Tema 4. Actuación ante los problemas respiratorios

Las alteraciones respiratorias tienen un gran peso en la edad pediátrica, haciendo que sean una de las principales causas de PCR, por lo que hay que estar muy pendiente a la monitorización de la función respiratoria y la necesidad o no de oxigenación precoz.

4.1 MONITORIZACIÓN ADICIONAL: CAPNOGRAFÍA

Además de la monitorización general de los pacientes en UCI, en el apartado respiratorio encontraremos la CAPNOGRAFÍA: técnica que mide y representa gráficamente la concentración de CO2 o presión parcial de CO2 en el aire exhalado por el paciente durante el ciclo respiratorio, de forma continua y en tiempo real.
Para llevar a cabo su medición, se utilizará un capnógrafo, sensor que mediante espectroscopia es capaz de medir las concentraciones de CO2 en el aire exhalado, basado en la absorción de la radiación infrarroja y su emisión posterior que será recogida por un fotodetector específico.
Los valores normales de presión parcial de CO2 al final de la espiración (EtCO2) se encuentran entre 35 y 45 mmHg.

Ilustración 46. Sistemas de medición de EtCO2. Fuente: Philips Medical Systems. Clinical Measurements. Microstream® CO2 Extension for capnography monitoring. https://cdn.laerdal.com/downloads/f1484/AAJZFFCF/microstream_4522_982_91511.pdf

Es comúnmente utilizado para:

Confirmar y controlar la adecuada posición del TET.
Evaluación y pronóstico de la RCP.
Control de la terapia respiratoria iniciada. Existen capnógrafos que pueden acoplarse tanto a ventilación mecánica invasiva (VMI) como a ventilación mecánica no invasiva (VMNI) o a sistemas de ventilación no mecánica, pero siempre debiendo colocarse lo más próximo posible a la vía aérea del paciente.
Evaluación de las situaciones de broncoespasmo.
Valorar alteraciones en el patrón respiratorio como la hipoventilación, la apnea (y su recuperación) o la obstrucción de las vías respiratorias.
Estimación de la PaCO2.
Ayudar en la monitorización de la perfusión y metabolismo del paciente.

4.2 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

Un acúmulo excesivo de secreciones en las vías respiratorias superiores, puede dar lugar a su taponamiento e hipoxemia.

Antes de llevar a cabo el proceso, se deberá preparar todo el equipo necesario, que incluirá un aspirador de secreciones con control de presión negativa, una sonda o cánula de succión y material desechable como guantes y gasas (en algunas ocasiones puede ser necesario la instilación de SSF para la humidificación de las secreciones y facilitar su retirada).

Una vez preparado el material, colocaremos al niño en una posición adecuada para facilitar el acceso a las vías aéreas y garantizar su comodidad. Esto puede implicar mantener al niño en posición supina con la cabeza ligeramente elevada o en el caso de los más mayores, en posición de Fowler/Semifowler.

En primer lugar, limpiaremos la parte externa de nariz y boca del niño con una gasa humedecida con el fin de retirar secreciones visibles que pudieran dificultar el proceso.

A continuación, seleccionaremos la cánula de succión adecuada al tamaño del paciente. Esta, debe de poseer control de succión (las cánulas de aspiración continua tipo Yankauer, se utilizarán normalmente para la aspiración de boca, sin poder profundizar más allá, para la recogida de secreciones muy espesas o restos alimenticios). De forma general, los tamaños utilizados en función de la edad son:

Ilustración 47. Sondas de aspiración de diferentes calibres de sistema abierto.
Fuente: https://www.medican.es/producto/son da-de-aspiracion-con-control/

Se elegirá una presión negativa de vacío adecuada en función de la edad de la siguiente manera:

Se introducirá la cánula suavemente por la nariz o la boca con el control de succión abierto. Aplicaremos succión intermitente mientras se retira lentamente la cánula, evitando prolongar la succión más de 5 – 10 segundos con el fin de evitar la hipoxia iatrogénica.

