2.1 INTRODUCCIÓN
En la edad pediátrica, aunque las infecciones son más comunes, los problemas hematológicos representan uno de los principales motivos de consulta.
La anemia se define como la reducción de la concentración de hemoglobina o de hematocrito, cuyas cifras normales dependen de la edad, sexo y raza. La anemia ferropénica es el trastorno hematológico más prevalente de la infancia, dentro de este apartado trataremos algunas hemoglobinopatías potencialmente graves para los pacientes pediátricos.
Relacionado con los trastornos de la coagulación, la causa más frecuente de alteración congénita de la hemostasia es la enfermedad de von Willebrand (EvW). Destacar que la hemostasia comprende un complejo sistema de reacciones en cadena, sinérgicas y coordinadas, cuya finalidad última es mantener la sangre fluida en el interior de los vasos sanguíneos. Para ello, existe un delicado equilibrio entre los factores procoagulantes y anticoagulantes.
La leucemia es el cáncer más frecuente en niños. Afecta a más de 350 niños al año en nuestro país, un tercio son menores de 4 años. La leucemia de todos los cánceres pediátricos representa el 30%, siendo la leucemia linfoblástica aguda B, la forma más común en niños (80% de los casos).
El trasplante de progenitores hematopoyéticos puede considerarse un procedimiento habitual, tanto en el tratamiento de enfermedades hematológicas, como en el de tumores sólidos. En los últimos años, se han producido una serie de avances clave que han permitido difundir su aplicación y mejorar sus resultados. En primera instancia, se ha profundizado en el conocimiento de la histocompatibilidad en el trasplante alogénico y se han desarrollado métodos que permiten seleccionar mejor a los donantes. Además, se han identificado nuevas fuentes de progenitores hematopoyéticos, como la sangre del cordón umbilical o la sangre periférica que se usan junto con la médula ósea. Finalmente, han mejorado el conocimiento y el tratamiento de la enfermedad injerto contra el huésped y las medidas de apoyo durante el periodo de inmunosupresión postrasplante que se producen en estos procedimientos.
2.2 ANATOMÍA
2.2.1 Anatomía general
La sangre constituye la cuarta parte del líquido extracelular, el medio interno que baña las células y actúa como amortiguador entre ellas y el medio externo. La sangre es la porción del medio extracelular que circula por el organismo y es responsable del transporte de sustancias desde una parte del cuerpo a otra.
La cantidad de sangre en un niño suele ser proporcional a su peso corporal. La estimación típica es que los niños tienen alrededor de 80-85 mililitros de sangre por kilogramo de peso corporal.
El plasma está compuesto por agua, iones, moléculas orgánicas y gases disueltos.
En la sangre se pueden hallar tres elementos celulares principales: glóbulos rojos, también llamados eritrocitos, glóbulos blancos, también llamados leucocitos y plaquetas.
Los glóbulos rojos cumplen un papel fundamental en el transporte de oxígeno desde los pulmones hacia los tejidos y de dióxido de carbono desde los tejidos hacia los pulmones. Las plaquetas participan en la coagulación, el proceso por medio del cual los coágulos impiden la pérdida de sangre de los vasos lesionados.
Los glóbulos blancos cumplen una función importante en las respuestas inmunitarias corporales defendiendo al organismo contra los invasores extraños, como parásitos, bacterias y virus. Aunque la mayoría de los glóbulos blancos llegan a todo el cuerpo gracias a la sangre, su trabajo se suele llevar a cabo en los tejidos en lugar del aparato circulatorio.
Los vasos linfáticos forman una red extensa y compleja de conductos, que comienza con los capilares linfáticos ciegos “porosos” en los tejidos, convergen y forman varios vasos más anchos, que acaban desembocando en las grandes venas en la raíz del cuello.
Los nódulos linfáticos son pequeñas estructuras encapsuladas (0,1-2,5 cm de longitud), que interrumpen el curso de los vasos linfáticos y contienen elementos del sistema defensivo del organismo, como linfocitos y macrófagos agrupados.
Actúan como filtros especializados que atrapan y fagocitan partículas de la línea que pasa a través de ellos. También detectan y combaten los antígenos extraños que transporta la linfa.
