Tema 1. Patología respiratoria pediátrica

1.1 INTRODUCCIÓN

El sistema respiratorio desempeña una función vital en la oxigenación de la sangre, donde la interrelación entre su estructura y función es clave para alcanzar este objetivo esencial. El objetivo principal del pulmón es facilitar el intercambio gaseoso entre el organismo y la atmósfera, ya que los tejidos necesitan un suministro adecuado de oxígeno para funciones vitales y una eliminación eficiente del dióxido de carbono, derivado del metabolismo.

El sistema respiratorio, no solo se limita al intercambio gaseoso, sino que también interfiere en otras funciones como la regulación del metabolismo celular, la regulación del equilibrio ácido - base, protección contra patógenos y fonación. Estas funciones evolucionan y se enfrentan de manera diferente a lo largo de la vida, creando marcadas diferencias entre las necesidades y características del sistema respiratorio en niños y adultos.

En el paciente pediátrico, el sistema respiratorio presenta diferencias notables en comparación con los adultos, principalmente debido a su inmadurez anatómica y fisiológica. Esta vulnerabilidad funcional puede expresarse a través de múltiples síntomas respiratorios, que nos advierten sobre posibles enfermedades que requieren atención temprana y especializada.

La patología respiratoria representa una parte significativa de los ingresos en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y constituye una de las principales causas de morbilidad, especialmente las enfermedades obstructivas como el asma y la bronquiolitis aguda. Este tipo de patologías, abarcan condiciones graves que precisan de cuidados intensivos y monitorización constante, como es en el caso de:         

Los profesionales de enfermería, desempeñan un papel fundamental en estas unidades en la realización de diversas técnicas y procedimientos para garantizar el bienestar y la estabilidad de los pacientes críticos. Entre las técnicas y procedimientos más frecuentes en la asistencia a la patología respiratoria, encontramos:

1.2 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Entender las características de la vía aérea en niños posibilita detectar posibles problemas de manera precoz, facilitando el diagnóstico y tratamiento oportunos.  

1.2.1 Anatomía general: estructuras anatómicas

La vía aérea abarca desde las fosas nasales hasta la conexión de la laringe con la tráquea, incluyendo la nariz, senos paranasales, faringe y laringe. Esta estructura se divide en dos partes principales: el tracto superior, que alberga órganos situados fuera del tórax, y el tracto inferior, donde la mayoría de los órganos se encuentran dentro del mismo. 

Ilustración 1. Estructura del sistema respiratorio.  Fuente: elaboración propia.

TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

El tracto respiratorio superior está formado por la cavidad nasal y oral, faringe, laringe y parte superior de la tráquea.

TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

El tracto respiratorio inferior está formado por la porción inferior de la tráquea, las ramificaciones bronquiales, los alveolos, el pulmón y la pleura. La tráquea, acompañada de los dos bronquios principales y sus extensiones, adopta la estructura de un árbol invertido, siendo referida como árbol traqueobronquial.

Los bronquios principales, divididos en el extremo inferior de la tráquea, generan los bronquios secundarios, que a su vez se ramifican en bronquios más pequeños y bronquiolos. Este sistema altamente ramificado permite una distribución eficiente del aire en los pulmones. En total, existen unas 23 generaciones, las primeras 16 constituyen la zona de conducción y abarcan desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales. Este sistema de vías ramificadas dirige el aire inhalado hacia las unidades respiratorias finales y se distinguen dos grandes zonas:

• Zona de conducción: En esta zona se hallan las vías aéreas tanto cartilaginosas (tráquea, los bronquios principales, lobares, segmentarios y subsegmentarios) como no cartilaginosas (bronquiolos y bronquiolos terminales).
• Zona respiratoria: Constituida por la tráquea, bronquios y alveolos.

La unidad respiratoria, distal al bronquio terminal, comprende los bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alvéolos. Los bronquiolos se subdividen en conductos alveolares, que terminan en sacos alveolares que contienen alrededor de 300 millones de alvéolos. La estructura alveolar se asemeja a un racimo de uvas, donde cada alvéolo, con su delgada pared en contacto con capilares sanguíneos, facilita el intercambio de gases. La membrana respiratoria recubierta de surfactante evita el colapso alveolar durante la respiración.

PULMONES

Los pulmones, órganos cónicos que llenan el espacio pleural en la cavidad torácica, se extienden desde el diafragma hasta un punto justo por encima de las clavículas. Estos presentan tres caras: costal, diafragmática y mediastínica. Están cubiertos por pleura visceral y divididos en lóbulos por fisuras. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos (superior e inferior), mientras que el derecho tiene tres (superior, medio e inferior). 

La pared torácica, formada por la parrilla costal, músculos intercostales y diafragma, está revestida por pleura parietal y es clave para la expansión del tórax y la entrada de aire a los pulmones. Las costillas en los niños son más horizontales, lo que hace que su caja torácica sea más circular y menos eficiente mecánicamente. Durante la inspiración, el diafragma desciende y las costillas se elevan, mientras que, en la espiración, los músculos intercostales internos y abdominales ayudan a expulsar el aire de los pulmones.

ESTRUCTURAS ASOCIADAS

Las estructuras asociadas al sistema respiratorio incluyen: la caja torácica y los músculos respiratorios.

La cavidad torácica es una región anatómica del tronco del cuerpo, limitada por el esternón, las costillas y la columna vertebral torácica. Contiene órganos vitales como los pulmones, el corazón, la tráquea, el esófago y grandes vasos sanguíneos.

• La pleura, compuesta por las capas parietal y visceral, recubre la cavidad y los pulmones, con un espacio pleural entre ellas que contiene líquido para reducir la fricción.
• El diafragma, un músculo en forma de cúpula, separa la cavidad torácica de la abdominal y desempeña un papel clave en la respiración.
• Las costillas y los músculos intercostales contribuyen a la protección y movilidad de esta región.

La musculatura respiratoria, liderada por el diafragma, desencadena la entrada de aire y la expansión pulmonar mediante su descenso y la elevación de las costillas. Este músculo inspiratorio puede recibir apoyo de otros como los intercostales externos, el esternocleidomastoideo, los escalenos, el dorsal ancho, los pectorales y los subclavios cuando es necesario. La espiración, un proceso pasivo, resulta de la relajación del diafragma y la contracción de los músculos intercostales internos, junto a los abdominales oblicuos y transverso, y los rectos anteriores.

En el niño, los músculos intercostales están menos desarrollados y se fatigan rápidamente en condiciones patológicas con aumento del esfuerzo respiratorio. Además, la respiración abdominal predomina hasta los 2 años, cambiando a toraco-abdominal después y siendo predominantemente torácica a los 5 años.

PECULIARIDADES ANATÓMICAS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

La vía aérea pediátrica presenta diferencias notables en comparación con la vía aérea adulta, especialmente en edades tempranas, debido a la inmadurez anatomo-fisiológica. Es esencial estudiar estas diferencias para comprender las patologías y brindar cuidados de enfermería efectivos, especialmente en lactantes y niños pequeños, donde las características anatómicas específicas pueden afectar el manejo avanzado de las vías respiratorias. Las principales diferencias anatómicas son:

Ilustración 2. Diferencias entre paciente pediátrico y adulto

1.2.2 Fisiología respiratoria

La mecánica respiratoria se compone de la inspiración, facilitando la entrada de aire en los pulmones, y la espiración, que resulta en la expulsión de aire. La función principal se centra en el intercambio gaseoso, siendo el acino alveolar la unidad funcional clave. La coordinación entre las vías respiratorias y la caja torácica guía el aire hacia los alvéolos. La realización efectiva del intercambio de gases en los pulmones requiere la ejecución de tres procesos fundamentales:

01. Ventilación pulmonar: Es el transporte de aire desde la atmósfera al pulmón. La ventilación, también conocida como respiración, tiene dos fases:

• Inspiración: Contracción del diafragma expande la cavidad torácica, reduciendo la presión y permitiendo la entrada de aire en los pulmones.
• Espiración: El diafragma retorna, disminuyendo el volumen torácico. Aumenta la presión, expulsando el aire de los pulmones.

02. Difusión: Proceso por el que se produce el intercambio de gases en el sistema respiratorio y que implica la difusión pasiva de dióxido de carbono (CO2) y oxígeno (O2) a través de la membrana alveolo-capilar.  

Este proceso no requiere energía y se produce proporcionalmente a las presiones parciales de los gases a ambos lados de la membrana por difusión simple, moviéndose desde áreas de alta presión parcial a regiones con presiones más bajas a través de la interfase alveolocapilar.

03. Perfusión: El sistema vascular pulmonar constituye un circuito de alto flujo, baja resistencia y baja presión. Tras la difusión de gases en la unidad alveolocapilar pulmonar, el oxígeno debe ser transportado hacia todas las células para su utilización en las mitocondrias durante la "respiración celular". Simultáneamente, el dióxido de carbono (CO2) realiza el recorrido inverso desde las células hasta el territorio alveolar para ser expulsado hacia la atmósfera.

Regulación de la respiración

La regulación de la respiración está determinada por la retroalimentación que ocurre entre diversos receptores tanto químicos como mecánicos y el sistema nervioso central, que por su parte estimularán a los efectores (músculos respiratorios). Para lograrlo, se emplea un sistema de regulación compuesto por tres componentes principales:

Peculiaridades fisiológicas en el paciente pediátrico

Las particularidades fisiológicas inherentes al paciente pediátrico deben considerarse, ya que pueden influir en el abordaje respiratorio.

1.3 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

En pediatría, los procesos agudos respiratorios son comunes, requiriendo una evaluación precoz para determinar la gravedad y la necesidad de estabilización inicial.

Una evaluación rápida y sistemática, así como la revaluación frecuente y la vigilancia estrecha nos permite reconocer deterioros rápidos en el estado de salud, ya que las peculiaridades anatómicas y fisiológicas de los niños contribuyen a un compromiso respiratorio más rápido en comparación con los adultos.

1.3.1 Semiología respiratoria

La semiología respiratoria se refiere al conjunto de signos y síntomas que se utilizan para evaluar el sistema respiratorio, identificar posibles patologías y determinar la gravedad de las afecciones respiratorias. En los niños con alteración de la oxigenación y/o ventilación, el compromiso respiratorio se manifiesta mediante un aumento inicial del trabajo respiratorio, a medida que el paciente se fatiga, puede observarse una disminución de este, indicando progresión hacia la insuficiencia respiratoria y eventualmente la parada respiratoria (3).

La enfermería desempeña un papel fundamental al observar y explorar al paciente, ya que proporciona una visión completa y continua de la evolución del niño, identificando de manera precoz signos y síntomas de alerta. Durante la evaluación, es importante mantener al niño tranquilo y cómodo, ya que la ansiedad y el llanto pueden incrementar significativamente el trabajo respiratorio.

