El diagnóstico diferencial identifica una determinada situación de enfermedad mediante la comparación y eliminación de otras posibles causas que pueden cursar con un cuadro clínico similar o semejante.
El diagnóstico diferencial debe plantearse de manera integral para determinar la magnitud del daño vascular arterial y descartar una posible afección venosa concomitante variando el tratamiento y pronóstico a plantear de una manera importante.
El diagnóstico de la enfermedad/insuficiencia se establece en base a:
- Las características lesivas
- La morfología descritas en las manifestaciones clínicas
- La palpación de pulsos y realización de un Doppler /Eco-Doppler
El diagnóstico diferencial debemos realizarlo con toda aquella lesión de extremidad inferior para descartar cualquier tipo de origen (venosas, arteriales, vasculitis, neuropáticas, hipertensivas, postraumáticas, hematológicas, infecciosas, por carcinomas primarios o metastáticos, etcétera).
La exploración minuciosa de intensidad de pulsos, morfología de la lesión, alteraciones de sensibilidad, coloración y anejos cutáneos nos orientará al diagnóstico etiológico.
9.1. ETIOLOGÍAS POSIBLES DE LAS LESIONES EN EXTREMIDAD INFERIOR
La recogida de datos en la anamnesis inicial del paciente nos ayudará en los pasos siguientes en la diferenciación etiológica, individual (venosa vs arterial) o combinada Los factores de riesgo cardiovascular que la persona presenta (hipertensión arterial, diabetes, dislipemia enfermedad arteriosclerótica, enfermedad trombótica, obesidad, tabaquismo, alcoholismo) son unos grandes indicadores que nos facilitaran en gran medida la diferenciación junto con las medidas preventivas y promoción de la salud que aplicaremos en nuestros planes de cuidado.
No debemos olvidar en la recogida de datos los tratamientos que toma de manera crónica y/o aguda pudiendo ser un factor de retardo en la cicatrización de las heridas en las extremidades inferiores como: hidroxiurea, anticoagulantes, citostáticos, antiinflamatorios no esteroideos, colchicina, corticoides, y otros inmunosupresores.
La evolución de la lesión en aparición y tiempo de lesión cutánea abierta también son de interés.
Las lesiones de larga evolución en ancianos pueden y debe evaluarse como un problema de senescencia celular.
La presencia y presentación de dolor ayudan a diferenciar entre úlceras de origen venoso o arterial.
Las ulceras venosas empeoran en las situaciones donde se aumenta la presión venosa, bipedestación estática, aliviándose la molestia o dolor al deambular.
De igual manera las ulceras venosas mejoran con reposo y elevación de la extremidad o la terapia compresiva.
Frente a esta sintomatología, el dolor arterial aparece en reposo o durante la deambulación, es mucho más intenso que el venoso, empeora con la elevación de la extremidad y la compresión.
Las diferentes etiologías que pueden producir lesiones en extremidad inferior incluyen:
- Insuficiencia venosa Crónica
o Varicosa
o Trombótica
- Oclusión arterial
o Arteriosclerosis
o Tromboembolismos
- Émbolos por colesterol
o Tromboangeítis obliterante - Alteraciones en la microcirculación
o Fenómeno de Raynaud
o Esclerodermia
- Hipertensión (úlcera de Martorell)
o Aumento de viscosidad sanguínea (paraproteinemias, leucemias, etc.)
- Lesiones físicas o químicas
o Úlceras por presión en talón, maléolos, dedos,
o Traumatismos,
o Quemaduras
o Agentes corrosivos (escleroterapia)
- Infecciones:
o Bacterianas:
- Ectima,
- Ectima gangrenoso,
- Gangrena gaseosa,
- Fascitis necrotizante,
- Ántrax,
- Carbunco,
- Sífilis,
- Úlcera de buruli,
- Lepra,
- Lupus vulgar tuberculoso,
- Chancro tuberculoso
o Víricas:
- Herpes crónico
- Úlceras por citomegalovirus
o Parásitos y hongos:
- Leishmaniasis
- Pie de madura
- Esporotricosis
- Úlceras neuropáticas
o Diabetes
o Procesos con disminución de la sensibilidad (siringomielia, tabes dorsal, etc.)