Ilustración 48. Sistema de aspiración cerrado.
Fuente: https://www.igmainsumos.com/us/products/para- tubo-endotraqueal-14-fr-sistema-cerrado-de- aspiracion/

La aspiración por TET, cuenta con las siguientes particularidades:

Necesidad de técnica estéril. Bien mediante la colocación de guantes estériles y uso de sondas desechables en la aspiración abierta; o manteniendo el cobertor de la sonda de los sistemas cerrados.
Las sondas de aspiración abierta, serán desechables, de un solo uso, para evitar la entrada de gérmenes en la vía aérea de forma iatrogénica.
Las sondas de aspiración cerrada, cuentan con la ventaja de que no es necesario desconectar el respirador para su utilización y por lo tanto se evita la perdida de la PEEP. Además, son sistemas reutilizables, recomendándose la aspiración de SSF estéril a través del puerto de inyección para su limpieza.

Existe controversia en cuanto al tiempo necesario de si cambio puesto que son considerados parte del circuito del ventilador y no deben cambiarse de manera rutinaria. Numerosos estudios han demostrado que su cambio rutinarios cada 24 – 48 h. no reduce la frecuencia de neumonías asociadas a la ventilación en comparación con cambios menos frecuentes en base a cambio de tubuladuras, fallo mecánico del ventilador o mancha visible del sistema. No existen datos sobre duración máxima recomendada.

Para saber hasta dónde introducir la sonda, si se utilizan dispositivos sin graduación de medida de longitud (normalmente los sistemas abiertos), se introducirá esta por el TET hasta encontrar resistencia (contacto con la carina), se extraerá 1 cm (para evitar la succión directa sobre la pared traqueal/bronquial) y se empezará a succionar.

Por el contrario, si contamos con sistemas cerrados con graduación de longitud, se deberá introducir la sonda hasta que los números de longitud del TET y sonda de aspiración coincidan (asegurando así la succión desde la punta del tubo, pero no en contacto con carina).

4.3 ADMINISTRACIÓN DE O2: INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL (IET) Y VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA (VMI)

Existe una gran variedad de sistemas de administración de O2 como ya se ha explicado en temas anteriores: sistemas de bajo flujo; sistemas de alto flujo; VMNI a través de CPAP o BIPAP; o VMI. En este tema nos centraremos en los sistemas de VMI empleados en las UCIN y UCIP, así como todo lo relacionado con ellos.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL (IET)
Técnica definitiva de permeabilización y aislamiento de la vía aérea. Esta técnica cuenta con los siguientes beneficios:

Garantiza una ventilación y aporte de O2 adecuados.
Previene la distensión gástrica y el riesgo de vómitos y broncoaspiración.
Facilita la aspiración de secreciones de la vía aérea.
Posibilidad de administrar fármacos en caso de PCR.
Elimina la necesidad de sincronización entre compresiones y ventilaciones en caso de PCR y RCP.

Material necesario:

Aspirador de secreciones y sondas de aspiración.
Mascarilla y bolsa autoinflable de ventilación manual conectada a fuente de O2.
Acceso vascular para administración de sedación si fuera necesaria su utilización.
Material para la administración de sedación en caso de ser necesaria.
Laringoscopio montado con la pala adecuada al paciente a intubar como se muestra en la siguiente tabla de forma orientativa.
TET del número correspondiente al paciente, así como uno inferior y uno superior. Para calcular su calibre y la longitud a introducir, seguiremos las recomendaciones que aparecen en la siguiente tabla.
Fiador.
Lubricante hidrosoluble.
Pinza de Magill.
Fijación de TET.
Jeringa para inflar el balón de sujeción del TET en caso de uso de tubos con balón de neumotaponamiento.
Manómetro para la comprobación de la presión de llenado del balón del TET.

