Tema 2. Atención al politrauma, accidentes e intoxicaciones

2.1 INTRODUCCIÓN

Las lesiones accidentales son una de las principales causas de mortalidad en niños mayores de un año a nivel mundial, causando alta morbilidad y discapacidad debido a sus secuelas. Dentro de estas lesiones, el trauma grave se refiere a lesiones causadas por una fuerza externa que afectan a dos o más sistemas corporales, o a un sistema con compromiso vital.

Según la OMS, más del 95% de las muertes infantiles por traumatismos ocurren en países de ingresos bajos y medios. Aunque la mortalidad es menor en Europa y el Pacífico occidental, los traumatismos siguen siendo la principal causa de muerte en la infancia. En España, en 2021, las lesiones accidentales no intencionadas causaron la muerte de 116 niños menores de 14 años, representando el 23% de las muertes en niños de 1 a 4 años. Según los datos del Instituto Nacional de Estadística 2021, estos accidentes son la segunda causa de muerte en edad pediátrica, después de los tumores (32%).

El 80% son traumatismos cerrados y 2/3 asocian lesiones cerebrales (las cuales suponen el 75% de las muertes). Los principales factores de riesgo son: la edad (lactante y adolescente), sexo masculino y situación socioeconómica baja. Siendo las principales causas. accidentes de tráfico, ahogamiento, lesiones intencionadas, quemaduras y caídas.

En pacientes pediátricos, debido a sus características y los mecanismos de trauma, se asume que cualquier órgano puede estar lesionado tras un traumatismo de alta energía, incluso si no hay signos externos visibles. Se debe valorar siempre la posibilidad de lesiones internas.

Los pacientes que deben ingresar en UCIP son aquellos con riesgo de deterioro agudo grave, descompensación neurológica, inestabilidad hemodinámica, o fallo/disfunción grave o potencialmente letal de al menos un órgano o sistema vital. También se incluyen casos de fallo multiorgánico o multisistémico, o situaciones que requieran monitorización invasiva o continua, así como diagnóstico y soporte de funciones vitales.

2.2 FISIOPATOLOGÍA

Un paciente politraumatizado (PLT) o con trauma grave es aquel que tiene dos o más lesiones traumáticas, al menos una de las cuales puede comprometer funciones vitales como la respiratoria o circulatoria. Las lesiones pueden incluir huesos y vísceras. Si un paciente presenta múltiples fracturas o contusiones sin poner en riesgo su vida, se le considera policontusionado o polifracturado. El término PLT se utiliza cada vez menos sustituyéndose por el termino trauma grave.

El 32% de los ni os que sobreviven a un traumatismo tendrán algún tipo de secuela física, sensorial y/o mental con la consiguiente carga sanitaria y social. La etiología del traumatismo vara con la edad:

En los atropellos es frecuente la asociación n de un TCE con una lesión torácica o abdominal y una fractura de fémur. Las lesiones de cráneo y de columna cervical son características de los ocupantes de vehículos que no llevan el cinturón de seguridad. Las llamadas «lesiones por cinturón» son lesiones abdominales debido a un uso incorrecto de los elementos de sujeción adecuados para niños. En los adolescentes, los intentos autolíticos deben considerarse como causa potencial de lesiones traumáticas.

2.2.1 Triage: valoración de gravedad

Las escalas de gravedad permiten valorar y clasificar a los pacientes según sus necesidades y pronóstico, y organizar los distintos niveles de atención.

La escala más utilizada es el índice de trauma pediátrico (ITP) es una escala utilizada para evaluar la gravedad de lesiones en pacientes pediátricos, con puntuaciones que van de 12 a -6, con peor pronóstico y mayor mortalidad a menor puntuación. Un ITP ≤ 8 indica trauma grave (mortalidad del 10%). Además, pacientes con ITP > 8 pero con un Glasgow ≤ 13/15 también se consideran como casos de trauma grave.

Ilustración 18. Índice de Trauma Pediátrico.

Fuente: SEUP.

Los pacientes clasificados como Trauma Grave (ITP ≤ 8 o por criterios anatómicos) deben ser trasladados a un centro de mayor complejidad para recibir atención. Sin embargo, el tiempo de traslado o isocrona es crucial. En casos de inestabilidad hemodinámica o problemas de vía aérea, puede ser necesario derivar a un centro de menor complejidad si el tiempo de traslado es menor, dada la naturaleza tiempo-dependiente de estas patologías.

2.2.2 Biomecánica del accidente

El trauma ocurre cuando una fuerza o energía externa afecta al cuerpo, causando lesiones que pueden ser cerradas o penetrantes. Estas transferencias de energía pueden incluir factores mecánicos, térmicos, eléctricos, químicos, radiación, o la ausencia repentina de calor y oxígeno, que son vitales para la supervivencia. Comprender los mecanismos que causan los traumatismos permite a los profesionales de la salud anticiparse a posibles complicaciones.

Mecanismos del trauma

Los mecanismos de lesión se corresponden con uno de los cinco siguientes, solos o combinados: extensión, flexión, torsión, tracción, compresión. Además, se deberá de tener en cuenta: 

• El intercambio de energía: interviene en la mayor o menor gravedad, ya que depende de la densidad del tejido sobre el que actúa el elemento vulnerable.
• Distancia de detención: a mayor distancia de detención, la deceleración producida sobre el cuerpo es menor.
• Superficie afectada: cuanto más amplia es la superficie afectada mayor es la fuerza que incide sobre ella.
• Cavitación: es lo que ocurre cuando un cuerpo en movimiento, animado de una energía golpea una estructura, se va a producir una tendencia a la separación de las moléculas del cuerpo golpeado.

2.2.3 Mortalidad trimodal

Clásicamente, se describe una curva trimodal de mortalidad en el paciente con trauma grave, con tres momentos o picos de mortalidad:

• Mortalidad inmediata (50%): se produce en los primeros segundos a minutos después del traumatismo. Generalmente causada por apnea secundaria a lesiones cerebrales severas o medulares altas y a roturas de grandes vasos.
• Mortalidad precoz (30%): se da entre los primeros minutos a las primeras tres o cuatro horas tras el traumatismo. Está causada por las conocidas como "lesiones de riesgo inminente de muerte" (RIM), como hematomas subdurales o epidurales, neumotórax a tensión, hemotórax masivo, o lesiones que condicionen un shock hemorrágico. Es la patología que se debe detectar y tratar en la asistencia inicial al trauma.
• Mortalidad tardía: es la producida entre varios días y semanas después del trauma. Suele deberse a sepsis o fracaso multiorgánico.

La implementación de protocolos específicos y estandarizados, como el Advanced Trauma Life Support (ATLS) en Estados Unidos, ha reducido significativamente la mortalidad precoz y tardía en la curva trimodal de mortalidad de pacientes con trauma grave. Esto se debe a la mejora en la atención inicial durante la "hora de oro". Sin embargo, estas intervenciones no afectan la mortalidad inmediata, que solo puede reducirse mediante estrategias de prevención primaria debido a la severidad de las lesiones.

