1.1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA ENDOCRINO
El sistema endocrino está formado por glándulas que vierten su secreción directamente al torrente sanguíneo para que realicen sus funciones en los órganos diana. Las principales glándulas que componen el sistema endocrino son: el hipotálamo, hipófisis, pineal, tiroides, glándulas suprarrenales, gónadas (testículos y ovarios), paratiroides y páncreas.
Además, varios órganos contienen tejido endocrino que, aunque no constituye una glándula endocrina por sí mismo, forma parte de la estructura del órgano en cuestión. Por ello, las glándulas endocrinas y el tejido endocrino constituyen el sistema endocrino.
1.1.1 Anatomía general: estructuras anatómicas
El sistema endocrino y el sistema nervioso trabajan en intima conexión, formando lo que se denomina el sistema neuroendocrino. Todas las funciones del organismo se encuentran reguladas por estos dos sistemas de control. De tal manera que la hipófisis recibe estímulos del hipotálamo y la médula suprarrenal del sistema nervioso simpático. A este sistema se le llama sistema neuroendocrino. Ambos utilizan mensajeros químicos que hacen su efecto en la célula receptora. En el caso del sistema endocrino estos mensajeros se denominan hormonas.
1.2 FISIOLOGÍA ENDOCRINA
El control de la secreción hormonal forma parte de un circuito de retroalimentación (feedback) tanto positivo como negativo. De este modo, es la concentración hormonal la que regula el aumento o descenso en la producción, lo que hace que los niveles hormonales se mantengan en unos límites relativamente estrechos.
Es decir, el hipotálamo o la hipófisis determinan la cantidad de estimulación que necesitan las glándulas sobre las que actúan mediante las concentraciones de las hormonas producidas por las glándulas que están bajo el control de la hipófisis (glándulas de actuación).
Otro mecanismo que puede regular la secreción hormonal es el sistema nervioso ya que los impulsos del sistema nervioso simpático provocan la secreción de adrenalina y noradrenalina por las glándulas suprarrenales.
La secreción hormonal se puede producir mediante pulsos o picos como es el caso de la hormona GHRH durante el sueño, el ejercicio, el estrés y las comidas ricas en proteínas.
1.3 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
La semiología del sistema endocrino en pediatría se refiere al conjunto de técnicas y métodos utilizados para identificar y evaluar las alteraciones en las glándulas endocrinas y sus efectos en el crecimiento y desarrollo infantil.
La historia clínica y el examen físico destacan por su importancia para identificar signos y síntomas relacionados con las disfunciones endocrinas. El crecimiento es la parte más importante en pediatría y endocrinología, es considerado como un signo semiológico que se afecta por muchas patologías. Este crecimiento va a ser distinto según las diferentes etapas del desarrollo debido al control neuroendocrino así como de factores como el ejercicio, el sueño, el estrés, la alimentación y los medicamentos.
La evaluación clínica es fundamental para identificar signos y síntomas de disfunciones endocrinas. Incluye:
Historia Clínica
- Antecedentes Perinatales
- Desarrollo y Crecimiento
- Antecedentes Familiares
- Síntomas Específicos
Examen Físico
- Crecimiento
- Desarrollo Sexual
- Piel y Cabello
- Tiroides
- Características Faciales y Corporales
Pruebas Diagnósticas
- Laboratorio
- Imágenes
- Pruebas Funcionales
1.4 PATOLOGÍA ENDOCRINA
1.4.1 Cetoacidosis diabética
La cetoacidosis diabética (CAD) es el trastorno endocrino – metabólico que produce mayor número de ingresos en la UCIP; es una situación originada por un déficit absoluto o relativo de insulina, el cual se define por la presencia de hiperglucemia (> 200 mg/dl), glucosuria, cetonemia, cetonuria y acidosis.
La CAD constituye la forma de inicio del 25 – 40% de los casos de Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) y de algunos casos de DM2 (<5%). La probabilidad de CAD en casos conocidos de DM1 oscila entre 1 – 10% por paciente y año, siendo mayor en niños con mal control de la enfermedad. Es la complicación más grave de la DM1 y su principal causa de muerte.
1.4.2 Otras alteraciones endocrinológicas en el niño en estado crítico
Insuficiencia suprarrenal aguda
La insuficiencia suprarrenal aguda (ISA) primaria es poco frecuente en niños. La IS funcional es más frecuente y consiste en una respuesta corticoidea insuficiente sin alteración estructural del eje hipotálamo – hipofisario – suprarrenal. El diagnóstico está orientado por la sospecha clínica y la analítica.
La monitorización de este tipo de paciente engloba ECG, FC, TA, PVC, diuresis y temperaturas horarias (riesgo de arritmias).