Ilustración 49. Fuente: Castellanos A, Rey C, Carrillo A, et al. Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría. An Pediatr. 2006; 65 (4): 342-363. https://www.analesdepediatria.org/en-reanimacion-cardiopulmonar-avanzada-pediatria- articulo-13092491

Técnica IET:

Como punto previo a la IET, en caso de usar TET con balón, se deberá comprobar su integridad inflando y vaciándolo previamente al inicio de la secuencia de intubación.

Preoxigenación del paciente y administración farmacológica. Se usará mascarilla con bolsa reservorio o mascarilla con bolsa autoinflable conectada a una fuente de O2 al 100% durante 3-5 minutos para conseguir una SpO2 superior al 90% (generalmente, será el médico neonatólogo o pediatra el que se coloque a la cabecera del paciente y se encargue del manejo de la vía aérea).

De forma paralela a la preoxigenación, otro de los intervinientes en la IET (generalmente la enfermera), se encargará del manejo de los accesos vasculares y administrará la medicación de sedación en caso de pacientes consientes (si PCR, no será necesaria).

Fármacos a administrar y su orden:

1º Atropina. Alcaloide antimuscarínico con acción anticolinérgica, empleado en secuencia de IET para evitar el reflejo vagal. Dosis: 0,02 mg/Kg por vía IV.
2º Analgésico: fármacos empleados para disminuir el posible dolor relacionado con el procedimiento (puede utilizarse u omitirse en la secuencia). El principal fármaco es el Fentanilo, con dosis de 1 mcg/Kg administrado en bolo lento (también puede emplearse Cloruro Mórfico con el mismo fin).
3º Hipnótico: fármacos empleados para conseguir una disminución del nivel de consciencia, generando sedación. Posibles fármacos empleados:

- Midazolam, con dosis de 0,2 – 0,3 mg/Kg.
- Etomidato, con dosis de 0,3 mg/Kg.
- Propofol, con dosis de 1 – 2 mg/Kg.
- Tiopental, con dosis de 3 – 5 mg/Kg.
4º Relajante muscular: fármacos empleados para conseguir la relajación general de la musculatura del paciente con el fin de generar la parálisis del diafragma y músculos respiratorios, facilitando la IET y el acoplamiento con la VMI. Posibles fármacos empleados:

- Succinilcolina, con dosis de 1 mg/Kg.
- Rocuronio, con dosis de 0,6 mg/Kg.

Todos estos fármacos, se administrarán en forma de bolo, seguidos de 2 – 5 cc de SSF para garantizar que el total de la medicación alcanza el torrente circulatorio y no se queda en los sistemas de conexión con el acceso venoso.

Precauciones universales en caso de sedación:

Dieta absoluta de 4 – 6 h previa al procedimiento (si es posible).
Monitorización continua básica.
Los padres podrán estar presentes con el niño hasta que la sedación empiece a surtir efecto, con el fin de disminuir la ansiedad de ambas partes.
Preparación de antídotos (en caso de sedación de corta duración que precisa reversión al estado normal de consciencia). Prepararemos:

Flumazenilo (antídoto de las Benzodiacepinas, por ejemplo, del Midazolam). Dosis de 10 – 20 mcg/Kg repitiendo dosis cada minuto hasta respuesta para posteriormente mantener perfusión con dosis de 5 – 10 mcg/Kg/h.

Naloxona (antídoto de los Opioides, por ejemplo, del Cloruro Mórfico o del Fentanilo). Dosis de 5 – 10 mcg/Kg, repitiendo cada 2 – 3 minutos hasta respuesta, para posteriormente mantener una perfusión continua con dosis de 10 mcg/Kg/h.

Sugammadex (fármaco que revierte la relajación muscular inducida por Rocuronio). Su uso en pediatría está autorizado a partir de los 2 años. Dosis de 4 mg/Kg.

