Tema 3. Definiciones y clasificación del dolor

3.1 DEFINICIONES

• Dolor: “Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con daño corporal real o potencial, o descrita en términos de dicho daño.” (IASP)
  
  
• Umbral del dolor: Hace referencia a lacantidad de estímulo doloroso necesario para sentir dolor. A partir de esta intensidad el paciente empezará a sentir dolor. El umbral del dolor no es, por tanto, igual en cada individuo, ni siquiera el mismo durante toda la vida de un mismo individuo, se puede modificar.
  
  - Aumenta en situaciones de reposo, confianza, seguridad... Si el umbral doloroso aumenta, el paciente necesitará un estímulo más intenso para empezar a sentir dolor.
  - Disminuye durante las situaciones de estés, miedo, aislamiento… Si el umbral del dolor disminuye, el paciente experimentará dolor ante estímulos dolorosos mínimos.

• Tolerancia al dolor: Es lacapacidad para soportar el dolor, es decir, es el nivel máximo de dolor que puede tolerar un paciente. Es subjetiva, puede verse influida por circunstancias personales y varía según las personas, incluso en la misma persona en distintas situaciones.
  
  
• Disestesia: Sensación desagradable o anormal con o sin estímulos presentes.
  
  
• Alodinia: Es un tipo de disestesia; sensación dolorosa frente a un estímulo que no es doloroso como por ejemplo sentir el agua de la ducha.
  
  
• Parestesias: Sensaciones anormales SIN estímulo previo no desagradables o dolorosas. Ejemplo: “hormigueo”.
  
  
• Hiperalgesia: Respuesta aumentada frente a estímulos dolorosos.
  
  
• Hipoalgesia: Disminución de la sensibilidad al dolor.
  
  
• Hiperestesia: Percepciones aumentadas de estímulo.
  
  
• Hipoestesia: Disminución de la sensibilidad, descrita como “acorchamiento” o “falta de tacto”.
  
  
• Anestesia: Ausencia completa de sensibilidad.
  
  
• Analgesia:Se define como la falta o disminución de las sensaciones dolorosas, sin afectar a los demás sentidos. Se refiere a la eliminación de la sensación de dolor mediante el bloqueo artificial de las vías de transmisión del mismo y/o de los mediadores dolorosos, o por la desconexión de los centros del dolor.
  
  
• Sedación: disminución de la conciencia del entorno.
  
  - Sedación consciente: se trata de una depresión leve de la conciencia, con el paciente reactivo a estímulos y manteniendo los reflejos protectores de la vía aérea.
  - Sedación profunda o hipnosis: existe una depresión mayor de la conciencia, con pérdida de reflejos protectores de la vía aérea.

3.2 CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

El dolor puede clasificarse de acuerdo a diferentes criterios, como por ejemplo el tiempo de evolución, el mecanismo etiopatogénico o la localización. La clasificación del tipo de dolor puede orientar las opciones de tratamiento.

3.2.1 Según el tiempo de evolución

El dolor se clasifica en irruptivo, hiperagudo, agudo y crónico. A diferencia de los adultos, el dolor crónico es el menos común.

• El dolor irruptivo es un aumento repentino y transitorio del dolor, de alta intensidad y corta duración, generalmente menos de 20-30 minutos, que surge sobre la base de un dolor persistente estable, cuando este se ha reducido a un nivel tolerable mediante el uso de opioides mayores.
  
  
• El dolor hiperagudo es causado por procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos, quirúrgicos o no, y dura minutos u horas.
  
  
• El dolor agudo es el resultado de un daño tisular específico y tiene una duración limitada, terminando cuando cesa la lesión o la causa que lo origina. Es parte de un sistema de defensa del organismo que juega un papel importante en la preservación o restauración de la integridad física, actuando como una señal de alarma ante un daño presente o inminente. Su duración puede ser de días a semanas, generalmente menos de 3 meses.
  
  
• El dolor crónico es definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como un dolor que no tiene un valor biológico evidente y que persiste más allá del tiempo normal de curación del tejido. Aunque los diferentes autores difieren en cuanto al tiempo, generalmente su duración es de más de 3 a 6 meses. Puede estar asociado con ansiedad, insomnio, fatiga, cambios de humor, irritabilidad o depresión, y afecta negativamente la vida cotidiana (actividad física, asistencia a la escuela, sueño, interacciones familiares o sociales). A pesar de que hay pocas publicaciones en niños, se estima que alrededor del 30% experimenta algún tipo de dolor crónico a lo largo de la vida, y en los más pequeños es más probable que se subestime.
  
