1.1 MALFORMACIONES CONGÉNITAS DIGESTIVAS
Cuando hablamos de malformaciones congénitas del sistema digestivo, nos referimos a un conjunto de particularidades con las que él o la paciente nace, que varían de la normalidad, y que frecuentemente dan lugar a patologías. Este espectro abarca desde obstrucciones o deformidades en el tubo digestivo hasta la ubicación incorrecta de las estructuras anatómicas.
En cuanto a su diagnóstico, muchas de estas malformaciones digestivas se pueden diagnosticar antes del nacimiento; sin embargo, en algunos casos, no se detectan hasta el periodo neonatal o incluso más tarde.
1.1.1 Atresia de esófago y fístula traqueoesofágica
La atresia de esófago (AE) es la falta de continuidad del esófago hacia el estómago.
Sucede en 1/3.000 recién nacidos vivos, pudiendo aparecer aislada o acompañada de otras condiciones como la prematuridad u otras anomalías como la asociación VACTERL (vertebrales, anorrectales, cardiacas, traqueales, esofágicas, renales y de miembros).
Dependiendo de si está asociada o no a la existencia de una o varias fístulas traqueoesofágicas (FTE), clasificamos los tipos de atresia de esófago de la siguiente manera:
Imagen 01. Fuente: Barrena Delfa S, Luis Huertas AL. Malformaciones congénitas digestivas.
Pediatr Integral. 2019; XXIII (6):301-309.
1.1.1.1 Clínica
De forma prenatal se puede sospechar por la presencia de polihidramnios o ausencia de la bolsa gástrica a partir de la semana 18.
Al nacimiento pueden presentar dificultad para tragar, tos o cianosis en la primera toma, impedimento para pasar una sonda orogástrica y presencia de bucle de la misma en el bolsón superior al hacer una radiografía de tórax.
Dependiendo de si en la radiografía se observa o no gas abdominal podremos sospechar la presencia o ausencia de fístula asociada.
1.1.1.2 Cuidados y tratamiento
El tratamiento reparador es la cirugía, con la que se consigue la continuidad el esófago y se cierra de la fístula en caso necesario.
Previamente, es importante colocar al recién nacido con la cabeza elevada 30-45º, así como colocar una sonda de doble luz con aspiración continua para prevenir la aspiración.
Después de la cirugía, habitualmente se deja una sonda nasogástrica (SNG) como tutor de la anastomosis. Por ella se puede alimentar al recién nacido tras la intervención. La alimentación se puede iniciar por la SNG a partir del segundo o tercer día.
Además, se suele realizar un esofagograma al 5º-7º día para comprobar la integridad de la anastomosis y si es adecuada, progresivamente se inicia alimentación oral y se retira el de tubo de tórax.
1.1.1.3 Complicaciones
La mayoría de los niños con AE presentan un buen pronóstico a largo plazo, pero en ocasiones pueden aparecer complicaciones, las más habituales son:
- Fuga de la anastomosis.
- Recurrencia de la FTE.
- Estenosis de la unión esofágica.
- Mayor tendencia al RGE.
- Traqueomalacia.
1.1.2 Atresia y estenosis duodenal
La atresia o estenosis duodenal consiste en la obstrucción completa o parcial del duodeno; puede ser debida a una atresia duodenal pura o a un páncreas anular.
Es la segunda atresia intestinal en cuanto a su frecuencia, después de la anorrectal y se presenta en 1: 10.000 nacidos vivos. Además, es la que más se asocia a anomalías: un 20% de los niños con esta patología tienen también malrotación y un 30% síndrome de Down.
Imagen 02. Fuente: Barrena Delfa S, Luis Huertas AL. Malformaciones congénitas digestivas.
Pediatría Integral. 2019; XXIII (6):301-309.
1.1.2.1 Clínica
De forma prenatal se manifiesta con polihidramnios y dilatación gástrica y de la primera y segunda porción duodenal, a veces como única cámara.
Después del nacimiento suelen presentar vómitos, generalmente biliosos, y distensión epigástrica.
1.1.2.2 Diagnóstico y tratamiento
Para el diagnóstico suele ser suficiente con radiografía simple de abdomen, el signo clásico es la presencia de doble burbuja.
En cuanto al tratamiento principalmente es quirúrgico:
- En el preoperatorio es importante colocar una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago.
- En el postoperatorio se continúa realizando descompresión gástrica con sonda hasta el inicio de la tolerancia oral. En ocasiones la nutrición enteral completa tarda en conseguirse a causa de la mala motilidad tanto gástrica como duodenal; Mientras tanto, se alimentará con nutrición parenteral.
1.1.3 Atresia intestinal
Es la ausencia de continuidad de la luz intestinal. Puede aparecer en cualquier punto del intestino delgado o grueso, pero la localización más recuente es la yeyuno-ileal. Su causa no está bien definida, aunque la teoría más aceptada es la que defiende el proceso isquémico intestinal, que provoca necrosis y cicatrización del intestino.
Imagen 03. Fuente: Barrena Delfa S, Luis Huertas AL. Malformaciones congénitas digestivas.
Pediatría Integral. 2019; XXIII (6):301-309.
1.1.3.1 Clínica
Prenatalmente se puede sospechar por presentar: Importante distensión de asas, presencia de polihidramnios, retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad y bajo peso.
Al nacimiento presentan: Distensión abdominal importante, peristaltismo marcado y vómitos biliosos ocasionales al principio, continuos después.
1.1.3.2 Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico se realiza con radiografía simple de abdomen, donde se visualiza una obstrucción intestinal con niveles hidroaéreos en las asas.
El tratamiento consiste en la descompresión gástrica, fluidoterapia y antibioterapia hasta la intervención quirúrgica. En los casos más graves, que necesitan múltiples resecciones, se puede requerir una yeyuno o ileostomía.
1.1.4. Atresia anorrectal o ano imperforado
Patología en la que la porción anorrectal se posiciona de forma anómala fuera del esfínter del ano parcial o completamente.
Ocurre en 1 de cada 5.000 recién nacidos vivos y tiene un predominio masculino. Puede suceder de forma aislada o estar asociado a otras malformaciones como la asociación VACTERL.
1.1.4.1 Clínica
- Las “formas bajas” presentan una apertura de la fístula a nivel perineal, un periné bien conformado y, en ocasiones, lo que se conoce como asa de cubo, que es un repliegue cutáneo con forma de asa localizado a nivel perineal.
- En las “formas altas” encontramos: periné plano, meconuria, sacro corto y mala contracción esfinteriana. En los niños, la presencia de un escroto bífido, en ocasiones, se asocia a fístulas prostáticas. En las niñas, la posición de la apertura de la fístula es importante tanto para el diagnóstico como para el pronóstico, pudiendo dividirse en: vestibular, perineal, vaginal o cloacal.
1.1.4.2 Diagnóstico
Se basa en la radiografía (rx) de abdomen-pelvis y la realización de un “invertograma” a las 24 horas del nacimiento (Rx lateral en decúbito prono con la pelvis ascendida), para ver la distancia entre el bolsón anorrectal y la piel.
Otras pruebas complementarias preoperatorias obligatorias son: la ecocardiografía, la ecografía abdominal y la ecografía del canal medular, para descartar médula anclada y otras malformaciones genitourinarias asociadas.
1.1.4.3 Tratamiento
El manejo inicial consiste en la colocación de una sonda nasogástrica, dieta absoluta, nutrición parenteral y antibioterapia profiláctica.
El manejo quirúrgico es variado dependiendo de la gravedad de cada caso.
La reparación definitiva se puede realizar en el periodo neonatal, pero en los casos más complejos, es necesaria la realización de un estoma de descarga.
Con respecto al pronóstico de la MAR, la continencia es peor cuanto más alta es la malformación, así como mayor es la anomalía sacra. Cuanto más baja es la malformación, mejor es la continencia, aunque sufren mayor estreñimiento. Son pacientes que precisan de un seguimiento a largo plazo por parte de un cirujano pediátrico especializado en la patología colorrectal.
1.1.5 Malrotación intestinal y vólvulo
Cuando hablamos de malrotación intestinal, nos referimos a un espectro de anomalías digestivas en la rotación y fijación intestinal, estas anomalías pueden dar lugar a graves consecuencias como el vólvulo intestinal.
