensitiva, alteraciones osteoarticulares, alteraciones respiratorias, medicación, etc.
Estado nutricional e hidratación
La ingesta nutricional y de líquidos adecuada es esencial para el crecimiento saludable y la reparación del tejido corporal.
La evaluación precisa del estado nutricional y una dieta equilibrada que cumpla con los requisitos individuales es vital realizarla en la valoración inicial del paciente y la planificación de actividades para la cicatrización de heridas.
El metabolismo alterado de carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas y minerales afecta el proceso de cicatrización.
La desnutrición o las deficiencias específicas de nutrientes presentan un alto riesgo en la cicatrización de heridas.
Los pacientes con heridas crónicas o de difícil cicatrización que experimentan deficiencias nutricional requieren nutrientes especiales.
Obesidad
La obesidad aumenta el riesgo de enfermedades y afecciones de salud, que incluyen enfermedades coronarias, diabetes tipo 2, cáncer, hipertensión, dislipidemia, accidente cerebrovascular, apnea del sueño, problemas respiratorios y una incorrecta cicatrización de heridas.
Las personas obesas con frecuencia presentan complicaciones de la herida, como infección de la piel, dehiscencia, hematoma y formación de seroma.
Estas complicaciones pueden ser el resultado de una relativa hipoperfusión e isquemia que ocurre en el tejido adiposo subcutáneo. En las heridas quirúrgicas, el aumento de la tensión en los bordes de la herida que se observa con frecuencia en pacientes obesos también contribuye a la dehiscencia de la herida. La tensión de la herida aumenta la presión del tejido, reduciendo la microperfusión y la disponibilidad de oxígeno para la herida.
El tejido adiposo secreta una variedad de sustancias bioactivas que se denominan colectivamente adipocinas.
Los adipocitos como los macrófagos dentro del tejido adiposo producen moléculas bioactivas que incluyen citocinas, quimiocinas y factores similares a las hormonas como la leptina, la adiponectina y la resistina actuando en la respuesta inmune e inflamatoria.
El aumento de las úlceras por presión o las lesiones relacionadas con la dependencia en personas obesas también está influenciado por la hipo vascularización, ya que una perfusión deficiente hace que el tejido sea más susceptible a este tipo de lesión.
La dificultad o incapacidad de las personas obesas para reposicionarse aumenta aún más el riesgo de lesiones relacionadas con la presión.
Los pliegues de la piel albergan microorganismos que prosperan en áreas húmedas y contribuyen a la infección y la degradación de los tejidos.
La obesidad puede estar relacionada con el estrés, la ansiedad y la depresión, todas las situaciones que pueden causar una respuesta inmune deteriorada.
Diabetes
Las personas diabéticas exhiben un deterioro en la curación de heridas agudas y una tendencia a desarrollar úlceras crónicas de difícil cicatrización de los pies estimado en el 15% de todas las personas con diabetes.
Las úlceras de Pie diabético (UPD) son una complicación grave de la diabetes y preceden al 85% de todas las amputaciones relacionadas en estos pacientes, en cualquiera de sus presentaciones etiopatogénica: neuropática, isquémica, neuro-isquémica con el agravante de infección.
Tabaquismo
Fumar aumenta el riesgo de enfermedades cardíacas y vasculares, derrames cerebrales, enfermedades pulmonares crónicas y tipos de cáncer.
La mayoría de los estudios se han centrado en los efectos de la nicotina, el monóxido de carbono y el cianuro de hidrógeno del humo.
La nicotina interfiere con el suministro de oxígeno al inducir isquemia tisular, un flujo sanguíneo disminuido a través de efectos vasoconstrictores.
La nicotina estimula la actividad nerviosa simpática, liberando epinefrina, que causa vasoconstricción periférica y disminución de la perfusión sanguínea.
La nicotina también aumenta la viscosidad sanguínea causada por la disminución de la actividad fibrinolítica y el aumento de la adhesividad plaquetaria.
El monóxido de carbono en el humo del cigarrillo también causa hipoxia tisular; se une a la hemoglobina con una afinidad 200 veces mayor que la del oxígeno, lo que resulta en una disminución de la fracción de hemoglobina oxigenada en el torrente sanguíneo.
El cianuro de hidrógeno altera el metabolismo celular del oxígeno y conduce a un consumo comprometido de oxígeno en los tejidos.
Estos efectos dan como resultado una cicatrización deficiente de la herida y un mayor riesgo de infección oportunista de la herida.