Todos los vasos linfáticos confluyen para formar troncos o conductos mayores que drenan en el sistema venoso en el lugar donde las venas yugulares internas se unen a las subclavias y forman las venas braquiocefálicas.
2.2.2 Fisiología
Todas las células descienden de un solo tipo de célula precursora, llamada célula madre pluripotencial hematopoyética. Este tipo de célula se encuentra sobre todo en la médula ósea. Las células madre pluripotenciales tienen la capacidad llamativa de transformarse en muchos tipos de células distintas. Cuando se especializan, sus destinos posibles disminuyen; primero se convierten en células madre no comprometidas o indiferenciadas y luego en células progenitoras diferenciadas, comprometidas en el desarrollo de uno o tal vez dos tipos de células. Las células progenitoras se diferencian en glóbulos rojos, linfocitos, otros glóbulos blancos y megacariocitos (células que originan las plaquetas). Se calcula que sólo alrededor de una cada 100.000 células de la médula ósea es una célula madre no comprometida, lo que complica bastante el aislamiento y el estudio de estas células.
La hematopoyesis, la síntesis de las células sanguíneas, comienza en un momento temprano del desarrollo embrionario y continúa durante toda la vida. Al principio, durante el desarrollo fetal, en los islotes sanguíneos del saco vitelino y en el mesénquima paraórtico, después se desplaza al hígado entre el tercer y cuarto mes de gestación, y finalmente pasa a la médula ósea.
En las regiones medulares que producen activamente células de la sangre, alrededor del 25% de las células que se forman son glóbulos rojos, mientras que el 75% restante está destinado a convertirse en glóbulos blancos. La expectativa de vida de los glóbulos blancos es bastante más corta que la de los glóbulos rojos, y deben ser reemplazados con mayor frecuencia. Por ejemplo, los neutrófilos tienen una vida media de seis horas y el cuerpo debe sintetizar 100 mil millones de neutrófilos por día para reponer los que mueren. En cambio, los glóbulos rojos viven casi cuatro meses en la circulación.
2.3 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
2.3.1 Semiología hematológica
- Recuento de hematíes (He)
- Hemoglobina (Hb)
- Hematocrito (Hto)
- Volumen corpuscular medio (VCM)
- Hemoglobina corpuscular media (HCM)
- Morfología de los hematíes
- Reticulocitos
- Velocidad de sedimentación globular (VSG)
- Recuento de leucocitos
- Fórmula leucocitaria
- Hemograma
- Morfología plaquetaria (morfología o frotis de sangre periférica)
- Test de obturación plaquetaria o analizador de la función plaquetaria:
- Estudios de agregación plaquetaria
- citometría de flujo
- estudio de retracción del coágulo,
- microscopía electrónica o de fluorescencia
- Tiempo de protrombina (TP)
- Tiempo de tromboplastina parcialmente activada (TTPA):
- Fibrinógeno
- Tiempo de trombina/tiempo de reptilasa
- Detección y cuantificación de inhibidores de hemostasia
- Dímero D
- Tromboelastometría:
2.3.2 Signos y síntomas más frecuentes en pacientes con alteraciones hematológicas:
Los síntomas de las enfermedades del sistema hematopoyético pueden variar relacionado con la carencia, el exceso o la alteración de los componentes sanguíneos y son:
- Debilidad, fatiga
- Fiebre
- Cefalea
- Pérdida de peso
- Prurito
- Enrojecimiento y calentamiento paroxístico de las extremidades o eritromelalgia
2.4 PATOLOGÍAS PEDIÁTRICAS: HEMATOLOGÍA
2.4.1 Hemoglobinopatías
Las hemoglobinopatías constituyen un grupo de enfermedades hereditarias autosómicas recesivas ocasionadas por alteraciones cuantitativas o cualitativas de la cadena de globina.
La hemoglobina es una hemoproteína tetramérica transportadora de oxígeno, que consta de cuatro subunidades o cadenas de globina iguales dos a dos.
Las hemoglobinopatías pueden clasificarse en dos grandes grupos:
- Alteraciones cuantitativas o síndromes talasémicos
- Alteraciones cualitativas o hemoglobinopatías estructurales
2.4.2 Talasemias
Las talasemias son un grupo heterogéneo de anemias hereditarias, ocasionadas por la disminución de la síntesis de una o varias cadenas de globina, debido a mutaciones en los genes que codifican dichas cadenas, por lo que es una alteración cuantitativa.