2.2.4 Fisiopatología del paciente politraumatizado

En el trauma grave se habla de dos daños, “two-hit theory”:

• Daño primero: es la respuesta inflamatoria local y sistémica activada por las lesiones provocadas en los tejidos.
• Daño secundario: es el resultado de los factores endógenos como la hipoxemia, síndrome de isquemia-reperfusión, acidosis, inestabilidad-hemodinámica. Y los factores exógenos como la hipotermia, la hemorragia, el retraso en el abordaje quirúrgico.

Para comprender los motivos por los cuales pueden aparecer complicaciones en el PPT, es necesario conocer la fisiopatología asociada a este tipo de lesiones:

• Síndrome general de adaptación: Mecanismos fisiológicos para mantener la homeostasis corporal y el correcto funcionamiento de órganos vitales.
• Hipovolemia: Reacciones fisiológicas compensatorias del cuerpo para lograr la estabilización y reanimación, seguidas de una fase hiperdinámica al estrés generado por el acciente, con retención de líquidos y edemas (secundarios a esa retención de agua, sodio y a la inflamación), catabolismo e hipermetabolismo (secundariamente produce un aumento de la glucemia, mayor degradación de proteínas y mayor liberación de ácidos grasos).
• Alteración en constantes vitales: Incremento en frecuencia y contractilidad cardíaca, aumento del gasto cardíaco, y problemas en el transporte de oxígeno por vasoconstricción y edema.
• Alteraciones en coagulación: Activación de la cascada de coagulación para limitar pérdidas de sangre.
• Leucocitosis: Reducción de la actividad del sistema inmune.
• Hipotensión y bradicardia: Surgen después, requiriendo control hemodinámico debido a pérdidas de sangre, taponamiento cardíaco, arritmias, infarto de miocardio, entre otras.
• Desequilibrios hemodinámicos y metabólicos: Aumentan las complicaciones, necesidad de drogas vasoactivas, ventilación mecánica invasiva, traqueostomías, y graves alteraciones de coagulación.
• Triada mortal: Hipotermia (por la pérdida de sangre y vasoconstricción), coagulopatía y acidosis.
• Acidosis metabólica: Secundaria al shock hipovolémico, perfusión tisular inadecuada, baja oxigenación, metabolismo anaerobio y la producción de ácido láctico, llevando a fallo multiorgánico: disminución de contractilidad cardiaca, vasodilatación, hipotensión, menor riego sanguíneo a hígado y riñón, bradicardia, etc.
• Otras complicaciones: Rabdomiólisis, infecciones respiratorias o de fracturas, hipertensión craneal.
• Lesiones por TCE grave: Incluyen daño celular, laceraciones, retracción y daño axonal, hematomas subdurales, lesiones del parénquima, isquemia, edema cerebral, fractura de la base del cráneo, hematoma epidural, hemorragia subaracnoidea, etc.
• Herniaciones cerebrales: Por presión intracraneal elevada.
• Convulsiones.

2.3 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

2.3.1 Semiología del traumatismo

En pacientes politraumatizados, es crucial detectar y tratar rápidamente las lesiones RIM (Riesgo Inmediato de Muerte) para evitar la muerte. Estas incluyen:

• Neumotórax a tensión: Diagnóstico clínico basado en síntomas como distrés respiratorio, desviación de la tráquea, ingurgitación yugular, hiperdistensión, hipertimpanismo, ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afectado y desplazamiento de tonos cardiacos.
• Neumotórax abierto o aspirativo: Causado por una herida penetrante en el tórax que supera los 2/3 del diámetro traqueal, con diagnóstico clínico al observar la herida y traumatopnea (ruido de soplo por el aire que pasa a través de la herida en cada respiración).
• Hemotórax masivo: Se manifiesta con la acumulación de al menos el 25% de la volemia en la cavidad pleural debido a lesiones de grandes vasos, rotura cardiaca o estallido pulmonar. Presenta síntomas similares al neumotórax, pero con matidez a la percusión y shock hipovolémico.
• Contusión pulmonar bilateral: Se presenta con dificultad respiratoria progresiva, hemoptisis, dolor pleurítico, hipofonesis con crepitantes y matidez a la percusión.
• Tórax inestable o volet costal: Sospechar en casos de múltiples fracturas costales (más de tres costillas adyacentes) o fracturas en la misma costilla, que causan un movimiento paradójico de la zona pulmonar subyacente, colapsándola durante la inspiración.
• Taponamiento cardiaco: Es raro, pero debe sospecharse en presencia de heridas penetrantes en la parte anterior o lateral izquierda del tórax. La tríada de Beck (ingurgitación yugular, ruidos cardiacos amortiguados e hipotensión), signo de Kussmaul, pulso paradójico, disminución del voltaje en el ECG o actividad eléctrica sin pulso son indicadores clave.
• Hipertensión intracraneal (HTIC): Consultar el capítulo correspondiente para más detalles.

Ante cualquier traumatismo de elevada energía, todos los órganos pueden lesionarse hasta que no se demuestre lo contrario. Inicialmente manejaremos a estos pacientes como pacientes con TEP inestable.

El pronóstico del paciente dependerá de la gravedad del trauma, la energía transferida, la reserva fisiológica, y la calidad y rapidez de los cuidados. Por ello, el orden de actuación en este tipo de paciente es fundamental, así como la reevaluación continua del paciente durante las primeras horas hasta su estabilización. El abordaje debe ser multidisciplinar y requiere de una actuación coordinada y sistematizada.

2.4 PATOLOGÍA

2.4.1 Politraumatismo

Se define como el daño corporal resultante de un accidente que afecta a varios órganos o sistemas, o el que, aunque solo afecte a un órgano, pone en peligro la vida. Dos tercios de los PT graves en el niño tienen una lesión encefálica asociada y hasta el 50% presentan lesiones torácicas y abdominales. Los PT son la principal causa de morbimortalidad infantil en los países desarrollados y representan un importante porcentaje de los pacientes que ingresan en la UCIP.

Como se ha mencionado anteriormente, es importante evaluar la cinética del accidente ya que las lesiones dependen del mecanismo lesional. La atención al PT está basada en dos premisas: debe ser continuada y coordinada a lo largo de toda la asistencia; y deben realizarse revaluaciones frecuentes.

Atención inicial: Reconocimiento primario y resucitación inicial

El reconocimiento primario consiste en una exploración rápida del paciente, fundamentalmente clínica, cuyo objetivo será detectar y tratar los problemas vitales.

• A: Vía aérea permeable e inmovilización cervical: descartar obstrucción.
• B: Respiración y ventilación adecuadas.
• C: Valoración hemodinámica: Restablecer la circulación y control de la hemorragia externa
• D: Estado neurológico (exploración neurológica rápida) y otras incapacidades.
• E: Exposición, examen físico y control de la hipotermia.

