1.1 INTRODUCCIÓN
El sistema respiratorio desempeña una función vital en la oxigenación de la sangre, donde la interrelación entre su estructura y función es clave para alcanzar este objetivo esencial. El objetivo principal del pulmón es facilitar el intercambio gaseoso entre el organismo y la atmósfera, ya que los tejidos necesitan un suministro adecuado de oxígeno para funciones vitales y una eliminación eficiente del dióxido de carbono, derivado del metabolismo.
El sistema respiratorio, no solo se limita al intercambio gaseoso, sino que también interfiere en otras funciones como la regulación del metabolismo celular, la regulación del equilibrio ácido - base, protección contra patógenos y fonación. Estas funciones evolucionan y se enfrentan de manera diferente a lo largo de la vida, creando marcadas diferencias entre las necesidades y características del sistema respiratorio en niños y adultos.
En el paciente pediátrico, el sistema respiratorio presenta diferencias notables en comparación con los adultos, principalmente debido a su inmadurez anatómica y fisiológica. Esta vulnerabilidad funcional puede expresarse a través de múltiples síntomas respiratorios, que nos advierten sobre posibles enfermedades que requieren atención temprana y especializada.
La patología respiratoria representa una parte significativa de los ingresos en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y constituye una de las principales causas de morbilidad, especialmente las enfermedades obstructivas como el asma y la bronquiolitis aguda. Este tipo de patologías, abarcan condiciones graves que precisan de cuidados intensivos y monitorización constante, como es en el caso de:
Los profesionales de enfermería, desempeñan un papel fundamental en estas unidades en la realización de diversas técnicas y procedimientos para garantizar el bienestar y la estabilidad de los pacientes críticos.
1.2 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO
Entender las características de la vía aérea en niños posibilita detectar posibles problemas de manera precoz, facilitando el diagnóstico y tratamiento oportunos.
1.2.1 Anatomía general: estructuras anatómicas
La vía aérea abarca desde las fosas nasales hasta la conexión de la laringe con la tráquea, incluyendo la nariz, senos paranasales, faringe y laringe. Esta estructura se divide en dos partes principales: el tracto superior, que alberga órganos situados fuera del tórax, y el tracto inferior, donde la mayoría de los órganos se encuentran dentro del mismo.
1.2.2 Fisiología respiratoria
La mecánica respiratoria se compone de la inspiración, facilitando la entrada de aire en los pulmones, y la espiración, que resulta en la expulsión de aire. La función principal se centra en el intercambio gaseoso, siendo el acino alveolar la unidad funcional clave. La coordinación entre las vías respiratorias y la caja torácica guía el aire hacia los alvéolos. La realización efectiva del intercambio de gases en los pulmones requiere la ejecución de tres procesos fundamentales:
01. Ventilación pulmonar
02. Difusión
03. Perfusión
1.3 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
En pediatría, los procesos agudos respiratorios son comunes, requiriendo una evaluación precoz para determinar la gravedad y la necesidad de estabilización inicial.
Una evaluación rápida y sistemática, así como la revaluación frecuente y la vigilancia estrecha nos permite reconocer deterioros rápidos en el estado de salud, ya que las peculiaridades anatómicas y fisiológicas de los niños contribuyen a un compromiso respiratorio más rápido en comparación con los adultos.
1.3.1 Semiología respiratoria
La semiología respiratoria se refiere al conjunto de signos y síntomas que se utilizan para evaluar el sistema respiratorio, identificar posibles patologías y determinar la gravedad de las afecciones respiratorias.
La enfermería desempeña un papel fundamental al observar y explorar al paciente, ya que proporciona una visión completa y continua de la evolución del niño, identificando de manera precoz signos y síntomas de alerta. Durante la evaluación, es importante mantener al niño tranquilo y cómodo, ya que la ansiedad y el llanto pueden incrementar significativamente el trabajo respiratorio.
La evaluación de los ruidos respiratorios, la posición para optimizar la vía aérea (posición de olfateo o trípode), y el uso de los músculos accesorios son indicadores clave que ofrecen información valiosa sobre el trabajo respiratorio del paciente pediátrico. La exploración física incluye inspección, palpación, percusión y auscultación, siendo la secuencia adaptable según las circunstancias y la evaluación del tracto respiratorio en niños.
1.3.2 Signos y síntomas frecuentes del paciente con alteraciones respiratorias
Los pacientes con alteraciones respiratorias pueden manifestar varios signos y síntomas frecuentes, cuya identificación por parte del profesional de enfermería, es fundamental, ya que contribuye a una intervención oportuna y mejora en el pronóstico del paciente. Entre ellos se encuentran: tos y expectoración, respiración ruidosa, sibilancias, cianosis, acropaquías, signos cardiovasculares, limitación del ejercicio y disnea y dolor torácico.