Tirotoxicosis
El hipertiroidismo es poco frecuente en la infancia. Su principal etiología es: la enfermedad de Graves, fase hipertiroidea de la tiroiditis autoinmune, adenomas hipersecretores de hipófisis y nódulo tiroideo hiperfuncionante. La clínica se caracteriza por:
Empeoramiento busco de síntomas de hipertiroidismo (taquicardia, taquipnea, hipertermia, hipertensión, temblores, hiperreflexia, agitación o delirio, crisis convulsivas, diarrea, náuseas, deshidratación, e insuficiencia cardiaca).
Adolescentes: Fracturas por reabsorción ósea, hipercalcemia e hipertensión intracraneal benigna, etc.
Recién nacidos: bajo peso, irritabilidad, taquicardia, hiperactividad, exoftalmos, etc.
Hipotiroidismo
Es la endocrinopatía más frecuente en la infancia, sin embargo, es excepcional su diagnóstico en la UCIP, pues es de comienzo lento y raras veces presenta descompensaciones. Sin embargo, si es frecuente como complicación o secuela de lesiones traumáticas, quirúrgicas o infecciosas del SNC en las que se produce un panhipopituitarismo.
Síndrome de enfermedad no tiroidea o Síndrome eutiroideo del enfermo crítico
Este síndrome engloba un grupo de alteraciones tiroideas en pacientes críticos, como consecuencia de una respuesta aguda a una enfermedad sistémica grave y a la restricción de nutrientes. Su etiología no está clara, puede ser un mecanismo de adaptación ante una agresión para prevenir el excesivo catabolismo o el resultado de la agresión sobre el tiroides.
1.4.3 Secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). Diabetes insípida. Síndrome “pierde sal”
Se define por una secreción de ADH inadecuadamente elevada en respuesta a la hiposmolaridad y/o expansión de volumen del paciente. Es la principal causa de hiponatremia en niños normovolémicos.
La clínica son los derivados de la hiposmolaridad celular:
- Sintomatología general: debilidad, anorexia, náuseas.
- Clínica neurológica: cefalea, somnolencia, letargia, convulsiones, coma.
- Hipertensión arterial tardía.
Diabetes insípida (DI)
Se caracteriza por una pérdida de la capacidad de concentrar la orina. Se clasifica en dos: central o neurogénica (DIC), cuando se produce un déficit relativo en la secreción o liberación de ADH; o Nefrogénica (DIN), cuando hay insensibilidad renal a la acción de la ADH.
Es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en el postoperatorio neuroquirúrgico y en el trauma craneal grave. Asimismo, el 40% de los pacientes pediátricos en situación de muerte encefálica presenta DIC. Los signos y síntomas que caracterizan a esta patología son:
Poliuria – polidipsia.
Deshidratación hipernatrémica rápida.
Afectación del SNC: letargia, irritabilidad, convulsiones, coma y muerte.
La prueba diagnóstica se basa en la deprivación acuosa, cuando el paciente está estable; en caso de pacientes críticos, el método fundamental es la observación de la respuesta a la ADH exógena.
El objetivo del tratamiento en la DIC se basa en el control de la diuresis con normovolemia y normonatremia mediante la administración de líquidos para corregir el shock y reemplazar las pérdidas urinarias horarias. Los fármacos utilizados son los análogos de la vasopresina de acción prolongada (desmopresina), y la vasopresina acuosa como alternativa. En la DI nefrogénica se asegura un aporte hídrico con restricción de la ingesta de sodio y administración de diuréticos tiazídicos.
Síndrome “pierde sal cerebral” (SPSC)
Se caracteriza por hiponatremia, hipernatriuresis y depleción del volumen extracelular en pacientes con daño cerebral. Los mecanismos patogénicos es por un aumento de síntesis de péptidos natriuréticos o por una lesión neural con alteración del estímulo simpático del riñón.
Esto dará lugar a una clínica de poliuria e hipovolemia secundarias a un balance negativo, que puede conducir al shock. La hipoosmolaridad puede provocar edema cerebral y aumento de la presión intracraneal con clínica de cefalea, letargia, coma, convulsiones y apnea.
1.6 CUIDADOS DE ENFERMERÍA: TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
1.6.1 Insulinoterapia
¿Qué es la insulina?
La glucosa es la principal fuente de energía del organismo, para su utilización inmediata, existen mecanismos destinados a mantener estable los niveles de glucemia: la insulina y las hormonas contrainsulares.
La insulina, es una hormona proteica producida por las células beta en los islotes de Langerhans del páncreas, cuya función es mantener normales los niveles de glucemia, por lo que un incremento de los valores de glucosa se sigue de un incremento de insulina.
Vías de administración
Vía subcutánea
La insulina puede ser administrada tanto de manera subcutánea como intravenosa. En el caso de la vía subcutánea, las zonas de administración son: lateral externa de muslos, lateral externa de brazos (por debajo de zona deltoidea), externa (superior de nalgas) y abdomen (evitando el ombligo).
