2.1 CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DEL RECIÉN NACIDO
Para realizar un examen físico adecuado, el recién nacido debe estar desnudo, colocado sobre una superficie firme y preferiblemente acolchada. La evaluación debe ser exhaustiva y sistemática. Esperaremos a que el recién nacido se encuentre estable y realizaremos, en primer lugar, una observación del paciente en reposo y, a continuación, una evaluación general de cada sistema en dirección cefalocaudal.
2.1.1 Mediciones antropométricas
Estas mediciones deben ser registradas y representadas en gráficos de percentiles. Para el seguimiento del recién nacido sano y del lactante, se recomienda utilizar las curvas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para niños alimentados con leche materna.
2.1.2 Piel
La piel del recién nacido juega un papel crucial en la transición de un entorno acuático intrauterino a un entorno aéreo extrauterino. Su integridad es vital para preservar la función de barrera, regular la temperatura corporal y proporcionar protección tanto mecánica como inmunológica.
La piel está compuesta por tres capas: la epidermis, la dermis y el tejido celular subcutáneo, que tienen su origen embriológico en el ectodermo (la epidermis) y el mesodermo (las dos últimas). En un recién nacido a término, la epidermis, los anexos cutáneos y la unión dermoepidérmica están completamente desarrollados, pero aún muestran ciertos rasgos propios de su inmadurez.
La principal diferencia entre la piel del recién nacido y la piel adulta radica en la dermis. Es más delgada, contiene fibras colágenas de menor tamaño y fibras elásticas inmaduras. Además, las estructuras vasculares y nerviosas están menos organizadas.
2.1.3 Cabeza
La cabeza de los recién nacidos supone un 19% aproximadamente de su superficie corporal, por lo tanto, podemos afirmar que son macrocefálicos.
El perímetro craneal de los recién nacidos suele medir entre 33 y 35 cm. El cráneo de los recién nacidos está formado por huesos blandos de tejido cartilaginoso, que se amoldan como respuesta a presiones externas, como la presión ejercida por el canal del parto. Están delimitados por las suturas, que están formadas por tejido fibroso.
El cráneo del recién nacido presenta dos fontanelas de forma fisiológica, formadas por tejido membranoso y que se encuentran en la unión de los huesos del cráneo. Tienen forma romboidal.
Existen cuatro suturas mayores, que son la sutura frontal, sagital, coronal y lambdoidea; y tres suturas secundarias (frontonasal, escamosa y esfenofrontal).
2.1.4 Cara
En algunos casos, la facies puede resultar sindrómica, por lo que permite identificar en ocasiones patologías como el síndrome de Down, el síndrome de Pierre Robin, fetopatía alcohólica (caracterizada por microcefalia, hendiduras palpebrales cortas, hipoplasia mediofacial, puente nasal bajo, surco nasolabial o filtrum aplanado, labio superior delgado, micrognatia, etc.).
2.1.5 Ojos
Para valorar los ojos nos fijaremos en su simetría, tamaño y las hendidas palpebrales.
Debe presentar una forma redonda y un tamaño igual en ambos ojos.
2.1.6 Orejas
Se examinará su posición y morfología. La parte superior del pabellón auricular suele estar a la misma altura que el ángulo externo de los ojos. Cuando la inserción de las orejas es baja, puede indicar síndrome malformativo.
2.1.7 Nariz
La nariz suele ser en gran parte, cartilaginosa y suele tener una forma plana y achatada tras el nacimiento. Deben valorarse la presencia de anomalías en la morfología externa de la nariz, como la ausencia de coanas, que implica un grave trastorno respiratorio al nacer.
Los estornudos, así como la mucosidad blanca y acuosa, son fisiológicos y frecuentes.
2.1.8 Boca
La estructura de la boca en el recién nacido está completa: paladar arqueado, úvula en línea media, frenillo de la lengua y frenillo del labio superior.
2.1.9 Cuello
El cuello de un recién nacido es corto y grueso. Se debe evaluar la movilidad pasiva del cuello, verificando los movimientos normales de flexo-extensión, rotación y lateralización.
2.1.10 Tórax
Presenta una forma cilíndrica, ya que el diámetro anteroposterior es igual al lateral.