Su incidencia es del 1% y aunque puede aparecer en cualquier momento de la vida, la mayoría se diagnostica en el periodo neonatal.
Existen diferentes tipos de malrotaciones, siendo la más frecuente, aquella que tiene el ciego en el cuadrante superior derecho; en estos casos, suele asociarse a unas bandas peritoneales colecistoduodenocólicas, llamadas bandas de Ladd.
1.1.5.1 Clínica
Cursa con síntomas de obstrucción intestinal, vómitos biliosos, malabsorción, distensión abdominal, peritonismo y sangrado con las heces (relacionado con necrosis intestinal por vólvulo) y fallo de medro.
1.1.5.2 Diagnóstico
Se suelen hacer pruebas con contraste digestivo, mediante las que se visualiza la malposición intestinal y una imagen característica en “sacacorchos” en el marco duodenal. En ocasiones la ecografía también es útil para ver la inversión del eje mesentérico vascular.
1.1.5.3 Tratamiento
En el caso de sospechar un vólvulo el tratamiento es una cirugía emergente, la técnica más utilizada para corregir esta malformación es el procedimiento de Ladd, que consiste en revertir el vólvulo, resecando las áreas necrosadas, y liberando las bandas de Ladd (en caso de estar presentes).
1.1.6 Duplicaciones digestivas
Son formaciones quísticas que se desarrollan cercanas al tubo digestivo, pero generalmente sin comunicación con él.
1.1.6.1 Clínica y Diagnóstico
En ausencia de diagnóstico prenatal, y en casos de presentación asintomática, el diagnóstico es fortuito, para corroborar las sospechas, se realiza ecografía y resonancia magnética.
Se presenta con síntomas variables en función de dónde esté localizada la duplicación, destacando el dolor abdominal, disfagia, vólvulo intestinal, hemorragia digestiva y la obstrucción intestinal.
1.1.6.2 Tratamiento
Es quirúrgico y consiste en la extirpación total o parcial de la masa. Si esto es imposible puede requerir una resección intestinal limitada.
1.1.7 Defectos de la pared abdominal
Dentro de este apartado podemos hablar de dos entidades bien diferenciadas: Onfalocele y gastrosquisis.
1.1.7.1 Onfalocele
Es un defecto umbilical, caracterizado por la regresión incompleta de las vísceras abdominales a la cavidad, que quedan cubiertas por un saco con tres capas: el peritoneo, la gelatina de Wharton y la membrana amniótica.
Su tamaño es variable, denominándose “minor” si mide menos de 5 cm de diámetro y “maior” si es de más de 5 cm. Ocurre en 1/5.000 RNV y suele asociarse a otras anomalías.
1.1.7.2 Gastrosquisis
Consiste en un fracaso de la vascularización de la pared abdominal, lo cual se manifiesta con un defecto paraumbilical derecho que suele tener un tamaño de 2-4 cm. Por dicho orificio protruyen vísceras, en este caso, no cubiertas. Ocurre en 1/2.000 RNV y aunque no tiene asociaciones a otras anomalías, se puede acompañar de atresias intestinales, debido a procesos isquémicos.
Imagen 04. Fuente: Salusplay
1.1.8. Enfermedad de Hirschprung
También llamada “Megacolon agangliónico congénito”. Consiste en una ausencia de células ganglionares en el plexo nervioso autónomo del segmento distal intestinal, que provoca una alteración de su motilidad. Debido a la interrupción de la peristalsis, se produce una obstrucción funcional, con dilatación progresiva de la zona del intestino afectada.
Es la segunda causa de obstrucción digestiva neonatal, siendo su incidencia de 1/5000 recién nacidos vivos y afecta más a varones en una proporción 4:1.
1.1.8.1 Clínica
Inicialmente cursa con una distensión abdominal llamativa y ausencia o retraso en la eliminación del meconio en las primeras 24 horas de vida.
Posteriormente se produce rechazo del alimento y vómitos biliosos que evolucionan a fecaloideos.
En cuanto a las complicaciones, la más temida, con una mortalidad del 50% es la enterocolitis fulminante o megacolon tóxico, un cuadro séptico que se acompaña de diarrea explosiva sanguinolenta y una gran distensión abdominal.
1.1.8.2 Diagnóstico
En la radiografía simple de abdomen se visualiza una gran dilatación de las asas intestinales y ausencia de aire en el recto.
El enema opaco con bario se caracteriza por reflejar una imagen en embudo de la zona de transición y dilatada del intestino proximal.
Pero para confirmar el diagnóstico, la prueba Gold estándar es la biopsia rectal, en la que se muestra ausencia de células ganglionares en los plexos nerviosos.
1.1.8.3 Tratamiento
Si el segmento afectado es corto, se tratará con enemas de limpieza repetidos “nursing”.
Si el segmento afectado es largo y los enemas no son efectivos, en primer lugar, se realizará una colostomía de descarga y posteriormente se realizará la intervención definitiva en la que se extirpa el segmento agangliónico y se anastomosa el colon sano con el ano.
1.2 PATOLGÍA DIGESTIVA ADQUIRIDA EN EL PERIODO NEONATAL
1.2.1 Enterocolitis necrosante neonatal (ENN)
Es la patología digestiva adquirida más frecuente y grave en el periodo neonatal. Se trata de una enfermedad inflamatoria intestinal cuyo principal factor de riesgo es la prematuridad, existiendo relación inversa entre la edad gestacional y el riesgo de enterocolitis (a menor edad gestacional, mayor riesgo). La incidencia en España es del 16% en niños menores de 26 semanas.
En esta enfermedad, el desarrollo anómalo de la microbiota intestinal desencadena una cascada inflamatoria local, con la consiguiente afectación de la microcirculación intestinal (isquemia) y posterior evolución a necrosis de la pared, inflamación sistémica (SIRS), riesgo de translocación bacteriana, de shock circulatorio y fallo multiorgánico. En la mayoría de los pacientes hay una evolución progresiva, mientras que una minoría tiene un curso más agresivo con una mortalidad cercana al 100% (enterocolitis fulminante). Entre los que sobreviven el riesgo de displasia broncopulmonar, leucomalacia periventricular quística y retraso del crecimiento es mayor que en recién nacidos de la misma edad gestacional sin enterocolitis. Además, tienen peor neurodesarrollo, especialmente los que necesitan tratamiento quirúrgico.
Los hallazgos anatomopatológicos que definen la enfermedad son:
- Inflamación intestinal.
- Invasión bacteriana de la pared intestinal.
- Formación de burbujas de gas intramurales (neumatosis)
- Necrosis coagulativa, que afecta a todas las capas de la pared intestinal (necrosis transmural) en fases avanzadas.
1.2.1.1 Prevención
Algunas de las medidas implicadas en la prevención son:
- Corticoides prenatales: además de reducir la mortalidad y la morbilidad respiratoria al nacimiento, reducen el riesgo de enterocolitis.
- El pinzamiento tardío del cordón.
- La lactancia materna es el factor protector más importante. Existe una relación dosis-respuesta (a mayor porcentaje de leche materna menor riesgo). La leche humana donada también se asocia a un menor riesgo de enterocolitis en comparación con la leche de fórmula.
- La introducción precoz de la nutrición enteral (< 72 horas desde el nacimiento) no aumenta el riesgo de enterocolitis y se asocia a una menor mortalidad.
- Los probióticos disminuyen la incidencia de enterocolitis necrosante y sepsis neonatal tardía, aunque la cepa más eficaz, así como su dosificación son aún motivo de estudio.
1.2.2.1 Diagnóstico
- Manifestaciones clínicas (estadíos de Bell)
Imagen 05. Fuente: Demestre Guasch X, Raspall Torrent F. Enterocolitis necrosante. Servicio de Pediatría y Neonatología SCIAS. Hospital de Barcelona. Grup Assistència. Barcelona.
- Manifestaciones radiológicas: neumatosis intestinal y gas portal.
- Presentación clínica: La mayoría de los casos se dan entre las 29 y 31 semanas. La presentación puede ser inicialmente inespecífica incluyendo tanto sintomatología sistémica (inestabilidad cardiorrespiratoria, desregulación térmica, letargia e hipotonía muscular) como digestiva (distensión abdominal, intolerancia digestiva, emesis, sangre oculta en heces …)
- En la exploración física destaca la distensión abdominal, con cambios en el espectro de la piel (brillo, eritema o incluso cianosis en caso de perforación). A la auscultación los ruidos intestinales desaparecen.