La base de la resucitación de un niño son la estabilización agresiva de la vía aérea y la respiración para evitar la hipoxia, la prevención y el tratamiento intensivo de la hipovolemia (incluido el tratamiento de las hemorragias). Las medidas de emergencia a aplicar en el área de resucitación incluyen:

1. Estabilización de la va aérea y obtención n de acceso vascular.
2. Reposición de la volemia (según el estado circulatorio)
3. Monitorización.
4. Realización de eco – FAST11 y radiología simple.
5. Tratamiento de cualquier trastorno agudo y potencialmente fatal.
6. Identificación inmediata de toda lesión que requiera una intervención quirúrgica.
7. Reevaluación del paciente para identificar lesiones no asociadas con riesgo de muerte e instaurar el tratamiento apropiado.

Ingreso en UCIP

En general, debe ingresar en UCIP cualquier paciente pediátrico que presente riesgo de deterioro agudo grave, o descompensación neurológica, o inestabilidad hemodinámica, o fallo o disfunción grave o potencialmente letal de al menos un órgano o sistema vital, o fallo o disfunción multiorgánica o multisistémica, o que por la gravedad o potencial gravedad de su situación clínica requieran monitorización invasiva o continua, así como diagnóstico y soporte de las funciones vitales alteradas y tratamiento de las enfermedades subyacentes.

A su llegada a la UCIP, se debe realizar una nueva valoración, asegurando la estabilidad clínica del paciente:

Ilustración 19. Diagnóstico de shock hipovolémico.

Fuente: Actualización. Atención inicial al traumatismo pediátrico E. Pérez Suárez y A. Serrano.

Ilustración 20. Algoritmo de actuación ante paciente politraumatizado.

 Fuente: Protocolo "Manejo del paciente politraumatizado" SEUP

Evaluación secundaria

Una vez resueltos los problemas que suponen un riesgo vital inminente tras la estabilización inicial, los objetivos de esta fase son:

• Realizar una exploración secuencial (segundo examen físico) para detectar posibles lesiones amenazantes.
• Planificar los exámenes complementarios necesarios.
• Consultar con especialidades médicas y quirúrgicas para establecer acciones terapéuticas definitivas.
• Reevaluar los signos vitales.
• Categorizar al paciente y preparar su traslado si es necesario.

El segundo examen físico implica una exploración completa, de arriba abajo y de delante hacia atrás, incluyendo la espalda, para elaborar un plan terapéutico prioritario. Se debe seguir un esquema sistemático de inspección, palpación, percusión y auscultación. Simultáneamente, se realizarán los procedimientos técnicos correspondientes. Es recomendable anotar todas las lesiones, exploraciones complementarias e interconsultas de manera ordenada.

Cuidados y vigilancia en la UCIP posestabilización

Traumatismo torácico

Es un marcador de gravedad en el PT. De forma aislada, tiene una mortalidad del 5%, pero asociado a otros traumatismos aumenta hasta un 15 – 40%. Las lesiones se pueden clasificar según su gravedad en:

Traumatismo abdominal

Las lesiones traumáticas abdominales sangrantes suelen ser cerradas. Es precioso descartarlas en todo traumatizado grave, en las fracturas de pelvis y sobre todo si existe shock hipovolémico sin sangrado aparente. Las causas más frecuentes: accidentes de tráfico, atropellos y caídas accidentales.

El traumatismo abdominal puede producir hipertensión intrabdominal secundaria a líquido intrabdominal. Para el diagnóstico se realizarán pruebas de imagen como radiografía simple, ecografía y TAC. Su tratamiento será conservador, aunque en algunos casos, tendrá indicación quirúrgica.

Lesiones ortopédicas

La mayoría no requieren tratamiento urgente (excepto las fracturas abiertas, los síndromes compartimentales y fracturas asociadas a daño vascular)., siendo las más importantes las fracturas vertebrales y pélvicas, ya que con frecuencia se asocian a lesiones viscerales importantes.

La fijación quirúrgica de las fracturas facilita los cuidados del paciente, la movilización temprana, los exámenes seriados y minimiza el riesgo de las complicaciones secundarias a la movilización.

2.4.2 Quemaduras

Las quemaduras son el tipo más frecuente de lesión traumática en la edad pediátrica, producidas por energía no mecánica y representando la cuarta causa de muerte accidental en la infancia.

En la mayoría de las ocasiones las quemaduras son superficiales y de poca extensión corporal, aunque en otras pueden comprometer la vida y provocar importantes daños funcionales, estéticos y psicológicos.

La siguiente clasificación según la etiología es útil para distinguir cuatro categorías básicas de quemaduras:

También podemos encontrar quemaduras por exposición prolongada a temperatura < 0ºC, más frecuente en zonas acras (pueden ir asociadas con hipotermia); y por inhalación por tóxicos durante la combustión (valorar criterios de intubación precoz).

Fisiopatología

Inmediatamente después, se liberan mediadores vasoactivos en el tejido dañado (histamina, serotonina, prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos, citoquinas, radicales libres…) que desencadenan una reacción inflamatoria local, dando lugar a la aparición de edema, flictenas y exudado seroso.

• Cuando la quemadura sobrepasa el 10-15% de la superficie corporal total (SCT), estas sustancias pasan también al torrente circulatorio y se extienden provocando una inflamación generalizada (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; SRIS).
• Cuando la superficie dañada es muy extensa (>40% de SCQ) puede ocurrir un síndrome de fuga capilar sistémica grave con extravasación importante de proteínas. Esta situación suele persistir durante 18 a 24 horas, después de lo cual mejoraría la integridad vascular.

Aunque es inusual, todo ello podría desencadenar una situación de shock de componente distributivo, hipovolémico no hemorrágico e incluso cardiogénico en los casos más graves. Además, en grandes quemados, se pueden destruir hasta el 25% de la masa de glóbulos rojos, lo que reduce la capacidad de transporte de oxígeno exacerbando la situación de shock.

En una segunda fase, se desarrolla una respuesta hipermetabólica como resultado de un aumento del gasto energético y el catabolismo, que puede durar varias semanas en los niños con quemaduras graves.

Evaluación primaria

El abordaje del niño quemado, necesita de un equipo multidisciplinar, y en la atención inicial, al igual que en cualquier trauma pediátrico grave, se debe de seguir el esquema ABCD (Airway, Breathing, Criculation, Dissability y Exposure), aunque con algunas peculiaridades.

En el momento inicial se debe separar al paciente de la fuente de energía lo que implica retirar toda la ropa quemada y las joyas (a no ser que estén muy adheridas) sin esperar al punto E de la valoración primaria.