La evaluación de los ruidos respiratorios, la posición para optimizar la vía aérea (posición de olfateo o trípode), y el uso de los músculos accesorios son indicadores clave que ofrecen información valiosa sobre el trabajo respiratorio del paciente pediátrico. La exploración física incluye inspección, palpación, percusión y auscultación, siendo la secuencia adaptable según las circunstancias y la evaluación del tracto respiratorio en niños.

Inspección

La inspección, se lleva a cabo observando visualmente y evaluando diversos aspectos relacionados con la respiración y la anatomía torácica. Durante esta parte de la exploración, podemos evaluar: aspectos estáticos como su postura, actitud, coloración, fenotipo, anatomía y movilidad de la caja torácica; y dinámicos como frecuencia respiratoria durante 1 minuto (taquipnea > 20 rpm, bradipnea < 12 rpm), patrón respiratorio (amplitud y frecuencia), signos de distrés respiratorio (tiraje, aleteo), atopia, acropaquias. 

• La frecuencia respiratoria (FR) en pediatría es un indicador vital que refleja la eficiencia del sistema respiratorio de un niño. Es un componente clave de la evaluación clínica, ya que alteraciones en la FR, pueden ser señales tempranas de problemas respiratorios o sistémicos. Se evalúa observando el número de respiraciones por minuto.

Rangos Normales por Edad

Ilustración 3. Frecuencia respiratoria según edad.

• Los patrones respiratorios se refieren a las distintas formas en que una persona realiza sus respiraciones.
  -  Eupnea: Este es el patrón respiratorio normal en frecuencia y profundidad.
  -  Taquipnea: Se caracteriza por un aumento de la frecuencia respiratoria. Puede ser una respuesta normal del cuerpo a situaciones como el ejercicio o el estrés, pero también puede indicar problemas respiratorios o cardiacos.
  -  Bradipnea: Involucra una frecuencia respiratoria por debajo de los límites normales. Puede ser causada por condiciones como depresión del sistema nervioso central, intoxicación o algunas enfermedades respiratorias y cardiacas.
  -  Polipnea: Combina un aumento en la frecuencia y profundidad respiratoria. Puede ser una respuesta a la demanda de oxígeno del cuerpo, como durante el ejercicio intenso o en presencia de fiebre.
  -  Batipnea: Se refiere al aumento en la profundidad respiratoria sin un cambio significativo en la frecuencia. Puede observarse en condiciones que requieren un mayor esfuerzo para respirar, como la insuficiencia cardíaca congestiva.
  -  Hiperpnea: Implica un aumento en la cantidad de aire ventilado por unidad de tiempo en relación con una respiración normal. Ocurre comúnmente durante el ejercicio intenso y en estados de acidosis metabólica.
  -  Respiración de Cheyne-Stokes: Se caracteriza por ciclos respiratorios que se vuelven progresivamente más rápidos y profundos, seguidos de periodos de apnea. Puede ser indicativo de problemas neurológicos o cardíacos.
  -  Respiración de Biot: Involucra una respiración irregular y rápida con períodos prolongados de apnea, generalmente de 10-15 segundos. Puede estar asociada con hipertensión intracraneal o lesiones en el bulbo raquídeo.
  -  Respiración de Kussmaul: Se presenta como un aumento sostenido en la frecuencia y profundidad de la respiración, típicamente en respuesta a la acidosis diabética.

Ilustración 4. Patrones respiratorios. Fuente: Infografía de elaboración propia

• La presencia de retracciones y tirajes, así como el uso de movimientos respiratorios accesorios, son indicadores de dificultad respiratoria. La evaluación se realiza visualmente durante la observación del paciente, y esta puede indicar donde se encuentra la obstrucción.
  -  Retracciones y Tirajes: Las retracciones y tirajes se refieren a la hundimiento o contracción visible de ciertas áreas del pecho durante la respiración, indicando que se está produciendo un esfuerzo adicional para inspirar.
  -  Intercostales: Observadas entre las costillas durante la inspiración.
  -  Subcostales o Subesternales: Vistas por debajo de las costillas o el esternón.
  -  Supraclaviculares: Se manifiestan por encima de las clavículas.
  -  Movimientos Respiratorios Accesorios: Los movimientos respiratorios accesorios son aquellos en los que se activan músculos secundarios para ayudar en la respiración cuando los músculos principales no son suficientes para superar la resistencia.
  -  Aleteo Nasal: Aumento del diámetro de las fosas nasales durante la inspiración.
  -  Uso de Músculos del Cuello: Visible contracción de los músculos del cuello durante la inspiración.
  -  Balanceo de la Cabeza: Movimiento hacia adelante y hacia atrás de la cabeza al ritmo de la respiración.

La presencia de estos movimientos sugiere la presencia de obstrucción de las vías respiratorias o una resistencia significativa, lo que implica un esfuerzo adicional para respirar.

Palpación

Se realizará con suavidad, palpando las diferentes regiones del tórax. En algunos casos ayudará a confirmar las alteraciones encontradas en la inspección. Durante esta técnica, se evalúa la expansión torácica, se busca puntos dolorosos, se identifica crepitación, se detectan masas o tumores, se buscan deformidades torácicas, se exploran áreas de retracción, se observan movimientos anormales y se evalúa la posición de la tráquea.

• Crepitantes: aire subcutáneo debido a una fuga de aire, presenta sensación de crujido bajo la piel durante la palpación del cuello y el tórax.
• Matidez: sugiere un área de consolidación (atelectasia, bronconeumonía, derrame pleural).
• Desviación de la tráquea: la posición de la tráquea debe documentarse en todos los pacientes. Esta es una parte fundamental de la exploración clínica del tórax, porque la desviación traqueal indica en la mayoría de los casos la presencia de anomalías intra- o extratorácicas

Percusión

Se debe de comparar siempre ambos lados del tórax.

Auscultación pulmonar

La auscultación pulmonar en el paciente pediátrico es una parte esencial de la evaluación respiratoria, se realiza utilizando un estetoscopio y escuchando los sonidos producidos durante la inspiración y la espiración. Se presta especial atención a la presencia de ruidos anormales, como sibilancias, estertores, crepitantes y ruidos traqueales.

Es fundamental tener en cuenta las características normales de la auscultación en diferentes edades, ya que los patrones respiratorios varían en bebés, niños y adolescentes. Durante la auscultación, se exploran diferentes áreas pulmonares, incluyendo los campos pulmonares superiores e inferiores, así como las áreas anterior, lateral y posterior del tórax.

Los sonidos respiratorios son elementos clave en la evaluación pulmonar. Entre los sonidos respiratorios normales se encuentran el murmullo vesicular, suave y sin turbulencias, procedente de los bronquios y alvéolos, así como los sonidos traqueales, originados en la laringe y tráquea. Los sonidos anormales o adventicios incluyen:

1.3.2 Signos y síntomas frecuentes del paciente con alteraciones respiratorias

Los pacientes con alteraciones respiratorias pueden manifestar varios signos y síntomas frecuentes, cuya identificación por parte del profesional de enfermería, es fundamental, ya que contribuye a una intervención oportuna y mejora en el pronóstico del paciente. Entre ellos se encuentran: tos y expectoración, respiración ruidosa, sibilancias, cianosis, acropaquías, signos cardiovasculares, limitación del ejercicio y disnea y dolor torácico.

Disnea

La disnea en niños se define como la sensación subjetiva de falta de aire, una experiencia que generalmente no se expresa hasta que el niño es mayor. Aunque se piensa que se origina por la activación de sistemas sensoriales involucrados en el control de la respiración, no existe un mecanismo único que la explique. La disnea puede manifestarse de diversas maneras y es esencial tener en cuenta la edad del niño para evaluar sus síntomas de manera adecuada.

Tos y expectoración

La tos en niños es un síntoma común y motivo frecuente de consulta médica, causando angustia tanto en los pequeños como en sus cuidadores. Este reflejo es fundamental en la defensa del organismo, ayudando a expulsar moco y otras sustancias irritantes de las vías respiratorias para mantener la permeabilidad de las vías aéreas y eliminar sustancias indeseadas.

La tos puede manifestarse de diferentes maneras, como húmeda o seca, productiva o no, y puede estar relacionada con diversos factores, como la estacionalidad o la actividad física. Según su duración, se clasifica en aguda (menor a cuatro semanas), y crónica. También puede manifestarse de manera matutina, vespertina o nocturna.

La presencia de secreciones, con características como acuosas, purulentas, verdosas, amarillentas, claras o sanguinolentas, fluidas o espesas, y su origen en la vía aérea superior o pulmón, ofrece más indicios sobre la naturaleza de la tos.

Cianosis

La cianosis, caracterizada por la coloración azulada de la piel y mucosas debido a la presencia de hemoglobina reducida en la sangre capilar, se define como la manifestación de una insuficiente oxigenación. Se clasifica en:

• Cianosis central, relacionada con hipoxemia o hemoglobina anormal.
• Cianosis periférica o acrocianosis, observada en las partes distales del cuerpo por vasoconstricción, insuficiencia cardiaca u otras condiciones.

Su diagnóstico se confirma mediante gasometría arterial o pulsioximetría, aunque esta última puede no considerar la presencia de hemoglobina anormal, afectando la precisión en casos como la metahemoglobinemia.

Hemoptisis

La hemoptisis se refiere a la expulsión de sangre, generalmente mediante la tos o presente en el esputo, y proviene de la vía aérea inferior por debajo de la glotis. En pediatría, es poco común y puede estar asociada con obstrucción por cuerpo extraño, traumatismo torácico, tuberculosis, cardiopatías u otras condiciones. Se considera un sangrado masivo cuando supera los 300 ml en 24 horas o es mayor de 8 ml/kg en el mismo periodo.

Acropaquias

Las acropaquias se caracterizan por un engrosamiento focal del tejido conjuntivo en las falanges terminales de los dedos de las manos y pies, especialmente notable en sus superficies dorsales. Estas pueden tener origen idiopático, adquirido o hereditario. En niños, la fibrosis quística, las bronquiectasias y el empiema son causas pulmonares comunes de acropaquias adquiridas.

1.4 PATOLOGÍA RESPIRATORIA

1.4.1 Obstrucción respiratoria de vías altas

El signo clínico guía de obstrucción de la vía aérea es el estridor. La presentación aguda del mismo, alerta sobre procesos infecciosos o inflamatorios, mientras que las etiologías funcionales o anatómicas se suelen acompañar de un estridor crónico.