  Es importante tener en cuenta que el dolor crónico y recurrente puede causar retrasos y uso innecesario de recursos en la atención sanitaria urgente si no se evalúa adecuadamente.

3.2.2 Según el mecanismo etiopatogénico

El dolor puede clasificarse en nociceptivo, neuropático, psicógeno y mixto.

• El dolor nociceptivo surge del daño a la piel u otro tejido periférico. Es una respuesta normal y fisiológica para la protección tisular, siendo beneficioso para el organismo, activando acciones de protección para evitar un mayor daño y para ayudar en la reparación tisular y regeneración. Es causado por la estimulación de un sistema nervioso intacto que funciona normalmente. A su vez se clasifica en:
  
  - Dolor nociceptivo somático: Puede ser superficial o profundo.
  - Dolor nociceptivo visceral: es un dolor cuyo origen proviene de los nociceptores de órganos internos, como el hígado, páncreas, pleura o peritoneo. Está causado por la distensión de los órganos, espasmos musculares, isquemia o inflamación.
  
  

• El dolor neuropático es aquel que se produce por un funcionamiento anormal del sistema nervioso central o periférico. Se puede generar en distintas zonas y no siempre depende de un estímulo, de hecho, puede persistir a pesar de la ausencia de un daño persistente. Los síntomas sensoriales pueden incluir irradiación anormal, disestesia, hipoestesia, hiperalgesia, y/o alodinia. Suele ser resistente a la terapia con opioides, siendo útil el uso de coadyuvantes como los antidepresivos o anticonvulsivantes.
  
  
• El dolor mixto es aquel que incluye características del dolor nociceptivo y neuropático. En algunas enfermedades, los pacientes pueden experimentar un dolor mixto somático, visceral y neuropático. Un ejemplo de esto son las quemaduras que afectan tanto a la piel como a las terminaciones nerviosas.
  
  
• El dolor psicógeno es una experiencia multidimensional que surge de procesos cognitivos, lo que significa que es una experiencia compartida entre el cuerpo y la mente. Este tipo de dolor se caracteriza por la predominancia de la dimensión emocional afectiva, sin una causa orgánica que lo respalde. Su manejo puede ser desafiante y puede requerir un enfoque multidisciplinario. Destaca la faceta afectiva, cognitiva y conductual del dolor. El entorno psicosocial del niño juega un papel importante en este tipo de dolor. Es común que se solicite un aumento constante de las dosis de analgésicos, aunque su eficacia suele ser limitada.

3.2.3 Según la localización

El dolor se clasifica en localizado, reflejo, irradiado y referido.

• El dolor localizado se limita al lugar de origen de la lesión, ya sea cutáneo, somático o visceral.
  
  
• El dolor reflejo se presenta en una parte específica del organismo causado por una lesión que se produce en otra parte del cuerpo. En términos de intensidad, este dolor reflejo no es menor que el dolor original, sino que suele ser igualmente significativo y, a veces, puede ser peor y más duradero. El dolor reflejo tiene su origen en una lesión primaria, que también ha causado dolor y en la que el cuerpo ha adoptado una nueva postura o hábito para disminuir el dolor primario, lo que acaba produciendo un dolor reflejo.
  
  
• El dolor irradiadose produce debido a la irritación o lesión de un tronco o raíz nerviosa. En lugar de sentirse en el lugar donde se origina la lesión, el dolor se percibe en el área del cuerpo que está inervada por ese nervio afectado.
  
  
• El dolor referido es un dolor que se percibe lejos de su origen, pero a diferencia del anterior, las vías nerviosas no están comprimidas ni lesionadas. En el caso del dolor referido, la lesión no se produce en las estructuras neurales. Las áreas por las que se extiende este dolor son aquellas que están inervadas por los nervios que provienen de la misma raíz que la zona lesionada. En este caso, la presión sobre un punto provoca dolor local, mientras que la presión sobre la zona de origen de la lesión provoca tanto dolor local como dolor referido. Este tipo de dolor puede ser visceral (originado en los órganos) o somático (originado en la piel, músculos, articulaciones o huesos).

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