Introducción del laringoscopio por la parte derecha de la boca con la mano izquierda de la persona encargada de la técnica, desplazando la lengua hacia la izquierda.
Avanzar la pala hasta situarla sobre la epiglotis y traccionar en dirección al mango del laringoscopio para la visualización de las cuerdas vocales (la presión sobre el cartílago cricoides mejorará su visualización – maniobra de Sellick).
Introducir el TET con la mano derecha hasta la longitud calculada, viendo su paso a través de las cuerdas vocales.
(Previamente, la persona encargada de instrumentar la técnica, lubricará la punta del TET, colocará el fiador en su interior también lubricado y comprobará que no sobresale de la longitud del tubo).
Inflar el balón de neumotaponamiento en el caso de usar TET con balón.
Conexión a bolsa autoinflable / sistema de VMI.
Comprobación de la correcta colocación mediante:

- Observar expansión simétrica de ambos hemitórax.
- Auscultación de ambos hemitórax con presencia de murmullo vesicular en ambos pulmones.
- Ausencia de ruido a la auscultación de hemi-abdomen superior.
- Ausencia de distensión gástrica.
El TET se empaña durante la espiración.
Medición de CO2 espirado mediante capnografía.
Objetivación de la mejora de la SpO2.
Comprobación radiológica.
Marcar la posición de TET a nivel de los incisivos centrales (una vez que se ha comprobado su correcta situación).
Fijación en comisura labial para evitar su desplazamiento.
Comprobar la presión del balón de neumotaponamiento mediante manómetro (esta debe ser inferior a 20 cmH2O).

Ilustración 50. IET Neonato en sala de partos. Fuente: https://morethansimulators.com/simulador/newborn-pedi- advanced-newborn-patient-simulator/

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

Técnica de soporte respiratorio que tiene como objetivo disminuir o sustituir el trabajo respiratorio del paciente con el fin de mantener un adecuado intercambio gaseoso.
Para el inicio de esta modalidad de ventilación, es necesaria la IET, además de los siguientes materiales:

Respirador.
Tubuladura.
Sistema de humidificación (activo mediante cascada de agua colocada en base calentadora; o pasivo, a través de “narices artificiales” que aportan humedad al aire que pasa a su través).
Filtros antibacterianos.

Parámetros ventilatorios básicos:

Volumen Corriente (VC) o Volumen Tidal (VT): volumen de aire que el respirador manda al paciente en cada inspiración. En el caso de neonatos, será de 4-6 mL/Kg; y 7-9 mL/Kg en niños y adolescentes.
FR, ajustada a la edad del paciente.
Volumen Minuto (VM): volumen de aire que el respirador introduce en el paciente en cada minuto. (VM = FC x VC)
Presión Pico (PIP): presión máxima alcanzada en la vía aérea.
Tiempo Inspiratorio (Ti): tiempo de entrada y distribución del aire en la vía aérea y pulmones.
Relación inspiración: espiración (Ti : Te): fracción de tiempo dedicada a la inspiración y la espiración en cada ciclo respiratorio. Generalmente, se pauta en 1 : 2.
Flujo Inspiratorio: velocidad con la que el gas entra en la vía aérea.
Tiempo de rampa: tiempo que tarda en alcanzarse la presión máxima en el retardo de la inspiración.
Fracción inspiratoria de O2 (FiO2): concentración de O2 del aire suministrado. Se ajustará entre 0,21 y 1 en función de las necesidades del paciente.
PEEP: presión positiva al final de la espiración que evita el colapso alveolar y mejora la oxigenación. Se programará entre 4 y 5 cmH2O.
Sensibilidad inspiratoria (Trigger): esfuerzo que debe de realizar el paciente para que se abra la válvula inspiratoria del respirador, utilizado en modalidades asistidas, de soporte o espontáneas en las que el paciente mantiene el esfuerzo respiratorio.
Sensibilidad espiratoria: regula el final de la inspiración en la modalidad de presión de soporte.