Etiología obstructiva

Las causas más importantes son: la laringitis, la epiglotitis, la traqueítis bacteriana, la aspiración de cuerpo extraño y absceso retrofaríngeo.  El diagnóstico de sospecha de estas patologías es fundamentalmente clínico:

Las pruebas complementarias que acompañarán en este diagnóstico diferencial son varias: controles analíticos (hemograma, reactantes de fase aguda, gasometrías y hemocultivos), monitorización (pulsioximetría), cultivos de secreciones respiratorias, y pruebas de imagen (radiografía de tórax, broncoscopia, tomografía computarizada y resonancia magnética).

Patología obstructiva: Causa infecciosa

Tratamiento de la laringitis según gravedad

Patología obstructiva: Cuerpo extraño

Ilustración 5. Protocolo de OVACE. Fuent: Guía de RCP ERC 2021.

Patología obstructiva: Edema angioneurótico

El edema angioneurótico, también conocido como angioedema glótico o edema de Quincke, se caracteriza por una reacción anafiláctica grave que provoca edema en la cara, especialmente en los párpados y los labios, así como en los tejidos blandos del tracto respiratorio superior, lo que puede llevar a una obstrucción laríngea. En algunos casos, esta condición puede estar acompañada de complicaciones severas como broncoespasmo grave y shock anafiláctico. Las medidas terapéuticas de emergencia incluyen:

• Administración de oxígeno a flujo elevado (10 a 15 L/min) y adrenalina, que puede administrarse de forma nebulizada o intramuscular.
• En casos excepcionales donde la obstrucción es severa, puede ser necesaria la intubación endotraqueal; si esto no es posible, se pueden considerar procedimientos quirúrgicos como la cricotiroidotomía o la traqueostomía.

Patología obstructiva: Traumatismos

Los traumatismos orales y faciales causan obstrucción por hemorragia en la vía aérea o por edema de los tejidos blandos, complicación esta última que puede acontecer hasta ahora después del traumatismo por lo que se requiere vigilancia clínica cuidadosa y con frecuencia, radiografías y TC.

La intubación endotraqueal puede ser difícil. En niños puede requerirse anestesia inhalatoria. También se puede recurrir a la anestesia local para realizar laringoscopia; en muchos casos se requiere el broncoscopio flexible para poder realizar la intubación.

Las lesiones de laringe y tráquea pueden ocurrir por utensilios penetrantes o en accidentes de tráfico. Los signos clínicos del trauma laríngeo son: alteración de la fonación, ronquera, dolor al tragar, edema y enfisema subcutáneo del cuello; este último debe hacer sospechar de fractura de laringe o tráquea.

En las lesiones graves es fundamental establecer una vía aérea artificial. Así, en el trauma laríngeo es indispensable realizar una traqueotomía antes de efectuar la reparación quirúrgica de la laringe.

Patología obstructiva: Anomalías congénitas (estenosis subglótica y traqueal)

La estenosis subglótica y traqueal es una condición que afecta el estrechamiento anormal de la vía respiratoria en la región subglótica y/o traqueal. Esta afección puede ser congénita o adquirida, y suele presentarse como resultado de procesos inflamatorios, traumas, o intervenciones médicas previas, como intubación prolongada o traqueostomía. Los síntomas pueden variar desde leves dificultades respiratorias hasta obstrucciones graves que comprometen la ventilación y requieren intervención inmediata.

1.4.2 Bronquiolitis

La bronquiolitis es una infección aguda de causa viral que produce inflamación de las vías aéreas superiores e inferiores y que tras un período catarral cursa fundamentalmente con obstrucción e inflamación de los bronquiolos terminales. Clínicamente se caracteriza por ser el primer episodio de taquipnea y respiración sibilante en los 2 primeros años de vida con un máximo a los 6 meses y en invierno e inicio de la primavera. En el 10% de los pacientes produce insuficiencia respiratoria aguda que requiere tratamiento en UCIP.

La gravedad de la infección está directamente relacionada con la edad postconcepcional y la patología previa del paciente. La mayoría de los pacientes evolucionan de forma favorable: los pacientes que precisan ventilación mecánica, pueden ser extubados en 3 a 7 días; y la mortalidad es del 0,5 - 1,5% (siendo mayor en los pacientes con factores de riesgo).

Las atenciones y los ingresos en urgencias por bronquiolitis se redujeron en más del 50%, y los ingresos en UCIP en más del 80% tras la inmunización pasiva contra el VRS.

La fisiopatología de este proceso se basa en la obstrucción bronquiolar por edema y acumulación de moco. La vía aérea disminuye ya que aumentan las resistencias al paso del aire (sobre todo en la espiración). Como resultado se produce una obstrucción en válvula (entra aire que no puede salir), que induce atrapamiento de aire e hiperinsuflación.

No existen unos criterios diagnósticos universalmente aceptados: Los más utilizados son los criterios de Mc Connochie descritos ya en 1983 y que consisten en (Cantarero 2020):

• Primer episodio agudo de sibilancias en un < 2 años.
• Disnea espiratoria de mayor o menor intensidad.
• Existencia de pródromos catarrales.

El tratamiento, en la mayoría de los casos, consistirá en medidas de soporte y tratamiento de los síntomas:

1.4.3 Crisis asmática

El asma infantil es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias con broncoespasmo, hiperreactividad bronquial y obstrucción variable reversible en la inspiración y la espiración. Es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia, con una prevalencia del 10% de los niños en España, de etiología multifactorial.

En su patogenia, intervienen mediadores de la inflamación y está condicionada tanto por factores genéticos como ambientales (neumoalérgenos, infecciones víricas, tabaquismo pasivo, contaminación y ejercicio físico).

Las complicaciones más importantes son el síndrome de fuga aérea (neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo), neumonía y SIADH. Con el tratamiento precoz combinado y la ventilación con hipercapnia permisiva se ha reducido mucho la morbimortalidad.

1.4.4  Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

La enfermedad pulmonar aguda (EPA) es una insuficiencia respiratoria hipoxémica causada por lesiones pulmonares o extrapulmonares que desencadenan una respuesta inflamatoria sistémica, provocando daño en la barrera epitelio endotelial pulmonar, edema y disminución de la distensibilidad pulmonar.

La definición clásica basada en la relación PaO2/FiO2 (P/F) ha sido reemplazada por la "definición de Berlín", que incluye factores de riesgo conocidos, inflamación, afectación radiológica, exclusión de patología cardiaca, e hipoxemia. El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), una forma grave de EPA, tiene una baja incidencia en niños, representando el 1-2% de los pacientes en UCIP y el 8% de los que necesitan ventilación mecánica prolongada. La mortalidad es menor que en el paciente adulto, la mayoría fallecen por fallo multiorgánico (40%).

1.4.5 Derrame pleural y quilotórax

La patología pleural en niños, que requiere atención especializada hospitalaria en la mayoría de los casos, comprende principalmente el derrame pleural (DP) y el neumotórax como las afecciones más comunes.

• Derrame pleural: implica la acumulación de líquido entre las dos capas de la pleura.  La causa más frecuente de DP y empiema es el derrame para neumónico (colección de líquido asociada a neumonía). Según las características del fluido se clasifica en:
  -  Trasudados: se debe a alteraciones en la presión oncótica o hidrostática en la red capilar pulmonar (insuficiencia cardiaca, obstrucción venosa, enfermedad hepática, enfermedad renal, malnutrición caloricoproteica, hipersensibilidad a drogas e idiopático).
  -  Exudado: suele estar relacionado con procesos inflamatorios (infección, enfermedad granulomatosa, hemotórax, tumoral, conectivopatías, pancreatitis y quilotórax).

• Neumotórax:  implica la presencia de aire en el espacio pleural y puede ser espontáneo o traumático.
  -  El neumotórax traumático puede originarse por diversas causas, como explosiones, quemaduras, traumatismos torácicos penetrantes o lesiones iatrogénicas durante procedimientos médicos.
  -  El neumotórax espontáneo se produce sin evidencia de traumatismo previo y puede ser primario o secundario. El neumotórax primario, más común en niños, afecta a pacientes sin patologías pulmonares predisponentes. Mientras que el neumotórax secundario ocurre en personas con condiciones como asma, fibrosis quística, neumonía necrotizante o neumopatías intersticiales.

Además del DP y el neumotórax, existen otras condiciones que afectan el espacio pleural en niños, como el hemotórax y el quilotórax. El hemotórax se caracteriza por la acumulación de sangre en el espacio pleural, generalmente relacionado con traumatismos, mientras que el quilotórax implica la presencia de líquido linfático, siendo la causa más frecuente traumatismos del conducto torácico o de una de sus colaterales.

Derrame Pleural

• Signos y síntomas: varían según la cantidad de líquido acumulado y la velocidad de instauración, pudiendo manifestarse con dificultad respiratoria (tiraje, cianosis, taquipnea y disnea), tos y dolor pleurítico que empeora con las respiraciones profundas y la tos.
• Diagnóstico: Clínico, debe de sospecharse en neumonías que presenten fiebre, tos, taquipnea o dificultad respiratoria junto con hipoventilación y SatO2 < 92%; y pruebas diagnósticas de imagen como radiografía de tórax y ecografía torácica para evaluar tamaño y características, así como hemocultivo y analítica. El estudio del líquido pleural es esencial para identificar la etiología. 
• Tratamiento: se centra en abordar la causa subyacente, aunque en casos graves se recomienda drenar el líquido pleural.
  -  Drenaje pleural con tubo pleural: indicado de forma precoz en todos los derrames pleurales complicados, para evitar la tabicación que puede ocurrir en pocas horas.
  -  Oxigenoterapia
  -  Analgésicos
  -  Antibióticos: indicada en empiemas y derrames paraneumónicos.
  -  Fibrinolíticos: en derrame paraneumónico tabicado en ecografía o si tras 48 horas persiste la fiebre y el derrame pleural

Neumotórax

• Signos y síntomas: Los síntomas incluyen tos, dolor torácico y dificultad respiratoria, que varían según la extensión y velocidad de instauración del neumotórax.
• Diagnóstico: La historia clínica y exploración física da un diagnóstico de sospecha, que debe confirmarse con una radiografía de tórax.
• Tratamiento: El manejo puede ser conservador, con vigilancia clínica y radiológica, o intervencionista, incluyendo toracocentesis, colocación de drenaje y cirugía en casos seleccionados.

Quilotórax

• Diagnóstico: se basa en el examen de líquido pleural. Se complementa con pruebas de imagen como TC o linfagiografía, para orientar el diagnóstico y localizar la ruptura du obstrucción del conducto torácico.
• Tratamiento: a) Drenaje pleural y tratamiento conservador durante un intervalo de 2 - 4 semanas con nutrición enteral pobre en grasas; b) si el quilotorax persiste, se realizará reposo digestivo con nutrición parenteral. Si persiste un drenaje abundante más de 2 - 4 semanas o aparecen complicaciones infecciosas, se debe valorar el tratamiento quirúrgico.