Evaluación secundaria

A-     Anamnesis:

Recoge los antecedentes del paciente, siendo muy importante el peso para el cálculo de la fluidoterapia y toda la información posible sobre lo ocurrido: cuándo, con qué, cómo y dónde. Además, es importante tener en cuenta:

• Quemaduras por llama en espacio cerrado: riesgo de inhalación de humo e intoxicación por CO o CNH.
• Explosión: sugiere la posibilidad de lesiones asociadas.
• Quemaduras eléctricas por exposición a alto voltaje (>1000 V) pueden tener: arritmias cardíacas, fracturas, síndromes compartimentales y mioglobinuria.
• Quemaduras químicas requieren abundante irrigación. Se puede desarrollar una hipocalcemia potencialmente mortal como resultado de la exposición al ácido fluorhídrico concentrado o anhidro.

B-     Exploración física detallada:

Se realiza una exploración detallada por aparatos como en cualquier paciente politraumatizado.

C-      Valoración de las quemaduras:

En la valoración de las quemaduras se debe de definir la extensión, profundidad y localización:

La tabla de superficie corporal de Lund-Browder: es el método más recomendado en niños porque tiene en cuenta el ritmo de crecimiento de diferentes partes del cuerpo según la edad.

El método palmar es menos preciso pero muy útil para hacer una estimación inicial urgente y para quemaduras poco extensas, o sobre todo cuando esta es irregular o parcheada.

Las quemaduras de grado IV son aquellas que se extienden profundamente más allá de la piel y el tejido blando subcutáneo y pueden involucrar vasos, nervios, músculos, huesos y articulaciones subyacentes. Son potencialmente mortales. Clínicamente se aprecia carbonización y destrucción total.

Ilustración 21. Tipo de quemaduras según la profundidad. Actuación inicial ante el paciente pediátrico con trauma térmico grave. Manuel Ángel Frías Pérez, Esther Ulloa Santamaría, Juan Luis Pérez Navero, María José Arroyo Marín y Esther Ocete Hita

Ilustración 22. Maniobras para determinar el tipo de quemadura. Actuación inicial ante el paciente pediátrico con trauma térmico grave. Manuel Ángel Frías Pérez, Esther Ulloa Santamaría, Juan Luis Pérez Navero, María José Arroyo Marín y Esther Ocete Hita

Tratamiento médico inicial

El descenso de la mortalidad está ligado a la instauración de equipos de cirugía, intensivistas pediátricos, anestesistas, nutricionistas, rehabilitadores y enfermería entrenados. Con ellos se consigue una supervivencia de un 98% en pacientes con quemaduras del 50% de superficie corporal. Los objetivos de los grandes quemados son:

Las medidas generalesen el tratamiento del paciente quemado son:

Tratamiento local

El tratamiento local de las heridas por quemaduras incluye limpieza, desbridamiento y cambios rutinarios de apósitos, que generalmente incorporan agentes antimicrobianos tópicos; sin embargo, no hay consenso sobre qué agente o apósito es óptimo para cubrir las heridas por quemaduras a fin de prevenir o controlar la infección o mejorar la cicatrización de la herida.

La selección y aplicación de apósitos y agentes tópicos para heridas por quemaduras depende de la naturaleza y extensión de la herida por quemadura, de la calidad o estado particular de la herida (por ejemplo, contaminación, infección) y de los antecedentes de alergia del paciente. Los apósitos y terapias tópicas que se utilizan en un centro determinado dependen de las preferencias y la experiencia regionales e individuales, la disponibilidad y los costos.

Es importante señalar que los antimicrobianos tópicos se utilizan junto con el cuidado básico adecuado de las heridas. Las superficies de las heridas por quemaduras son propensas a una rápida colonización bacteriana con el potencial de una infección invasiva. Las medidas para reducir la probabilidad de infección incluyen:

• Buenas prácticas de control de infecciones
• Terapia antimicrobiana tópica y desbridamiento/escisión de la herida por quemaduras, cuando sea necesario.
• El manejo con apósito cerrado se recomienda a menudo para minimizar la contaminación cruzada por patógenos (p. ej., Staphylococcus aureus resistente a la meticilina) que pueden causar infección, retraso en la cicatrización de la herida y pérdida de injertos de piel.
• Las heridas que se infectan requieren terapia antimicrobiana sistémica, además del régimen elegido para el cuidado local de la herida.

El tratamiento local depende de la profundidad de las quemaduras:

Al finalizar la cura, se debe de cubrir con gasas o compresas estériles y realizar vendaje de distal a proximal para favorecer el retorno venoso, no compresivo, que proteja de traumatismos y contenga exudado. Se debe de inmovilizar en posición funcional o previniendo retracciones.

Dentro de las medidas generales en la aplicación de apósitos, se debe de tener en cuenta: 

• Se pueden aplicar diversos agentes antimicrobianos a la superficie de la herida que luego se cubre con uno de varios materiales de apósito: películas no adherentes (gasa o malla fina) o espumas, alginatos, hidrocoloides e hidrogeles según las cualidades específicas del apósito (por ejemplo, que contenga plata) y las necesidades específicas de la herida por quemadura.
• Se debe evitar el uso de gasa sola a menos que no haya otras opciones (es decir, no se disponga de antimicrobianos tópicos). La gasa seca promueve la formación de costras, que generalmente se separarán espontáneamente a medida que se produce la reepitelización. Sin embargo, el dolor puede ser significativo cuando se retira la gasa.
• Cambio de apósito: Los cambios de apósito deben ser lo suficientemente frecuentes como para controlar el exudado, pero no tan frecuentes como para que interfieran con la reepitelización de la herida. La frecuencia varía de dos veces al día a una vez por semana, según la cantidad de exudado y el material de apósito elegido. Se realizan cambios de apósito más frecuentes si hay una gran cantidad de exudado, supuración o infección.
  
  La retirada del apósito puede producir lesiones tanto en el tejido de nueva creación como en el perilesional si no está bien hecho. Proceso:
  
  -  Se debe sujetar la piel al ir despegando cada extremo del apósito hacia el centro hasta liberar los bordes de la herida.
  -  Si el paciente presenta varias heridas se comenzará a curar por la menos contaminada.
  -  La frecuencia del cambio vendrá determinada por las características específicas de cada apósito o producto y por el nivel de exudado.

• Los antimicrobianos tópicos deben eliminarse con cuidado al cambiar el apósito. No es necesario frotar excesivamente ni desbridar con fuerza, ya que pueden dificultar la cicatrización. Los agentes tópicos de uso común incluyen ungüentos antimicrobianos combinados, sulfadiazina de plata, gasa impregnada con vaselina de bismuto, mafenida y clorhexidina.
  