Vía intravenosa
La insulina intravenosa se emplea en pacientes de UCI que requieren un control rápido y eficiente de hiperglucemia en situación de emergencia u otras afecciones que afectan a la glucemia. La insulina administrada por vía intravenosa es de acción rápida, ya que podemos (los efectos comienzan a los 30´).
No existe consenso con respecto a cómo debe de ser preparada para su infusión. Por ello, el control sobre esta droga requiere de gran precisión en pacientes pediátricos y neonatos, donde riesgos como la sobredosis se acentúan notablemente.
Infusión Subcutánea Continua de Insulina (bomba de infusión continua de insulina, ISCI)
Consta de un dispositivo electrónico que administra insulina, en el que se programan los diferentes parámetros para el cálculo de los bolos prandiales y de la insulina basal que repartirá en 24 horas. La basal la administrará de forma automática, aunque se pueden realizar ajustes temporales puntuales sobre la misma.
Esta opción de tratamiento ha mostrado ser eficaz disminuyendo el número de hipoglucemias y mejorando la calidad de vida. Para su inicio, precisa de un programa de formación específico.
Sistemas de asa cerrada
Los sistemas de asa cerrada vinculan la monitorización continua de glucosa y una bomba de insulina a un microprocesador que utiliza un algoritmo matemático para ajustar la velocidad de infusión de insulina. El microprocesador reemplaza la toma de decisiones humanas, realiza más ajustes de los que realizaría una persona y reduce el estrés asociado a esa continua toma de decisiones. Aunque el control de la infusión basal es automático, el control de los bolos para las comidas debe todavía realizarlo el propio usuario, accionando la bomba de forma manual.
1.6.2 Monitorización: glucemia y cuerpos cetónicos
La medición de la glucemia y de los cuerpos cetónicos puede realizarse en orina (glucosuria/cetonuria), usando tiras reactivas, o en sangre (glucemia/cetonemia), utilizando aparatos específicos. Es más precisa las mediciones en sangre, y por ello se aconseja su uso siempre que sea posible.
Glucemia/cuerpos cetónicos capilares
En el caso de los cuerpos cetónicos, lo normal es que su medición sea negativa. Se aconseja su determinación cuando la glucemia es superior a 250 mg/dl.
Monitorización continua de glucosa (MCG)
La MCG es una alternativa a los controles de glucemia capilar que proporciona una imagen más completa de los cambios de glucosa durante el día. Se compone de un sensor, un transmisor y un receptor. El sensor es un filamento flexible que se inserta debajo de la piel en contacto con el tejido celular subcutáneo y tiene una vida media que varía entre 6 y 14 días. El transmisor envía la señal a un dispositivo receptor (monitor, bomba o aplicación del teléfono móvil) para informarnos de la lectura.
1.6.3 Control de hipoglucemias e hiperglucemias
Hipoglucemia
La hipoglucemia consiste en el descenso de la glucosa en sangre por debajo de 70 mg/dl con o sin síntomas. Es la principal barrera para obtener un estricto control de la diabetes tipo 1 y es la complicación aguda más frecuente del tratamiento.
Es muy importante tener los conocimientos adecuados para poder evitar las hipoglucemias. Y si ocurren, es fundamental saber reconocerlas y tratarlas lo antes posible. En un organismo sano, cuando los niveles de glucosa bajan, se detiene la secreción de insulina y se liberan hormonas contra-reguladoras, activando el sistema nervioso simpático para liberar glucosa del hígado.
Hiperglucemia
Es toda glucemia por encima de los objetivos individuales (>180 mg/dl). Como se ha mencionado anteriormente, cuando las reservas de glucógeno se agotan, y no hay glucosa disponible, el organismo necesita aumentar el metabolismo de las grasas para obtener energía, generando cuerpos cetónicos. Por lo tanto, la cetosis puede aparecer por falta de glucosa o por falta de insulina.
Una hiperglucemia aislada/puntual no tiene unos efectos perjudiciales serios inmediatos, pero sí lo tiene la hiperglucemia mantenida en el tiempo. Por ello, una hiperglucemia puede no acompañarse de un déficit importante de insulina (hiperglucemia sin cetosis) o deberse a una falta de insulina (hiperglucemia con cetosis).
1.6.4 Dieta por raciones
El método de contaje de HC debe ser introducido desde el diagnóstico de la diabetes. Una ración de HC es la cantidad de alimento que contiene 10 gr de HC. Por ello, se debe de consultar en la tabla nutricional del producto el contenido de HC.
El contaje de HC es de importancia para calcular la dosis de insulina rápida necesaria para cubrir cada ingesta, a esto se le denomina ratio insulina/HC. Al conocer la ratio se procede a contar las raciones o gramos de HC que se van a tomar y se aplica para el cálculo de la dosis de insulina. La ratio es diferente para los distintos momentos del día y debemos adecuarla al tipo de alimento y a cada persona.