La transmisión, procesamiento y respuesta al dolor forman parte de un sistema complejo en el que interactúan numerosos mecanismos neuroendocrinos, con componentes tanto de estimulación como de inhibición. En el recién nacido, muchos de los mecanismos inhibitorios aún están inmaduros, el neonato, en comparación con el adulto, presenta respuestas fisiológicas y hormonales exageradas frente a un mismo estímulo doloroso.
Como resultado del estímulo nociceptivo, se desencadenan una serie de respuestas a nivel del sistema nervioso central, que a su vez condicionan una serie de alteraciones fisiopatológicas específicas en cada órgano y sistema. Estas alteraciones están vinculadas principalmente a la acción que la hiperactividad simpática y los altos niveles de catecolaminas inducen sobre cada uno de ellos, apareciendo las consecuencias a corto plazo:
- A nivel cardiovascular: aparece taquicardia, elevación de la tensión arterial e incremento de la contractilidad miocárdica y la resistencia vascular sistémica. Todo ello genera un incremento en el consumo de oxígeno por el miocardio que, unido a la vasoconstricción coronaria asociada, facilitará la aparición de arritmias, isquemia cardíaca y shock cardiogénico. Asociadas a estas, en el recién nacido prematuro, existe un mayor riesgo de daño neurológico por patologías como la hemorragia intraventricular o la isquemia cerebral debido al aumento secundario de la presión intracraneal. Además, la inmovilidad generada por el dolor, asociada a la hiperactividad simpática acompañante, da lugar a la aparición de la tríada de Virchow (hipercoagulabilidad, éxtasis circulatorio y daño endotelial), favoreciendo los fenómenos tromboembólicos a diferentes niveles (tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, accidente cerebrovascular, infarto agudo de miocardio).
- A nivel respiratorio, la afectación ocurre principalmente cuando las lesiones que provocan dolor afectan a la región torácica o abdominal superior. La contractura refleja de la musculatura toraco-abdominal y la disfunción diafragmática limitan la expansibilidad de la caja torácica. Existe una inhibición voluntaria del reflejo de la tos y la respiración profunda que, junto con la broncoconstricción que puede aparecer, genera una disminución de la función pulmonar global y una alteración de la relación ventilación/perfusión. Todo ello se manifiesta con tendencia a la retención de secreciones, atelectasias, infecciones respiratorias, hipoxemia, hipercapnia y fracaso respiratorio.
- A nivel gastrointestinal, la hiperactividad simpática inhibe la motilidad predominantemente a nivel de colon y aumenta el tono de los esfínteres. Todo ello conlleva acumulación de secreciones a nivel gastrointestinal, distensión gástrica y abdominal, vasoconstricción esplácnica e íleo paralítico.
- A nivel genitourinario, aparece una disminución del tono muscular genitourinario y distensión vesical, favoreciendo la retención urinaria e infecciones del tracto urinario.
- A nivel osteoarticular, aparecen contracturas y espasmos musculares que incrementan la sensación de dolor, provocando limitación en la movilidad de miembros, inmovilización, atrofia muscular y rigidez articular.
- A nivel del sistema inmunológico, aparecerá leucocitosis, neutropenia, aumento de la fagocitosis, disminución en la función de linfocitos T y B y reducción en la secreción de inmunoglobulinas. Todo ello conlleva un deterioro en la respuesta inmunológica humoral y celular facilitando la aparición de infecciones y retraso en la cicatrización.
- A nivel endocrino-metabólico, aparece resistencia a la insulina e hiperglucemia, y tendencia a un hipercatabolismo proteico que facilita la aparición de hipoalbuminemia, desnutrición aguda, infecciones y retraso en la cicatrización y reparación de tejidos.
Respuestas al Estímulo Doloroso en el Recién Nacido
El dolor puede tener consecuencias a largo plazo, dando lugar a cambios permanentes en el procesamiento del dolor (hipersensibilidad al dolor) y alteraciones en el neurodesarrollo a nivel cognitivo, del aprendizaje y de la conducta. Los niños con dolor crónico o repetitivo suelen manifestar problemas en las relaciones interpersonales, baja autoestima y dificultades en el establecimiento de vínculos sanos. Aparecen problemas en el aprendizaje con dificultades para mantener la atención, bajo nivel de perseverancia, problemas en la adquisición de conceptos abstractos, tendencia a compensar la expresión verbal con mímica y gestos naturales, dificultades para utilizar la información aprendida y baja motivación para aprender. Pueden ser niños con inestabilidad emocional, comportamiento cambiante, muy demandantes con mayor irritabilidad, impulsividad e inquietud motora.
En la actualidad, la disminución del dolor y el sufrimiento del niño, así como la mejora de su bienestar, constituyen uno de los objetivos fundamentales del personal sanitario dedicado a la atención neonatal y pediátrica, disminuyendo así la morbimortalidad asociada.