1.4.6 Trasplante pulmonar

El trasplante pulmonar se ha establecido como una opción viable para niños con enfermedades pulmonares graves que no han respondido a otros tratamientos. Sin embargo, presenta particularidades importantes debido a las diferencias en las etapas de desarrollo infantil, la susceptibilidad a infecciones y la disponibilidad limitada de donantes adecuados. Aunque los avances en técnicas y tratamientos han mejorado significativamente los resultados, la disfunción crónica del injerto sigue siendo un desafío.

PRINCIPALES INDICACIONES DE TRASPLANTE PULMONAR

• Fibrosis quística (principal indicación para trasplante en niños).
• Enfermedades vasculares pulmonares: Hipertensión pulmonar, estenosis de venas pulmonares, displasia alveolo-capilar.
• Enfermedades difusas del parénquima pulmonar.
• Neumopatías intersticiales propias de los niños.
• Bronquiolitis obliterante postinfecciosa.
• Disfunción del injerto pulmonar (retrasplante)

El trasplante pulmonar pediátrico está indicado en casos de insuficiencia respiratoria progresiva y potencialmente letal cuando se han agotado todas las opciones terapéuticas y se prevé una supervivencia de menos de dos años con una mala calidad de vida. Las indicaciones para el trasplante varían según la edad del niño, así pues las enfermedades intersticiales y el déficit de surfactante se presentan como indicaciones más frecuentes en niños pequeños, donde el trasplante pulmonar puede ser la única opción de supervivencia.

¿CUÁNDO SE REMITE A TRASPLANTE?

Cuando su enfermedad pulmonar terminal compromete su vida, presenta una mala calidad de vida pese a haber agotado todas las opciones terapéuticas disponibles, y cuando se espera que el trasplante mejore significativamente su expectativa.

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones para el trasplante pulmonar pediátrico pueden ser:

• Quirúrgicas: traqueomalacia severa, la pleurodesis con talco, la escoliosis torácica severa y la incompetencia laríngea.
•  Médicas: incluyen infecciones virales activas, infecciones bacterianas multirresistentes, tuberculosis, neoplasia activa en los últimos 2 años y trastornos severos del crecimiento. Otras consideraciones incluyen la hepatitis C, e infecciones específicas en niños con fibrosis quística.
• Psicosociales: falta de adherencia al tratamiento, enfermedades mentales intratables en el niño o en los cuidadores

En pacientes con insuficiencia respiratoria grave, que puedan fallecer antes de recibir el trasplante, los sistemas de soporte extracorpóreo, como la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y los sistemas paracorpóreos de sustitución pulmonar (como Novalung®), pueden actuar como puente al trasplante pulmonar.

TIPOS DE TRASPLANTE

Selección del donante

• Compatibilidad ABO y el tamaño del receptor (talla, diámetros torácicos), considerando también la histocompatibilidad HLA para reducir el riesgo de rechazo

En el trasplante pulmonar pediátrico, el tipo más común de intervención es el trasplante bipulmonar secuencial, en el cual se reemplazan ambos pulmones de forma secuencial. Este procedimiento es especialmente indicado en niños con enfermedades pulmonares sépticas, como la fibrosis quística, y es la opción preferida para tratar la hipertensión pulmonar debido a la necesidad de sustituir completamente ambos pulmones afectados.

El trasplante unipulmonar, que implica reemplazar solo un pulmón, es menos común en niños en comparación con adultos y se utiliza en casos específicos de enfermedades pulmonares no sépticas, como la fibrosis pulmonar o la bronquiolitis obliterante, especialmente si el crecimiento del niño está casi completado y el órgano donado es del tamaño y calidad adecuados.

Por otro lado, el trasplante cardiopulmonar se reserva para casos más complejos, como enfermedades vasculares pulmonares asociadas a cardiopatías congénitas que no son corregibles o en situaciones donde hay fallo ventricular izquierdo.

A diferencia de los procedimientos en adultos, la mayoría de los trasplantes pulmonares en niños requieren el uso de circulación extracorpórea, ya que su tamaño generalmente no permite la ventilación unipulmonar durante la cirugía. Sin embargo, en adolescentes y niños mayores, a veces es posible realizar el trasplante sin esta técnica, aunque su uso se ha asociado con una mayor incidencia de fallo primario del injerto en algunos estudios.

Dada la dificultad para encontrar donantes de tamaño adecuado para los niños, se aplican técnicas quirúrgicas adaptativas como lobectomías, resecciones no anatómicas o el uso de lóbulos específicos del pulmón donado para ajustarse al tamaño del receptor.

Complicaciones, pronóstico y supervivencia

En los niños, las complicaciones tras el trasplante pulmonar son similares a las de los adultos: complicaciones en las anastomosis vasculares y de la vía aérea; los niños pequeños son más propensos a infecciones respiratorias virales (que pueden llevar a un fallo del injerto o la muerte, a pesar de que muchos centros realizan profilaxis específica); y mayor riesgo de neoplasias.

Las complicaciones potenciales tras un trasplante pulmonar incluyen:

• Edema pulmonar: edema de reperfusión, caracterizado por un daño alveolo-capilar multifactorial no cardiogénico, relacionado con la calidad del donante y otros factores. Frecuente en las primeras 72 horas postrasplante, puede derivar en disfunción primaria del injerto (DPI) con síntomas graves como hipoxemia y necesidad de medidas avanzadas como ECMO.
• Obstrucción de las venas pulmonares: trombosis en las venas del injerto, puede generar edema pulmonar severo. Se diagnostica mediante ecocardiograma Doppler y técnicas radiológicas, y el tratamiento puede incluir intervenciones quirúrgicas o mediante radiología vascular.
• Parálisis del nervio frénico: lesión durante la cirugía, se manifiesta con inmovilidad del hemidiafragma y afecta la ventilación. El tratamiento es principalmente de soporte y entrenamiento respiratorio.
• Neumonía: Una infección bacteriana común que puede llevar a insuficiencia respiratoria temprana. Factores como la denervación del injerto y la abolición del reflejo tusígeno favorecen su desarrollo. El diagnóstico se apoya en síntomas clínicos y pruebas de laboratorio.

COMPLICACIONES INMEDIATAS

• Vías aéreas: atelectasias (Frecuente en el postoperatorio)
• Daño de reperfusión (10 - 20%): respuesta de reimplantación.
• Hemorragia (no es infrecuente)
• Anemia (multifactorial).

La mortalidad en el primer año postrasplante se asocia frecuentemente con fallos cardiovasculares, fallos multiorgánicos, infecciones, y fallo primario del injerto.

El pronóstico y la supervivencia en niños trasplantados pulmonares muestran una significativa mejora en su calidad de vida, la mayoría sin limitaciones importantes a los tres años. La mediana de supervivencia es del 54% a los cinco años y del 36% a los diez años. Los lactantes y niños más pequeños tienden a tener una mejor supervivencia y menor incidencia de rechazo agudo y disfunción crónica del injerto en comparación con los adolescentes, probablemente debido a una mayor adherencia al tratamiento y tolerancia inmunológica.

A largo plazo, el síndrome de bronquiolitis obliterante es la causa más común de muerte después del primer año del trasplante. En casos de fracaso del trasplante, el retrasplante es una opción viable si se realiza después del primer año y en pacientes no ventilados.

Cuidados postquirúrgicos inmediatos al trasplante

Manejo de la inmunosupresión

Los niños suelen recibir un tratamiento triple con tacrolimus, micofenolato, y corticoides. Dependiendo de la edad, las dosis varían, así como por su tipo de patología (pacientes con fibrosis quística requieren dosis de tacrolimus un 40-50% mayores debido a una peor absorción y mayor aclaramiento).

Es fundamental monitorear signos de reacciones adversas, como las reacciones anafilactoides, y realizar evaluaciones frecuentes de la función renal y hepática. Además, es importante detectar y manejar estas reacciones de manera oportuna, ya que las reacciones anafilactoides pueden ocurrir debido a la naturaleza del basiliximab.

SINTOMAS DE RECHAZO AGUDO

•  Aparición de fiebre, leucocitosis, hipoxemia, crepitantes, infiltrados en la Rx de tórax y aumento de débito por drenajes pleurales.
• La eosinofilia en sangre y líquido pleural es un dato a favor del rechazo.
• El diagnóstico se confirma por biopsia transbronquial (BTB) o según la respuesta al tratamiento antirrechazo (metilprednisolona).

Tratamiento y cuidados del postoperatorio inmediato

Tras la finalización de la intervención quirúrgica de trasplante, el paciente es trasladado a la Unidad de Trasplantes de la UCI o a la UCIP, en caso de tratarse de un paciente pediátrico.

Al llegar a la unidad, el paciente está intubado, bajo sedación y relajación, y conectado a ventilación manual o a un respirador portátil para traslados, que será reemplazado de inmediato por ventilación mecánica convencional. El manejo del paciente sigue un plan protocolizado destinado a proporcionar un tratamiento óptimo en cada situación y a prevenir y resolver las diversas complicaciones que pueden surgir en este período crítico. A su llegada, se realizará control de:

• Neurológico: Nivel de sedación/relajación.
• Respiratorio:
  -  Oxigenación – ventilación y equilibrio ácido – base.
  -  Comprobación de la colocación y fijación del TET.

• Hemodinámico: ECG y control analítico.

Evaluación y manejo del rechazo agudo incluyen:

• Vigilancia regular de signos y síntomas como disnea, fiebre, disminución de la función pulmonar, y cambios detectables en exámenes de imagen o biopsias.

La educación al paciente y la familia es fundamental para asegurar el cumplimiento de la terapia inmunosupresora y prevenir el rechazo del trasplante:

• Instruir sobre los signos y síntomas de infección o rechazo, enfatizando la importancia de buscar atención médica temprana.
• Brindar apoyo emocional y psicológico al paciente y su familia ayuda a manejar el estrés y la ansiedad que pueden surgir tras el trasplante, facilitando la adaptación y promoviendo el bienestar general.

