La presencia de una lesión prevenible es un fracaso profesional en el planteamiento de seguridad del paciente. Esta afirmación es dura porque enfrenta una realidad presente, mensurable y registrable: la actuación profesional preventiva.
Nunca debemos olvidar que el primer tratamiento es la prevención. Conocer, registrar y prevenir la etiología es fundamental para las decisiones terapéuticas que debemos adoptar.
Eliminar la causa es la medida de tratamiento más eficaz. Si no es posible su eliminación debemos minimizarla reforzando las actividades preventivas.
El tratamiento rehabilitador cutáneo irá dirigido a conseguir una cicatrización correcta en el menor tiempo posible evitando las posibles complicaciones.
El tratamiento de las lesiones superficiales tiene varios puntos importantes para tener en cuenta:
- Valoración, planificación, ejecución de actividades preventivas
- Disponibilidad de material necesario en el servicio asistencial.
- Conocimiento de los apósitos.
- Coste valorando el confort del paciente, la efectividad de la cura y la eficiencia del material a emplear.
8.1. Valoración Integral
La atención integral del paciente que desarrolla heridas cutáneas superficiales en cualquiera de sus diferentes etiologíasdebe evaluarse desde la visión integral, analítica y deductiva de varios puntos:
- El individuo y el entorno que lo rodea.
- La planificación de cuidados generales del paciente.
- La prevención y/o abordaje de la etiopatogenia lesional.
- La atención local de la lesión.
La valoración será útil si se realiza:
- Un diagnóstico correcto.
- Una planificación de actividades adecuada, eficaz y eficiente: excelencia.
- Un seguimiento y registro interdisciplinar: unificado.
- Sin sesgos en la interpretación: protocolización.
- A través de datos concretos, reproducibles y precisos: conclusivos.
En la valoración del paciente con heridas analizaremos factores que pueden producir heridas con tendencia a la cronificación y/o dificultar el proceso de cicatrización dependiendo de elementos propios de la persona, internos, y elementos o factores externos con los que convive o le rodean:
- Edad.
- Dolor.
- Movilidad.
- Estado nutricional e hidratación.
- Obesidad.
- Tabaquismo.
- Consumo de alcohol.
- Fármacos.
- Estrés.
- Entorno de cuidados.
- Características de la lesión.
Los aspectos para evaluar en las lesiones dentro del plan integral de atención son:
- Cronología de la lesión.
- Localización anatómica.
- Categoría de la lesión.
- Estado de la piel perilesional.
- Cantidad y/o tipo exudado.
- Infección/inflamación.
- Dolor.
- Olor.
8.2. Registro de las lesiones superficiales (Humedad y Fricción)
El registro de las UPP necesariamente se basa en la categorización de estas. En los registros de enfermería se nos plantean varias preguntas:
- ¿Qué modelo/sistema de categorización poseemos en nuestro servicio?
- ¿El modelo de registro es previo a 2014 (año expansión del paradigma Lesiones relacionadas con la dependencia)?
- ¿Toda lesión en sacro es una UPP o las LPF y LESCAH sólo podemos registrarlas como UPP?
Las profesiones sanitarias hemos utilizado los sistemas de categorización de UPP para describir lesiones que no tienen que ver con la presión /cizalla en su concepto puro debido a una asimilación de estas lesiones superficiales (LESCAH y LPF) como si fueran lesiones profundas (LPP/cizalla).
8.3. Proceso de cicatrización
Dentro del proceso de fisiología de la cicatrización de lesiones podemos distinguir distintas fases que siguen una línea temporal de procesos que culminan con el cierre de la herida.
- Fase inflamatoria
- Fase proliferativa
- Fase de remodelación
8.4. Preparación del lecho de la herida
La preparación del lecho de la herida (PLH) es un concepto dinámico que debe ser plantado desde una visión holística, un planteamiento global del paciente. El concepto de (PLH) ha ganado reconocimiento a lo largo de los años como método para el abordaje de heridas crónicas.
El concepto de PLH consta de 8 puntos desglosados en 15 actuaciones que conjuntamente permiten una valoración integral del paciente que padece una herida crónica:
- Tratar la causa.
- Autonomía del paciente.
- Cuidados locales de la herida.
- Desbridamiento.
- Inflamación y equilibrio bacteriano.
- Equilibrio de la humedad.
- El efecto borde.
- Generalidades.
Las actividades propuestas en los 8 puntos clave del PLH se resumieron en el acrónimo más utilizado por su facilidad de enfoque, uso de manera sistemática y aplicación en la práctica clínica: TIME.
Existen otros acrónimos que basados en el PLH favorecen el recuerdo y la evaluación de las lesiones y su registro: DOMINATE, TWA.