2.1 EL DOLOR EN EL RECIÉN NACIDO PREMATURO
Las exposiciones dolorosas repetidas a las que se someten muchos de estos pacientes de manera rutinaria han demostrado presentar efectos deletéreos a corto y largo plazo. Los recién nacidos prematuros, especialmente vulnerables, suponen una población de alto riesgo. Pese a las recomendaciones internacionales, el dolor sigue siendo evaluado actualmente en muchas ocasiones de manera inconsistente, sin protocolización, siendo patente, además, entre las diferentes unidades de cuidados intensivos neonatales una variabilidad importante en cuanto a las pautas para el abordaje y tratamiento del mismo.
Hace tan solo 30 años los recién nacidos (RN) eran sometidos a procedimientos quirúrgicos sin prácticamente analgesia peri- y postoperatoria.
En el entorno hospitalario habitual un RN es sometido rutinariamente a procedimientos dolorosos desde los primeros momentos de vida, como la administración intramuscular de la vitamina K o la punción del talón.
Los neonatos que requieren cuidados intensivos pueden llegar a experimentar del orden de 10 a 15 procedimientos dolorosos al día.
El Neonatal Pain control Group define el dolor como «una sensación somática o visceral desagradable asociada con el tejido real o potencial» y el estrés como «una alteración del equilibrio dinámico entre un RN y su entorno que resulta en una respuesta fisiológica del RN», ambas condiciones presentes a diario en el entorno de las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN)
Estrechamente relacionado con la definición de estrés y el «entorno» surge el concepto de confort (entendiendo disconfort como la ausencia del mismo) definido por Kolcaba y DiMarco como «el estado de relajación, ausencia de estrés y satisfacción fisiológica, emocional y social».
El proceso del parto, con la posterior adaptación a la vida extrauterina, ha sido descrita como un escenario estresante y la separación madre e hijo, asociada al ingreso en UCIN, ha sido calificada como nociva.
Cada vez son más los estudios que dirigen su atención hacia el daño neurológico derivado de una alteración general en la trayectoria de maduración del cerebro, mostrando un especial interés en el dolor como factor modificable.
2.1.1 Fisiopatología del dolor en el prematuro
El dolor ha sido definido clásicamente como «una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos».
Sin embargo, esta definición ha recibido numerosas críticas porque excluye a aquellos sujetos que no presentan consciencia de su propio cuerpo o que no tienen capacidad para describirlo, siendo preciso considerar que el dolor se extiende mucho más allá de las definiciones convencionales.
La evidencia científica ha demostrado que tanto los RN a término como los prematuros (RNPT) poseen las vías neuroanatómicas necesarias para la nocicepción. Si bien clásicamente se ha defendido que para la percepción del dolor es necesaria la presencia de determinadas estructuras encargadas de las conexiones del tálamo a la corteza, otros autores afirman que las vías espinotalámicas son suficientes, permitiendo sentir el dolor a nivel subconsciente.
La edad más probable para el inicio de la nocicepción es entre las 20 y las 22 semanas de edad de gestación.
Los estímulos dolorosos se asocian con marcadores fisiológicos, hormonales y metabólicos ya en la semana 24. Es a esta misma edad gestacional cuando los sistemas aferentes son completamente funcionales; sin embargo, los sistemas
autonómicos y neuroendocrinos autorreguladores que modulan la experiencia sensorial son todavía inmaduros siendo esta la causa de la mayor vulnerabilidad al dolor de los RN prematuros frente a los a término.
BIBLIOGRAFÍA
- Mugabure Bujedo B, González Santos S, Uría Azpiazu A, Osorio López A. Fisiopatología clínica en pacientes con enfermedad de células falciformes: la transición del dolor agudo al crónico. Rev Soc Esp Dolor. 2020;27(4):257-268.
- Pancekauskaitė G, Jankauskaitė L. Paediatric Pain Medicine: Pain Differences, Recognition and Coping Acute Procedural Pain in Paediatric Emergency Room. Medicina (Kaunas). 2018;54(6):94.
- Organización Mundial de la Salud. Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas. Ginebra: OMS; 2012.Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77943/9789243548128_spa.pdf?sequence=1
- Narbona López E, Contreras Chova F, García Iglesias F, Miras Baldo MJ. Manejo del dolor en el recién nacido. Servicio de Neonatología. Unidad Clínica de Gestión Hospital Universitario San Cecilio. Granada. 2023; 49:1-10. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/49.pdf
- Narbona, E., Contreras, F., García, F. and Miras, M., 2008. Manejo Del Dolor En El Recién Nacido. Granada: Servicio de Neonatología. Unidad Clínica de Gestión Hospital Universitario San Cecilio., pp.461-465. Disponible en: <http:// https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/49.pdf >.
- González, C. and Fernández, I., 2012. Revisión Bibliográfica En El Manejo Del Dolor Neonatal. ENE. Disponible en: <http://www.index-f.com/ene/6pdf/6304.pdf>.
- Fernández, S., Funes, S. and Galetto, S., n.d. Manejo Del Dolor En Neonatología. Sociedad Argentina de Pediaría Subcominsiones, Comités y Grupos de Trabajo. Disponible en: <https://www.sap.org.ar/uploads/consensos/consensos_manejo-del-dolor-en-neonatologia–89.pdf>.