2.1.11 Abdomen
Se caracteriza por ser macroesplénico, grande y distendido. Sobrepasa el nivel torácico debido al gran tamaño de las vísceras abdominales y la falta de tono muscular. El hígado normal se puede palpar a 2,5 cm por debajo del reborde costal derecho, el bazo no se detecta y no se deben palpar masas abdominales anómalas ni visceromegalias.
En el cordón umbilical se pueden verificar la existencia de dos arterias y una vena. Comienza a secarse a partir del nacimiento y suele desprenderse tras 7-10 días.
2.1.12 Genitales
Genitales femeninos
En el caso de los genitales femeninos, los labios menores y el clítoris se caracterizan por ser edematosos y prominentes. En ocasiones, los labios mayores no cubren los labios menores.
Durante las primeras dos semanas de vida, se puede evidenciar un pequeño sangrado llamado seudomenstruación, que es normal y que corresponde a la transferencia de estrógenos maternos a la recién nacida.
Es importante identificar todas las estructuras anatómicas, como que la uretra está inmediatamente bajo el clítoris y por encima de la vagina.
Genitales masculinos
En cuanto a los genitales masculinos, el pene presenta una marcada fimosis fisiológica y una longitud extendido de 3 a 4 cm en el recién nacido a término, así como un escroto pigmentado y rugoso. Un pene de longitud inferior a 1 cm es anormal y requiere una valoración por parte de endocrinología. El hidrocele consiste en un acúmulo de líquido en el escroto, que en general, desaparece en varias semanas.
2.1.13 Columna vertebral y ano
Columna vertebral
Palparemos a lo largo de todo su trayecto la columna vertebral en busca de anomalías, como defectos óseos o asimetrías.
Ano
Para evaluar el ano, es necesario realizar una inspección visual, separando los pliegues interglúteos desde la punta del coxis hasta la raíz del pene en los varones, y hasta la horquilla vulvar en las niñas, para verificar la normalidad de su apariencia externa. Durante esta exploración, es fundamental verificar la permeabilidad, posición y tamaño del ano. En ocasiones, pueden confundirse grandes fístulas con un ano normal, pero una exploración cuidadosa revelará que estas fístulas tienen una ubicación anormal, ya sea anterior o posterior a la ubicación habitual del ano.
2.1.14 Extremidades
El recién nacido presenta extremidades proporcionalmente más pequeñas que el resto de su cuerpo. Inspeccionaremos brazos y piernas para comprobar simetría en anatomía y función.
Comprobaremos la existencia de todos los dedos tanto de manos como de pies y pulsos periféricos. Se considera normal la acrocianosis (cianosis ungueal) al nacimiento.
Las anomalías en las extremidades suelen ser consecuencia de traumatismos obstétricos o efectos de la postura fetal. Los traumatismos más frecuentes son las fracturas de fémur o húmero.
2.2 CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS DEL RECIÉN NACIDO
La mayoría de los recién nacidos sanos son capaces de adaptarse a la vida extrauterina de forma eficaz. Sin embargo, hasta el 20% de los recién nacidos pueden necesitar algún tipo de intervención especializada para su estabilización y/ o reanimación.
Los cambios más importantes se van a encontrar a nivel circulatorio, respiratorio y de adaptación térmica, ya que las primeras respiraciones del recién nacido y la interrupción de la circulación placentaria van a dar comienzo a la transición de la vida intrauterina a la extrauterina, desencadenando una serie de adaptaciones fisiológicas, concretamente, hemodinámicas y respiratorias.
2.2.1 Función y adaptación cardiorrespiratoria
La adaptación a la vida extrauterina conforma un proceso fisiológico muy complejo. En él, se van a producir cambios en todo el organismo del recién nacido, sin embargo, los cambios inmediatos que se van a producir a nivel cardiorrespiratorio son de gran importancia para la supervivencia del recién nacido.
2.2.2 Función neurológica
Como vamos a ver posteriormente, el sistema nervioso es el órgano más inmaduro en el recién nacido. Para evaluar la función neurológica del recién nacido, examinaremos lo siguiente:
- Llanto
- Postura
- Movilidad espontánea
- Tono muscular
2.2.3 Sistema inmunológico
El neonato, al nacimiento, presenta un inmaduro sistema inmunológico. La inmunidad sérica en la etapa fetal se limita a las inmunoglobulinas maternas (IgG), transferidas a través de la placenta, y que tienen una durabilidad tras el nacimiento de unos dos meses, ya que van disminuyendo de forma progresiva.