Modos VMI:

VMI Controlada (VMC): el respirador suministra la ventilación programada sin intervención activa del paciente en el proceso. El aparato suministra un VC (ventilación controlada por volumen) o una presión (PC) a una frecuencia determinada (no permite respiraciones espontáneas).
VMI Asistida/Controlada (A/C): el respirador administra un VC o una presión determinada a una frecuencia prefijada, de tal forma que cada vez que el paciente inicia una respiración espontáneamente, el ventilador entrega una respiración adicional igual a las programadas.
VMI Mandatoria Intermitente (IMV): permite que el paciente respire de forma espontánea y con su propio esfuerzo entre las ventilaciones mandatorias pautadas, pero sin acompañar el esfuerzo del propio paciente (es decir, paciente y ventilador respiran de forma independiente).
VMI Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV): permite al paciente respirar en forma espontánea entre las ventilaciones mandatorias, sin embargo, esta modalidad permite sincronizar las ventilaciones mandatorias con el esfuerzo del paciente (el paciente respira de forma espontánea y el ventilador aprovecha el esfuerzo inspiratorio del paciente para administrar las ventilaciones pautadas).
Presión Soporte (PS) o Presión Asistida: modalidad de ventilación a presión positiva que proporciona la asistencia de una presión predeterminada a cada inspiración voluntaria del paciente.
Modalidades Mixtas o de Doble Control (VMI programadas por volumen y reguladas por presión) (VCRP o PRVC): se programa un VC o VM determinado, siendo este entregado con un flujo desacelerante que permite lograr mantener un volumen constante con la menor presión que el sistema permita. Se puede regular además un límite máximo de presión.

Ilustración 51. Parámetros VMI. Fuente: imagen propia del autor.

CPAP: el respirador mantiene una presión positiva a lo largo de todo el ciclo respiratorio, sin ciclar, dependiendo la respiración exclusivamente del paciente.
NAVA: modalidad respiratoria regulada por la actividad eléctrica del diafragma (Edi) (requiere la existencia de impulsos respiratorios centrales adecuados que se transmitan al diafragma, los cuales serán detectados a través de una SNG especial con electrodos). Requiere siempre la presencia de respiración espontánea.
Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO): modalidad de VMI basada en una estrategia de reclutamiento alveolar utilizando VC muy bajos (1 – 2 mL/Kg) a FR suprafisiológicas (240 – 900 rpm).

4.4 WEANING VENTILATORIO Y EXTUBACIÓN

Hablamos de Weaning, destete o retirada del soporte ventilatorio para referirnos al proceso que permite el paso del paciente desde la ventilación mecánica a la ventilación espontánea.
Este, debe de ser un proceso gradual en el que se vaya disminuyendo la asistencia a medida que se entrena su musculatura respiratoria, hasta lograr la extubación exitosa.
Para ello, se pasará, siempre que el paciente lo tolere, de las modalidades de VMI controlada a modos sincronizados donde el paciente irá tomando el control del proceso respiratorio, hasta llegar a ventilación de presión soporte o volumen soporte y finalmente modalidades espontáneas en opción de CPAP o BiPAP.
No existe bibliografía que establezca un tiempo de Weaning, sino que el éxito del proceso dependerá de múltiples factores. De forma general, se considera que un niño puede iniciar el destete del respirador cuando:

Resolución o mejoría de la causa de fallo respiratorio.
Disminución o supresión de la sedación.
Suspensión de los relajantes musculares.
Mantenimiento de un nivel de consciencia adecuado.
Presencia de esfuerzo respiratorio adecuado.
Reflejo de tos presente.
Estabilidad hemodinámica.
Ausencia de signos clínicos de sepsis.
Capacidad de Oxigenación adecuada con PEEP ≤ 6 – 7 cmH2O y FiO2 ≤ 40 – 50 %.
Corrección de desequilibrios metabólicos y electrolíticos.