- Vasculitis
o Vasculitis leucocitoclástica
o PAN
- Enfermedades hematológicas
o Anemia de células falciformes
o Trombocitemias
o Macroglobulinemia de Waldeström
o Mieloma
o Policitemia vera
- Alteraciones de la coagulación
o Síndrome antifosfolípido
o Déficit de factor V, XIII,
o Déficit de antitrombina III
o Déficit de proteína C o S
o Púrpura fulminans
- Tumores cutáneos
o Carcinoma basocelular
o Carcinoma epidermoide
o Linfomas,
o Sarcomas
o Úlcera de Marjolin
- Úlceras por fármacos
o Hidroxiurea
o Extravasación de citostáticos
- Enfermedades cutáneas
o Pioderma gangrenoso
o Necrobiosis lipídica
o Paniculitis
o Eritema indurado
o Lupus eritematoso cutáneo
- Enfermedades metabólicas
o Diabetes
o Déficit de prolidasa
o Calcifilaxia
o Calcinosis cutis
o Porfiria cutánea tarda
o Hiperoxaluria
- Miscelánea Cromosomopatías:
o Síndrome de Klinefelter (XXY), XYY
o Artritis reumatoide
9.2. CARACTERÍSTICAS LESIVAS DIFERENCIALES PRINCIPALES EN LEI
Tabla 2. Diagnostico diferencial entre tipología lesiones EEII
Infografía 2. Creative Nurse- basada en guía de la Asociación Española de Enfermería Vascular y heridas (AEEVh).
9.3. PALPACIÓN DE PULSOS
La palpación de los pulsos pedios está recomendada en la orientación diagnóstica en las úlceras de extremidad inferior:
- Venosas.
- Isquémicas.
- Neuropáticas.
- Neuro isquémicas
- Hipertensivas.
Se trata de una prueba usada para detectar y clasificar el riesgo de pie diabético y para la recomendación de la inspección periódica del pie.
Tras la exploración clínica ante la ausencia de pulsos pedios es preceptivo realizar el Índice Tobillo Brazo (ITB).
Procedimiento en la palpación de pulsos:
- Colocar al paciente en decúbito supino.
- Localizar el lugar de palpación apoyando con suavidad la yema de 2 o 3 dedos (índice, medio, anular) en el trayecto de la arteria seleccionada (el uso del pulgar está contraindicado por tener pulso propio, se puede confundir con el del paciente).
- Localizar el pulso pedio en la cara dorsal del pie entre los tendones extensores del 1º y 2º dedo.
- Si no puede notar el pulso, mueva los dedos más lateralmente. La palpación transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar la detección del pulso.
- Localizar el tibial posterior en la zona posterior y ligeramente debajo del maléolo interno del tobillo.
- Realizar la exploración en las dos extremidades.
Imagen 15. Palpación de pulsos anatómicos
Imagen 16. Palpación de pulsos anatómicos
Imagen 17. Palpación de pulsos anatómicos
En caso de obesidad o de tobillo edematoso la dificultad en la toma de pulsos será más compleja.
La ausencia de pulso en la arteria tibial posterior es un hallazgo más útil en el examen físico que la ausencia de pulso en la arteria pedia, ya que un 10%-15% de la población tiene ausencia congénita de pulso pedio.
https://www.youtube.com/watch?v=BcvIfEfqAHE
9.4. DOPPLER Y ECO-DOPPLER. IMPORTANCIA DEL ÍNDICE TOBILLO BRAZO (ITB)
La ecografía Doppler, también llamada ultrasonido Doppler, es un estudio no invasivo que permite ver en tiempo real el flujo de sangre en una región del organismo.
El Doppler es un sistema de ultrasonidos que permite estudiar el flujo arterial o venoso de los diferentes sectores vasculares, mediante el registro de la onda del pulso y la determinación de la presión de esta. Consiste en un cristal emisor y otro receptor de ultrasonidos colocados en una sonda.
Eco Dopler
el Eco Doppler funciona por ondas de ultrasonido emitidas por el transductor, rebotan en los glóbulos rojos en movimiento en la circulación sanguínea y generan un cambio de frecuencia (efecto Doppler).
Mediante cálculos, el cambio en la frecuencia de las ondas sonoras permite determinar la dirección y la velocidad del flujo de sangre en los vasos sanguíneos o el corazón.