Durante la fase proliferativa de la cicatrización de heridas, la exposición al humo disminuye la migración y proliferación de fibroblastos, reduce la contracción de la herida, dificulta la regeneración epitelial, disminuye la producción de matriz extracelular y altera el equilibrio de las proteasas.
Farmacológicamente, la influencia del tabaquismo en la cicatrización de heridas es complicada, y ni la nicotina sola ni ningún otro componente pueden explicar todos los efectos del tabaquismo en las heridas. Lo que es seguro es que dejar de fumar conduce a una reparación mejorada y reduce la infección de la herida.
Consumo de alcohol
El consumo de alcohol perjudica la cicatrización de heridas y aumenta la incidencia de infección. Los efectos profundos de alcohol en los mecanismos de defensa del huésped, produce la liberación de citocinas proinflamatorias suprimidas en respuesta a un desafío inflamatorio se correlaciona con la disminución del reclutamiento de neutrófilos y la función fagocítica en la exposición aguda al alcohol.
La exposición al etanol también parece influir en la fase proliferativa de la curación, la reepitelización, la angiogénesis, la producción de colágeno y el cierre de las heridas. El deterioro más significativo estar en la angiogénesis de la herida, que se reduce hasta un 61% después de una sola exposición al etanol. La disminución mediada por etanol en la vascularización de la herida provoca un aumento de la hipoxia de la herida y el estrés oxidativo.
La exposición aguda al etanol puede conducir a una cicatrización de la herida deteriorada al afectar la respuesta inflamatoria temprana, inhibir el cierre de la herida, la angiogénesis y la producción de colágeno, y alterar el equilibrio de la proteasa en el sitio de la herida.
Fármacos
Los productos medicamentosos, como los que interfieren con la formación de coágulos o la función plaquetaria, las respuestas inflamatorias y la proliferación celular tienen la capacidad de afectar a la cicatrización de heridas.
Los medicamentos comúnmente utilizados con un impacto significativo en la curación son:
- Esteroides glucocorticoides
- Antiinflamatorios no esteroideos
- Medicamentos quimioterapéuticos.
o Esteroides Glucocorticoides
Los glucocorticoides sistémicos, como agentes antiinflamatorios, inhiben la reparación de heridas a través de efectos antiinflamatorios globales y la supresión de las respuestas celulares de heridas, incluida la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno.
Los esteroides sistémicos causan que las heridas cicatricen con tejido de granulación incompleto y contracción reducida de la herida y que en un mal manejo producirá y tenderá a aumentar el riesgo de infección de la herida.
Los corticosteroides en aplicación tópica y dosis bajas para heridas crónicas reducen el dolor, exudado y suprimen la formación de tejido de hipergranulación en un porcentaje alto de casos.
Si el uso de corticoides tópicos en heridas hipergranuladas no frena ese crecimiento, debemos plantear la evaluación cutánea microscópica y despistaje de tejido neoformado.
o Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno se usan ampliamente para el tratamiento de la inflamación y del dolor.
Hay pocos datos que sugieran que los AINE a corto plazo tienen un impacto negativo en la curación. Sin embargo, la cuestión de si los AINE a largo plazo interfieren con la cicatrización de heridas permanece abierta.
o Drogas Quimioterapéuticas
La mayoría de los medicamentos quimioterapéuticos están diseñados para inhibir el metabolismo celular, la división celular rápida y la angiogénesis y, por tanto, inhiben las vías para la reparación adecuada de la herida.
La quimioterapia induce neutropenia, anemia y trombocitopenia, (susceptibles de infección, menor aporte de oxígeno y facilitadores del sangrado)
Estos medicamentos inhiben la síntesis de ADN, ARN o proteínas, lo que resulta en una disminución de la fibroplasia y la neovascularización de las heridas.
Los medicamentos quimioterapéuticos retrasan la migración celular hacia la herida, disminuyen la formación temprana de la matriz de la herida, disminuyen la producción de colágeno, deterioran la proliferación de fibroblastos e inhiben la contracción de las heridas.
Estos agentes debilitan las funciones inmunes e impiden la fase inflamatoria de la curación aumentando el riesgo de infección de la herida.
Estrés
El estrés tiene un gran impacto en la salud humana y el comportamiento social.
Enfermedades, como la enfermedad cardiovascular, el cáncer, la cicatrización de heridas comprometida y la diabetes, están asociadas con el estrés.
La alteración del equilibrio inmunitario neuroendocrino inducida por el estrés es un factor negativo que repercute en la salud negativamente.
Los estresores pueden conducir a estados emocionales negativos, como ansiedad y depresión, que a su vez pueden tener un impacto en los procesos fisiológicos y / o patrones de comportamiento que influyen en los resultados de salud.