- Díaz-Gómez N. Prevención del dolor en el recién nacido. Intervenciones no farmacológicas. An Pediatr Contin. 2010;8(6):318-321.
- Grupo de Trabajo de Dolor en Neonatología, Comité de Estudios Feto-Neonatales (CEFEN). Manejo del dolor en Neonatología. Coordinadoras: Rubio Longoa MC, Galinaa L. Autores: Fernández Jonusas S, Funes S, Galetto S, Herrera S, Juárez CE, Lew A, Scaramutti MI, Soraire M, Soto Conti C, Travaglianti M, Valdés M, Van Ooteghem M. 2023.
- Schiller R, Allegaert K, Hunfeld M, van den Bosch G, van den Anker J, Tibboel D. Analgesics and Sedatives in Critically Ill Newborns and Infants: The Impact on Long-Term Neurodevelopment. J Clin Pharmacol. 2018;58(S10): S140-S150.
- Neonatal Facial Coding System: Peters JW, Koot HM, Grunau RE, et al. Neonatal Facial Coding System for assessing postoperative pain in infants: item reduction is valid and feasible. Clin J Pain. 2003;19(6):353–363
- Premature Infant Pain Profile [PIPP]: Stevens B, Johnston C, Petryshen P, Taddio A. Premature Infant Pain Profile: development and initial validation. Clin J Pain. 1996;12(1):13–22.
- Gibbins S, Stevens BJ, Yamada J, Dionne K, Campbell-Yeo M, Lee G, et al. Validation of the Premature Infant Pain Profile-Revised (PIPP-R). Early Hum Dev. 2014; 90(4):189-93. 2
- Neonatal Pain and Sedation Scale (NPASS): Hummel P, Lawlor-Klean P, Weiss MG. Validity and reliability of the N-PASS assessment tool with acute pain. J Perinatol. 2010;30(7):474– 478
- Behavioral Infant Pain Profile: Holsti L, Grunau RE. Initial validation of the Behavioral Indicators of Infant Pain. (BIIP). Pain. 2007;132(3):264–272
- Douleur Aigu. du Nouveau-née: Carbajal R, Paupe A, Hoenn E, Lenclen R, Olivier-Martin M. [APN: evaluation behavioral scale of acute pain in newborn infants.] Arch Pediatr. 1997;4(7):623–628
- Pillai Riddell RR, Racine NM, Turcotte K, et al. Non-pharmacological management of infant and young child procedural pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011.
- Stevens B, Yamada J, Lee GY, Ohlsson Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev.2013.
- Borrego Domínguez R, Fernández-Cantalejo Padial J. Sedoanalgesia para procedimientos en la UCIP. Protoc diagn ter pediatr. 2020; 3:75-92.
- Fernández Carrión F. Sedoanalgesia en UCIP. Protoc diagn ter pediatr. 2021;1: 211-32.
- Mencía Bartolomé S, Tapia Moreno R. Protocolo de: Escalas de Sedoanalgesia en UCIP. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP). 2020.
- Sánchez-Malo MJ, Llorens-Córcoles AM, Fernández Marcote-Martínez B, Alonso-Salas MT, Mínguez-Navarro MC, en representación del Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Recomendaciones para profesionales no anestesiólogos en procedimientos de sedoanalgesia. An Pediatr (Barc). 2022;97(6): 422.e1-422.e10.
- Espinosa Fernández MG, González-Pacheco N, Sánchez-Redondo MD, Cernada M, Martíne A, Pérez-Munuzuri A, Boix H, Couce ML, en representación del Comité de Estándares. Sociedad Española de Neonatología. Sedoanalgesia en las unidades neonatales. An Pediatr (Barc). 2021;95(2): 126.e1-126.e11.
- Ortíz L, De Noriega I. Diagnóstico y manejo del dolor pediátrico. Anales de pediatría. 2019; 91 (2): 71-138
- Llorente Pérez LM. Manejo del dolor infantil por el profesional de enfermería. Universidad de Valladolid; 2016.
- González Rodríguez MP, González de Dios J. Los niños menores de un año sienten menos dolor al vacunarles si antes se les administran soluciones azucaradas. Evid pediatr. 2010; 6:78 8. Moreland Lewis MJ, Kohtz C, Emmerling S, Fisher M, Mcgarvey J. Control del dolor e intervenciones no farmacológicas. Investigación de enfermería. 2019; 36(3): 55-58.
- Palacios Cuesta A, Vázquez Florido A, Portero Prados FJ. Sedoanalgesia con óxido nitroso en Cuidados Intensivos Pediátricos. Protoc diagn ter pediatr. 2021;1:111-7.
- Sociedad Española de Enfermería Neonatal (SEEN). Neonatología para Enfermería. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2020.
- Gómez Sánchez E, Rodríguez Núñez A, Vivanco Allende A. Analgesia controlada por el paciente (PCA) en UCIP. Protoc diagn ter pediatr. 2020;3:17-24.