1.1 INTRODUCCIÓN
La neonatología es la rama de la pediatría dedicada al estudio del recién nacido, ya sea sano o enfermo.
En nuestro sistema de salud, la asistencia al recién nacido se lleva a cabo en las unidades de neonatología hasta los 28 días de vida, y en los prematuros, hasta las 46 semanas de edad gestacional, aproximadamente.
Para clasificar a los recién nacidos se utiliza tanto la edad gestacional como el peso al nacer. Ambas variables constituyen factores predictivos de morbimortalidad neonatal infantil, ya que permiten clasificar a los recién nacidos de riesgo, cuya atención temprana va a influir en su supervivencia.
La prematuridad es una de las principales causas de mortalidad tanto neonatal como infantil. Las tasas de mortalidad disminuyen a medida que aumenta el peso al nacimiento, hasta llegar a los 4 Kg, ya que a partir de este valor comienza a incrementar de nuevo la mortalidad.
Las tasas de supervivencia de los recién nacidos presentan una importante variabilidad entre los países del mundo, ya que se relacionan con el nivel de recursos sanitarios que disponen: la tasa de supervivencia neonatal es baja en países de ingresos bajos por no haber proporcionado a los recién nacidos cuidados sencillos; en países de ingresos altos, prácticamente la totalidad de los recién nacidos sobrevive.
1.2 DEFINICIONES Y PERIODOS CLAVE
Periodo gestacional
El periodo gestacional comprende desde la ovulación hasta el alumbramiento. En la gestación a término, se divide en tres trimestres y dura un total de 42 semanas. Se considera normal cuando madre e hijo no padecen complicaciones.
- Primer trimestre: Hasta la semana 13 de gestación.
- Segundo trimestre: Desde la semana 13 de gestación hasta la semana 26.
- Tercer trimestre: Desde la semana 26 de gestación hasta el nacimiento.
El embarazo de riesgo es aquel en el cual se tiene la certeza o la probabilidad de que existan circunstancias patológicas o anormales que son concomitantes con la gestación y el parto y que actúan como factores de riesgo para la salud de la madre o el feto. También es considerado un embarazo de riesgo aquel que sucede en situaciones socioeconómicas precarias.
Conocer el estado materno durante el embarazo, nos va a permitir tomar las medidas profilácticas, evitar complicaciones y anticipar tratamientos que disminuyan los riesgos antes, durante y después del parto.
Nacimiento
El nacimiento es la expulsión completa o extracción del organismo materno del producto de la concepción, siempre y cuando la edad gestacional sea igual o mayor a las 21 semanas de gestación (SG).
Según la OMS, los límites de viabilidad se encuentran en las 22 semanas de gestación, 500 gramos de peso o 25 cm de talla al nacer. Se estima que la posibilidad de supervivencia de un recién nacido prematuro que nace entre las 23 y las 26 semanas de gestación, aumenta un 2% por cada día que logra sobrevivir.
Periodo neonatal
El periodo neonatal comienza en el nacimiento y dura hasta los 28 días de vida.
A pesar de ser un periodo de tiempo corto, en él se producen importantes transiciones fisiológicas que tienen como objetivo la adaptación del neonato a la vida extrauterina.
Periodo perinatal
El periodo perinatal se define como el período que comprende desde la 22 semanas de gestación (154 días) hasta el término de las primeras 4 semanas de vida neonatal (28 días).
1.3 DEFINICIÓN DE RECIÉN NACIDO
El recién nacido es el producto de la concepción desde el nacimiento hasta los 28 días de edad.
Tanto en el ámbito clínico como en el jurídico es importante reconocer la vitalidad del recién nacido en el momento del parto, distinguiendo entre recién nacido vivo o recién nacido muerto:
- Recién nacido vivo: Producto de la concepción procedente de un embarazo de 21 semanas o más, que, al concluir su separación del organismo materno, manifiesta signos de vida.
- Recién nacido muerto o mortinato: Producto de la concepción procedente de un embarazo de 21 semanas o más, que, al concluir su separación del organismo materno, no manifiesta signos de vida.
1.4 CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
La clasificación se fundamenta en dos criterios: edad gestacional y peso. Esta clasificación permite categorizar al recién nacido para suministrarle asistencia clínica de mayor calidad y seguridad.
Según la edad gestacional del recién nacido, podremos clasificarle en:
- Recién nacido pretérmino o prematuro: Cuando nace antes de la semana 37 de gestación (SG).
- Recién nacido a término: Cuando nace entre las semanas 37 y 41 más 6 días.
- Recién nacido postérmino: Cuando nace tras la semana 41 más 6 días.
A su vez, la OMS clasifica a los recién nacidos prematuros en cuatro subgrupos teniendo en cuenta la edad gestacional:
- Prematuros extremos:
- Muy prematuros o grandes prematuros: 28-31 SG.
- Prematuros moderados: 32-33 SG.
- Prematuros tardíos: 34-36 SG.
Cada uno de estos grupos presenta características propias que van a definir aspectos de morbimortalidad asociada y que van a requerir distintas atenciones sanitarias.
En los últimos años, se ha visto un aumento de la esperanza de vida de los recién nacidos prematuros extremos, debido al desarrollo de la tecnología y la ciencia. Sin embargo, las secuelas siguen estando presentes en un alto porcentaje de estos recién nacidos, que suelen ser neurológicas, psicomotoras y de aprendizaje.