Se han descrito una gran variedad de fenotipos que reciben su nombre en función de la cadena afecta, destacando por su frecuencia la α y β talasemia.
2.4.3 Drepanocitosis
Las hemoglobinopatías estructurales son un gran grupo de enfermedades ocasionadas por mutaciones puntuales que conducen a la síntesis de cadenas de globina anómalas, dando lugar a variaciones de la hemoglobina. Entre ellas, la más frecuente es la enfermedad de células falciformes (ECF) o drepanocitosis. La ECF constituye un trastorno hereditario de carácter autosómico recesivo, caracterizado por la presencia de hemoglobina falciforme (HbS) en los eritrocitos.
2.4.4 Trombocitopenia inmune primaria
La trombocitopenia inmune primaria (PTI), anteriormente conocida como púrpura trombocitopénica inmune, es una enfermedad caracterizada por la presentación habitualmente aguda de una trombocitopenia esencialmente periférica, con valores inferiores a 100.000 plaquetas/μL, en niños que carecen de antecedentes u otra patología que la explique, con manifestaciones hemorrágicas exclusivamente (púrpura) o asintomáticas, que se debe a un mecanismo autoinmune. La incidencia anual es de 1/10.000 niños, con un pico entre los 2 y 4 años; No parece haber diferencias debidas al sexo. Suele existir un antecedente de infección viral o vacunación 1-3 semanas antes.
En 2009, se eliminó el término de púrpura porque el sangrado cutáneo o mucoso está ausente o es mínimo en algunos pacientes. Se mantienen los acrónimos ITP (Immune ThrombocytoPenia) y, en castellano, PTI por su amplia difusión y utilización previa. El diagnóstico sigue siendo de exclusión.
2.4.5 Enfermedad de Von Willebrand
La alteración cuantitativa o cualitativa del factor von Willebrand (FvW) es el origen de la enfermedad de von Willebrand (EvW), que es la causa más frecuente de alteración congénita de la hemostasia, con una frecuencia del 1 por 100 en pruebas de cribado de laboratorio y de 1 cada 1.000-10.000 personas en su forma sintomática. Su transmisión es habitualmente autosómica dominante, aunque existen formas recesivas, así como adquiridas (tumor de Wilms).
El FvW es una glicoproteína adhesiva y pieza clave en la interacción entre el endotelio dañado y la plaqueta (adhesión y agregación plaquetaria) y también como transportador del FVIII, al que se estabiliza alargando su vida media. Esta molécula se produce en el endotelio y en el megacariocito.
2.4.6 Coagulación intravascular diseminada:
Las alteraciones de la coagulación son patologías frecuentes en el paciente pediátrico crítico, estando implicadas en la fisiopatología de las mismas la respuesta inflamatoria, las alteraciones de la hemostasia y la disfunción endotelial. Constituyen una complicación frecuente en estos pacientes y asocian una elevada morbimortalidad. La coagulopatía asociada al sangrado es una entidad relativamente frecuente en el paciente pediátrico crítico y suele ocurrir en el contexto de enfermedad sistémica. Son múltiples las causas de coagulopatías con riesgo de sangrado o de trombosis.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID):
La CID es un síndrome que se caracteriza por una activación incontrolada de la coagulación, lo que conduce a la formación de trombos de fibrina, que producen oclusión de los vasos de pequeño y mediano calibre, alterando el suministro de sangre a diferentes órganos, pudiendo aparecer caída multiorgánica. Al mismo tiempo, la activación de la coagulación conduce a un consumo de plaquetas y factores de coagulación, pudiendo aparecer hemorragias graves simultáneamente con los fenómenos trombóticos.
La CID es un trastorno que puede aparecer en diferentes enfermedades. La sepsis es la principal causa de CID en niños. La aparición de CID en la sepsis contribuye a la aparición de fallo multiorgánico y es un predictor de mortalidad. En las infecciones, factores como las endotoxinas o las exotoxinas activan a las células mediadoras de la inflamación que liberan citocinas inflamatorias que activan la coagulación.
2.4.7 Leucemia linfoblástica aguda infantil tipo B
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es un tipo de cáncer por el que la médula ósea produce demasiados linfocitos inmaduros, conocidos como linfoblastos. Estas células impiden el crecimiento del resto de células de la sangre.