El Doppler, como prueba diagnóstica para la obtención del índice Tobillo Brazo, en la lesión venosa siempre va a tener una relación directa con el planeamiento terapéutico compresivo que vayamos a utilizar, siendo su utilidad para diagnosticar y descartar:
- Coágulos de sangre en las venas de las piernas (trombosis venosa)
- Reducción de la circulación sanguínea en miembro inferior (enfermedad arterial periférica)
- Arterias ensanchadas (aneurismas)
- Alteraciones en las válvulas venosas de las piernas (insuficiencia venosa)
- Fístula arteriovenosa (patológica o quirúrgica, para diálisis)
La realización de Doppler se recomienda por:
- No ser invasivo
- Ser indoloro
- No utilizar radiación ionizante (rayos X)
- Es ambulatorio.
- No precisa anestesia ni sedación
- Ser seguro y no asociarse con ningún riesgo conocido
Con el Doppler/eco Doppler vamos a obtener el ITB y la relación directa de enfermedad arterial periférica (EAP) de las extremidades inferiores.
El ITB es una prueba fácil de realizar. Tiene buena sensibilidad y especificidad para la detección de EAP.
Tabla 3. Relación ITB con la afectación arterial periférica.
Infografía 3. Enfermería Creativa - la obtención del ITB
BIBLIOGRAFÍA
- Adrián Fuentes Agúndez, Gonzalo Esparza Imas, Morales J, Lucía Crespo Villazán, Manuel J. “Dominate”. Acrónimo de apoyo en la valoración de heridas. Enfermería Dermatológica. 2016 Jan 1;10(29):7–11.
- Armstrong, Ehrin J., and David G. Armstrong. "Critical limb ischemia." Vascular Medicine 26.2 (2021): 228-231.
- Azzopardi EA, Boyce DE, Dickson WA, Azzopardi E, Laing JH, Whitaker IS, Shokrollahi K. Application of topical negative pressure (vacuum-assisted closure) to split-thickness skin grafts: a structured evidence-based review. Ann Plast Surg. 2013; 70(1):23-29.
- Budino D. Índice Tobillo-Brazo. Disponible en: https://www.google.com/search?sxsrf=ALiCzsb0evBrBQfZdLZegiA7cnpVyAzD-Q:1657128363529&q=Budino+DE.+%C3%8Dndice+Tobillo-Brazo.&spell=1&sa=X&ved=2ahUKEwiS_9Gb5OT4AhUExoUKHdeaDOEQBSgAegQIARA4&biw=1821&bih=876&dpr=0.75
- CHEN, Ju-Yi. Thromboangiitis obliterans. Anatolian journal of cardiology, 2021, vol. 25, no 2, p. E-8.
- Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et. al, Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019 jul;58(1S): S1-S109.e33. doi: 10.1016/j.ejvs.2019.05.006.
- Esparza Imas G. Indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica: heridas. Rev. enferm. vasc. [Internet]. 15 de julio de 2023 [citado 12 de octubre de 2023];5(8):3-. Disponible en: https://revistaevascular.es/index.php/revistaenfermeriavascular/article/view/129.
- Fourgeaud C, Mouloise G, Michon-Pasturel U, Bonhomme S, Lazareth I, Meaume S et al. Interest of punch skin grafting for the treatment of painful ulcers. J Mal Vasc. 2016; 41:323-328.
- Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, Denenberg JO, McDermott MM, Norman PE, Sampson UK, Williams LJ, Mensah GA, Criqui MH. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013; 382:1329–1340. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61249-0.
- Fowkes, F. G. R., Housley, E., Cawood, E. H. H., Macintyre, C. C. A., Ruckley, C. V., & Prescott, R. J. (1991). Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. International journal of epidemiology, 20(2), 384-392.
- Gabel, Josué y col. "El enfoque multidisciplinario logra la salvación de la extremidad sin revascularización en pacientes con isquemia y pérdida de tejido de leve a moderada". Revista de cirugía vascular 71.6 (2020): 2073-2080.
- Gómez Gutiérrez, N. "Valoración, prevención y tratamiento de las heridas de difícil cicatrización." (2023).
- Guerrero Belsy, López Mercedes. Generalidades del sistema de la coagulación y pruebas para su estudio. Invest. clín 56(4): 432-454. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0535-51332015000400010&lng=es.