Además de las influencias directas de la ansiedad y la depresión en la función endocrina e inmune, las personas estresadas tienen más probabilidades de tener hábitos poco saludables, que incluyen malos patrones de sueño, nutrición inadecuada, menos ejercicio y una mayor propensión al abuso sustancias tóxicas.
7.1.3 Factores psicosociales
La valoración de la capacidad del paciente con heridas crónicas (funcional, social y mental) debe enfocarse hacia la capacitación y el desarrollo de actividades en la prevención y promoción de la salud, así como la rehabilitación cutánea desde el autoconcepto de preparación del lecho de la herida.
La habilidad personal en la resolución de conflictos, su percepción de salud individual, motivación y entorno de cuidados (familia, vecinos, amigos) influirá de forma decisiva, positiva o negativa, en el proceso cicatricial.
La valoración social debe evaluar la percepción personal que tiene cada uno de nuestros atendidos en estado de salud, su ambiente de relación, su situación personal, estado económico y actividades de ocio para si fuera necesario, a través de los recursos sociales, plantear una intervención a fondo y en forma adecuada.
En los ancianos, las relaciones sociales, el apoyo social, la carga social que representa su cuidado influyen de manera en los recursos económicos, necesidades de adecuación de la vivienda y bienestar subjetivo y/o percepción de calidad de vida
7.1.4 Valoración de la lesión
La valoración de las heridas tras el análisis integral del paciente debe ser sistemático por todos los profesionales en cada nivel asistencial.
La correcta formación y el consenso multidisciplinar en el juicio clínico evita la disparidad de opiniones y técnicas.
Disminuir la variabilidad en los procedimientos y materiales a utilizar como resultado final suele adecuar costes y mejorar la calidad asistencial.
Existen parámetros a determinar que nos sitúan en las características de la herida y permiten evaluar y registrar su evolución:
- Etiología de la Herida: hay diferentes terminologías utilizadas para describir tipos específicos de heridas: como incisión quirúrgica, quemaduras, laceraciones, ulceración, Ulcera por decúbito, úlcera por presión, llagas, escaras, abrasiones. Generalmente se pueden clasificar como heridas agudas o crónicas.
- Localización anatómica:
o La ubicación de la herida debe evaluarse y documentarse, ya que puede contener pistas sobre la causa original de la herida. Por ejemplo, las heridas en los pies de un paciente con diabetes pueden ser el resultado de presión, neuropatía o enfermedad arterial periférica.
o La posición de la herida influye en la elección del apósito; por ejemplo, la elección del apósito para una herida en el dedo del pie puede ser diferente a la del abdomen.
- Dimensiones de la herida (longitud, área, perímetro, volumen):
o La valoración y evaluación de la cicatrización de heridas es un proceso continuo. Todas las heridas requieren una evaluación bidimensional de la apertura de la herida y una evaluación tridimensional de cualquier cavidad.
o Evaluación bidimensional: se puede hacer con una cinta milimetrada para medir la longitud y el ancho en milímetros. La circunferencia de la herida se puede registrar si los bordes de la herida no son uniformes para ir comparándola en registros posteriores, a menudo necesario en heridas crónicas. La aplicación de imagen clínica con el uso de dispositivo puede ayudar al registro y comparación.
o Evaluación tridimensional: la profundidad de la herida se mide con un aplicador de punta de algodón humedecido, o una valoración del volumen total de la lesión.
- Presencia y tipo de dolor:
o El dolor puede ser un indicador importante de anormalidad.
o El dolor asociado con heridas crónicas y heridas que requieren cambios de apósito frecuentes puede ser infravalorado.
o La evaluación precisa del dolor es esencial con respecto a la elección del apósito más apropiado antes, durante y después del cambio de apósito Esta información es importante para el manejo adicional de la herida y la selección del apósito.
- Tejido :
o Granulación: es cuando se observa tejido rojo sano y se deposita durante el proceso de reparación. Se presenta como tejido húmedo de color rosado / rojo y se compone de colágeno, elastina y redes capilares recién formadas. El tejido está bien vascularizado y sangra fácilmente.
o Epitelial: es un proceso por el cual la superficie de la herida está cubierta por un nuevo epitelio, esto comienza cuando la herida se ha llenado con tejido de granulación. El tejido es rosado, casi blanco, y solo se presenta sobre el tejido de granulación sano.
o Esfacelar: se observa la presencia de tejido amarillento desvitalizado y se forma por una acumulación de células muertas. No debe confundirse con la presencia de pus.
o Necrótico: describe una herida que contiene tejido muerto. La herida puede aparecer dura, seca y negra. El tejido conectivo muerto puede aparecer gris. La presencia de tejido muerto en una herida impide la curación.
o Hipergranulación: exceso de tejido de granulación que se eleva sobre la superficie en el lecho de una herida; esto se observa cuando el tejido de granulación sobrepasa el límite epidérmico. La fase proliferativa se prolonga como resultado de un desequilibrio en el proceso cicatricial con sobrecrecimiento de fibroblastos y células endoteliales con una estructura similar al tejido de granulación normal. Se presenta con una existencia esponjosa, friable, de color rojo intenso.