 1.5 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NANDA – NIC - NOC

Los principales patrones funcionales de Margory Gordon alterados en el paciente respiratorio son:

• Patrón 1. Percepción – Manejo de la salud
  -  [00004] Riesgo de infección

• Patrón 2. Nutricional – Metabólico
  - [00007] Hipertermia
  - [00005] Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
  - [00002] Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.
  - [00025] Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
  - [00286] Riesgo de lesión por presión en el niño
  - [00248] Riesgo de deterioro de la integridad tisular
  - [00039] Riesgo de aspiración

• Patrón 3. Eliminación
  - [00015] Riesgo de estreñimiento

• Patrón 4. Actividad y Ejercicio
  - [00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas
  - [00032] Patrón respiratorio ineficaz
  - [00085] Deterioro de la movilidad física
  - [00030] Deterioro del intercambio gases.

• Patrón 5. Sueño – Descanso
  - [00095] Insomnio
  - [00198] Trastorno del patrón del sueño

• Patrón 6. Cognitivo – Perceptivo
  - [00128] Confusión aguda
  - [00132] Dolor agudo
  - [00146] Ansiedad
  - [00148] Temor

Los principales diagnósticos de enfermería en el paciente respiratorio se exponen en la siguiente tabla, relacionados con sus correspondientes NOC e intervenciones NIC:

1.6 CUIDADOS RESPIRATORIOS: PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERÍA

1.6.1     Monitorización respiratoria

PULSIOXIMETRÍA

• ¿Qué mide? La pulsioximetría es un método no invasivo que mide la saturación arterial periférica de oxígeno (SpO2), la onda de pulso arterial y la FC.
• ¿Cómo se hace? Se realiza mediante un sensor que se coloca en la piel, preferiblemente en dedos o dorso del pie, emitiendo y detectando luz a través del tejido. El emisor y el detector deben estar correctamente enfrentados a través del tejido.
• ¿Cómo funciona? La técnica utiliza espectrofotometría para evaluar la proporción de hemoglobina oxigenada en sangre arterial periférica. La forma de onda normal es fundamental para interpretar la saturación de oxígeno. Diferentes factores, como la posición incorrecta del sensor, movimiento o hemoglobina anormal, pueden generar lecturas inexactas.
• Limitaciones:
  - No valora la ventilación
  - La SatO2 no disminuye hasta que la PaO2 cae por debajo de 70 - 80 mmHg, así como hay mala correlación entre ambos valores.
  - Es pulso dependiente, por lo que en estados de hipoperfusión, limita su valor.

Ilustración 6. Pulsioximetría: tipos de ondas. Fuente: elaboración propia.

CAPNOGRAFÍA

• La capnografía es la medición no invasiva de la presión parcial de dióxido de carbono (CO₂) en gas espirado a lo largo del tiempo (PeCo₂ o EtCO₂).
• ¿Cómo funciona? Utiliza un capnógrafo para proporcionar un valor numérico del CO₂ exhalado, ofreciendo la capnometría, el capnograma y la frecuencia respiratoria del paciente de manera continua.
• Este método complementa la pulsioximetría al evaluar la ventilación del paciente, siendo esencial para verificar la confirmación de la intubación endotraqueal y detectar situaciones de hipoventilación, hipertermia maligna, fugas o desconexión del circuito o fallo del equipo o asincrónia entre el paciente y el respirador.
• ¿Dónde se coloca? En pacientes en ventilación mecánica, el sensor se coloca intercalado en la pieza en T o bien con un sistema de toma de gas lateral al tubo endotraqueal.

GASOMETRÍA

• La gasometría es una técnica invasiva que monitoriza la oxigenación (PaO2), ventilación (PaCO2), SatO2 y equilibrio ácido - base.
• ¿Cómo se hace?
• a) Punción: La obtención de muestras puede ser capilar (talón o los dedos del pie y la mano), venosa o arterial (radial, braquial, femoral), siendo esta última más informativa sobre la oxigenación.
• b) Se realiza mediante jeringas específicas para obtención de gasometrías, debe realizarse en condiciones anaerobias, para que no se contamine con el aire ambiental y una vez realizada la extracción, eliminar las burbujas de aire. ¡Procesar la muestra en menos de 10 minutos!.

El equilibrio ácido-base en el cuerpo humano es crucial para mantener el funcionamiento adecuado de todos los sistemas fisiológicos. El pulmón y el riñón juegan roles fundamentales en este proceso.

• El pulmón: regula los niveles de dióxido de carbono (CO2) en el cuerpo a través de la respiración. Cuando los niveles de CO2 aumentan, el pulmón incrementa la ventilación para eliminar el exceso de CO2 y mantener el pH sanguíneo dentro de un rango normal. Por otro lado, el riñón regula los niveles de bicarbonato (HCO3-) en el cuerpo.
• El riñón: puede reabsorber bicarbonato (HCO3-) filtrado en los túbulos renales o excretarlo en la orina según sea necesario para mantener el equilibrio ácido-base. Así, la producción y eliminación de bicarbonato y CO2 por parte del riñón y el pulmón, respectivamente, se coordinan cuidadosamente para contrarrestar los cambios en el pH sanguíneo y garantizar un equilibrio ácido-base óptimo en el organismo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Pruebas funcionales: Espirometría forzada, pletismografía y prueba de esfuerzo.
• Pruebas diagnósticas: Radiografía de tórax, ecografía pulmonar, tomografía computarizada, resonancia magnética, gammagrafía pulmonar, broncoscopia, lavado alveolar, biopsia pulmonar, aspirado nasofaríngeo para virus respiratorios.

1.6.2 Oxigenación en el paciente crítico: dispositivos de soporte respiratorio

La oxigenoterapia está indicada para tratar o prevenir la hipoxemia y reducir el trabajo respiratorio y cardiaco. Su objetivo es lograr que la PaO2 sea superior a 60 mmHg y la SatO2 superior al 90-92%. Existen, en la actualidad, multitud de sistemas para su administración y diferentes parámetros empleados para la monitorización de la oxigenación.

Sistemas de bajo flujo

Suministran O2 puro (100%) a un flujo menor que el pico de flujo inspiratorio del paciente. El O2 administrado se mezcla con el aire inspirado y, se obtiene una FiO2 variable, dependiente del dispositivo utilizado, del flujo administrado y del volumen inspiratorio, y del patrón ventilatorio del paciente. El volumen corriente y la fiO2 guardan una relación inversa.

 GAFAS NASALES

• El más utilizado, existen de varios tamaños y se adaptan muy bien al paciente.
• ¿Qué es? Consiste en un tubo de plástico con “dos puntas nasales” que llegan hasta las narinas. Se puede conectar a un sistema de humidificación para mejorar la tolerancia y disminuir las lesiones en el epitelio nasal.
• La FiO2 que suministra va desde el 24% con 1 litro hasta el 40% con 4 litros. Sin embargo, el flujo recomendado, en general, es de 0.5 - 1 litros/minuto en neonatos y 0.25 - 4 litros/minuto para niños más mayores.
• Ventajas: permite un manejo fácil y la alimentación por boca.

MASCARILLA SIMPLE

• Aporta un aumento de la FIO2 con respecto a las gafas nasales, al cubrir nariz y boca. Presenta unos agujeros laterales para permitir la salida de aire espirado.
• Permite alcanzar una FiO2: 35 - 50% y Flujo 6 - 10 lpm.
• Es peor tolerada que las gafas nasales y tiene el inconveniente de que se debe retirar para administrar la medicación o comer.

MASCARILLA RESERVORIO

• Contiene una bolsa reservorio que debe permanecer siempre llena de O2, por lo que será necesario un flujo mínimo de llenado (normalmente entre 8-15 litros/minuto). Puede tener unas válvulas unidireccionales que limitan la mezcla del O2 con los gases exhalados y el aire ambiente.
• Aportan una FiO2 60 - 95% y Flujo (el mínimo que llene la bolsa)

Ilustración 7. Dispositivos de oxigenoterapia de bajo flujo. Flujo y FiO2. Fuente: elaboración propia.

Sistemas de alto flujo

Se caracterizan por aportar una FiO2 constante (regulable), independientemente el patrón respiratorio, el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado.  Los dispositivos de alto flujo permiten una mezcla de aire y O2 (100%). Entre los sistemas de alto flujo se encuentran:

MASCARILLA VENTURI

• El oxígeno y el aire se diluyen en un tubo mezclador.
• El flujo de O2 a gran velocidad se suministra a través de la boquilla de chorro justo debajo de la mascarilla arrastrando aire ambiente al interior de la mascarilla. Flujos > 40 l/min.
• La FiO2 suministrada dependerá del flujo y la apertura de la válvula. El flujo va de 3 a 15 litros/minuto y la FiO2 entre 26-50%.

BOLSA AUTOINFLABLE

• Utilizada en cualquier situación que requiera soporte ventilatorio inmediato como la reanimación cardiopulmonar y la inducción de la anestesia.
• Ventajas: permiten la ventilación manual además de la administración de FIO2 cercanas al 100% cuando incluyen un reservorio de oxígeno.
• Es necesario mantener un sellado adecuado de la mascarilla al paciente y un flujo suficiente para que nos y colapse el reservorio.
• Las mascarillas se elegirán en función de la edad del paciente, al igual que la bolsa autoinflable (< 2 años: 500 ml; y > 2 años: 1600 - 2000 ml)

A continuación, se encuentra tabla de diferentes cánulas nasales de Optiflow Junior (F&P) para el sistema de oxigenoterapia de flujo alto, en el que el peso va proporcionalmente relacionado con el flujo a programar.

Ilustración 8. Cánulas nasales Optiflow junior. Fuente: F&P

1.7 Ventilación mecánica

Ventilación mecánica no invasiva

La ventilación mecánica no invasiva (VNI) se trata de un nivel de asistencia mayor que lo previamente descrito. Se considera VNI al tratamiento que no invade la vía aérea del paciente (no supone la intubación endotraqueal o la traqueotomía) y se utiliza en la insuficiencia respiratoria aguda y crónica.

• Insuficiencia Respiratoria Aguda: Se inicia en pacientes con deterioro respiratorio a pesar de otros tratamientos y es especialmente útil en casos de debilidad neuromuscular o dificultad respiratoria grave, donde se necesita ayuda activa en la respiración. La VNI ayuda al paciente a respirar, reduciendo su esfuerzo y mejorando los niveles de oxigenación.
• Insuficiencia Respiratoria Crónica: Se refiere a pacientes con afecciones respiratorias de larga duración, enfermedades neuromusculares o trastornos del sistema nervioso central. En este grupo, la VNI se utiliza como un tratamiento de soporte a largo plazo.

Modalidades

Existen diferentes modalidades, pero la más empleada es aquella que hace uso de presión positiva (modalidades de presión). Los dispositivos empleados para la ventilación hacen uso del gradiente de presión entre el dispositivo y las unidades alveolares del paciente, y es a través de este gradiente que consigue movilizar un determinado volumen de gas. Este sistema de ventilación permite:

• Regular la FiO2 administrada para optimizar el estado de oxigenación del paciente.
• Asegurar el volumen corriente, que en cada respiración es suficiente para llevar a cabo un adecuado intercambio gaseoso, permitiendo con ello la oxigenación y el intercambio de PCO2. Volúmenes: 4-6 ml/kg en lactantes y volúmenes en torno a 6-8 ml/kg en edad pediátrica.