1.4 PATOLOGÍA RESPIRATORIA
1.4.1 Obstrucción respiratoria de vías altas
El signo clínico guía de obstrucción de la vía aérea es el estridor. La presentación aguda del mismo, alerta sobre procesos infecciosos o inflamatorios, mientras que las etiologías funcionales o anatómicas se suelen acompañar de un estridor crónico.
1.4.2 Bronquiolitis
La bronquiolitis es una infección aguda de causa viral que produce inflamación de las vías aéreas superiores e inferiores y que tras un período catarral cursa fundamentalmente con obstrucción e inflamación de los bronquiolos terminales. Clínicamente se caracteriza por ser el primer episodio de taquipnea y respiración sibilante en los 2 primeros años de vida con un máximo a los 6 meses y en invierno e inicio de la primavera. En el 10% de los pacientes produce insuficiencia respiratoria aguda que requiere tratamiento en UCIP.
La gravedad de la infección está directamente relacionada con la edad postconcepcional y la patología previa del paciente. La mayoría de los pacientes evolucionan de forma favorable: los pacientes que precisan ventilación mecánica, pueden ser extubados en 3 a 7 días; y la mortalidad es del 0,5 - 1,5% (siendo mayor en los pacientes con factores de riesgo).
Las atenciones y los ingresos en urgencias por bronquiolitis se redujeron en más del 50%, y los ingresos en UCIP en más del 80% tras la inmunización pasiva contra el VRS.
1.4.3 Crisis asmática
El asma infantil es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias con broncoespasmo, hiperreactividad bronquial y obstrucción variable reversible en la inspiración y la espiración. Es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia, con una prevalencia del 10% de los niños en España, de etiología multifactorial.
1.4.4 Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
La enfermedad pulmonar aguda (EPA) es una insuficiencia respiratoria hipoxémica causada por lesiones pulmonares o extrapulmonares que desencadenan una respuesta inflamatoria sistémica, provocando daño en la barrera epitelio endotelial pulmonar, edema y disminución de la distensibilidad pulmonar.
1.4.5 Derrame pleural y quilotórax
La patología pleural en niños, que requiere atención especializada hospitalaria en la mayoría de los casos, comprende principalmente el derrame pleural (DP) y el neumotórax como las afecciones más comunes.
1.4.6 Trasplante pulmonar
El trasplante pulmonar se ha establecido como una opción viable para niños con enfermedades pulmonares graves que no han respondido a otros tratamientos. Sin embargo, presenta particularidades importantes debido a las diferencias en las etapas de desarrollo infantil, la susceptibilidad a infecciones y la disponibilidad limitada de donantes adecuados. Aunque los avances en técnicas y tratamientos han mejorado significativamente los resultados, la disfunción crónica del injerto sigue siendo un desafío.
1.6 CUIDADOS RESPIRATORIOS: PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERÍA
1.6.1 Monitorización respiratoria
PULSIOXIMETRÍA
¿Qué mide? La pulsioximetría es un método no invasivo que mide la saturación arterial periférica de oxígeno (SpO2), la onda de pulso arterial y la FC.
¿Cómo se hace? Se realiza mediante un sensor que se coloca en la piel, preferiblemente en dedos o dorso del pie, emitiendo y detectando luz a través del tejido. El emisor y el detector deben estar correctamente enfrentados a través del tejido.
¿Cómo funciona? La técnica utiliza espectrofotometría para evaluar la proporción de hemoglobina oxigenada en sangre arterial periférica. La forma de onda normal es fundamental para interpretar la saturación de oxígeno. Diferentes factores, como la posición incorrecta del sensor, movimiento o hemoglobina anormal, pueden generar lecturas inexactas.
CAPNOGRAFÍA
La capnografía es la medición no invasiva de la presión parcial de dióxido de carbono (CO2) en gas espirado a lo largo del tiempo (PeCo2 o EtCO2).
¿Cómo funciona? Utiliza un capnógrafo para proporcionar un valor numérico del CO2 exhalado, ofreciendo la capnometría, el capnograma y la frecuencia respiratoria del paciente de manera continua.
Este método complementa la pulsioximetría al evaluar la ventilación del paciente, siendo esencial para verificar la confirmación de la intubación endotraqueal y detectar situaciones de hipoventilación, hipertermia maligna, fugas o desconexión del circuito o fallo del equipo o asincrónia entre el paciente y el respirador.
GASOMETRÍA
La gasometría es una técnica invasiva que monitoriza la oxigenación (PaO2), ventilación (PaCO2), SatO2 y equilibrio ácido - base.