8.4.1. Concepto TIME
El acrónimo “TIME” (2003) consta de cuatro componentes clave, cada uno de ellos enfocado en las diferentes anomalías que subyacen a las heridas crónicas, desde un enfoque global de tratamiento. Traducidos al español, los cuatro componentes son:
- Tejido no viable (Tissue).
- Infección (Infection/inflamation).
- Humedad (Moisture).
- Bordes epiteliales (Edges).
Hay varios añadidos o cambios al acrónimo TIME a partir de 2018 tras la reunión de consenso agregando:
- R: Regeneración y reparación de tejidos (Repair).
- S: factores sociales (Social).
El concepto TIME da paso al añadido de las categorías de regeneración y reparación para aumentar la visión en la cicatrización y proporcionar mediante el uso de terapias avanzadas (factores de crecimiento, terapia hiperbárica, terapia presión negativa o células madre) una evaluación de las lesiones más completa.
El marco TIMERS proporciona una guía estructurada sobre preparación del lecho de la herida e identificar dónde se deben considerar las terapias complementarias avanzadas en la planificación de cuidados ampliando e integrando la valoración social definida por Falanga en su Preparación del lecho de la herida.
8.4.1.1 Tissue.Retirada tejido no viable. Limpieza de lesión
Para lograr la cicatrización de la lesión, una parte fundamental es la eliminación del tejido no viable.
8.4.1.2. Infection/inflamation control del a inflamación y la infección
Una herida abierta es una puerta de entrada a los microorganismos patógenos, pero más importante es el inadecuado riego sanguíneo que predispone a la herida a la infección.
La mayor parte de las lesiones con signos de infección local no complicada se resolverán a través de la limpieza y el desbridamiento de la herida.
Los apósitos con plata y preparados yodados (cadexómero iodado) muestran eficacia frente a la formación de biofilms, pero es preciso asociarlos a fármacos antibióticos para obtener resultados favorables en lesiones de extremada complejidad.
Los antibióticos tópicos no se recomiendan usar de forma habitual salvo limitadas excepciones (sulfadiazina argéntica, ácido fusídico, mupirocina, metronidazol), considerándolos de 2ª intención y no superando las 2 semanas de uso.
Los antibióticos sistémicos en heridas crónicas deberán limitarse a indicaciones concretas (celulitis, osteomielitis o sepsis), previo aislamiento del germen mediante antibiograma.
Los métodos de muestreo para el cultivo de microrganismos son:
- Aspiración percutánea.
- Frotis de superficie mediante hisopo.
- Biopsia tisular.
8.4.1.3 Moisture- Control del exudado
El exudado proviene del líquido que fuga de los vasos sanguíneos y se parece mucho al plasma.
Está compuesto de elementos que participan en el proceso de cicatrización en la fase inflamatoria: electrolitos, glucosa, citoquinas, mediadores inflamatorios, matriz de metaloproteinasas (MMPs), factores de crecimiento y leucocitos.
Tan malo es que una herida crónica presente un lecho excesivamente seco como excesivamente húmedo.
8.4.1.4. Edges -Estimulación de los bordes epiteliales
La piel periulceral es aquella que envuelve y rodea a la lesión, variando su extensión en función del grado de afectación, de la localización o de la magnitud de la lesión.
El cuidado de los bordes epiteliales, como objetivo, es evitar complicaciones potenciales como la maceración, en la que la piel disminuye o elimina su efecto barrera y funciones defensivas junto a otros problemas como el dolor y el disconfort.
Los productos y/o cremas barrera, la absorción de apósitos del exudado sobrante del lecho y la frecuencia temporal en la realización de las curas serán claves en este concepto.
8.4.1.5. Repair-Regeneración y reparación de tejidos.
Determinar los cuidados de terapia avanzada adecuada para la progresión adecuada de la lesión.
Algunos de estos tipos de terapia avanzada incluyen: células madre, factores de crecimiento, terapia de presión negativa, terapia hiperbárica….
8.4.1.6. Social and patient related factors- Factores sociales relacionados con el paciente
La letra S de TIMERS corresponde con factores sociales.
Aporta al acrónimo TIME la importancia de abarcar todo el marco, un enfoque holístico para evaluar y tratar la herida y reconocer la importancia del compromiso del paciente.
8.5. Abordaje terapéutico en fricción y humedad.
El diálogo honesto sobre la herida, el tratamiento y el pronóstico acordando las prioridades para el paciente y la rehabilitación cutánea de la herida (enfermera y paciente consensuen si es posible objetivos / prioridades), facilitan el consenso en un proceso adecuado de tratamiento.
Debemos consultar siempre la información del fabricante para conocer advertencias y precauciones de los productosque manejamos puntualmente y con continuidad.