CPAP

• El aparato proporciona una presión positiva continua en la vía aérea (previene el colapso alveolar). 
• El paciente marca la FR y el VT depende del esfuerzo respiratorio del paciente.

BIPAP

• Es una presión de soporte con una FR de seguridad
• Se programa una presión inspiratoria (IPAP), una espiratoria (EPAP) y además una FR. Además permite programar FiO2.
• El aparato cicla en repuesta al esfuerzo del paciente ofreciéndole una presión de soporte igual a la diferencia entre la EPAP y la IPAP.
• Es el modo más usado en VNI.

Cuando se emplea la ventilación no invasiva, es fundamental humidificar y calentar el aire que se administra. La ausencia de humedad puede hacer más secas las secreciones, dificultando la movilización de las mismas con el consecuente agravio para el paciente.

Dispositivos de administración de ventilación no invasiva

• Hospitalario: Requiere de una interfase que puede ser facial (ocupando boca y nariz), nasal o bucal que se debe ajustar al paciente. Se pueden emplear respiradores de ventilación invasiva que dispongan de módulo de VNI.

• Domiciliario: Disponen de modalidades de presión soporte, gran sensibilidad en el trigger inspiratorio/espiratorio (capacidad de detectar el flujo respiratorio del paciente) y capacidad de compensar las fugas del circuito. No disponen de mezclador de gases, por lo que, si el paciente precisa oxígeno suplementario, se debe conectar una fuente externa mediante un sistema con alargadera.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN VNI: PREVENCIÓN DE UPP

• Usar mascarilla facial, como interfase de elección.
• Proteger los ojos con lágrimas artificiales y limpiar secreciones.
• Proteger la piel:
  1. apósitos de espuma de poliuretano o apósito hidrocoloide.
  2. Identificar el riesgo de UPP con escala de Braden.
  3. Evaluar el estado de la piel y mucosas a las 2 - 4 horas de inicio de la VMNI.
  4. Hidratar la piel con ácidos grasos hiperoxigenados cada 4 horas.
  5. Valorar la estrategia de rotación de interfases.

Ventilación mecánica invasiva

La ventilación mecánica invasiva (VMI) es una ayuda artificial a la respiración que introduce gases en la vía aérea del paciente por medio de un sistema mecánico externo que requiere de la intubación o traqueostomía que aísla la vía aérea con el objetivo de Los conseguir una adecuada oxigenación y ventilación, disminuir el trabajo respiratorio y el consumo de oxígeno (sistémico y miocárdico).

Aproximadamente un 30 – 40% de los niños que ingresan en la UCIP necesitan VM. La insuficiencia respiratoria clínica acompañada o no de hipoxemia y/o hipercapnia es la indicación fundamental.

INDICACIONES

• Insuficiencia respiratoria grave: debido a resistencias aumentadas en las vías respiratorias o patologías pulmonares cuando la VNI ha fallado. La decisión se basa en la condición clínica del paciente (trabajo respiratorio, nivel de conciencia) y los desequilibrios en los gases sanguíneos.
• Shock de cualquier causa en el que la demanda de oxígeno no puede ser satisfecha con suministros regulares.
• Disfunción del sistema nervioso central, que puede manifestarse como pausas respiratorias centrales, disminución del nivel de conciencia debido a intoxicaciones, infecciones del sistema nervioso central o traumatismo craneoencefálico.

MATERIAL

• Respiradores convencionales (flujo discontinuo):  entre cada ciclo del respirador no hay aire en el circuito y, por lo tanto, durante la fase espiratoria, si el paciente quiere conseguir aire, tiene que abrir la válvula inspiratoria del respirador. Son más completos, disponen de mayor número de modalidades y se pueden utilizar en niños de cualquier edad.
  Calibración y precauciones: Se debe calibrar siempre antes de conectar el respirador a un nuevo paciente, así como comprobar que el respirador y las alarmas funcionan correctamente y que no existen fugas, conectándolo a una "bolsa - pulmón artificial".
• Tubuladuras: Tubos de plástico corrugados flexibles, con baja distensibilidad y resistencia y escaso espacio muerte. Deben de tener la posibilidad de añadir capnografía, óxido nítrico, etc. Existen tres tipos de calibres: neonatal, pediátrico y adulto. 
• Humidificadores/calentadores:

1. Activos: son dispositivos con un reservorio de agua que se colocan en el asa inspiratoria, y que calientan y humedecen el aire que se ofrece al paciente. Ventaja: Se puede regular la temperatura. Inconvenientes: Riesgo de infección por desconexiones y contaminación del agua.
2. Pasivos ("narices artificiales"): son dispositivos colocados en la conexión al tubo endotraqueal que recogen la humedad y calor del aire espirado del paciente y la vuelve a introducir al mismo con el aire inspirado suministrado por el respirador. Aunque son más cómodos de utilizar y tienen menor riesgo de infección y desconexiones, aportan menos humedad y hay que cambiarlos cada 24 - 48 horas.

MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICA

El inicio de la ventilación invasiva requiere elegir el tipo de asistencia que el paciente precisa.

Controlada o asistida

• Controlada: paciente que no interviene, siendo todos los ciclos respiratorios iguales.
• Asistida: se soporta la respiración iniciada por el paciente, siendo los ciclos respiratorios diferentes entre sí.

Volumen, Presión o Mixtas

• Ventilación por volumen:  se pauta volumen, frecuencia respiratoria y un tiempo inspiratorio con pausa inspiratoria. La presión requerida para administrar el volumen es variable, dependiente de la resistencia y de la distensibilidad del circuito, y parénquima pulmonar. Durante la inspiración se administra el gas con un flujo constante. Esta modalidad disminuye el riesgo de hiperventilación/hipoventilación.
• Ventilación por presión: en esta modalidad se programa la presión deseada en inspiración y espiración. El volumen administrado depende de la presión, del tiempo inspiratorio, y de la distensibilidad (complianza) del parénquima pulmonar. Genera, por tanto, menor riesgo de barotrauma, una mejor distribución del aire dentro y facilita un adecuado reclutamiento alveolar. Sin embargo, tiene riesgo de hiperventilación/hipoventilación al no asegurar el volumen.
• Ventilación mixta: como volumen control regulado por presión. Es una modalidad de ventilación por presión con volumen garantizado, en la que se pauta un volumen y el respirador calcula en cada respiración la mínima presión necesaria para meter ese aire en el circuito respiratorio.

Aunque hay muchas modalidades de ventilación, las más utilizadas en pediatría son la ventilación controlada, asistida-controlada, mandatoria intermitente y sincronizada (SIMV) y la presión de soporte.

• Ventilación controlada. El respirador hace todas las respiraciones y el paciente no puede respirar. En este modo de ventilación se tiene un control total sobre el ciclo respiratorio del paciente, lo que permite una gestión precisa de la ventilación y la oxigenación en situaciones críticas. En coma o sedación profunda.
• Asistida-controlada (A/C). El respirador realiza el número de respiraciones programadas, pero permite que paciente pueda realizar un esfuerzo respiratorio suficiente para abrir la válvula de sensibilidad y el ventilador le da otra respiración. En este modo, todas las respiraciones las hace el respirador, no permite respiraciones espontáneas, pero sí permite pedir más respiraciones.
• Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV). El respirador realiza el número de respiraciones programadas, y entre ellas el niño puede respirar espontáneamente. Es la modalidad más utilizada para retirar progresivamente la ventilación mecánica.
• Presión de soporte (PS). El respirador no realiza ninguna respiración, es el paciente el que inicia todas las respiraciones y en cada una de ellas el respirador le ayuda con una presión determinada. Se puede asociar con SIMV (frecuente).
• CPAP: El respirador mantiene una presión positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio sin ciclar. La respiración depende exclusivamente del paciente.

Ajustes y parámetros ventilatorios

En la ventilación mecánica hay que programar los parámetros ventilatorios y las alarmas.

Los parámetros fundamentales que se deben controlar en la ventilación mecánica son:

Alarmas

Las alarmas avisan de alteraciones que se puede producir (parámetros, fallos, mal funcionamiento, etc) y pueden ser luminosas, acústicas o ambas. Las principales a configurar son: alarmas de presión (evita el barotrauma) al configurar un límite de presión; alarma de volumen (evita la hiper o hipoventilación); y otras alarmas como FR, apnea, FiO2, tiempo inspiratorio, etc.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

Previo a la ventilación

• Monitorización de constantes vitales.
• Preparar el material y el equipo:
  - Intubación
  - Respirador (Montaje, calibración y programación)
  - Medicación: preparación de sedoanalgesia (bolos directos y perfusiones)
  - Carro de parada

• Registrar: TET, fecha, colocación, modalidad de VM y parámetros.

PREVIO A LA VENTILACIÓN

Monitorización de constantes vitales.

Preparar el material y el equipo:

• Intubación
• Respirador (Montaje, calibración y programación)
• Medicación: preparación de sedoanalgesia (bolos directos y perfusiones)
• Carro de parada

Registrar: TET, fecha, colocación, modalidad de VM y parámetros.

DURANTE LA VENTILACIÓN

• Monitorización y registro:
  • Constantes vitales.
  • Parámetros ventilatorios y alarmas.
  • Estado neurológico y de sedoanalgesia: escala Glasgow, RASS, COMFOT -B, estado de pupilas.
  • Comprobar adaptación al respirador.
• Vigilar la posición de TET: semicurvatura (no recto), para evitar que las condensaciones lleguen al arbol traquebronquial. Evaluar durante los cambios de posición.
• Cuidados por turno:
  • Cambiar colocación del sensor de pulsioximetría
  • Limpieza ocular e hidratación.
  • Prevenir la extubación accidental.
  • Prevenir las UPP.
• Cuidados "Neumonía Zero": prevenir la neumonía asociada a la VM.
  • Limpieza oral: cada 6 - 8 horas, con clorhexidina  0,12 - 2% en pacientes pediátricos, en neonatos utilizar agua bidestilada. Realizar tras la aspiración orofaríngea.
• b) Mantener la posición de la cabecera de la cama por encima de 30º excepto si existe contraindicación clínica (30 - 45º)
  • Realizar higiene de manos estricta antes y después de manipular la vía aérea, y utilizar guantes estériles de un solo uso.
  • Controlar de forma continua la presión del neumotaponamiento de los TET > 20 mH2O.
  • No cambiar de forma rutinaria las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales del respirador. Mínimo 7 días tubuladuras y 48 horas humidificadores.
  • Utilizar la descontaminación selectiva digestiva completa.
  • Favorecer el proceso de extubación/destete de forma segura para reducir el tiempo de ventilación invasiva.
  • No se recomienda la instilación de SSF 0,9%. Si se requiere de instilación, se utilizarán de 0.1 a 0.2ml/Kg (0.25 en el recién nacido y 3 a  5 ml en el niño mayor).