Según el peso al nacer, podemos clasificar a los recién nacidos en:
- Macrosómicos: 4 Kg o más.
- Normopeso; Entre 2,5 Kg y 4 Kg.
- Bajo peso al nacer: 2,5 Kg o menos.
- Muy bajo peso de nacimiento: 1,5 Kg o menos.
- Extremadamente bajo peso al nacimiento: Peso menor o igual a 1 kg.
Los recién nacidos de bajo peso pueden ser consecuencia de su prematuridad o a crecimiento intrauterino retardado.
Por su relación peso/ edad gestacional, los recién nacidos se clasifican en:
- Pequeño para su edad gestacional: Nacidos con valor inferior al percentil 10.
- Adecuado para su edad gestacional: RN con percentiles 10-90.
- Grande para su edad gestacional: RN con valor superior al percentil 90.
Para realizar esta clasificación, se utilizan tablas nacionales o internacionales de crecimiento intrauterino referentes en el sistema sanitario que asiste al recién nacido.
Los niños pequeños para su edad gestacional, suelen ser resultado de una placenta insuficiente y pueden haber estado expuestos a hipoxia crónica. Al nacer, son niños con mayor riesgo de nacer deprimidos o de sufrir hipoxia, policitemia, hipotermia e hipoglucemia, y enterocolitis necrotizante.
Los niños grandes para su edad gestacional corren mayor riesgo de asfixia perinatal, lesiones durante el parto, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia y trombocitopenia.
1.4.1 Clasificación del recién nacido en función de su adaptación a la vida extrauterina
La Escala de Apgar es una herramienta valiosa para evaluar el estado del recién nacido inmediatamente después del parto. Fue desarrollada por Virginia Apgar con el propósito de proporcionar una evaluación rápida del estado físico del neonato al momento de su nacimiento.
Esta evaluación es fundamental para determinar la vitalidad y la capacidad de adaptación del bebé a la vida fuera del útero. La prueba se realiza en el primer minuto de vida y se debe repetir a los cinco minutos si el resultado inicial no es satisfactorio.
La escala de Apgar asigna una puntuación del 0 al 10, considerando aspectos como la apariencia, el pulso, los gestos, la actividad muscular y la respiración del neonato. Según la puntuación obtenida, el bebé se clasifica en una de las siguientes categorías:
- Recién nacido sin complicaciones: puntuación superior a 7.
- Recién nacido con dificultades moderadas: puntuación entre 4 y 6.
- Recién nacido con dificultades graves: puntuación de 0 a 3.
1.5 VALORACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL
La edad gestacional es la edad estimada del feto correspondiente a las semanas de gestación. Se calcula valorando el tiempo que ha pasado desde la concepción (primer día tras la última regla) hasta el parto.
El cálculo se puede realizar a través de la regla de Naegele. La precisión y fiabilidad de este método para calcular la edad gestacional se basa en tres condiciones que deben coincidir: tener certeza sobre la fecha del último período menstrual, que la madre experimente ciclos menstruales regulares, y que no esté tomando anticonceptivos orales ni en período de lactancia materna.
- Ejemplo. Fecha del primer día de la última regla: 20 de Abril 2024
- Fecha probable de parto: 27 de Enero de 2025.
Si la información mencionada anteriormente no es clara, se requiere una evaluación mediante ecografía obstétrica. La exactitud de esta prueba para determinar la edad gestacional variará según la prontitud con la que se realice, preferiblemente antes de las 12 semanas de embarazo.
Cuando no existe información del último periodo de la mujer y no se ha realizado una ecografía temprana, se puede estimar la edad gestacional a través de distintos parámetros de madurez y neurodesarrollo. Podremos utilizar varias herramientas, como el test de Usher, el de Ballard o el de Capurro.
El test de Usher valora signos clínicos, mientras que el test de Ballard (NBS), utiliza además una serie de criterios neurológicos a través de los cuales se asigna una puntuación determinada, de la que se infiere una edad gestacional. Se puede utilizar tanto en recién nacidos a término como recién nacidos prematuros, aunque en este último caso, los resultados deben interpretarse con mayor cautela.
A pesar de que la NBS es una escala de características subjetivas, presenta un grado de reproductibilidad alto. Sin embargo, su uso no se recomienda como fórmula de datación exclusiva, sino complementaria.
Para estimar la edad gestacional pediátrica se recomienda esperar a las 24-72 horas de vida. Es crucial que esta evaluación no cause estrés al neonato; si es necesario, se interrumpirá hasta que el niño pueda recuperar la estabilidad.
Datar a los recién nacidos es muy importante para la atención al recién nacido de alto riesgo, ya que permite prevenir los problemas relacionados con la edad gestacional e indicar cuidados y tratamientos específicos.
Es necesario añadir a la estimación de la edad gestacional, la valoración de sus características antropométricas, para estimar el estado de salud del recién nacido, por su estrecha asociación con la mortalidad y morbilidad en las primeras etapas de la vida. Al nacimiento, se pesa, talla y se mide el perímetro cefálico del bebé, para estudiar los datos ajustados en percentiles y por edad gestacional, utilizando curvas de referencia poblacionales.
1.5.1 Test de valoración de la edad gestacional.
Test de Usher
Test de Ballard
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