- Durante el episodio de la enterocolitis es frecuente la sepsis, que ocurre hasta el 40-60% de los casos, especialmente secundaria a Gram negativos, por lo que se debe obtener un hemocultivo antes de iniciar antibióticos. El fallo renal agudo oligo-anúrico (seguido de una fase de recuperación poliúrica) también es común. A nivel abdominal las complicaciones más habituales son:
- La infección de la herida quirúrgica.
- La estenosis, especialmente en pacientes no intervenidos, que se presenta como intolerancia digestiva y distensión abdominal.
- Síndrome de intestino corto con malabsorción.
- Riesgo de malnutrición, dependencia de nutrición parenteral y de hepatopatía secundaria.
- Pruebas de imagen: En la radiografía simple de abdomen se puede apreciar engrosamiento de la pared intestinal; neumoperitoneo, que puede ser más fácil de visualizar en radiografías en decúbito lateral cuando la cantidad de aire libre es pequeña; distensión de asas intestinales y neumatosis intestinal, que, aunque se considera patognomónico, no está presente en todos los casos, ni tiene valor pronóstico.
Por su parte, la ecografía abdominal cada vez es más utilizada y permite estudiar la perfusión intestinal, la presencia de líquido libre y ascitis, el grosor de la pared intestinal que indica inflamación (engrosamiento) o necrosis (adelgazamiento), la presencia de aire intramural (neumatosis) la presencia o ausencia de peristalsis, la presencia de aire en el sistema venosos portal intrahepático.
1.2.2.2 Tratamiento
Consta de cinco aspectos fundamentales:
- Descompresión intestinal con sonda orogástrica o un sistema de aspiración de baja presión de forma continua o intermitente y dejarlo posteriormente drenando por gravedad.
- Reposo intestinal y soporte nutricional parenteral.
- Antibioterapia.
- Soporte vital: cardiovascular, respiratorio (recomendable evitar la ventilación no invasiva), manejo de fluidos y transfusión y hemoderivados según sea necesario.
- Analgesia.
La única indicación quirúrgica aceptada de forma universal es la perforación intestinal. Entre las opciones quirúrgicas destaca la resección intestinal de las áreas más afectadas seguida de una enterostomía y cierre diferido o anastomosis primaria.
1.2.2 Hernia inguinal estrangulada
Una hernia inguinal es la entrada de contenido abdominal a través del orificio inguinal interno (llamado saco herniario). Si dicho contenido intestinal se comprime, primero aparecerá edema, que progresará a isquemia y por último a necrosis.
Es más frecuente en los recién nacidos prematuros, siendo de 10 a 20 veces más frecuente en el varón y suele ser bilateral.
1.2.2.1 Clínica
Tumoración inguinal o inguinoescrotal con transiluminación negativa (a diferencia del hidrocele) con vómitos y afectación progresiva del estado general.
1.2.2.2 Diagnóstico
La clínica suele ser suficiente; en caso de duda la radiografía simple o la ecografía pueden ser de ayuda.
1.2.2.3 Tratamiento
La primera medida es la reducción manual. Si se consigue, 48 horas más tarde, cuando el edema haya disminuido, se realiza la intervención quirúrgica.
En caso contrario o si se sospecha perforación, se debe intervenir de urgencia.
1.3 ESTOMAS DIGESTIVOS
Un estoma se define como una abertura al exterior que se practica en un órgano hueco, o entre dos de ellos. Se pueden clasificar de la siguiente forma:
- Según su función:
- Alimentación: Gastrostomía, yeyunostomía…
- Eliminación/drenaje: Ileostomía, Colostomía
- Otras. Respiratorias: Traqueotomía
- Según su duración:
- Temporales
- Definitivas - Según su construcción/ disposición de los cabos del estoma:
- Terminal: todo el contenido es derivado al exterior.
- De cabos separados: existe un puente cutáneo entre ambos estomas.
- En cañón de escopeta: los dos extremos del intestino abocados juntos al exterior. La bolsa del estoma es común para ambas asas, proximal y distal. No importa que pase algo de contenido al segmento distal.
- En asa o lateral: cuando una parte del contenido sale al exterior y la otra progresa al distal.
- BishopKoop: enteroanastomosis terminolateral, con ileostomía descompresora que se cierra una vez restablecido el tránsito intestinal, que se facilita mediante la irrigación por el estoma.
- Santulli: enteroanastomosis lateroterminal. Exige permeabilidad distal.
- Según la técnica:
- Percutánea
- Endoscópica
- Quirúrgica: - Técnica abierta
- Laparoscopia
- Retroperitoneoscopia
- Según su forma:
- Normal
- Alineado
- Retraído
- Prolapsado
- Según su localización anatómica:
- Esofagostomía
- Gastrostomía
- Colecistostomía
- Coledocostomía
- Duodenostomía
- Yeyunostomía
- Gastroyeyunostomía
- Ileostomía
- Colostomía (cecostomía)
- Sigmoidostomía
- Apendicostomía
1.3.1 Cuidados de los estomas digestivos
1.3.1.1 Fase preoperatoria
En esta fase es muy importante la información y educación sanitaria, que va a fomentar en los padres la adquisición de destrezas necesarias para manejar el estoma y palia su ansiedad. Se les debe implicar no solo en la realización de cuidaos básicos, sino también en cuidados especializados, aportando toda la información necesaria y/o demandada de tal forma que les haga sentir partícipes y responsables durante todo el proceso.
Para dar la información elegiremos momento y lugar tranquilo, utilizaremos un lenguaje sencillo, recurriendo a dibujos o muñecos si es necesario, daremos instrucciones asequibles dejando que asuman paulatinamente la autonomía y reforzaremos con información escrita.
1.3.1.2 Fase postoperatoria
- Toma de constantes.
- Valoración del dolor.
- Valorar ruidos abdominales y distensión abdominal.
- Valorar el estado de la herida quirúrgica, sangrado y edema.
- Administrar tratamiento médico prescrito.
- Cuidados de heridas y catéteres centrales.
- Valorar necesidad de respiración (en caso de distensión abdominal)
- Valorar riesgo de deshidratación.
- Valorar estado de piel y mucosas.
- Evaluar y registrar el estado del estoma y piel periestomal.
- Valorar estado de estrés y ansiedad del niño y su familia.
1.3.1.3 Selección del dispositivo adecuado
A la hora de elegir el dispositivo más adecuado para el paciente debemos tener en cuenta una serie de factores, como la edad del niño, su peso y la superficie de su abdomen. También es importante valorar el tipo de estoma y si la piel periestomal está íntegra. En el caso de tener varios estomas, observaremos la proximidad y funcionalidad de los mismos, así como la consistencia y volumen diario del efluente. Por último, antes de elegir los accesorios, debemos conocer la gran variedad que hay de los mismos:
- Dispositivos colectores:
- Bolsa de 1 pieza: disco adhesivo y bolsa en un elemento.
- Bolsa de 2 piezas: disco adhesivo (17-27 mm) y bolsa con cierre velcro que se une de forma adhesiva al disco.
- Bolsa de 3 piezas: disco adhesivo, bolsa y sistema de enganche mediante clipper; Las bolsas de 1 y 3 piezas pueden ser:
- Cerradas: heces sólidas o pastosas
- Abiertas (cierre de pinza o válvula): heces líquidas, semilíquidas o diuresis
- Discos pediátricos.
- Sprays: barrera cutánea o para eliminar adhesivos.
- Toallitas o cremas barrera.
- Pastas y resinas moldeables.
1.3.1.4 Cuidados de la ostomía
1.3.1.5 Valoración del estoma
Para realizar la valoración del estoma, hay que tener en cuenta no solo el aspecto del mismo (color, tamaño, elevación…) sino también el de la piel periestomal y la unión mucocutánea. Del mismo modo debemos cuantificar el residuo y registrar sus características. A continuación, se propone una tabla para la valoración y seguimiento.
Imagen 05. Fuente: Guía de atención al niño ostomizado (Guía de Atención Integral al Niño Ostomizado. Coloplast; 2019.)