La leucemia aguda es el cáncer infantil más frecuente, diagnosticándose unos 300 nuevos casos al año en España, lo que supone el 27,9% de todos los tumores malignos pediátricos, según el registro español de tumores infantiles (RETI-SEHOP). La LAL tiene un pico de incidencia entre 1 y 4 años de edad.
La LLA es más frecuente, supone el 80% de las leucemias agudas pediátricas y el 21,9% de las neoplasias malignas registradas en nuestro medio. La incidencia de LAL a nivel mundial es mayor en niños de etnia hispánica. La supervivencia a los 3 años del diagnóstico, ha aumentado actualmente hasta el 91%. Sin embargo, la supervivencia a la LLA disminuye con la edad.
2.4.8 Leucemia linfoblástica aguda infantil tipo T
La leucemia linfoblástica T es un subtipo de la enfermedad heterogénea y rara que afecta a pocos niños al año en España. Supone el 10-15% de los casos de LLA en niños. En este fenotipo hay demasiadas células madre que se transforman en linfoblastos T. Se desconoce la causa exacta que origina la LLA-T.
En el caso de pacientes con LLA-T, la supervivencia suele ser un 5-10% menor que en LLA-B. Actualmente, siguen el mismo protocolo, aunque probablemente, en los próximos ensayos se beneficiarán de tiempos de evaluación distintos y de la incorporación de nuevos fármacos, como la nelarabina.
En el caso de recaídas, la nelarabina es actualmente el único fármaco con aprobación, aunque su eficacia es limitada y puede conllevar efectos secundarios graves. Aunque actualmente se están valorando ensayos clínicos con terapias dirigidas (por ejemplo: venetoclax, navitoclax, inhibidores de JAK), asociadas o no a quimioterapias.
Los tratamientos de inmunoterapia ayudan al sistema inmunitario a combatir el cáncer. La inmunoterapia se puede utilizar sola o en combinación con otros tratamientos.
2.4.9 Leucemia mieloide aguda infantil
La estratificación del riesgo en los pacientes pediátricos con leucemia mieloide/mieloblástica aguda (LAM), se basa principalmente en características citogenéticas y moleculares de la enfermedad, además de la respuesta obtenida tras el tratamiento de inducción. Por lo tanto, la respuesta al primer ciclo de tratamiento, junto con las características citogenéticas y moleculares, constituyen los marcadores pronósticos principales.
La incidencia aproximada es de 7 casos por millón de niños anualmente, supone aproximadamente el 20% de los casos de la leucemia aguda y, aunque su pronóstico ha mejorado en las últimas décadas, su supervivencia global (SG) se encuentra en torno al 70-80% de los pacientes.
2.4.10 Leucemia mielomonocítica juvenil
La leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) ocurre cuando las células madre o células progenitoras de la médula ósea, responsables de la generación de todas las células sanguíneas, se comportan de una manera anormal, proliferando de forma descontrolada y produciendo grandes números de monocitos en la sangre. que se infiltran en distintos órganos del paciente.
La leucemia mielomonocítica juvenil es un tipo de leucemia muy raro, que presenta una incidencia de tan sólo 1,2 casos por cada millón de niños menores de 14 años, siendo más frecuente en varones (2 de cada 3 pacientes). Cada año se diagnostican en España entre 5 y 10 casos de LMMJ, en su gran mayoría en niños y niñas menores de 2 años, aunque también puede presentarse en edades más avanzadas, especialmente en pacientes que padecen neurofibromatosis tipo 1. Aproximadamente solo el 10 % de los casos de LMMJ ocurren en bebés menores de 3 meses.
Las causas específicas que originan la leucemia mielomonocítica juvenil no se conocen. Algunas enfermedades del desarrollo, como la neurofibromatosis tipo 1 y el síndrome CBL, pueden hacer que un niño sea más proclive a desarrollarla.
2.4.11 Anemia de Fanconi
La anemia de Fanconi es una enfermedad genética de carácter recesivo poco frecuente (afecta a 1 de cada 300.000 personas) que se manifiesta en niños entre los 3 y 12 años de edad, y cuyo diagnóstico y tratamiento es incluso más complejo que el de las leucemias.