Material necesario para la extubación:

Preparación de todo el material necesario para una intubación urgente como precaución ante un fracaso de la extubación que requiera la vuelta a la VMI.
Sistema de aspiración comprobado y con sonda conectada.
Jeringa para el vaciado del balón de neumotaponamiento si es el caso.
Guantes estériles.
Mascarilla facial tipo Venturi.

Técnica:

Si el niño posee nutrición enteral continua, se suspenderá temporalmente 2 horas previas a la extubación y se seguirán los siguientes pasos:

Colocar al niño en posición de Fowler o Semifowler.
Preoxigenación con una FiO2 del 100% durante 2 - 3 minutos.
Colocarse guante estéril en mano dominante de la persona que va a realizar la técnica.
Aspirar secreciones de orofaringe (peritubo), boca y fosas nasales.
Aspirar secreciones a través del TET con sonda de aspiración diferente a la anterior.
Retirar la fijación del TET.
Desinflar el neumotaponamiento si cuenta con ello.
Pedir al niño (si tiene edad para colaborar en el proceso) que realice una inspiración profunda.
Aspirar secreciones a través del TET (aspirando secreciones que hubiera en la zona del neumotaponamiento) y retirar el tubo en inspiración profunda (si es posible) y en una sola maniobra.
Colocar mascarilla facial tipo Venturi con una FiO2 del 35 – 50 %.
Valorar la eficacia de la respiración auscultando ambos pulmones y manteniendo una estrecha vigilancia.

4.5 OTROS SISTEMAS DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Estos dispositivos suelen emplearse en casos de difícil intubación. Generalmente la experiencia pediátrica con ellos es muy escasa sobre todo en los más pequeños, sin embargo, ante la posibilidad de encontrarlos en la práctica diaria, los describiremos brevemente a continuación.

Dispositivos de intubación “Combitube®” (y similares como el tubo laríngeo de King): como alternativa a la TET, tenemos los tubos de doble luz esofago- traqueal tipo Combitube o los tubos laríngeos de doble luz de King que cuentan con un balón proximal grande que sellará hipofaringe; una luz proximal para ventilación; y una luz distal con balón de neumotaponamiento más pequeño y con puerto de ventilación.

Ilustración 52. Combitube. Fuente: Mariscal M, Pindado ML, Duro E, et al. Dispositivos de la vía aérea difícil. Anestesia regional y dolor (Arydol). https://arydol.com/temas/secciones/via-aerea/via-aerea-dificil/dispositivos-de-la-via-aerea- dificil/

Para su utilización, se introducirá el dispositivo por la boca del paciente lubricado hasta la doble marca negra que presentan. Se inflará el balón faríngeo y el balón distal con las cantidades de aire indicadas en cada tipo. De esta manera, si la inserción del tubo es esofágica permitirá la ventilación por el puerto de ventilación de salida proximal y el sellado de la faringe con el primer balón y del esófago con el distal.

En el caso inserción traqueal, permitirá la ventilación de forma similar a un TET ventilando por conexión de salida distal mientras el primer balón sella hipofaringe y el distal la tráquea.

Mascarilla laríngea: dispositivo de manejo de la vía aérea cuando no ha sido posible la IET.

Este dispositivo se introducirá por la boca hasta conseguir que su abertura descanse sobre la epiglotis, permitiendo así la ventilación, aunque sin un sellado completo de la vía aérea. Existen variantes con o sin manguito de sellado.

Ilustración 53. Técnica de colocación de mascarilla laríngea. Fuente:
https://tube.medchrome.com/2013/05/laryngeal-mask-airway-lma-insertion.html

Ilustración 54. Dispositivo Fastrach® . Fuente: Mariscal M, Pindado ML, Duro E, et al. Dispositivos de la vía aérea difícil. Anestesia regional y dolor (Arydol). https://arydol.com/temas/secciones/via-aerea/via-aerea- dificil/dispositivos-de-la-via-aerea-dificil/

Dispositivos laríngeos tipo “Fastrach®”: dispositivo en apariencia similar a una mascarilla laríngea y de misma colocación, pero con la diferencia de que cuenta con una vía para introducir TET a su través, facilitando la intubación y el sellado definitivo de la vía aérea “a ciegas”.
Video laringoscopía directa – dispositivos tipo Airtraq®: dispositivo de características similares a un laringoscopio tradicional pero que cuente con un sistema de lentes / cámara que permite la visualización directa de las cuerdas vocales.