1.3.1.6 Refeeding a través de fístula mucosa (MFR)
Es la introducción del efluente de la enterostomía proximal en la fístula mucosa para imitar la vía fisiológica completa por la que pasará el contenido intestinal normal.
- Indicaciones:
Está indicado en pacientes con síndrome de intestino corto, con el fin de evitar el desequilibrio de líquidos y electrolitos maximizando la absorción de nutrientes y reduciendo las complicaciones de nutrición parenteral (PN).
- Complicaciones:
- Perforación de intestino.
- Intolerancia a la realimentación.
- Irritación de la piel alrededor de la fístula mucosa (MF)
- Dificultad para mantener el tubo / catéter seguro en la fístula mucosa.
1.3.2 Manejo de complicaciones de la ostomía
1.3.2.1 Complicaciones del estoma
- Necrosis: Muerte del tejido debido a la alteración del flujo sanguíneo. Suele presentarse 24 h después de la cirugía. Se reconoce por la coloración oscura o parduzca del estoma, muy diferente a su color rojo brillante habitual.
Intervenciones:
- Valoración de la coloración del estoma y la apariencia de la mucosa cada 8 horas durante las primeras 72 horas del postoperatorio.
- Adaptar el dispositivo para prevenir constricción del estoma.
- Monitorizar frecuentemente signos de edema y estenosis.
- Notificar al cirujano si la coloración no es roja/rosada.
- Identificar y manejar precozmente situaciones de hipotensión/hipovolemia.
- Valorar dolor, signos de abdomen agudo y otros indicadores de empeoramiento clínico.
- Estenosis: Se produce cuando el orificio del estoma se estrecha, ocasionando una inadecuada evacuación. Los signos y síntomas son: Diarrea, dolor cólico, meteorismo, diarreas explosivas.
Intervenciones:
- Descartar enfermedad recurrente.
- Dieta baja en residuos, aumento de ingesta de líquidos y considerar el uso de laxantes.
- Evitar la dilatación rutinaria del estoma por riesgo de fibrosis, daño de estructuras adyacentes y evidencia insuficiente.
- El uso de derivados de la plata en neonatos no está recomendado por su absorción sistémica.
- Se debe prestar especial cuidado en proteger adecuadamente la piel periestomal con vaselina antes de la cauterización del granuloma con nitrato de plata. Pasadas unas horas se procederá a lavar la zona y aclarar con abundante agua para eliminar restos.
- Prolapso: Excesiva protrusión del asa intestinal sobre el plano cutáneo del abdomen. Puede ocasionar un compromiso del riego, edema y aumenta el riesgo de trauma. El niño puede estar asintomático o presentar dolor, abultamiento de la bolsa, problemas con el ajuste del dispositivo.
Intervenciones:
- Revisar el dispositivo (ajustar diámetro interno de la placa y tamaño de la bolsa para prevenir lesiones en estoma.
- Modificar la placa con cortes radiales alrededor de la apertura estomal para permitir que se expanda cuando el prolapso aumenta.
- Capacitar a los cuidadores.
- En casos de imposibilidad para reducir el prolapso, isquemia, obstrucción, invaginación o torsión, avisar al cirujano para posible revisión quirúrgica.
- Es frecuente que tras una reducción manual el intestino vuelva a prolapsar.
- Sangrado: La mucosa estomal es un tejido muy vascularizado. Por tanto, puede sangrar con facilidad debido a mínimos traumas. En caso de que el sangrado superficial no se autolimite, aplicar presión directa con compresas frías. El sangrado profuso (en general originado en la luz intestinal) es un signo de alarma y debe ser estudiado con urgencia para evitar repercusiones hemodinámicas. Se recomienda el uso de hemostáticos tópicos si hay sangrado.
- Hiperplasia del estoma: Sobrecrecimiento del tejido del estoma por excesiva exposición al efluente.
- Laceración del estoma: Es la lesión en el estoma producida por trauma. En general a causa de un mal ajuste de la placa o fricción de origen diverso. Habitualmente se presenta como una lesión lineal de color blanquecino o amarillento en la mucosa, aunque también puede presentarse como una zona sangrante.
Intervenciones:
- Valorar sangrado.
- Presión directa, hemostasia tópica…
- Identificar y eliminar el factor causal.
- Retracción: Ocurre cuando el estoma se aplana o incluso queda por debajo del nivel de la piel.
Intervenciones:
- Valoración por Cirujano.
- Medidas conservadoras: placas convexas comercializadas o elementos convexos creados con resinas moldeables, en ocasiones dispositivo muy flexible de 1 pieza.
- Múltiples estomas: Comunes en prematuros, para preservar la máxima longitud de intestino en caso de Enterocolitis Necrotizante.
Intervenciones:
- En caso de estomas muy próximos, se deben abocar ambos a la misma bolsa, si no hay sospecha de fístula recto vesical, creando en la placa un patrón con dos aberturas.
- Reforzar en lo posible con pastas selladoras o resinas moldeables.
- Si la fístula distal se sitúa bajo la superficie de fijación de la placa se puede cubrir con alguna barrera, hidrocoloide o hidrofibra.
- Considerar refuerzos de la placa con apósitos de silicona o hidrocoloides.
- Si la fístula distal produce mucho moco, intentar aislar del resto de la estructura de fijación del dispositivo.
- Obstrucción: Disminución o ausencia del efluente debido a factores dinámicos (enfermedad de Crohn, adherencias, hernia estrangulada, fecalomas…) o adinámicos (íleo paralítico (secundario a cirugía, medicación, afectación espinal, enfermedad metabólica o trauma). Los principales síntomas son: Distensión abdominal, dolor cólico, náuseas y vómitos, ausencia de sonidos intestinales, edema estomal.
Intervenciones:
- Dar al niño un baño templado.
- Reajustar el dispositivo si hay edema estomal.
- Colocar al niño en decúbito lateral y aplicar masaje abdominal.
- El equipo médico debe realizar una adecuada exploración e irrigar a través del estoma si es preciso.
- La obstrucción completa de un estoma urinario o intestinal es una urgencia médica.
1.3.2.2 Complicaciones periestomales
- Dermatitis de contacto alérgica: Es una respuesta inflamatoria debida a una hipersensibilidad a componentes químicos en productos de los dispositivos, barreras etc. Suele afectar a un área igual en tamaño y forma a la del alérgeno.
Los síntomas pueden variar en severidad, desde el eritema hasta la lesión exudativa, acompañada de dolor y prurito.
Intervenciones:
- Poner fin al uso de los materiales potencialmente alérgenos.
- Consultar con el equipo médico el uso de antiinflamatorios tópicos.
- Ante la persistencia de la respuesta alérgica, derivar al dermatólogo.
- Infección fúngica:
La causa más común de infección fúngica en pacientes con ostomías es el sobrecrecimiento de una Cándida. Los principales factores de riesgo son: Exposición prolongada a la humedad, inmunosupresores, corticoterapia prolongada, diabetes Mellitus, antibioterapia prolongada.
Intervenciones:
- Optimizar ajuste del dispositivo.
- Uso de polvos antifúngicos y selladores libres de alcohol.
- La prescripción de antifúngicos sistémicos puede ser precisa en casos severos
- Foliculitis:
La foliculitis es una inflamación del folículo capilar causado habitualmente por S. Aureus, estreptococos o P. Aeruginosa. Se presenta con pústulas, pápulas o eritema alrededor de los folículos, acompañado de dolor y prurito.
Las causas más frecuentes suelen ser fricción, afeitado agresivo del vello periestomal o retirada traumática de la placa. Otros factores de riesgo pueden ser inmunosupresión, diabetes o uso de antibióticos.
Intervenciones:
- Uso de limpiadores cutáneos antibacterianos en los cambios de dispositivo.
- En casos severos considerar la aplicación de antibiótico en polvo en la zona afectada.
- Enseñar a los cuidadores/ paciente a retirar con cuidado la placa.
- Hernia: Defecto en la fascia que permite que una o más asas intestinales protruyan a través del área de debilidad de la pared, observándose la protrusión bajo la piel periestomal.
La hernia periestomal es una complicación común en niños debido a la falta de desarrollo de los músculos abdominales y al aumento de presión abdominal que ocurre durante el llanto.