- Infección-Inflamación:
o La infección de la herida puede definirse como la presencia de bacterias u otros organismos, que se multiplican y conducen a la superación de la resistencia del huésped. La infección puede interrumpir la cicatrización y dañar los tejidos (infección local) o producir infección o enfermedad sistémica. La infección afecta negativamente la cicatrización de la herida y puede ser la causa de la dehiscencia de la herida.
o Indicadores locales de infección.
- Eritema, Rubor o celulitis
- Exudado purulento o aumento en la cantidad de exudado
- Mal olor
- Dolor localizado
- Edema
o La curación de heridas y la infección clínica demuestran respuestas inflamatorias y es importante determinar si los aumentos en el dolor, el calor, el edema y el eritema están relacionados con la fase inflamatoria de la curación o infección de heridas.
- Tunelización:
o La existencia de tunelizaciones, cavitaciones junto a trayectos fistulosos deben ser identificados para prevenir el acúmulo bacteriano y la contraindicación de diversos materiales avanzados en el tratamiento de heridas produciendo una complicación habitual al presentarse el aumento de procesos infecciosos.
- Tipo exudado:
o Se produce por todas las heridas agudas y crónicas (en mayor o menor medida) como parte del proceso de curación natural.
o Desempeña un papel esencial en el proceso de curación en que:
- Contiene nutrientes, energía y factores de crecimiento para metabolizar las células.
- Contiene grandes cantidades de glóbulos blancos.
- Limpia la herida
- Mantiene un ambiente húmedo.
- Promueve la epitelización.
- Bordes perilesionales: los bordes de la herida se evalúan para:
o Color: los bordes rosados indican el crecimiento de tejido nuevo; los bordes oscuros indican hipoxia; y el eritema indica respuesta inflamatoria fisiológica o celulitis
o Contracción: los bordes de la herida unidos indican que el proceso de curación está ocurriendo. Bordes elevados o retraídos: los bordes elevados (donde el margen de la herida está elevado por encima del tejido circundante) pueden indicar tejido de hipergranulación y retraídos (donde los bordes están replegados hacia el lecho de la herida) pueden inhibir la curación.
o Cambios en la sensibilidad: valorar el aumento del dolor o la disminución de sensibilidad
- Piel perilesional: la piel circundante debe examinarse cuidadosamente como parte del proceso de valoración y se deben tomar las medidas adecuadas para protegerla de lesiones.
- Tejido afectado: el grado de pérdida de tejido puede denominarse en términos generales como:
o Herida superficial: afecta la epidermis
o Herida parcial: involucra la dermis y la epidermis
o Herida de grosor completo: involucra la epidermis, la dermis, el tejido subcutáneo y puede extenderse a los músculos, huesos y tendones.
- Según riesgo de infección:
o Herida Limpia: menos de 6 h de evolución, con mínimo daño tisular y no penetrantes; la realizada en un entorno aséptico, por ejemplo, en un quirófano.
o Herida Contaminada: expuesta o tras contacto de material con carga bacteriana, aunque sea un corto periodo de tiempo.
o Herida Sucia o infectada: más de 6 h de evolución, penetrantes o con mayor daño tisular expuesta a bacterias un periodo largo de tiempo.
- Según la integridad de la piel:
o Herida Abierta: se observa la separación de los tejidos blandos de la piel. Estas lesiones tienden a infectarse con facilidad.
o Herida Cerrada: no se observa lesión aparente, pero hay hemorragia debajo de la piel, en cavidades o vísceras. Así, los tejidos dañados no están expuestos al exterior.
- Según la gravedad de la herida: es probablemente una de las categorizaciones más representativa. Una herida puede ser leve o grave. La gravedad se medirá en función de otros factores: si la herida es superficial o profunda, si está contaminada o no, si está abierta o cerrada, si el objeto o mecanismo que lo ha causado puede quedar en el interior del cuerpo, etc.
La consecución de este análisis sistemático ayuda al profesional en la elección de actividades a realizar, primero preventivas y de forma continuada, terapéutica.
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