Los recién nacidos alimentados con lactancia materna reciben una transferencia de inmunoglobulinas IgA que los protege ante infecciones entéricas.
A pesar de ello, esta respuesta inmunitaria carece de memoria inmunológica, por lo tanto, a medida que el bebé empiece a entrar en contacto con diferentes antígenos, se va a ir conformando el sistema inmunológico maduro.
2.2.4 Termorregulación
La temperatura corporal se traduce en el balance entre el calor generado en el interior del organismo (termogénesis) y el calor perdido a través de la superficie corporal (termólisis).
En el útero, el feto se encuentra inmerso en el líquido amniótico, cuya temperatura es parecida a la temperatura central de la madre, siendo las pérdidas de temperatura casi nulas.
Tras el nacimiento, el recién nacido se expone a un brusco cambio de temperatura, lo que condiciona un gasto energético importante, ya que tiene que reaccionar rápidamente aumentando su metabolismo y poniendo en marcha mecanismos de adaptación al frío.
2.2.5 Función gastrointestinal
A nivel intrauterino, el feto comienza a realizar movimientos de succión alrededor de la semana 13 de gestación, y, en el segundo trimestre, comienza a deglutir líquido amniótico.
A partir de las 34 semanas de gestación, comienzan a coordinarse los movimientos de succión y deglución. En esta actividad van a participar todos los elementos musculares y nerviosos de la cara y el cuello; por este motivo una alteración en esta área podría interferir en este mecanismo de coordinación.
Es importante favorecer el contacto piel con piel del niño con la madre tras el parto, ya que se activa la secuencia de reflejos instintivos de búsqueda del pezón y la succión. La boca del recién nacido está preparada para la succión del pecho, ya que presenta unos labios gruesos y, en ocasiones, una prominencia en el labio superior o “callo de succión”.
Su intestino delgado es proporcionalmente mayor que el del adulto, ya que, de esta manera, existe una mayor área de absorción de nutrientes. Sin embargo, la mucosa y la musculatura gástrica están menos desarrolladas. Esto provoca que la evacuación gástrica total tarde entre 2 y 4 horas.
2.2.6 Función renal
A pesar de que el sistema urinario sea anatómicamente maduro al nacimiento, la filtración glomerular y el gasto urinario son bajos los primeros días de vida. La tasa de filtración glomerular al nacimiento es de un 15-50% de la del adulto, y va aumentando de forma progresiva hasta llegar al 50% los primeros 5-10 días de vida. Estas limitaciones explican, por una parte, la mala tolerancia del recién nacido a la sobrecarga de solutos, manejando mal la sobrecarga de sodio; y, por otra parte, la limitación en la respuesta a una sobrecarga ácida, ya que tienen disminuido el umbral de excreción renal de bicarbonato. Además, la inmadurez renal puede aumentar el riesgo de deshidratación en caso de una disminución del aporte de líquidos.
2.2.7 Sistema musculoesquelético
El esqueleto del niño es flexible, ya que está formado principalmente por cartílago, y las articulaciones tienen la elasticidad necesaria para adaptarse al paso a través del canal del parto.
Debido a que la presión moldea fácilmente los huesos del niño, es necesario cambiarle de posición con frecuencia: si el recién nacido permanece siempre en la misma posición, los huesos de la cabeza se pueden aplanar, existiendo el riesgo de plagiocefalia.
2.3 CONSTANTES VITALES: PARÁMETROS DENTRO DE LA NORMALIDAD
En neonatología, las constantes vitales conforman una fuente de información muy importante, ya que el neonato no es capaz de verbalizar los cambios de su estado, como lo hace el paciente adulto.
Los parámetros que se registran en la monitorización básica son: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura y saturación de oxígeno. En 2019, se añadió el dolor como “quinta constante” por el Grupo Español para el Estudio del Dolor Pediátrico de la Asociación Española de Pediatría.