Los síntomas suelen ser dolor, disconfort, problemas con el ajuste de la placa.
Puede conducir a complicaciones como el estrangulamiento y obstrucción.
Intervenciones:
- Inicialmente es de elección el manejo conservador.
- Puede ser preciso un sistema de una pieza por su mayor flexibilidad. Considerar el uso de cinturones especiales para ostomías y hernias, colocarlos/retirarlos siempre con el paciente en decúbito supino.
- Instruir a los padres en la identificación de signos y síntomas de alerta (dolor abdominal, oscurecimiento de la coloración del estoma, ausencia de débito, náusea, vómitos, ausencia de apetito).
- Deben ser siempre valoradas por un cirujano para valorar tratamiento quirúrgico.
- Hiperplasia de la piel: Proceso benigno en la piel debido a la exposición crónica a irritantes, habitualmente debido a un mal ajuste de la placa.
Intervenciones:
- El sangrado se puede tratar con hemostáticos tópicos o cauterizando las lesiones con nitrato de plata
- Reevaluar el ajuste del dispositivo.
- Corregir factor causal (exposición).
- Dermatitis por maceración: Inflamación y erosión de la piel periestomal debida a la exposición prolongada a orina, heces, humedad o exudado.
Otros factores adicionales son la localización y características del estoma, características del efluente, el daño mecánico y el uso prolongado de la placa.
Intervenciones:
- Identificar causa.
- Optimizar sellado del dispositivo.
- Educar a los padres en la frecuencia del cambio de dispositivo y la comprobación del sellado del mismo, así como en la medición periódica del estoma, el uso de polvos para ostomías y productos selladores.
- Dehiscencia: Es una complicación postoperatoria temprana caracterizada por una separación parcial o completa del borde cutáneo y el estoma. Puede ser profunda o superficial y puede conducir a la retracción del estoma.
Los síntomas que la acompañan pueden ser dolor, quemazón y exudado.
Factores de riesgo:
- Infección, malnutrición, corticoterapia, diabetes mellitus y otras enfermedades concurrentes.
- Tensión en la línea de sutura.
- Necrosis estomal.
Intervenciones:
- Localizar y medir el área afectada.
- Identificar si las características del tejido (granulación, necrosis…)
- Valorar el tipo de drenaje (si hay débito fecal puede ser indicativo de fístula)
- Irrigar el área afectada con suero salino 0.9% y llenar el defecto con un material absorbente (hidrofibra, alginato de calcio, polvos de pectina…) antes de fijar el dispositivo.
- Usar un apósito antimicrobiano conjuntamente con antibioterapia si hay infección.
- Si el drenaje de la separación interfiere con el sellado del dispositivo puede ser necesario cubrir el material de relleno con un hidrocoloide para crear una superficie de fijación adecuada.
- Considerar incluir la dehiscencia dentro de la apertura de la placa si drena una alta cantidad de exudado.
- Cambios frecuentes de dispositivo y revaloraciones de evolución.
- Muñón umbilical adyacente:
El estoma se encuentra localizado próximo al muñón umbilical.
Intervenciones:
- Desplazar la abertura del estoma en la placa y recortar los bordes para evitar el ombligo.
- Reforzar bordes con hidrocoloides, apósitos de silicona o transparentes.
- Herida quirúrgica adyacente:
Los estomas suelen estar localizados cerca de incisiones y herida quirúrgicas en recién nacido pretérmino (RNPT). A menudo drenan exudado o generan superficies de fijación que requieren modificaciones del dispositivo para asegurar el sellado.
Intervenciones:
- La placa puede colocarse directamente sobre la incisión.
- Si es preciso, rellenar la herida con polvos de pectina o un apósito absorbente (hidrofibra, alginatos).
- Cubrir la herida con un apósito hidrocoloide o de silicona para crear una superficie de fijación.
- Se pueden usar anillos de barrera y pastas libres de alcohol para mejorar sellado.
- Si se requieren cambios frecuentes de apósito, deben utilizarse sistemas de manejo de heridas que permitan el acceso.
- La terapia de presión negativa se puede emplear en heridas abiertas también en edad pediátrica y neonatal.
1.3.2.3 Complicaciones adicionales asociadas a la ostomía
- Perianitis post-anastomosis:
Después del cierre de la ostomía, la exposición de la piel perianal a las enzimas fecales puede causar perianitis.
Un intestino de menor longitud puede disminuir el tiempo de tránsito gastrointestinal y generar malabsorción produciendo heces con un mayor contenido en enzimas fecales, sales biliares y un PH más alto de lo normal.
Intervenciones:
- La prevención de la dermatitis asociada a incontinencia debe iniciarse inmediatamente después del cierre de la ostomía:
- Cambio frecuente de pañal procurando que contengan materiales superabsorbentes.
- Si el paciente se alimenta por lactancia materna reforzar la continuidad de la misma ya que las heces de los niños amamantados tienen menores niveles de enzimas y su orina tiene un PH más bajo.
Puntos clave en el cuidado de la piel para la prevención de la perianitis:
- Higiene, lavar la piel después de cada episodio de micción o defecación, evitar el baño de inmersión, usar jabones de PH neutro con emolientes y agua tibia para un lavabo cuidados, evitar fricción y toallitas con alcohol, conservantes o perfumes.
- Hidratación, aplicar hidratante con emolientes sobre piel intacta.
- Protección, aplicar crema de barrera con óxido de zinc o dimeticona, evitar retirar con fricción las cremas de barrera.
- En casos muy refractarios puede ser necesario que el cirujano paute irrigaciones de limpieza para evitar el contacto de las heces con la piel lesionada y permitir su recuperación.
- Imposibilidad de uso de bolsa:
En ocasiones, determinados factores pueden hacer fallar todos los intentos por colocar un dispositivo para ostomía. Estas situaciones pueden estar relacionados con retracción o estenosis del estoma, factores relacionados con la piel del abdomen o localizaciones dificultosas.
Intervenciones:
- Protección enérgica de la piel periestomal con polvos para ostomía. Sobre los polvos aplicar pasta selladora libre de alcohol.
- Colocar dispositivo de celulosa absorbente vaselinizada sobre la ostomía, superponiendo otras secas sobre esta para recoger el efluente.
- Cambiar dispositivos absorbentes con frecuencia (cada 1-3 horas y siempre que sea necesario).
- Contaminación del catéter venoso central:
Los pacientes con CVC cerca de ostomías tienen un alto riesgo de infección.
Las fugas de la ostomía pueden contaminar el catéter.
Existen evidencias de que el riesgo de sepsis por cándida es dos veces más alto en pacientes portadores de CVC y de ileostomía o colostomía.
Intervenciones:
- Fijar la línea del CVC orientándola lo más lejos posible de la ostomía.
- Pautar cambios de bolsa para adelantarse a las fugas.
- Especial cuidado durante el vaciado de la bolsa.
- Supervisar y optimizar la técnica de fijación y aislamiento del CVC.
- Alto débito:
Más frecuente en resecciones intestinales extensas.
Altas pérdidas se asocian a deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico, deficiencias en vitaminas y malnutrición.
Las colostomías en colon transverso tienen débitos más altos y líquidos que aquellas colocadas en colon descendente, así mismo, las ostomías de intestino delgado son las de mayor débito y de menor consistencia.
Intervenciones:
- Comunicar el alto débito al médico responsable para instaurar, si es preciso, medidas que aseguren el adecuado equilibrio hidroelectrolítico y nutricional.
- Vigilancia y control del paciente (contabilización de entradas y salidas, control hemodinámico) para identificar signos y síntomas de deshidratación.
- Modificar dieta si es preciso para compactar heces.
- Usar dispositivos de alto débito o bolsas de urostomía conectadas a bolsa colectora.
- Valorar el uso de gelificantes de heces para evitar fugas y en este caso contabilizar débito por peso.
- Vaciar la bolsa con frecuencia
- Fugas:
Un sellado subóptimo del dispositivo puede conducir a fugas y daño en la piel periestomal.
Los motivos pueden ser por retracción del estoma, mala adaptación del dispositivo, localizaciones dificultosas, o manipulaciones del niño, entre otros.
Intervenciones:
- Retirada cuidadosa del dispositivo. Usar eliminadores de adhesivos basados en siliconas si es necesario.