La anemia de Fanconi afecta por igual a niños y niñas, aparece en todos los grupos étnicos y puede manifestarse de distintas formas. En torno a los 7 años, una alta proporción de pacientes desarrollan anemias, episodios infecciosos y hemorragias, de forma persistente y severa. Además, los enfermos con anemia de Fanconi tienen una elevada predisposición a padecer cáncer, principalmente leucemias, tumores de cabeza, cuello y ginecológicos y también pueden presentar malformaciones de nacimiento.
Se trata de una enfermedad poco conocida, difícil de diagnosticar y de tratar. El retraso en el diagnóstico puede empeorar el pronóstico y la calidad de vida, por lo que el diagnóstico correcto y temprano constituye uno de los principales retos en la actualidad.
2.4.12 Linfoma de Hodgkin y Linfoma no Hodgkin
Los linfomas son el tercer cáncer más frecuente en la infancia y el más frecuente en los adolescentes. Se dividen en dos grandes grupos: linfomas de Hodgkin (LH) y linfomas no Hodgkin (LNH).
El LH es frecuente en los adolescentes, y se presenta como adenopatías de crecimiento progresivo. Con la quimioterapia y radioterapia, la supervivencia supera el 90%, y el objetivo de los protocolos de tratamiento actuales es disminuir las toxicidades a largo plazo.
El LNH es un grupo heterogéneo de linfomas que tienen una presentación clínicamente agresiva, en forma de adenopatías/masas de rápido crecimiento, que pueden producir síntomas de compresión y lisis tumoral. El tratamiento ha mejorado en los últimos años, obteniendo supervivencias de más del 80%. Las toxicidades agudas son la principal complicación.
2.4.12 Histocitosis
Las histiocitosis o enfermedades histocitarias son un grupo heterogéneo de enfermedades, de causa desconocida, caracterizadas por la proliferación de células del sistema mononuclear fagocítico (macrófagos y células dendríticas) en diferentes órganos y sistemas.
Estas células derivan de los progenitores CD34+ de la médula ósea (MO) y comparten características similares en lo que se refiere a su origen, presencia de antígenos de membrana y síntesis de citocinas.
2.4.13 Inmunodeficiencias primarias
Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son un grupo de enfermedades causadas por la alteración cuantitativa y/o funcional de distintos mecanismos implicados en la respuesta inmunológica. Pueden deberse a la alteración de un solo género, ser poligénicas o pueden representar la interacción de determinadas características genéticas y factores ambientales o infecciosos. Representan un grupo heterogéneo que se caracteriza por la predisposición a enfermedades infecciosas, autoinmunitarias y procesos cancerosos.
La distribución de los déficits inmunitarios varía según los criterios de inclusión. En el registro español 46,5% son déficit de IgA, 25,1% inmunodeficiencia común variable, 7,1% inmunodeficiencia severa combinada, 6,2 % déficit de inhibidor de C1, 5,8% agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, 5, 6% déficit de subclases de IgG y 3,7% enfermedad granulomatosa crónica.
La clasificación realizada por un comité internacional de expertos, International Union of Immunology Societies (IUIS), que en reunión de 2017 agrupó a las IDP en 9 grupos.
2.6 CUIDADOS EN HEMATOLOGÍA: PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERÍA
2.6.1 Extracción de hemocultivos
El hemocultivo es un método de diagnóstico para la detección de bacterias y otros microorganismos en sangre. Es una de las pruebas más eficientes para el diagnóstico de las bacteriemias. La extracción de hemocultivos se recomienda cuando existe infección o sospecha de infección en pacientes de todas las edades (neonatos, adultos y ancianos). Un cultivo positivo ofrece información fundamental para el diagnóstico y tratamiento de una infección:
Supone un diagnóstico definitivo de una infección.
Permite establecer un tratamiento antimicrobiano específico para el microorganismo detectado.
A pesar de que esta prueba diagnóstica es sencilla, existe el riesgo de contaminación (es decir, hemocultivos falsos positivos) por un inadecuado procedimiento de extracción y/o procesamiento de la muestra. Por lo tanto, la recogida de un hemocultivo requiere de una técnica de preparación y ejecución minuciosas para evitar la contaminación por microorganismos, así como posibles consecuencias, tanto para el paciente como para el servicio sanitario.