¿Cómo se hace?
a) Punción: La obtención de muestras puede ser capilar (talón o los dedos del pie y la mano), venosa o arterial (radial, braquial, femoral), siendo esta última más informativa sobre la oxigenación.
b) Se realiza mediante jeringas específicas para obtención de gasometrías, debe realizarse en condiciones anaerobias, para que no se contamine con el aire ambiental y una vez realizada la extracción, eliminar las burbujas de aire. ¡Procesar la muestra en menos de 10 minutos!.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Pruebas funcionales: Espirometría forzada, pletismografía y prueba de esfuerzo.
Pruebas diagnósticas: Radiografía de tórax, ecografía pulmonar, tomografía computarizada, resonancia magnética, gammagrafía pulmonar, broncoscopia, lavado alveolar, biopsia pulmonar, aspirado nasofaríngeo para virus respiratorios.
1.6.2 Oxigenación en el paciente crítico: dispositivos de soporte respiratorio
La oxigenoterapia está indicada para tratar o prevenir la hipoxemia y reducir el trabajo respiratorio y cardiaco. Su objetivo es lograr que la PaO2 sea superior a 60 mmHg y la SatO2 superior al 90-92%. Existen, en la actualidad, multitud de sistemas para su administración y diferentes parámetros empleados para la monitorización de la oxigenación.
Sistemas de bajo flujo
Suministran O2 puro (100%) a un flujo menor que el pico de flujo inspiratorio del paciente. El O2 administrado se mezcla con el aire inspirado y, se obtiene una FiO2 variable, dependiente del dispositivo utilizado, del flujo administrado y del volumen inspiratorio, y del patrón ventilatorio del paciente. El volumen corriente y la fiO2 guardan una relación inversa.
GAFAS NASALES
El más utilizado, existen de varios tamaños y se adaptan muy bien al paciente.
¿Qué es? Consiste en un tubo de plástico con “dos puntas nasales” que llegan hasta las narinas. Se puede conectar a un sistema de humidificación para mejorar la tolerancia y disminuir las lesiones en el epitelio nasal.
MASCARILLA SIMPLE
Aporta un aumento de la FIO2 con respecto a las gafas nasales, al cubrir nariz y boca. Presenta unos agujeros laterales para permitir la salida de aire espirado.
MASCARILLA RESERVORIO
Contiene una bolsa reservorio que debe permanecer siempre llena de O2, por lo que será necesario un flujo mínimo de llenado (normalmente entre 8-15 litros/minuto). Puede tener unas válvulas unidireccionales que limitan la mezcla del O2 con los gases exhalados y el aire ambiente.
Sistemas de alto flujo
Se caracterizan por aportar una FiO2 constante (regulable), independientemente el patrón respiratorio, el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado. Los dispositivos de alto flujo permiten una mezcla de aire y O2 (100%). Entre los sistemas de alto flujo se encuentran:
MASCARILLA VENTURI
El oxígeno y el aire se diluyen en un tubo mezclador.
El flujo de O2 a gran velocidad se suministra a través de la boquilla de chorro justo debajo de la mascarilla arrastrando aire ambiente al interior de la mascarilla. Flujos > 40 l/min.
BOLSA AUTOINFLABLE
Utilizada en cualquier situación que requiera soporte ventilatorio inmediato como la reanimación cardiopulmonar y la inducción de la anestesia.
1.7 Ventilación mecánica
Ventilación mecánica no invasiva
La ventilación mecánica no invasiva (VNI) se trata de un nivel de asistencia mayor que lo previamente descrito. Se considera VNI al tratamiento que no invade la vía aérea del paciente (no supone la intubación endotraqueal o la traqueotomía) y se utiliza en la insuficiencia respiratoria aguda y crónica.
Insuficiencia Respiratoria Aguda: Se inicia en pacientes con deterioro respiratorio a pesar de otros tratamientos y es especialmente útil en casos de debilidad neuromuscular o dificultad respiratoria grave, donde se necesita ayuda activa en la respiración. La VNI ayuda al paciente a respirar, reduciendo su esfuerzo y mejorando los niveles de oxigenación.
Insuficiencia Respiratoria Crónica: Se refiere a pacientes con afecciones respiratorias de larga duración, enfermedades neuromusculares o trastornos del sistema nervioso central. En este grupo, la VNI se utiliza como un tratamiento de soporte a largo plazo.
Ventilación mecánica invasiva
La ventilación mecánica invasiva (VMI) es una ayuda artificial a la respiración que introduce gases en la vía aérea del paciente por medio de un sistema mecánico externo que requiere de la intubación o traqueostomía que aísla la vía aérea con el objetivo de Los conseguir una adecuada oxigenación y ventilación, disminuir el trabajo respiratorio y el consumo de oxígeno (sistémico y miocárdico).