- Evitar el uso rutinario de estos productos en recién nacidos de bajo peso para evitar la absorción de tóxicos químicos, o reservar su uso en estos casos cuando un adhesivo muy agresivo deba ser retirado.
- Pautar cambios rutinarios de dispositivos.
- Valorar el estoma y la adaptación del dispositivo:
- Asegurar un buen ajuste.
- Añadir convexidad si el estoma está retraído o plano.
- Valorar otras medidas de fijación (cinturones, fajas, arcos de fijación).
- Valorar vestimenta para proteger estoma de manipulaciones del niño.
1.4 ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN AL NEONATO CON PROBLEMAS DE SALUD
La alimentación y la nutrición son uno de los pilares dentro de la atención al recién nacido (RN). La presencia de patologías o problemas de salud agrava e intensifica el riesgo de una desnutrición o de complicaciones en el proceso de alimentación.
La evaluación de los riesgos, el desarrollo de competencias para el abordaje concreto y el conocimiento de las limitaciones específicas que se presentan en los recién nacidos con problemas de salud favorecen una atención más adecuada e individualizada en cada caso y son imprescindibles para realizar una atención integral y de calidad a estos pacientes. La enfermera que atiende a este tipo de pacientes tiene que tener conocimiento y competencias en la valoración de los riesgos a la hora de alimentar al RN con problemas de salud, los diferentes métodos de alimentación que se pueden aplicar y la correcta evaluación durante todo el proceso de alimentación-nutrición.
Asimismo, fomentar, dentro de lo posible, la alimentación oral exclusiva, la educación a los padres para que puedan ser autónomos y competentes, y favorecer la lactancia materna.
1.4.1 Nutrición y alimentación
La nutrición es el proceso en el que se lleva a cabo la asimilación de todos los nutrientes necesarios para mantener la salud y favorecer un adecuado crecimiento y desarrollo del RN. Para ello, hay que alimentarlo y dotar al organismo de los diferentes nutrientes necesarios.
La nutrición neonatal es importante y tiene una perspectiva triple: a corto plazo, por su impacto sobre la mortalidad; a medio plazo, como facilitadora del desarrollo físico e intelectual, y a largo plazo, por sus efectos sobre el síndrome metabólico. Garantizar un aporte nutricional óptimo es un objetivo prioritario en estos pacientes.
La alimentación en los RN es un proceso que, en ocasiones, es complejo, ya que requiere una coordinación efectiva de la succión, deglución, respiración, vaciado, gástrico y motilidad intestinal. La presencia de patologías, enfermedades o situaciones críticas hacen necesaria la utilización de métodos alternativos que no son por vía oral, nutrición, parenteral o nutrición enteral.
La mucosa intestinal es una barrera y componente fundamental del sistema inmunitario, influenciando desde el momento del nacimiento por factores de la dieta, ambientales y los antígenos, que, al interactuar con el tracto intestinal, modulan su desarrollo, función y estructura; además del papel importante que tiene la microbiota intestinal en la promoción y mantenimiento de las funciones intestinales y las defensas inmunitarias. Estancias prolongadas en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) llevan a una colonización de las cepas predominantes de cada hospital, además de los posibles desequilibrios en la microflora o motilidad intestinal, potenciados por el uso de diferentes fármacos que interfieren en la tolerancia alimentaria.
Se acepta que un porcentaje importante de los RN que ingresan en la UCI presentan algún grado de desnutrición o lo desarrollan durante su estancia hospitalaria, como consecuencia de su estado fisiopatológico y sus requerimientos energéticos elevados. Para no consumir el depósito energético, hay que suministrar energía que cubra el gasto energético. Por ello es importante comenzar la nutrición lo antes posible.
1.4.2 Evaluación y seguimiento nutricional
El neonato ingresado en UCIN presenta un alto riesgo de desnutrición. Estos problemas de salud o enfermedades pueden ser:
- Trastornos de la ingesta o deglución: prematuridad, anomalías orofaciales (hendidura, palatina, síndrome de Pierre-Robin, traumatismos o tumores orofaciales), alteraciones esofágicas…
- Enfermedades digestivas que alteran la digestión y/o absorción: enterocolitis, necrotizante (NEC), fibrosis, quística, cirugías abdominales o síndrome de intestino corto…
- Enfermedades que presentan un incremento de los requerimientos o inflamación crónica: prematuridad, enfermedad respiratoria, grave, como broncodisplasia pulmonar (DPB), pacientes críticos, con situaciones de sepsis, cardiopatías, congénitas…
1.4.3 Alimentación trófica e inmunoterapia con calostro oral
La dieta absoluta tiene efectos perjudiciales a nivel del tracto digestivo, además de favorecer un adelgazamiento de la pared intestinal que está asociado con la translocación bacteriana.
Se ha observado que solo tres días de nutrición parenteral total (NPT) y ausencia absoluta de nutrición enteral conducen a una hipoplasia y disminución de la capacidad de absorción intestinal y rotura de la barrera mucosa intestinal.
La alimentación trófica consiste en administrar por vía digestiva pequeñas cantidades de leche materna (inicialmente calostro), como primera opción y, si no fuera posible, leche materna donada. No ofrece beneficios nutricionales como tal y se comienza con volúmenes pequeños: < 20-30 ml/kg/ día.
1.4.4 Métodos de alimentación
La elección del método de alimentar al RN con problemas de salud va a depender de la patología que presente, la situación hemodinámica y estabilidad, la presencia de complicaciones o las necesidades concretas en cada momento. Se puede alimentar por vía intravenosa (nutrición parenteral) o por vía enteral.
1.4.4.1 Nutrición parenteral (NP)
Es la administración de los nutrientes necesarios, líquidos, electrolitos, macronutrientes y micronutrientes por vía intravenosa.
La indicación general es cuando no sea posible la nutrición entera total o parcialmente, o sea inconveniente o arriesgada por malformaciones, enfermedad o inmadurez. La nutrición parenteral puede ser total o parcial.
Los aportes se pueden realizar de manera individualizada a cada paciente y a cada situación, y, en ocasiones se tiene nutrición parenteral estandarizada, como la llamada NPT del primer día, que se utiliza para poder comenzar con la NPT lo antes posible, sin depender del momento en que nazca el RN.
La NPT estandarizada se suele administrar sobre todo en pacientes de riesgo, como los recién nacidos pretérmino
La NPT se prepara en el servicio de farmacia en campanas de flujo laminar horizontal, que aseguran las medidas necesarias de esterilidad y estabilidad de los componentes. Y se mantienen en la nevera a una temperatura de 2-8°C hasta su administración.
Se requiere administrar NPT, hasta que la situación del RN permite administrar por vía enteral/oral, 2/3 de los aportes calóricos necesarios. Los lípidos pueden administrarse juntos o separados con el resto de los nutrientes, y se aconseja comenzar a dosis bajas desde el primer o segundo día de vida.
Dispositivos:
- Dispositivos centrales: catéteres umbilicales, vía de acceso central o de inserción periférica, cuya punta se localiza en vena cava. Admiten osmolaridad máxima de 1.800 mOsm/L.
- Dispositivos periféricos o con técnica Midline: admiten los osmolaridad máximas de 600-800 litro. MOsm/L. La localización en vena subclavia se considera periférica y no se deben administrar más de 800 mOsm/L.
Cuidados generales en la administración de NP
- La preparación, antes de administrar o conectar el acceso venoso, se realizará según las medidas del servicio de preventiva y los protocolos de prevención de infecciones y manejo de catéteres de cada unidad, asegurando la asepsia en todo momento.
- Sacar del refrigerador antes de atemperar la nutrición parenteral y evitar hipotermia.
- Desinfectar con solución alcohólica, las conexiones, donde se vaya a colocar la línea de infusión y vigilar, en todo momento, el correcto estado de acceso venoso.
- Utilizar filtros de 1,2 o 1,5 micras en soluciones lipídicas y de 0,2 micras en soluciones acuosas. Las jeringas y líneas intravenosas tienen que protegerse de la luz.
- Los dispositivos venenosos se retirarán lo antes posible para evitar infecciones.
- Se fijarán asegurando la visibilidad de la punta de inserción y el trayecto, con apósitos transparentes y semi permeables. La cura se debe realizar semanalmente o cuando esté húmedo o mojado.