  -  Ungüentos antimicrobianos (como agentes únicos o agentes combinados): se utilizan comúnmente para las heridas por quemaduras superficiales. En comparación con la sulfadiazina de plata, las ventajas de estos son la facilidad de aplicación y de eliminación para la limpieza de la herida. Además, se pueden utilizar en áreas de sensibilidad, como la cara, las orejas y el perineo. Ejemplo: la polisporina, una combinación de bacitracina zinc y sulfato de polimixina B.
  -  Agentes que contienen plata: liberan lentamente plata iónica en la herida. La plata activada tiene una actividad antimicrobiana de amplio espectro y también puede tener un beneficio antiinflamatorio. Existen varias preparaciones y apósitos que contienen plata, entre ellos la sulfadiazina de plata , la plata nanocristalina (p. ej., Acticoat, Aquacel Ag) y el nitrato de plata , cada uno de los cuales tiene sus propios requisitos de manejo. Las formulaciones de plata que contienen nitrato de plata y sulfadiazina de plata requieren cambios de apósito más frecuentes.
  
  o   Sulfadiazina de plata:  aplicada y cubierta con una gasa de malla fina es el apósito para quemaduras más comúnmente utilizada en muchos centros de quemados como el estándar de atención para el tratamiento de heridas por quemaduras, con una larga historia y experiencia con su uso.Tiene actividad antimicrobiana como lo demuestra la disminución de la colonización de las heridas por quemaduras.
  o   Plata nanocristalina:  compuestos por una película de uretano incrustada con plata elemental que proporciona una liberación sostenida de plata en la herida. Tiene una actividad antimicrobiana más fuerte y propiedades más duraderas que reducen la frecuencia de cambio de apósito a una vez por semana, según la cantidad de exudado Algunos apósitos de plata nanocristalina (por ejemplo, Acticoat) requieren humedecerse frecuentemente con agua para mantener la activación.
  
  -  Clorhexidina:  limpiador cutáneo antimicrobiano de larga duración, se utiliza a menudo con un apósito de gasa para cubrir las heridas por quemaduras en quemaduras superficiales de espesor parcial. Los apósitos de clorhexidina no interfieren con la reepitelización de la herida, a diferencia de la sulfadiazina de plata. También se ha utilizado una preparación combinada de sulfadiazina de plata y gluconato de clorhexidina.

RESUMEN DEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE QUEMADO

2.4.3 Intoxicaciones

Representan la 4ª causa de mortalidad infantil, siendo más frecuentes en niños menores de 5 años, aunque con frecuencia se producen ingestas de productos con mínima toxicidad. El 95% se producen de forma accidental, la vía digestiva es la más común.

Los fármacos son los más frecuentes (56%), en segundo lugar, los productos del hogar, y a continuación el etanol y el monóxido de carbono (5%), aunque el tipo de tóxico varía mucho en función de la edad. En adolescentes predominan los intentos autolíticos y la ingesta de drogas ilegales.

Ante cualquier cuadro clínico agudo, de dudosa etiología, debe valorarse la posibiliad de una intoxicación. En el diagnóstico diferencial deben incluirse:

• Lesiones del SNC como traumatismos craneales o infecciones.
• Obstrucción intestinal de cualquier etiología
• Cardiopatías congénitas
• Cuadros psicóticos

Monitorización y controles analíticos

• Toma de muestras: recoger muestras de suero, orina y aspirado gástrico, siendo recomendable contactar con el centro de toxicología. Es también útil utilizar pruebas de detección en orina (opioides, benzodiacepinas, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, cannabis y anfetaminas). Es posible la detección en cabello de cocaína, anfetamina, cannabis y opiáceos.
• Análisis complementarios

Valoración y tratamiento inicial

En función de los hallazgos en la exploración puede orientar a la identificación del tóxico

Tratamiento preventivo de la absorción el tóxico

Según la puerta de entrada del tóxico, la actitud terapéutica será distinta:

• Ocular: lavado conjuntival con agua o suero salino fisiológico durante 10 – 15 min.
• Rectal: enema de SSF
• Parenteral: incisiones locales y succión.
• Piel: quitar la ropa y lavado de la piel con agua y jabón.
• Pulmonar: separar al paciente del ambiente tóxico.
• Oral: vaciado gástrico

Eliminación del tóxico

Tratamiento específico según el tóxico

2.4.5 Anafilaxia

Es una reacción alérgica de inicio rápido, que puede producir la muerte. Está producida por hipersensibilidad generalizada debida a una liberación súbita de mediadores que se acompaña de alguna de las manifestaciones siguientes afectando como mínimo a dos órganos o sistemas:

• Insuficiencia respiratoria con síntomas de obstrucción bronquial o edema laríngeo.
• Compromiso cardiovascular con hipotensión arterial, taquicardia, pérdida de conciencia o shock.
• Manifestaciones en piel o mucosas: urticaria, angioedema, congestión de mucosas. Son las manifestaciones más comunes de anafilaxia y su ausencia pone en duda el diagnóstico.

Según su gravedad se clasifica en:

• Leve: manifestaciones ligeras de piel y mucosas, acompañado de síntomas de otro sistema (vómitos, manifestaciones oculares).
• Moderada: manifestaciones respiratorias y cardiovasculares leves.
• Grave: manifestaciones respiratorias y cardiovasculares intensas.

En general, cuanto más rápido se desarrolle la anafilaxia es más probable que la reacción sea grave y que comprometa la vida del paciente.

La mortalidad es mayor en niños y jóvenes.

Diagnóstico

La historia clínica es el factor más importante para el establecimiento del diagnóstico. Debe de cumplir uno de los siguientes criterios:

• Comienzo agudo (minutos u horas) con afectación de piel, mucosas o ambos y al menos tener compromiso respiratorio o hipotensión o síntomas asociados.
• Dos o más de los siguientes síntomas tras exposición al alérgeno: afectación de piel y/o mucosas, compromiso respiratorio, hipotensión o síntomas asociados y síntomas gastrointestinales persistentes.
• Hipotensión tras la exposición a un alérgeno al que el paciente estaba sensibilizado.

El shock anafiláctico se define como la anafilaxia en la que existe afectación cardiovascular con hipotensión.

El abordaje terapéutico es idéntico en todos los tipos de anafilaxia, independientemente de su mecanismo:

Los pacientes que hayan tenido reacciones anteriores, deben de ser instruidos sobre como leer o interpretar las etiquetas para identificar los alimentos que deben evitar, así como deben de tener adrenalina autoinyectable y asegurar que saben utilizarlo.

2.4.6 Electrocución y lesiones por inhalación

Electrocución

El traumatismo eléctrico se produce cuando el organismo entra a formar parte de un arco eléctrico, con paso de electricidad a través de los tejidos. Las lesiones por traumatismo eléctrico son pocos comunes, pero pueden producir una elevada morbimortalidad. En la mayoría de los casos son prevenibles.

El daño se puede generar por tres mecanismos: efecto directo de la corriente eléctrica, conversión de la energía eléctrica en energía térmica (produciendo quemaduras) o por traumatismos cerrado secundario (caídas, contracciones musculares repetidas, etc).