Asimismo, la detección de la bacteriemia constituye una de las prioridades de los servicios sanitarios en todo el mundo, dada su importancia diagnóstica y pronóstica ya que se asocia con una elevada mortalidad y elevados costes sanitarios.
Las enfermeras juegan un papel fundamental en la prevención, cuidado y seguimiento del paciente con infección, ya que son los profesionales sanitarios que realizan la recogida de muestras sanguíneas para hemocultivos, y en caso de diagnóstico de infección, administran el tratamiento. En este sentido, se requieren normas o guías que puedan unificar y estandarizar los aspectos que ayuden a definir el papel de las enfermeras en el cuidado del paciente con infección o sospecha de infección, como medio para garantizar la seguridad de los pacientes.
Por tanto, seguiremos las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre la extracción de hemocultivos que busca servir como instrumento para mejorar la técnica de extracción de estos.
2.6.2 Administración de quimioterapia
Los medicamentos citostáticos son sustancias citotóxicas que se utilizan específicamente para causar un daño celular, que no es selectivo para las células tumorales, sino que afecta a todas las células del organismo, resultando efectos tóxicos adversos.
Su uso se inició en 1943 tras la observación de aplasias medulares en militares expuestos a gas mostaza durante la segunda guerra mundial, lo que propició la utilización de mostazas nitrogenadas en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. El aumento, en todo el mundo occidental, de los casos de cáncer que son tratados en su gran mayoría, con quimioterapia antineoplásica, sumado a la diversificación de usos que han sufrido los agentes citostáticos en estos últimos años como resultado del avance en los conocimientos médicos, implica que estos medicamentos sean cada vez más utilizados en terapéutica asistencial. Este hecho conlleva un incremento paralelo del riesgo para la salud de los trabajadores que los manipulan, conocido desde los años 70.
La acción de los agentes citostáticos está dirigida a suprimir la proliferación del tumor. Para ello actúan sobre la maquinaria reproductora, bien sobre el ADN, el ARN o sobre componentes citoplasmáticos imprescindibles para la división celular (citoesqueleto, microtúbulos). En otras ocasiones el objetivo es inhibir la síntesis proteica.
La administración de citostáticos tiene que estar restringida en aquellos departamentos en los que el personal sanitario esté acostumbrado, tenga una experiencia suficiente en el manejo de estos medicamentos y conozca las medidas de actuación en caso de derrames, roturas o cualquier otro incidente.
2.6.3 Extravasación de citostáticos
La extravasación de citostáticos se define como la salida no intencionada de un fármaco citostático durante su administración intravenosa hacia los espacios perivascular y subcutáneo. Sus consecuencias clínicas pueden ir desde el dolor local hasta la necrosis que podría llegar a causar pérdida de la función del miembro afectado.
Generalmente, los citostáticos se clasifican según su capacidad potencial de agresión tisular una vez extravasados en vesicantes, irritantes y no agresivos (o no vesicantes).
2.6.4 Trasplante de progenitores hematopoyéticos
El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es una técnica de desarrollo continuo que supone el único tratamiento curativo para muchas enfermedades congénitas y hemopatías adquiridas.
El primer trasplante fue realizado sin éxito por Osgood en 1939, en un paciente con aplasia medular. En la segunda mitad de la década de los años 40, hubo un gran interés por el estudio de las patologías derivadas de las explosiones nucleares a raíz de la Segunda Guerra Mundial. Entre otros, se comprobó el efecto destructor de la irradiación sobre la médula ósea. Lorenz, en 1951, comprobó que la administración parenteral de médula ósea singénica protegía a los ratones de una irradiación supraletal.
Aunque, inicialmente, el efecto protector de la médula ósea (MO) fue atribuido a un factor humoral, en 1956 se demostró, mediante diversos marcadores genéticos, que el efecto protector era debido a las células hematopoyéticas del donante. Estos primeros avances clínicos sirvieron para llevar a cabo este procedimiento a aquellos pacientes con hemopatías malignas, incurables de otro modo.