- Se administra con bombas volumétricas con decimales, vigilando las presiones de los catéteres y revisando los límites de las alarmas.
- Hay que tener precaución a la hora de administrar medicamentos por la misma vía de acceso intravenoso, asegurando la compatibilidad y estabilidad de los fármacos y la NPT.
- Vigilar la presencia de complicaciones:
- Del catéter: relacionadas con la técnica de inserción, arritmias, perforaciones y o taponamiento cardiaco, rotura o desplazamiento accidental, oclusión, trombosis, venosa o infección.
- Hepáticas: colestasis, litiasis, biliar e hígado, graso, alteraciones de la bilirrubina y enzimas, hepáticas, etc.
- Metabólicas: trastornos en la regulación de la glucosa, electrolitos, carencia, de micronutrientes y vitaminas, etc.
1.4.4.2 Nutrición enteral (NE)
Es el aporte de nutrientes a través del tracto gastrointestinal, por boca o a través de sondas/dispositivos de alimentación. Siempre se favorecerá el cuidado canguro, sobre todo, en los pretérmino, o estar en brazos de sus padres o cuidadores, ya que ningún método de alimentación enteral lo contraindica.
Se debe vigilar la adecuada posición del RNA y la estabilidad, seguridad y confort, tanto del bebé como de la familia.
Contraindicaciones:
Trastornos o situaciones en que el tracto esófago-gastrointestinal tiene una alteración estructural o anatómica como: atresia o fístula traqueo esofágica, atresia o estenosis intestinales, malrotación intestinal, páncreas, anular, enfermedad de Hirschprung, gastrosquisis, onfalocele, vólvulo gástrico o intestinal, hernia diafragmática, congénita, imperforado, perforación intestinal, espontánea y N.E.C.
En pacientes con encefalopatía hipóxico -isquémica grave, situaciones en que hay una repercusión de hipoxia intestinal o disminución del flujo sanguíneo, acidosis, metabólica grave, Apgar ≤ 4 a los cinco minutos, inestabilidad, hemodinámica, etc., se debe retrasar el inicio de la alimentación enteral como mínimo 24 horas y vigilar, posteriormente, la progresión enteral.
Oral
La deglución está influida por factores neurológicos, coordinación de los músculos (lengua, músculos, estriados y esfínteres), factores endocrinos (hambre y saciedad, olor y sabor, sed) y factores inflamatorios (infección, cirugías, acción de algunos fármacos, etc.).
En la deglución hay dos funciones principales: la eficacia que genera una hidratación y desarrollo ponderal, y la seguridad para aislar la vía aérea, evitando así la aspiración y sus consecuencias.
Tiene cuatro fases: preparatoria, oral, faringe (cuando están alteradas algunas de estas funciones o varias, origina la disfagia orofaríngea), y la fase esofágica.
- En la fase preparatoria oral, las estructuras implicadas son labios, lengua, mejillas y paladar
- En la fase oral, la lengua, sobre todo.
- En la fase faríngea, el velo del paladar, epiglotis, laringe, esfínteres, esofágico, superior y músculos constrictores de la faringe.
- Y el esófago en la última fase.
Amamantamiento
La forma ideal de alimentación oral es directa al pecho, siempre que se alimente con leche materna. Es un método más fisiológico y genera menos estrés, menor frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria, mejor saturación de oxígeno y, en general, mayor estabilidad hemodinámica. A la hora de amamantar a un RN con problemas de salud, es necesario valorar que esté estable, que no presente bradicardias desaturaciones frecuentes o signos de inadaptación al movilizarlo. El amamantamiento se puede entrenar antes de alimentar directamente al pecho, favoreciendo la succión no nutritiva con pecho vacío. Es imprescindible que todo el personal de enfermería que atiende recién nacidos con problemas de salud tenga las competencias necesarias para realizar una adecuada valoración y seguimiento en la eficacia del amamantamiento.
Succión no nutritiva
La succión no nutritiva (SNN) es la succión sin alimentarse al mismo tiempo. Se puede realizar con chupetes, dedo y o pecho vacío, o incluso chupándose los dedos. Puede mejorar el comportamiento alimentario y la estimulación sensorial y acelerar la coordinación de la succión-deglución, sobre todo, en los recién nacidos pretérmino o aquellos pacientes con dificultad en la deglución. Pero, además, puede poseer otros efectos sobre la estabilidad del comportamiento en los recién nacidos con patologías o que estén hospitalizados. La SNN presenta una presión de succión más baja y la frecuencia de succión es más corta, comparada con la succión nutritiva. Siempre se individualizará cada caso, teniendo en cuenta que la SNN también se puede realizar con pecho vacío, lo que favorecerá una succión más fisiológica y el posterior amamantamiento.
Estimulación sensorio motora oral
Tiene como objetivo estimular la cavidad oral del recién nacido mediante masaje o ejercicios. Su finalidad es mejorar la función motriz de los músculos de la cara y la boca para mejorar la coordinación de las funciones de la succión-deglución y la respiración, y corregir patrones inadecuados de la alimentación.
Algunas patologías presentan una desventaja anatómica-fisiológica para la succión y la deglución, como consecuencia de cierta inestabilidad del cuello, hombros o falta de coordinación globales. Además, es muy frecuente que los RN con problemas de salud, necesiten el uso de dispositivos como sondas o tubos endotraqueales durante largos periodos de tiempo.
Se basa en reflejos motores, una evaluación sistemática y la intervención de manera oportuna. Son ejercicios fáciles de aprender y aplicar, que el profesional de enfermería puede incluir en sus cuidados rutinarios. Los padres y/o cuidadores con un adecuado entrenamiento pueden realizarlos de manera autónoma y adecuándolos a cada momento.
Se debería fomentar la aplicación en las unidades neonatales de este procedimiento, al igual que una estrecha colaboración con el servicio de logopedia.
Sondas/dispositivos
Hay situaciones en que es necesario una alimentación con diferentes sondas o dispositivos, como son:
- Dificultades en la ingesta o deglución.
- Dificultades en la digestión.
- Enfermedades extradigestivas con incremento del requerimiento nutricional, que no se puede dar por vía oral.
- Enfermedades en que la nutrición enteral es fundamental para el tratamiento, como los errores innatos del metabolismo.
Los dispositivos que se encuentran con más frecuencia son:
Sonda nasogástrica (SNG)/sonda orogástrica (SOG)
Es la colocación de una sonda, bien desde la nariz o desde la boca, pasando por la faringe y el esófago, hasta llegar al estómago.
Está contraindicado su uso en: atresia de esófago, cirugía, gástrica o esofágica reciente (puede lesionar la línea de sutura realizada; lo más común es que, si es necesario, la inserta el cirujano), algunos defectos orofaríngeos y atresia de coanas, en el caso de SNG.
Las sondas por la nariz son más estables, pero pueden obstaculizar la respiración. Por lo que se recomienda el uso de SNG >2 kg y SOG en
La SOG tiene algunos inconvenientes: es más difícil de fijar y asegurar su correcta colocación, los dispositivos de fijación se suelen humedecer y despegar más fácilmente con las secreciones orales, la pueden movilizar más fácilmente con la lengua, dificultar más la SNN y provocar, en ocasiones, la náusea.
Los materiales que se encuentran en el mercado son:
- Polivinilo, PVC: Más fácil de encontrar en el mercado y más económicas. Necesitan cambiarse cada 48 horas, ya que se vuelven rígidas y pueden lesionar la mucosa intestinal.
- Silicona y o poliuretano: Se colapsan más fácilmente, pero el material es menos irritable y su duración puede ser de más de 30 días. Es habitual que sean de mayor longitud y dificulten la medición de los restos gástricos.
La elección del tamaño de la sonda es muy importante, por lo que se realizará de manera individualizada y según las necesidades del paciente.
Cuando tienen dispositivos respiratorios como la CPAP, la literatura recomienda tamaños más grandes, de 8 Fr, para facilitar la salida de aire. Al igual que si la sonda no es para uso de alimentación y es para evacuar residuos gástricos. Siempre hay que individualizar al paciente, sus necesidades, tamaño y tolerancia, ya que son las de más calibre y también interfieren en la velocidad de alimentación por gravedad o favorecen el reflujo gastroesofágico.