- Joosten MM, Pai JK, Bertoia ML, Rimm EB, Spiegelman D, Mittleman MA, Mukamal KJ. Associations between conventional cardiovascular risk factors and risk of peripheral artery disease in men. JAMA. 2012; 308:1660–1667. doi: 10.1001/jama.2012.13415
- Lahoz C. Mostaza J. Índice tobillo-brazo: una herramienta útil en la estratificación del riesgo cardiovascular. Rev Esp Cardiol; 59:647-9. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-indice-tobillo-brazo-una-herramienta-util-articulo-13091364
- Levin, Scott R., Nkiruka Arinze, and Jeffrey J. Siracuse. "Lower extremity critical limb ischemia: a review of clinical features and management." Trends in cardiovascular medicine 30.3 (2020): 125-130.
- Medlineplus.gov. [Internet]. Rockville Pike: Información de Salud de la Biblioteca Nacional de Medicina. Enfermedad arterial periférica; 2017. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/peripheralarterialdisease.html
- Melon Lozano O, Miñana Climent J, and San Cristóbal Velasco E. Patología Vascular Periférica. Tratado de geriatría para residentes. 2007. P: 355-361.
- Mills JL, Conte MS, Armstrong DG, et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: Risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1): 220034.e1-2.
- Ministerio de Sanidad y Consumo; Instituto de Salud Carlos III, Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Prótesis endovasculares (stents) en el tratamiento de la arteriopatía periférica de los miembros inferiores. Madrid: AETS, Instituto de Salud Carlos III; 1996.
- Murabito, J. M., D’Agostino, R. B., Silbershatz, H., & Wilson, P. W. (1997). Intermittent claudication: a risk profile from the Framingham Heart Study. Circulation, 96(1), 44-49.
- Natarajan, B., Patel, P., & Mukherjee, A. Acute Lower Limb Ischemia—Etiology, Pathology, and Management. International Journal of Angiology, 29(03), (2020). 168-174.
- O´Donell CJ, Elosua R. Factores de riesgo cardiovascular. Perspectivas derivadas del Framingham Heart Study. Rev Esp Cardiol 61 (6): 299-310. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-factores-riesgo-cardiovascular-perspectivas-derivadas-articulo-13116658
- Roldán Valenzuela A, Pérez Barreno D, Ibáñez Clemente P, Navarro Caballero M, Alba Moratilla C, Esparza Imas G et al. Guía de práctica clínica- Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético de la AEEVH [Internet]. 3rd ed. Madrid: Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas; 2017. Disponible en: https://www.aeev.net/pdf/GuiadePractica-Clinica-web.pdf
- Romero JM. Enfermedad arterial periférica. Barcelona: Medical Dosplus; 2010 Disponible en: https://docplayer.es/7345384-Enfermedad-arterial-periferica-dr-jose-m-romero.html
- Rozman C, Cardellach F. Medicina Interna. Volumen I. 18 Ed. Elsevier; 2016.
- Serrano FJ, Martín A. Enfermedad Arterial Periférica: aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Rev Esp Cardiol 60 (9): 969-82. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-enfermedad-arterial-periferica-aspectos-fisiopatologicos-articulo-13109651
- Suárez C, Lozano F. Documento de consenso multidisciplinar en torno a la enfermedad arterial periférica. 1ºed. Madrid: Luzán; 2012.
- Teot, Luc, and Norihiko Ohura. "Challenges and management in wound care." Plastic and Reconstructive Surgery 147.1S-1 (2021): 9S-15S.
- Torrealba, J. Ignacio, et al. "Manejo endovascular de la isquemia crítica distal: análisis de una serie contemporánea." Revista médica de Chile 148.12 (2020): 1734-1741.
- Urits I, Seifert D, Seats A, Giacomazzi S, Kipp M, Orhurhu V, et al. Treatment Strategies andEffective Management of Phantom Limb-Associated Pain. Curr Pain Headache Rep. 29 de julio de 2019;23(9):64.
- Villaescusa J. Enfermedad Aterosclerótica. Fisiopatología y factores de riesgo. Disponible en: https://www.google.com/search?q=7.+Villaescusa+J.+Enfermedad+Ateroscler%C3%B3tica.+Fisiopatolog%C3%ADa+y+factores+de+riesgo.&oq=7.%09Villaescusa+J.+Enfermedad+Ateroscler%C3%B3tica.+Fisiopatolog%C3%ADa+y+factores+de+riesgo.+&aqs=chrome..69i57.830j0j15&sourceid=chrome&ie=UTF-8
- Yara Sánchez JE. Enfermedad arterial periférica. En: Lic. Dilayddis Cardero Montoya. Enfermedades vasculares periféricas. Santiago de Cuba: Ciencias Médicas; 2008.: 56-58.