8.5.1. Ácidos grasos hiperoxigenados
Pueden presentarse en aceites o emulsiones.
Sus propiedades son:
- Mejorar hidratación de la piel.
- Evitar sequedad cutánea.
- Aumentar la resistencia al rozamiento.
- Reducir el eritema y el eczema.
- Aliviar sensación de prurito.
- Mejora la resistencia cutánea a la humedad, si se aplica en fases preventivas en pacientes en riesgo de LESCAH.
8.5.2. Cremas barrera con Óxido de zinc
Las cremas, pomadas, pastas, ungüentos con óxido de zinc son elementos conocidos por su protección y reparación cutánea originadas por pañales y la exposición continuada de orina y/o heces.
Es una protección eficiente contra la humedad en pacientes de alto riesgo.
La concentración que deben presentar no se recomienda disminuya de un porcentaje menor del 10 %.
Las cremas antifúngicas suelen llevar porcentajes de óxido de zinc que utilizamos en las micosis intertriginosas.
8.5.3. Vaselinas y derivados
Se desaconseja uso reiterado con otros elementos oleosos al poder saturar los absorbentes aplicados para el control de humedad y acentuar la maceración irritativa de la piel.
8.5.3. Películas barrera
Protegen la epidermis formando una barrera impermeabilizante que impide el paso de líquidos.
Son permeables al intercambio de vapor de agua y gases.
8.5.2. Apósitos antimicrobianos
Los apósitos liberan de forma sostenida agentes antimicrobianos en el lecho de la herida que permiten una menor concentración del agente y poseen una menor toxicidad potencial para las células huésped.
Estos apósitos suelen obtener su actividad antimicrobiana de plata, yodo, polihexametileno biguanida (PHMB), gluconato de clorhexidina (CHG), cloruro de dialquilcarbamilo (DACC) u otros agentes antimicrobianos.
Los apósitos antimicrobianos presentan propiedades generales:
- Proporcionar una amplia gama de actividad antimicrobiana o antibacteriana.
- Controlar la biocarga de bacterias.
Están indicados para su uso como apósito primario o secundario en el tratamiento de heridas exudativas e infectadas.
Los apósitos que contienen plata pueden teñir ligeramente la herida y la piel intacta.
8.5.2. Espumas
Los apósitos de espuma, foam o poliuretano son láminas de polímeros con células pequeñas y abiertas capaces de contener líquidos. Pueden impregnarse y combinarse con otros materiales. Su capacidad de absorción depende del grosor y la composición del apósito específico.
Los apósitos de espuma:
- Ayudan a mantener el ambiente húmedo de la herida.
- Protegen las heridas y perilesiones contra la presión.
- Son fáciles de aplicar y quitar.
- Se pueden utilizar bajo compresión.
- Se pueden utilizar con agentes tópicos o métodos de desbridamiento enzimático.
- No adherentes.
- Semipermeables.
- Proporcionan aislamiento térmico para la herida.
- Su tiempo de uso es de uno a siete días dependiendo de la cantidad de exudado.
Las contraindicaciones varían según el producto. Pueden macerar la piel perilesional si se satura de exudado o efluentes. Y no son eficaces en heridas sin exudado como apósito rehabilitador.
8.5.3. Hidrocoloides
Los apósitos hidrocoloides para heridas son apósitos oclusivos o semioclusivos hechos de gelatina, pectina, polisacáridos o carboximetilcelulosa sódica (CMC-Na).
La aplicación de hidrocoloides extrafinos en piel integra ayudará a la protección de la fricción en pacientes en el que le riesgo es moderado/ alto.
Presentan las siguientes propiedades en piel integra:
- Las placas de CMC son resistentes al agua u disminuyen la fricción.
- Son impermeables a bacterias, gases, agua, vapor de agua y otros contaminantes externos.
- Moldeables.
- Están diseñados para ser usados de uno a siete días máximo.
- Se pueden cortar para ajustarse, excepto en placas con rebordes biselados.
- Puede herir la piel al retirarse.
8.5.8. Películas transparentes
Los apósitos transparentes son membranas poliméricas de espesor variable recubiertas en un lado con un adhesivo. Son impermeables al líquido, al agua y a las bacterias, pero permeables al vapor de humedad. La transparencia del apósito permite la visualización de la herida.
Los apósitos transparentes son:
- Impermeables
- Impermeables a bacterias y contaminantes
- Permiten una pequeña transmisión de vapor de humedad y oxígeno.
- Permiten la inspección de heridas.
- Previenen o reducen la fricción.
Pueden retirarse en la movilización en áreas de alta fricción y también si la piel peri-lesión debe estar intacta para la adherencia.