Entre 1957 y 1959, el Dr. Thomas comienza a realizar trasplantes singénicos en pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA) en fases avanzadas de la enfermedad, utilizando como acondicionamiento la irradiación corporal total (ICT). En estos enfermos, se puso de manifiesto que la médula ósea, en determinadas condiciones, podía ser infundida por vía intravenosa y que ésta era capaz de conseguir una reconstitución hematopoyética; Sin embargo, estos pacientes sufrieron posteriormente una recaída de su enfermedad. En los años posteriores, los investigadores orientaron sus estudios a localizar y utilizar en la clínica donantes HLA idénticos, tratando de aminorar una enfermedad que fue descrita por Van Bekkum en animales de experimentación, como “wasting disease” o “enfermedad secundaria” y conocida ahora, como enfermedad del injerto contra huésped (EICH).
Durante la década de los 1960, Dausset & Van Rood demuestran que, en el ser humano, existe un sistema de histocompatibilidad denominado antígeno leucocitario humano (HLA), localizado en el cromosoma 6 y que da explicación al desarrollo de EICH en los trasplantes hematopoyéticos.
El primer trasplante con éxito fue realizado en 1968 por Gatti y cols. en un niño con inmunodeficiencia combinada severa (IDCS), al que se le infundió médula ósea de su hermana sana HLA-idéntica. Entre 1969 y 1980, el trasplante hematopoyético se fue consolidando como una opción terapéutica para pacientes con leucemia que no habían respondido a la quimioterapia convencional, así como para alguna enfermedad metabólica, comprobándose que era posible la supervivencia a largo plazo en algunos de ellos.
Desde 1980 hasta nuestros días, se han ido definiendo diferentes grupos de riesgo en cada patología, que han permitido un uso más racional del trasplante, logrando así unos mejores resultados. La creación de registros internacionales de donantes altruistas ha proporcionado una nueva perspectiva al trasplante hematopoyético, permitiendo su utilización en pacientes que carecían de un donante familiar adecuado. Inicialmente, los resultados no fueron totalmente satisfactorios, pero con posterioridad, se han publicado diferentes estudios multicéntricos en los que los resultados son similares a los que se obtienen en el trasplante de médula ósea con donante familiar HLA idéntico.
En estos últimos años, se ha demostrado la utilidad de los progenitores hematopoyéticos de otras fuentes diferentes a la médula ósea, como son la sangre periférica y la sangre de cordón umbilical. La utilización de estas fuentes de progenitores fue inicialmente considerada como un procedimiento experimental, pero, actualmente, se considera una alternativa más para los trasplantes de progenitores hematopoyéticos en Pediatría.
Durante todos esos años, el TPH ha sido considerado como un tratamiento definitivo para los pacientes con hemopatías malignas de alto riesgo o aquellos con fallo primario o secundario de la hematopoyesis. Para realizar el trasplante alogénico, el paciente era sometido a un acondicionamiento con dosis mieloablativas de quimioterapia y/o radioterapia y, posteriormente, se infundían las células progenitoras hematopoyéticas procedentes de la médula ósea o de la sangre periférica del donante sano. El paciente recibía tratamiento inmunosupresor por un tiempo indeterminado para evitar las complicaciones inmunes asociadas y, posteriormente, una vez obtenida la tolerancia inmune, se suspendía dicho tratamiento.
La hipótesis sobre la que se sustentaba su uso, consideraba la sustitución de una hematopoyesis enferma por una de un donante sano que, una vez inyectada, funcionaría de forma normal en el cuerpo del paciente al modo como lo haría el riñón o el hígado de un donante sano en un paciente con falla de dichos órganos. Su base biológica era la compatibilidad entre donante y receptor en el sistema HLA.
Sin embargo, y a pesar de la compatibilidad HLA entre donante y receptor, el procedimiento se veía y se ve aún, frecuentemente complicado por la presencia de la denominada EICH, tanto en su forma aguda como en su forma crónica, más probablemente esta última al desarrollo de una enfermedad autoinmune. Esta grave complicación está mediada por la respuesta aloinmune (alorreactividad) de los linfocitos T del donante contra los tejidos no hematopoyéticos del receptor.
No obstante, estudios iniciales demostraron que la EICH reducía la probabilidad de recaída de los enfermos con leucemia. A este efecto, se le denomina efecto injerto contra leucemia (EICL) y está mediado por la alorreactividad de los linfocitos T del donante sobre los tejidos hematopoyéticos malignos y no malignos del receptor.