La extensión del daño por corriente eléctrica va a depender en función del voltaje, la intensidad en amperios, la resistencia, el tipo de corriente, el tiempo de contacto y el recorrido de la corriente. En función del tipo de recorrido, vamos a encontrar:

• Mano – mano: posible lesión de la médula espinal a nivel cervical, cardiaca y tetania de los músculos respiratorios con parada respiratoria (mortalidad del 60%).
• Mano – pie: posibilidad de arritmias (mortalidad del 20%)
• Pie – pie: poco frecuente, no suele ser mortal.
• A través de la cabeza: daño cerebral.
• A través del tórax: para respiratoria.

Atención inicial en el lugar de accidente

La RCP debe de ser prolongada ya que con frecuencia se produce una recuperación espontánea de la actividad cardíaca después de la asistolia. En caso de la herida/quemadura, se debe de:

• Evaluar los puntos de entrada y salida.
• Limpiar la herida (sin utilizar antisépticos tópicos).
• Cubrir con paños estériles las zonas quemadas o abiertas.
• Elevar 30 º las extremidades afectadas para minimizar el edema.
• Retirar la ropa lo antes posible para evitar perpetuar la lesión térmica y controlar la temperatura (evitar hipotermia).

En el ingreso en UCIP, se realizará monitorización (FC, FR, TA, ECG, SatO2 y capnografía), no retirar inmovilización cervical hasta asegurarse de que no existen lesiones y evaluación por aparatos:

• A – B: Respiratorio:
  
  o   Vigilancia (edema agudo de pulmón).
  o   Edema que dificulte la deglución y/o la respiración.

• C: Hemodinámico: vigilar hipotensión (descartar sangrado intratorácico o intraabdominal).
• D: Neurológico: nivel de conciencia, pupilas, función motora y sensitiva.
• E: Herida quemadura:
  
  o   Valoración de quemaduras y abrasiones.
  o   Síndrome compartimental: vigilar las primeras horas pulsos, color, y alteraciones sensitivas.

• Complementario: ECG, analítica, muestras de orina y pruebas de imagen (Rx, Ecografía y TC).

El tratamiento estará basado en la estabilización cardiorrespiratoria (ABC), incluyendo:

• Asegurar la vía aérea por control cervical.
• Control de las arritmias y alteraciones hidroelectrolíticas.
• Profilaxis de insuficiencia renal: fluidoterapia intravenosa (evitar el potasio).
• Tratamiento de las quemaduras.
• Analgesia
• Profilaxis: tétanos, úlcera de estrés.

Lesión por inhalación

La lesión por inhalación es una traqueobronquitis química por inhalación de gas muy caliente, humo y otros productos de una combustión incompleta generalmente durante un incendio. Un 2% de los niños con quemaduras tienen lesiones por inhalación, siendo más frecuentes cuanto mayor sea la superficie corporal quemada (30% en grandes quemados).

El daño depende del tiempo de exposición, tipo de agente irritante y tamaño de las partículas inhaladas:

• Lesión térmica en vía aérea superior: se produce eritema, ulceración y edema progresivo a nivel de la lengua, la epiglotis y los pliegues aritenoides. Se manifiesta con disnea, estridor y cianosis en las siguientes 24 horas, que se resuelve en unos 5 días. La evaluación incial de la vía aérea puede ser normal.
• Lesión química en la vía aérea inferior y alveolos por irritantes broncopulmonares. La toxicidad varía dependiendo del material de combustión. Cuanto más rápido se deasrrolla desde la exposición al tóxico más grave es la lesión por inhalación. Se produce broncoconstricción y edema pulmonar. La sintomatología (tos, broncorrea, disnea y ronquera) aparece tras 12 – 36 horas. Entre un 30 – 50% desarrollarán una neumonía nosocomial y entre un 2 – 20% síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
• Lesiones sistémicas secundarias a toxinas: el monóxido de carbono y el cianuro producen una toxicidad sinérgica. El cianuro produce una alteración del metabolismo aeróbico que se manifiesta por coma, apnea, disfunción cardiaca y acidosis láctica grave y debe sospecharse si persiste acidosis láctica a pesar de una reanimación adecuada.

Valoración inicial

En el lugar del accidente el tratamiento se basa en retirar al paciente del ambiente contaminante y hacer una valoración ABCDE según protocolos de politrauma y quemado:

• Mantener permeable la vía aérea y administrar oxígeno al 100%
• Monitorización: FC, FR, ECG, TA y SatO2Hb.
• Traslado del paciente.

La intubación y ventilación mecánica se utilizará en caso de clínica respiratoria moderada o grave o si el paciente se encuentra inconsciente. Es necesaria hasta en el 50% de los niños con lesiones por inhalación, y debe de ser realizada por un experto. Las indicaciones son:

• Pacientes expuestos a altas temperaturas o en alteraciones secundarias a quemaduras en la región del cuello o la cara.
• Obstrucción de la vía aérea precoz o progresiva
• Insuficiencia respiratoria con hipoxemia o hipercapnia progresivas.
• Alteración de conciencia con pérdida del reflejo de la tos.

La modalidad ventilatoria que se va a utilizar no está establecida, ya que no hay ninguna que sea mejor en esta patología. Se utilizarán volúmenes corrientes pequeños como estrategia de protección pulmonar y una presión PEEP para evitar atelectasias.

2.5 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NANDA – NIC – NOC

Los principales patrones funcionales de Margory Gordon alterados en el paciente politraumatizado son:

PATRÓN 1. Patrón 1. Percepción – Manejo de la salud

• [00004] Riesgo de infección

PATRÓN 2. Patrón 2. Nutricional – Metabólico

• [00007] Hipertermia
• [00002] Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.
• [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico.
• [00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos.
• [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
• [00206] Riesgo de sangrado
• [00205] Riesgo de shock
• [00200] Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca
• [00201] Riesgo de perfusión cerebral ineficaz

PATRÓN 3. Eliminación

• [00015] Riesgo de estreñimiento
• [00016] Deterioro de la eliminación urinaria

Patrón 4. Actividad y Ejercicio

• [00085] Deterioro de la movilidad física
• [00032] Patrón respiratorio ineficaz.
• [00030] Deterioro en el intercambio de gases
• [00036] Riesgo de asfixia
• [00031] Limpieza ineficaz de las vías aéreas
• [00039] Riesgo de aspiración
• [00033] Deterioro de la ventilación espontánea

Patrón 5. Sueño - Descanso

• [00095] Insomnio
• [00198] Trastorno del patrón del sueño

Patrón 6. Cognitivo – Perceptivo

• [00132] Dolor agudo
• [00146] Ansiedad
• [00148] Temor

2.6 CUIDADOS DE ENFERMERÍA: TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

2.6.1 Técnicas de movilización e inmovilización del niño traumatizado

La movilización de pacientes politraumatizados tiene el riesgo intrínseco de poder agravar la lesión primaria, producida en el momento del accidente y provocar lesiones secundarias derivadas de una mala movilización. Para disminuir el riesgo existen dos grupos de dispositivos:

• Dispositivos de movilización:
  
  -  Objetivo: transportar al paciente desde la escena a la camilla de la ambulación o desde esta a la cama del hospital.
  -  ¿Cuáles son?: camillas de palas, tijeras y de cucharas, tablero espinal, silla o camilla de traslado, silla de traslado, transfer o rulo sanitario y volteos.
  