DURANTE EL DESTETE Y LA EXTUBACIÓN

• Monitorización de constantes vitales.
• Preparar material: equipo de aspiración, mascarilla y bolsa autoinflable, material de intubación y carro de parada.
• Posición del paciente: Mantener en posición semifowler 30 - 45º
• Preparación de medicación prescrita (nebulizaciones, corticoides, etc)
• Coordinarse con el personal facultativo para la retirada del tubo endotraqueal.
• Aspiración de secreciones durante el proceso
• Vigilar: Valore estado y esfuerzo respiratorio del paciente, así como retención de secreciones, estridor laríngeo, disminución de conciencia y signos de distress respiratorio.

1.8 VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA

La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), es una modalidad de ventilación mecánica basada en una estrategia de reclutamiento alveolar y la utilización de volúmenes corrientes muy pequeños (1 -2 ml/kg) a frecuencias respiratorias suprafisiológicas (240 – 900 rpm = 4 – 15 Hz). En el ámbito pediátrico, no existen evidencias clínicas que demuestren que esta técnica modifique la morbimortalidad, comparada con la VM.

INDICACIONES

• Indicación electiva o rescate: La VAFO se utiliza como técnica de rescate en casos de insuficiencia respiratoria grave que no responde a la ventilación mecánica convencional optimizada. Se considera indicada en pacientes con un índice de oxigenación (IO) mayor de 13.
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y virus respiratorio sincitial (VRS)
• Escape aéreo: Pacientes con síndromes de escape aéreo grosero, como neumotórax, neumoperitoneo o neumomediastino, lo que permite una rápida resolución del escape y la retirada precoz de los drenajes.

PROCEDIMIENTO

Preparación del ventilador: calibraciones y montaje

 El montaje del circuito del paciente es esencial antes de iniciar la terapia.

• Asegurar el perfecto estado y colocación de las válvulas de vaciado, control y límite para evitar fallos en las calibraciones.
• Cerrar correctamente los compartimentos oscilatorios y la válvula del desagüe de la trampa de agua
• Realizar las calibraciones obligatorias del circuito del paciente y del ventilador antes de la conexión al paciente.

Preparación del paciente

• Control hemodinámico
• Sedación y bloqueo neuromuscular
• Aspirar al paciente antes de la instauración del respirador y utilizar sistemas de aspiración cerrados o en línea.
• La cabeza del paciente debe orientarse hacia el ventilador, quedando la tubuladura en ligera inclinación descendente hacia el aparato, para permitir el drenaje de agua y secreciones hacia el depósito situado debajo del diafragma.
• Es recomendable la utilización de un colchó antiescaras e intensificar los cambios posturales para evitar las lesiones de decúbito.

Programación inicial del respirador de vafo

• FiO2 100%
• PMVA
• Flujo inicial (hasta 20 kg 20 L/min y entre 20 - 50 kg 30 L/min)
• Frecuencia según peso del paciente:
  - 2 a 12 kg: 10 Hz
  - 13 a 20 kg: 8 Hz
  - 21 a 30 Kg: 7 hz
  - >30 Kg: 6 Hz

Cuidados generales del paciente

• Monitorización continua: PVC y PA, así como de valores pH, PO2 y PCO2
• Es importante prevenir lesiones cutáneas de decúbito.
• Colocar al paciente adecuadamente.
• Mantener la humidificación y calentamiento del aire respirado.

1.9 INTUBACIÓN EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

La intubación endotraqueal es la técnica utilizada cuando se necesita aislar y permeabilizar la vía aérea del paciente. Se realiza mediante la introducción de un tubo en la tráquea a través de las vías respiratorias altas. Si la introducción del tubo endotraqueal se realiza a través de las fosas nasales, se denomina intubación nasotraqueal; y si la introducción del tubo endotraqueal se realiza a través de la cavidad bucal, se denomina intubación orotraqueal (la más habitual).

Las principales indicaciones son la necesidad de aplicar ventilación mecánica con presión positiva, obstrucción de la vía aérea superior y ausencia de reflejos protectores de la vía aérea.

1.10 TRAQUEOSTOMÍA. MANEJO Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UCIP

Es un procedimiento quirúrgico relativamente sencillo, que se realiza en un 2% de los niños ingresados en la UCIP sin que suponga un aumento de la mortalidad, pero si una elevada morbilidad (10 -33%).

Consiste en una apertura quirúrgica habitualmente entre el 2º y 4º anillo traqueal para mantener la estabilidad y permeabilidad de la vía aérea. En caso de emergencia, en niños, generalmente se realiza una cricotiroidotomía.

INDICACIONES

• Obstrucción grave de la vía aérea superior como parálisis de cuerdas vocales, malformaciones congénitas, estenosis subglótica etc.
• Ventilación mecánica prolongada: en niños no existe un tiempo establecido para realizarla.
• Patologías neuromusculares: en algunos casos en los que no se pueden manejar adecuadamente las secreciones o en caso de pacientes con ventilación mecánica nocturna como en caso de síndrome de hipoventilación central congénita.

Ilustración 9. Cánula de traqueostomía. Sus diferentes elementos y accesorios. El separador permite desconectar de forma rápida las tubuladuras del respirador de la cánula en caso necesario. Fuente: SECIP

CÁNULAS DE TRAQUEOSTOMÍA: CLASIFICACIÓN

Cuidados del postoperatorio inmediato

El niño recién traqueostomizado debe permanecer en la UCIP o en un lugar del hospital con vigilancia y monitorización continua hasta el primer cambio de cánula. Se debe realizar Rx de tórax para comprobar la correcta posición y para descartar complicaciones (neumotórax, neumomediastino).

Cuidados y cambios de la cánula

Los procedimientos y manipulación, debe realizarse con técnica estéril (lavado quirúrgico de manos, guantes estériles, mascarilla).

Educación de los padres

Los padres y cuidadores deben recibir entrenamiento completo en el cuidado y manejo del niño con traqueostomía, que incluye:

• Actividades de la vida diaria: Aprenderán a realizar actividades como bañar, vestir y jugar con el niño de manera segura y adecuada.
• Cambio de cánula y cuidados del estoma: Se les enseñará cómo cambiar la cánula de traqueostomía, cuidar el estoma y realizar el cambio de cintas de manera apropiada. Técnica limpia (minucioso lavado de manos con agua y jabón, antes)  
• Reconocimiento de signos de alerta y manejo de emergencias: Deben ser capaces de identificar signos de alerta y manejar situaciones de emergencia como obstrucción de la vía aérea y decanulación accidental. Para esto, recibirán entrenamiento en maniobras de RCP básica, ventilación con bolsa autoinflable y, en casos específicos, administración de adrenalina.
• Manejo e higiene de los dispositivos (pulsioxímetro, aspirador de secreciones, respirador).

Complicaciones y accidentes

1.11 TÉCNICAS RESPIRATORIAS

Lavados nasales

Los lavados nasales son una medida terapéutica adecuada para el alivio puntual de los síntomas, parte de los mocos los expulsarán y otra parte se los tragarán, que, por otro lado, es normal.

Aspiración de secreciones

La aspiración de secreciones es una intervención imprescindible, en muchos casos, para el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea.  La aspiración debe realizarse en pacientes que presenten: taquipnea, secreciones visibles, incremento de la PPico o resistencias en el respirador, disminución VM, elevación de los niveles de EtCO2, descenso en la SatO2, o si el paciente muestra signos de desadaptación al respirador o alteraciones en la curva de flujo del respirador o en el capnógrafo debido a la presencia de moco.

Las sondas de aspiración son preferiblemente flexibles, con dispositivo en Y para controlar la presión (80-120 mmHg) y bajo visualización directa. Las sondas rígidas (Yankauer), son útiles en vómitos o restos alimentarios.

ASPIRACIÓN OROFARINGEA PROFUNDA

• Se realizará siempre tras la aspiración del TET.
• Utilizar siempre sondas diferentes para cada proceso.
• No es necesario que sea estéril.
• La longitud de la sonda a utilizar será igual a la distancia nariz-lóbulo de la oreja
• No debe superar los 10" de duración para evitar bradicardias
• Se realizará siempre que se vaya a intubar, extubar, o movilizar el TET

TÉCNICA DE ASPIRACIÓN EN VENTILACIÓN MECÁNICA

La aspiración de secreciones debe realizarse siempre tras realizar fisioterapia respiratoria y con el paciente colocado en posición semifowler 30 – 45º. Antes de comenzar la técnica asegurar que funciona el equipo de monitorización y que está preparada bolsa autoinflable conectada a toma de oxígeno y mascarilla.

ASPIRACIÓN DEL TET MEDIANTE SISTEMA ABIERTO

• Lavado de manos
• Verificar que la presión del sistema de aspiración no es superior a 60-80 mm Hg
• Verificar que el TET está bien sujeto
• Dos profesionales:
  - La persona ayudante preparará las sondas necesarias, se pondrá guantes no estériles y desconectará el TET del respirador sujetando la cabeza del paciente y el tubo para evitar accidentes durante la aspiración. Preoxigenar según protocolo de Neumonía Zero.
  - La persona que va a realizar la aspiración se pondrá guantes estériles y cogerá con la mano dominante la sonda estéril y con la otra mano el sistema de aspiración.

• Desarrollo de la técnica:
  - La aspiración no debe durar más de 10 - 15" para evitar desaturaciones. Se realizará de forma continua, sin rotar la sonda y durante la retirada de la misma. No reintroducir la sonda una vez sacada del TET. Si es preciso continuar aspirando se utilizará una nueva sonda.
  - La sonda no se debe introducir más de 11-13 cm, según sea la medida del TET, para evitar que contacte con la carina y disminuir así el riesgo de producción de episodios de bradicardia y/o desaturación de 02. Si se roza la carina, se retirará la sonda 1 cm.
  - Conectar al respirador tras cada aspiración dejando que se recupere. Si la Sat02 no es > 90%, se recuperará con el soporte manual del respirador y si es necesario, se utilizará la ventilación con bolsa y mascarilla hasta la recuperación (habitualmente durante 2 min).
  - No realizar más de 3 aspiraciones seguidas dejando al menos 1 minuto entre ellas
  - Limpiar con agua estéril el sistema de aspiración antes de desconectarlo.