Los cuidados generales de estas sondas son:
- Medidas de higiene de manos y desinfección de los diferentes dispositivos antes de su uso.
- Una adecuada colocación es prioritaria. La técnica para medir la distancia más usada anteriormente es la distancia nariz oreja xifoides, donde se mide desde la punta de la nariz o comisura de la boca hasta uno o 2 cm por debajo del apéndice xifoides; pero actualmente, esta técnica no se recomienda. La literatura aconseja utilizar la técnica nariz oreja ombligo medio (NEMU), ya que es más segura y evita que la punta esté en una posición más alta, con el riesgo de aspiración que esto conlleva.
- Hay que fijar la sonda con apósitos hipoalergénicos, utilizando el menor tamaño posible para no lesionar la piel, pero que aseguren en todo momento la correcta colocación y evita desplazamientos. Se pueden utilizar diferentes modelos, que dependerán de si es S N.G. o SOG, o incluso del tamaño del neonato o la presencia de otros, dispositivos como cánulas nasales, mascarillas o interfaces de CPAP, sondas de aspiración, tipo reprogle, etc.
- Asegurar su correcto, uso y mantenimiento.
- Limpieza de la sonda, después de alimentación y administración de medicación.
- Realizar una correcta identificación del dispositivo y registro en la historia de cuidados del paciente.
Sondas transpilóricas
Su uso es excepcional. Son sondas que se colocan dejando la punta después del píloro, en el intestino delgado superior. Se utilizan en caso de reflujo gastroesofágico grave, alto riesgo de aspiración, vaciado gástrico, retardado, etc.
La técnica es más dificultosa y siempre es necesaria la comprobación con radiografía. El material utilizado es blando y precisa de una guía para su correcta colocación. Tienen que estar bien identificadas porque, en ocasiones, se utilizan los mismos dispositivos que para las sondas nasogástrico y orogástricas. Se deben manipular lo menos posible, no se debe aspirar, se utilizan para alimentación enteral continua y, en ocasiones, se valora la colocación de otro dispositivo ubicado en el estómago para la administración de medicación que debe absorberse en el pH gástrico.
- Gastrostomía
Es el abocamiento del estómago al exterior. Se pueden clasificar según el método de inserción en percutáneas, quirúrgicas o radiológicas.
La indicación más habitual son pacientes que no pueden ser alimentados por sonda nasogástrica, trastornos de la deglución y/o deterioro del sistema nervioso central, patologías graves que precisan nutrición enterar por un largo periodo de tiempo, atresia de esófago que no se puede realizar anastomosis esofágica y/o enfermedad crónica.
Los cuidados básicos irán dirigidos a: el cuidado del estoma y la piel periestomal (vigilar y cuidar la irritación, sangrado, fugas, tejido de granulación, estenosis, etc.), el cuidado del dispositivo (extracción accidental, obstrucción, fallo de la válvula-globo, rotura, migración, etc.) y del tubo digestivo (alteraciones del vaciamiento gástrico, diarreas, náuseas, vómitos, distensión abdominal, etc.)
- Métodos de alimentación enteral por sonda: continua o intermitente
La alimentación enteral se puede administrar de manera continua durante 24 horas o intermitente. Se recomienda que se utilicen dispositivos exclusivos para vía enteral.
- La nutrición enteral ha débito intermitente (NEDI) es más fisiológica, se administra por bolos y promueve el mejor funcionamiento de las hormonas gastrointestinales. Se administra cada 2-3 horas. En ocasiones, es necesario utilizar bollos de 30-120 minutos para disminuir la motilidad y mejorar la tolerancia, antes de alimentar con débito continuo.
- La nutrición enteral a débito continuo (NECD) hace que se tarde más en conseguir la alimentación completa. Suele utilizarse en niños con dificultad respiratoria grave, intestino corto, trastornos de glucemia, reflujo, gastroesofágico grave o en aquellos que no tolera la nutrición intermitente. Presenta menos distensión gástrica, menos riesgo de broncoaspiración y menor efecto termogénico. Sin embargo, la absorción de los nutrientes es menor, hay mayor riesgo de contaminación y no es un modelo fisiológico.
- No se recomienda de manera rutinaria. Cuando el neonato presenta dispositivos tipo CPAP pueden tolerarla mal, con mayor irritabilidad o malestar. Las jeringas de leche en NDCE deben cambiarse cada cuatro horas.
- Procedimiento Se puede dar la alimentación por gravedad o baje o con bombas de infusión.
- Gravedad: Se utiliza la fuerza de la gravedad. Es necesario sacar la leche del frigorífico unos 30 minutos antes, y calentarla a temperatura corporal (36-37°). Se utiliza una jeringa de acuerdo al volumen que se quiere administrar. Se retira el émbolo y se deja pasar la leche, colocando la jeringa a una altura de 10 15 cm por encima del paciente. Hay que vigilar el descenso de la leche para que no sea muy rápido ni se detenga, y al recién nacido durante todo el procedimiento. La toma debe tener una duración de 20-30 minutos y depende mucho del calibre de la sonda y la altura a la que se coloque la jeringa.
- Hay que favorecer la succión no nutritiva durante la caída de la toma, sobre todo, cuando el paciente expresa conductas activas, y favorecer el decúbito para ayudar al vaciado gástrico, como el lateral derecho y/o prono, sobre todo en la primera hora postprandial.
- Bomba: Se utilizan bombas de infusión, de jeringa o de biberón. Hay que tener la precaución de colocar la jeringa orientada hacia arriba o a 45°, para evitar que se queden retenidas en la jeringa, las grasas, sobre todo con la leche materna. El sistema de infusión será lo más fino y corto posible. No es necesario calentar la leche, pero si atemperarla (25°C aprox.) Y homogenizar la leche antes de colocarla. Programar la bomba con volumen/tiempo ayudará a evitar errores en los ritmos y los tiempos.
1.5 PLAN DE CUIDADOS AL NEONATO CON PROBLEMAS DIGESTIVOS
A continuación, se recoge una propuesta de uso de los Patrones Funcionales de Gordon para la valoración de enfermería, así como sus correspondientes diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC.
- Promoción de la salud.
No alterado
- Nutrición
- 00104 – Lactancia materna ineficaz
- 00105 – Lactancia materna interrumpida
- 00106 – Preparación para una mejor lactancia materna
- 00295 – Respuesta ineficaz de succión y deglución del lactante
- 00002-- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.
- Eliminación e intercambio
- 00013 – Diarrea
- 00196 – Motilidad gastrointestinal disfuncional
- 00197 – Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional
- Actividad reposo
- 00198 – Patrón de sueño perturbado
- 00273 – Campo de energía desequilibrado
- Percepción-cognición
No alterado
- Autopercepción
No alterado
- Relación de roles
No alterado
- Sexualidad
No valorable
- Afrontamiento-tolerancia al estrés
- 00056 – Paternidad deteriorada
- 00159 – Preparación para procesos familiares mejorados
- 00057 – Riesgo de paternidad deteriorada
- 00058 – Riesgo de apego deteriorado
- Principios vitales
- 00146 – Ansiedad
- 00116 – Comportamiento infantil desorganizado
- 00115 – Riesgo de comportamiento infantil desorganizado
- 00117 – Preparación para un comportamiento infantil organizado mejorado
10. Medida de seguridad
- 00004 – Riesgo de infección
- 00266 – Riesgo de infección del sitio quirúrgico
- 00206 – Riesgo de hemorragia
- 00287 – Lesión por presión neonatal
- 00288 – Riesgo de lesión por presión neonatal
- 00205 – Riesgo de shock
- 00046 – Integridad de la piel deteriorada
- 00047 – Riesgo de deterioro de la integridad de la piel
- 00100 – Recuperación quirúrgica retrasada
- 00246 – Riesgo de recuperación quirúrgica tardía
- 00044 – Integridad del tejido deteriorada
- 00248 – Riesgo de deterioro de la integridad del tejido
- 00282 – Riesgo de hipotermia neonatal
- 00008 – Termorregulación ineficaz
11. Comodidad
- 00134 – Náusea
- 00132 – Dolor agudo
12. Desarrollo del crecimiento
- 00316 – Riesgo de retraso en el desarrollo motor infantil
BIBLIOGRAFÍA
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