  
  
  El volteo es una técnica empleada para pasar a un paciente politraumatizado de decúbito prono a decúbito supino o decúbito lateral. Con el volteo se produce un movimiento en bloque con una buena inmovilización.

• Dispositivos de inmovilización:
  
  -  Objetivo: evitar la movilidad del cuerpo del paciente para no agravar las heridas derivadas de la lesión primaria ni producir lesiones secundarias.
  -  ¿Cuáles son?: collarín cervical tipo Stifneck, X – Collar, férula espinal (Chaleco de Kendrick. Ferno – K.E.D), inmovilizador cervicocefálico (dama de elche), férulas neumáticas, férula de tracción, colchón de vacío, inmovilizador pélvico e inmovilizador tipo araña.
  
  
  
  En el caso de las férulas, encontramos:

• Neumáticas: permiten la inmovilización de extremidades y ayuda en la compresión de posibles hemorragias. Existen dos tipos: las inflables y las de vacío. Estas deben de colocarse inmovilizando la articulación proximal y distal del miembro afectado, a la vez que se ejerce una ligera tracción. Se sigue la regla de los tres pulsos: antes, durante y después e su colocación.
  
  
• Tracción: metálicas y rígidas que sirven para ejercer una tracción constante en el eje de la extremidad donde ha sido colocada. Tienen gran utilizad en las fracturas de miembro inferior, sobre todo en fracturas de fémur, siempre y cuando no coexisten lesiones en pelvis, cadera, rodilla, tobillo o pie.
  
  

2.6.2 Cuidados de enfermería en la intoxicación: Descontaminación intestinal de tóxicos y lavado gástrico

Antes de iniciar ningún tratamiento específico para una intoxicación, se debe de priorizar la estabilización del paciente. Además, debe de distinguirse entre la exposición a una sustancia y una intoxicación verdadera, ya que alrededor del 50% de los niños que acuden por exposiciones no son intoxicaciones y no requieren ni pruebas ni tratamiento.

El paciente de riesgo se va a distinguir por:

• Aparición de síntomas o signos.
• Sustancia no identificada.
• Sustancia con toxicidad potencial todavía no manifestada.

Los cuidados de enfermería se van a centrar en:

Descontaminación gastrointestinal: Carbón activado

Técnica de descontaminación de elección. El mayor beneficio de la administración esta del carbón activado se logra si se utiliza en la primera hora tras la ingesta del tóxico, siendo efectivo hasta la segunda hora. Pasado este tiempo, la descontaminación será poco eficaz. La mayoría de los productos líquidos se absorben por completo en los primeros 30 min tras su ingestión y la mayoría de los sólidos en un plazo de 1- 2 horas.

No debe de utilizarse cuando la vía aérea no está protegida en pacientes con disminución del nivel de consciencia, obstrucción, riesgo de hemorragia o perforación gastrointestinal e ingesta de cáusticos.

La dilución con chocolate, leche, zumo u otras bebidas (proporción 1:1) mejora su sabor y no modifica su eficacia. La combinación con leche, yogur, helado, sorbetes, mermelada y cereales si reduce la capacidad adsortiva, por lo que no se aconseja la mezcla con estos productos.

La textura y el aspecto pueden dificultar su administración por vía oral, por lo que, ante la demora de la administración, es recomendable, administrar por sonda nasogástrica (también reduce el riesgo de vómitos). En caso de repetir dosis, se realiza cada 2 – 4 horas, en la misma dosificación.

Lavado intestinal

Solución no absorbible a base de polietilenglicol (solución evacuante Bohm). Se presenta en sobres de 17,5 gramos que han de ser disueltos en 250 ml de agua. Está indicado en intoxicaciones graves por sustancias no adsorbidas por el carbón activado (hierro, plomo, litio) y en ausencia de otras medidas de descontaminación; también puede usarse en intoxicaciones de más de 2 horas por fármacos de liberación retardada.

No debe de realizarse en caso de perforación u obstrucción intestinal, hemorragia gastrointestinal, vía aérea no protegida, compromiso respiratorio, inestabilidad hemodinámica y vómitos incoercibles.

Lavado y aspirado gástrico

Esta técnica consiste en la introducción en el estómago de una sonda hueca y multiperforada en su extremo distal con el fin de evacuar restos hemáticos, tóxicos o cualquier otra sustancia nociva mediante la irrigación – aspiración de volúmenes pequeños de líquido y evitar su absorción a través de la mucosa gástrica. El objetivo es eliminar el contenido de la cavidad gástrica. Esta técnica está indicada en:

• Vaciamiento del contenido gástrico y supresión del vómito causado por una obstrucción mecánica.
• Prevención de la dilatación gástrica y la aspiración en pacientes con grandes traumatismos.
• Verificación, control y evacuación de restos hemáticos en pacientes con hemorragia digestiva alta.
• Obtención de muestras con fines diagnósticos.
• Ocasionalmente, en el tratamiento de la hipertermia maligna.
• Excepcional, descontaminación gastrointestinal en caso de ingestión de sustancias tóxicas potencialmente mortales.

Los ciclos de instilación – aspiración se realizarán instilando 10 – 15 ml/kg de solución sin sobrepasar los 200 ml/ciclo, ya que un volumen superior aumenta el resigo de desplazamiento de líquido al duodeno y cantidades menores son inefectivas debido al espacio muerto del tubo.

Es aconsejable realizar masaje epigástrico y de hipocondrio izquierdo durante la maniobra con el fin de aumentar la recuperación del tóxico a eliminar. Tras 2 – 3 min en estómago, aspirar el líquido o permitir el drenaje pasivo por gravedad a una bolsa colectora. La cantidad drenada debe de ser igual a la instilada para evitar el paso al duodeno y la distensión gástrica.

Los ciclos se realizarán hasta que el contenido gástrico sea claro y sin restos. La cantidad total no debe de superar los 2 L. En caso de usarse carbón activado, este debe de introducirse después de realizar el lavado.

El fracaso de la técnica puede deberse al calibre insuficiente de la sonda, por no estar correctamente colocada, por posición inadecuada del paciente y por cantidad inadecuada de líquido.

Por último, se administrará el antídoto según el tóxico:

Otras descontaminaciones

• Contacto oftálmico:
  
  o   Material: Agua o suero salino fisiológico
  o   Desarrollo: separar suavemente los párpados y proceder al lavado conjuntival abundante durante 20 minutos con agua o SSF. Cubrir los ojos con un apósito estéril. El niño deberá ser valorado por un oftalmólogo.