Aproximadamente un 30 – 40% de los niños que ingresan en la UCIP necesitan VM. La insuficiencia respiratoria clínica acompañada o no de hipoxemia y/o hipercapnia es la indicación fundamental.
1.8 VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO), es una modalidad de ventilación mecánica basada en una estrategia de reclutamiento alveolar y la utilización de volúmenes corrientes muy pequeños (1 -2 ml/kg) a frecuencias respiratorias suprafisiológicas (240 – 900 rpm = 4 – 15 Hz). En el ámbito pediátrico, no existen evidencias clínicas que demuestren que esta técnica modifique la morbimortalidad, comparada con la VM.
1.9 INTUBACIÓN EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
La intubación endotraqueal es la técnica utilizada cuando se necesita aislar y permeabilizar la vía aérea del paciente. Se realiza mediante la introducción de un tubo en la tráquea a través de las vías respiratorias altas. Si la introducción del tubo endotraqueal se realiza a través de las fosas nasales, se denomina intubación nasotraqueal; y si la introducción del tubo endotraqueal se realiza a través de la cavidad bucal, se denomina intubación orotraqueal (la más habitual).
Las principales indicaciones son la necesidad de aplicar ventilación mecánica con presión positiva, obstrucción de la vía aérea superior y ausencia de reflejos protectores de la vía aérea.
1.10 TRAQUEOSTOMÍA. MANEJO Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN UCIP
Es un procedimiento quirúrgico relativamente sencillo, que se realiza en un 2% de los niños ingresados en la UCIP sin que suponga un aumento de la mortalidad, pero si una elevada morbilidad (10 -33%).
Consiste en una apertura quirúrgica habitualmente entre el 2º y 4º anillo traqueal para mantener la estabilidad y permeabilidad de la vía aérea. En caso de emergencia, en niños, generalmente se realiza una cricotiroidotomía.
1.11 TÉCNICAS RESPIRATORIAS
Lavados nasales
Los lavados nasales son una medida terapéutica adecuada para el alivio puntual de los síntomas, parte de los mocos los expulsarán y otra parte se los tragarán, que, por otro lado, es normal.
Aspiración de secreciones
La aspiración de secreciones es una intervención imprescindible, en muchos casos, para el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea. La aspiración debe realizarse en pacientes que presenten: taquipnea, secreciones visibles, incremento de la PPico o resistencias en el respirador, disminución VM, elevación de los niveles de EtCO2, descenso en la SatO2, o si el paciente muestra signos de desadaptación al respirador o alteraciones en la curva de flujo del respirador o en el capnógrafo debido a la presencia de moco.
ASPIRACIÓN OROFARINGEA PROFUNDA
- Se realizará siempre tras la aspiración del TET.
- Utilizar siempre sondas diferentes para cada proceso.
- No es necesario que sea estéril.
- La longitud de la sonda a utilizar será igual a la distancia nariz-lóbulo de la oreja
- No debe superar los 10" de duración para evitar bradicardias
- Se realizará siempre que se vaya a intubar, extubar, o movilizar el TET
TÉCNICA DE ASPIRACIÓN EN VENTILACIÓN MECÁNICA
La aspiración de secreciones debe realizarse siempre tras realizar fisioterapia respiratoria y con el paciente colocado en posición semifowler 30 – 45º. Antes de comenzar la técnica asegurar que funciona el equipo de monitorización y que está preparada bolsa autoinflable conectada a toma de oxígeno y mascarilla.
1.12 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL DRENAJE PLEURAL
Técnica de extracción de aire o de líquido del espacio pleural por medio de un catéter o de una aguja, introducidos percutáneamente en la cavidad torácica (toracocentesis). Esta se realiza con fin diagnóstico (obtención de muestras de líquido pleural) o terapéutico (neumotórax, derrame pleural).
1.13 ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
Inhalatorios y nebulizados: aerosolterapia
Consiste en la administración de fármacos en forma de aerosol para tratar de depositarlo en la superficie de las vías respiratorias inferiores y pueda ejercer su acción con los mínimos efectos adversos sistémicos.
Inhaladores
Sistemas que dan lugar a partículas sólidas de pequeño tamaño a una dosis preestablecida, que pueden emplearse durante la ventilación invasiva, no invasiva o en pacientes en respiración espontánea.
Nebulizadores
Se generan aerosoles de partículas líquidas de pequeño tamaño para que puedan ser inhalados fácilmente a través de una mascarilla facial o una boquilla.
1.14 CLINIMETRÍA
La semiología respiratoria básica está experimentando cambios con el desarrollo de escalas de gravedad, cuestionarios sistematizados y la aplicación de tecnología en clínica, docencia e investigación computacional.