• Lavados bronquiales: No instilar suero fisiológico de forma rutinaria, solo si las secreciones son densas para facilitar su aspiración. Se instalará en este caso SSF a dosis de 0,2 ml/Kg.
• Recogida de muestras: En la recogida de muestras por aspiración, se necesita un kit de Broncoaspirado estéril con reservorio y guantes estériles.

ASPIRACIÓN POR TET mediante SISTEMA CERRADO

Desarrollo de la técnica:

• Con técnica estéril: Carga una jeringa de 10 con solución  y colocarla a la vía de instilación. Instilar cundo se requiera enjuagar el circuito, liberando antes la succión.
• Rota y comprime la válvula de control simultáneamente, ajusta el nivel de presión negativa del sistema de succión.
• Libera la compresión de la válvula de control y retira la válvula de seguridad en caso de contar con ella.
• Realiza la medición de la longitud de la sonda a introducir por el tubo  endotraqueal
• Sujeta la pieza en “Y” con una mano e introduce la sonda con el índice y el pulgar de la mano opuesta hasta la medida estipulada, a la altura de la bifurcación de la “Y” .
• Libera la sonda y comprime la  válvula de control para aplicar aspiración por un periodo máximo de 10 segundos. Retira la sonda  suave y rápidamente, pero de manera efectiva, con la finalidad de extraer las secreciones.
• Rota la tapa de control para asegurar el cierre de la aspiración.

1.12 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL DRENAJE PLEURAL

Técnica de extracción de aire o de líquido del espacio pleural por medio de un catéter o de una aguja, introducidos percutáneamente en la cavidad torácica (toracocentesis).  Esta se realiza con fin diagnóstico (obtención de muestras de líquido pleural) o terapéutico (neumotórax, derrame pleural). Las zonas de punción recomendadas son las siguientes:

Uno de los sistemas de drenaje más utilizados es el conocido como Pleur-evac® que consta de tres cámaras:

• Control de constantes vitales, signos y síntomas del paciente

• Control del catéter torácico:

Post implantación:
- Oclusión del punto de punción con gasas o compresas y apósito estéril, evitando el acodamiento del catéter torácico.
- Control radiológico de la correcta colocación del catéter.

Valoración del catéter torácico, asegurando que:
- Vigilar la permeabilidad del tubo, se obstruye o se acoda.
- Vigilar el punto de fijación del drenaje para evitar extracciones accidentales. Colocar un apósito de gasa adhesivo tapando el punto de inserción.

• Control de la conexión al dispositivo de drenaje:

Post implantación:
- Conectar el drenaje al tubo de látex del sistema tricameral mediante una conexión adecuada.
- Conexión a la toma de vacío – aspiración.
- Fijar los tubos de drenaje al paciente (por ejemplo, al abdomen).

Revisar las conexiones entre el tubo de drenaje y el Pleur-evac ®:
- Correcto ajuste de la conexión.
- Evitar el uso de esparadrapo para la fijación de conexiones ya que puede ocultar posibles desconexiones o fugas.
- Valoración de las tubuladuras. Presentación y colocación adecuada, sin bucles, acotamientos ni tapones. Verificar que no se encuentra clampado en su recorrido.

• Control del dispositivo de drenaje:

Constatar el correcto funcionamiento del mismo verificando:
- Cámara recolectora: drenaje de líquido o aire. Observar la cantidad y características del líquido drenado, marcando el nivel en la cámara de recogida.
- Cámara de succión: Vigilar la cantidad de agua que hay en la cámara de control de succión ya que se va evaporando.
- Vigilar sello de agua. Oscilación y burbujeo del sello de agua.

Correcta colocación del dispositivo de drenaje, manteniéndolo por debajo del nivel de inserción y teniendo cuidado en traslados y movilizaciones.
- Evitar que vuelque el sistema para que no se mezclen líquidos de las distintas cámaras.
- Controlar la salida progresiva del drenaje para evitar la salida brusca de alto volumen de líquido pleural (> 10 – 20 ml/kg). Si esto ocurre hay que cerrar el drenaje transitoriamente, ya que se puede producir una disminución de la precarga con una consiguiente hipotensión aguda y un edema ex vacuo, que ocasionalmente puede precisar expansión de volumen.
- No pinzar el tubo de tórax en ningún caso, salvo: al cambiar la unidad de drenaje, localizar una fuga aérea, valorar la retirada del tubo, administración de tratamientos con fibrinolíticos.
- Ante la salida accidental del tubo, aplicar una gasa con vaselina tapando el orificio de inserción y avisar al pediatra.

• Cuidados de la zona de punción

Vigilancia de la piel
- Aparición de los signos de infección, edema, exudado, crepitación.
- Presencia de enfisema subcutáneo: Palpar tejido que circunda la zona de inserción del tubo en busca de enfisema subcutáneo.

• Obtención de muestras

La obtención de muestras del drenaje se realiza insertando una jeringa sin aguja en la conexión Luer-Lock del tubo colector del sistema, desinfectando previamente la zona. En ausencia de este dispositivo, se pueden extraer muestras directamente del tubo del paciente, previo clampaje y desinfección. También se pueden obtener muestras a través de la llave de tres pasos entre el catéter torácico y el tubo colector de látex, transfiriéndolas a un tubo para muestras biológicas.

• Traslado del paciente

Durante el traslado del paciente, se debe desconectar el sistema de aspiración y mantener el drenaje siempre por debajo del tórax del paciente.

• Administración de mediación

La administración de medicación intrapleural consiste en la introducción de medicamentos en el espacio intrapleural a través del tubo de drenaje torácico, con el objetivo de eliminar tabiques de fibrina (fibrinólisis). En pacientes con derrame loculado o empiema en la ecografía inicial, se requiere una intervención más agresiva, como la terapia fibrinolítica o la debridación quirúrgica del espacio pleural.

Las complicaciones y problemas potenciales son:  Localización incorrecta del drenaje, obstrucción, hemorragia, enfisema subcutáneo, edema exvacuo y salida accidental.

Retirada del drenaje y catéter

Los cuidados más importantes incluyen la preparación estéril de la zona, monitorización continua de los signos vitales y el manejo adecuado del dolor con analgésicos.

Durante la retirada del drenaje, se debe realizar una técnica aséptica para evitar infecciones y un cierre hermético del sitio de inserción del catéter para prevenir la entrada de aire. Posteriormente, se debe observar al paciente para detectar cualquier signo de complicaciones, como dificultad respiratoria o dolor, y realizar una radiografía de tórax para confirmar la resolución completa del neumotórax o derrame pleura.

1.13 ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

Inhalatorios y nebulizados: aerosolterapia

Consiste en la administración de fármacos en forma de aerosol para tratar de depositarlo en la superficie de las vías respiratorias inferiores y pueda ejercer su acción con los mínimos efectos adversos sistémicos.

Inhaladores

Sistemas que dan lugar a partículas sólidas de pequeño tamaño a una dosis preestablecida, que pueden emplearse durante la ventilación invasiva, no invasiva o en pacientes en respiración espontánea.

• Sin ventilación mecánica: Precisan de colaboración del niño, siendo preferible una cámara espaciadora.
• En ventilación mecánica no invasiva: Deben colocarse entre la interfase y el orificio de fuga espiratoria, coordinando la aplicación con la inspiración del paciente.
• En ventilación mecánica invasiva: Aspirar secreciones antes de adaptar el inhalador a la línea inspiratoria del respirador, empleando una cámara espaciadora, a unos 20 cm del tubo endotraqueal. Retirar el filtro intercambiador de calor y humedad. Si el ventilador posee un sistema activo de humidificación, no es necesario apagarlo.

 Tipos: Inhaladores presurizados MDI, inhaladores presurizados con cámara espaciadora e inhaladores de polvo seco.

Nebulizadores

• Se generan aerosoles de partículas líquidas de pequeño tamaño para que puedan ser inhalados fácilmente a través de una mascarilla facial o una boquilla.

• Sistemas de nebulización: neumáticos (jet), ultrasónicos, de malla.
• Interfase: pieza bucal o máscara (pacientes sin VM), y dispositivos ajustables al circuito respiratorio (pacientes con VM).
• Procedimiento:
  - Respiración espontánea: colocar el medicamento y diluyente (SSF) en el nebulizador (volumen de 4 a 6 ml) y a continuación abrir el flujo de gas a 6 - 8 L/min.
  - Ventilación mecánica: Se coloca el dispositivo entre la interfase y la tubuladuras.

• Características:
  - La aspiración de secreciones antes de la nebulización incrementa el depósito de la medicación en vías distales.
  - La humidificación disminuye el depósito en la vía aérea hasta un 40 - 50%, aunque muchos autores no recomiendan apagarla durante la nebulización.

Ventajas:

• Permite asociar distintos fármacos a altas dosis.
• Compatibles con oxigenoterapia.
• Fluidifican las secreciones
• No requieren colaboración por parte del niño.

Inconvenientes:

• Gran parte de la medicación se pierde en el circuito respiratorio.
• Escaso control de la dosis de fármaco inhalada produciéndose mucha retención de este en el dispositivo.
• Son más caros y difíciles de transportar.

Heliox

Es una mezcla de helio y oxígeno cuya densidad es 3 veces más baja que la del aire y por ello disminuye la resistencia al flujo de gas y por tanto el trabajo respiratorio del paciente.

El helio contribuye a que el dióxido de carbono difunda hasta 5 veces más rápido con lo que también mejora la ventilación alveolar y la eliminación de carbónico.

Óxido nítrico

1.14 CLINIMETRÍA

La semiología respiratoria básica está experimentando cambios con el desarrollo de escalas de gravedad, cuestionarios sistematizados y la aplicación de tecnología en clínica, docencia e investigación computacional.

ESCALA BRONQUIOLITIS

ESCALA DEL HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU (HSJDD)

WOOD DOWNES FEERRÉS

ESCALA DE ASMA

PULMONARY SCORE

La escala se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mínimo 0 y máximo 9), quedando en tres niveles: crisis leve (0 – 3 puntos), moderada (4 – 6 puntos) y grave (7 – 9 puntos).

ESCALA DE LARINGITIS

ESCALA DE TAUSSIG

Esta escala valora y clasifica la gravedad del crup en cuatro niveles: leve < 5 puntos, leve - moderado entre 5 – 7 puntos, moderado entre 7 – 8 puntos y grave > 8 puntos.

ESCALA WESTLEY

Esta escala valora y clasifica la gravedad del crup en tres niveles: leve < 3 puntos, moderado entre 3 – 7 puntos y grave ≥  7 puntos.

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