• Contacto cutáneo:
  
  o   Material: agua abundante y jabón
  o   Desarrollo: Retirar la ropa y lavar con agua abundante y jabón. Si hay lesiones en la piel, se procederá como si se tratase de una quemadura.

BIBLIOGRAFÍA

• Almaguer YC, Pupo AS, Criollo LMT. Atención al paciente politraumatizado pediátrico. 2021.
• Anatomy of the Endocrine System in Children. Available at: https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=anatomy-of-the-endocrine-system-in-children-90-P05044. Accessed Jun 27, 2024.
• Arroyo Díez FJ. Lo que debes saber sobre la diabetes en la edad pediátrica (4a. 2019).
• Barrios Castellano, R. Diabetes tipo 1 en la edad pediátrica. Lo que se necesita saber para la autogestión de la diabetes (2021).
• Benito Bernal AI, Vila de Frutos R. Neuroblastoma y tumores relacionados. Pediatría integral 2021;25(7):340.e1–340.e16.
• Cañete Nieto A, Pardo Romaguera E, Alfonso Comos P, Valero Poveda S, Porta Cebolla S, Valderrama Zurián JC, et al. Cáncer infantil en España. Estadísticas 1980-2023.
  Registro Español de Tumores Infantiles (RETI-SEHOP). Universitat de València 2024.
• Carreras E. Prevención y tratamiento de la enfermedad venooclusiva hepática. Gastroenterología y Hepatología 2011;34(9):635–640.
• Cebrián Muíños C. Criptorquidia y patología testículo-escrotal en la edad pediátrica. Pediatría integral 2019;23(6):271–282.
• Cid JL. Manual de cuidados intensivos pediátricos. : Publimed; 2013.
• Corral Sánchez MD, Tarabini-Castellani Ciordia BM. Tumor de Wilms y otros tumores renales. Pediatría integral 2021;25(7):341–347.
• Drake RL, Vogl AW, Mitchell AM. Gray. Anatomía para estudiantes. : Elsevier Health Sciences; 2020.
• Díez YB. Manejo del paciente politraumatizado. 2020.
• Fernández-Delgado R. La oncología pediátrica: pasado, presente y futuro. Anales de Pediatría 2016;85(2):59–60.
• Fernández-Plaza S, Reques Llorente B. Bases del tratamiento del cáncer en Pediatría: principios de la terapia multimodal. Pediatría integral 2016;20(7):465–474.
• García-Salido A, La Calle GH, González AS. Revisión narrativa sobre humanización en cuidados intensivos pediátricos: ¿dónde estamos? Medicina Intensiva 2019;43(5):290–298.
• Garreta Aperte ME. Técnicas y procedimientos de Enfermería. 2018.
• Guerrero-Fernández J, Sánchez AJC, Bonis ACB, Suso JM, Domínguez JR. Manual de diagnóstico y terapéutica en Pediatría. ; 2018.
• Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. NNNConsult. Elsevier. 2015.
• Hockenberry MJ, Rodgers CC. Wong. Enfermería Pediátrica. : Elsevier; 2019.
• Hospital Universitario Virgen del Rocío. Manual de atención inicial al paciente pediátrico con traumatismo grave.
• Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. NNNConsult. Elsevier. 2015; Available at: https://www-nnnconsult-com.bvsspa.idm.oclc.org/nanda. 
• Iniciativa mundial para el desarrollo de registros de cáncer. TNM Esencial Guía del usuario. International Agency for Research Cancer. World Health Organization 2022.
• López Laso E, Mateos González ME. Tumores cerebrales infantiles, semiología neurológica y diagnóstico. Protoc diagn ter pediatr 2022;1:151–158.
• López Fernández E, Oviedo Melgares L, Ordoñez Sáez O, Belda Hofheinz S, Ramos Casado MV. Viabilidad y aceptación de los diarios de la UCI adaptados al paciente pediátrico, ¿una nueva herramienta contra el síndrome poscuidados intensivos familiar? Anales de Pediatría 2023;98(4):308-310.
• Macías Franco S, Rozas Reyes P. Patología congénita ocular. Pediatría integral 2018;22(1):6–15.
• Martínez Campos L, Pérez-Albert P, Ferres Ramis L, Rincón-López EM, Mendoza-Palomar N, Soler-Palacin P, et al. Documento de consenso de manejo de neutropenia febril en el paciente pediátrico oncohematológico de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica (SEHOP). An Pediatr (Barc) 2023;98(6):446–459.
• Márquez-Díaz RR. Impacto de una intervención educativa sobre conocimientos del síndrome post-UCI pediátrico en cuidadores de niños hospitalizados. Proyecto de investigación. Nure Investigación 2023;20(124):1-8.
• Mendoza Sánchez MC, Riesco Riesco S, González Prieto A. Urgencias oncológicas en Pediatría. Pediatría integral 2019;23(2):65–80.
• Mezquita Romero L, Molinos Quintana A, Pérez Hurtado JM. Trombosis en la edad infantil. Manuales Clínicos 2022.
• Ministerio de Sanidad. Cuidados Paliativos Pediátricos en el Sistema Nacional de Salud: Criterios de Atención. 2014.
• Ministerio de Sanidad. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. 2008.
• Pérez Llarena G, Santos Ibáñez N. Punción port-a-cath. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP) 2021:1–8.
• Romo Muñoz MI, Núñez Cerezo V, Dore Reyes M, Vilanova Sánchez A, González-Peramato P, López Pereira P, et al. Tumores testiculares en la edad pediátrica: indicaciones de la cirugía conservadora. An Pediatr (Barc) 2018;88(5):253–258.
• Sastre Urgellés A, Rubio Aparicio P. Tumores óseos. Rabdomiosarcomas. Pediatría integral 2021;25(7):348–356.
• Suárez E, Serrano A. Atención inicial al traumatismo pediátrico. 2013;11(1):11-22.
• Tang M, Xu M, Su S, Huang X, Zhang S. Post-Intensive Care Syndrome in Children: A Concept Analysis. J Pediatr Nurs 2021;61:417-423.
• Traube C. Beware the Aftermath: Delirium and Post-Intensive Care Syndrome in Critically Ill Children. Pediatr Crit Care Med 2022;23(2):144-146.
• Toobe M. Síndrome post cuidados intensivos en pediatría. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba 2021;78(4):408-414.        
• Vázquez Gómez F, Carceller Ortega E, Lassaletta Atienza A. Tumores cerebrales en niños. Pediatría integral 2021;25(7):357–366.
• Vázquez Rueda F, Murcia Pascual FJ, Siu Uribe A, Ortega Salas RM, Escassi Gil A, Garrido Pérez JI, et al. Análisis de los tumores sólidos ováricos pediátricos en nuestra población. An Pediatr (Barc) 2020;92(2):88–93.
• Wassner AJ. Thyroid nodules and cancer in children. UpToDate 2022.
• Wechsler DS. Overview of common presenting signs and symptoms of childhood cancer. UpToDate 2023.