Ilustración 55. Dispositivo Airtraq®. Fuente: https://bizintek.es/proyectos- innovadores/laringoscopio-airtraq-antiempanamiento/; https://ajlsa.com/producto/laringoscopio-airtraq/imagen-camara-2/

Set de Cricotiroidotomía urgente: kits para la colocación de traqueotomía de forma urgente.

Mediante punción en la membrana cricotiroidea (entre el cartílago tiroides y cricoides de la laringe) y técnica Seldinger se colocará un sistema de traqueotomía por el que poder ventilar.

Para ello, se puncionará en la línea media del cuello utilizando una aguja 14G o 12G suministrada (según edad del paciente), en un ángulo de 45º (para evitar el daño de las cuerdas vocales).

A continuación se pasará una guía que nos permitirá sacar la aguja (manteniendo la guía) e introducir el dilatador (puede ser necesario realizar un pequeño corte con el bisturí para su introducción, pero siempre con cuidado de no dañar o cortar la guía).

Una vez dilatada la entrada, se introducirá la cánula montada sobre el segundo dilatador suministrado. Retiraremos dilatador y guía, dejando solamente la cánula de ventilación traqueal.

Ilustración 56. Material de cricotiroidotomía urgente. Fuente: Paulina Valentina Lira Morales. 2016. https://sintesis.med.uchile.cl/procedimientos-diagnosticos-y-terapeuticos/procedimientos- enfermedades-respiratorias/11982-cricoidostomia

Existen otros sistemas (kit Quicktrach®) en los que cánula de ventilación y aguja se encuentran montados en un solo dispositivo, no siendo necesario el uso de guías y dilatadores.

Ilustración 57. Dispositivo Quicktrach®. Fuente: https://www.vbm-medical.de/es/productos/manejo-de-la-via- aerea/cricotirotomia/quicktrach/

Con este sistema, se puncionará en el mismo lugar que en el caso anterior. Retiraremos la aguja y quedará instalada la cánula de ventilación de forma directa.

TET de intubación selectiva: sistema de IET que permite ventilar un solo pulmón mientras el otro se mantiene en reposo. Su utilización, se debe a patologías que requieren el descanso de un determinado pulmón (hemorragia pulmonar, cirugía,…).
Se realizará una IET convencional donde una vez pasadas las cuerdas vocales con el dispositivo, se girará 45º de forma suave hacia el pulmón a bloquear y se continuará su avance hasta notar un tope. Se inflarán los dos balones que presenta (traqueal y bronquial), eligiendo posteriormente por cual se ventila y cual se bloquea, según las necesidades.

Ilustración 58. Material para intubación pulmonar selectiva. Fuente: https://epsa.uy/tubo-bronquial-doble-lumen-con-ganchode-carina- izquierdo/

4.6 ADMINISTRACIÓN DE OTROS GASES RESPIRATORIOS: ÓXIDO NÍTRICO Y HELIOX

ÓXIDO NÍTRICO (NO)

Molécula con propiedades vasodilatadoras a través de la relajación de las células de músculo liso y por lo tanto con un efecto de vasodilatación pulmonar selectiva, originando una mejora de la función ventricular derecha por disminución de las resistencias vasculares periféricas; y la mejora del intercambio gaseoso por la vasodilatación originada en los alveolos bien ventilados (no actúa sobre los mal ventilados).

Ilustración 59. Dispositivo de administración de óxido nítrico.
Fuente: https://vapotherm.com/es/oxido-nitrico/

Su uso está indicado en patologías que cursan con hipertensión pulmonar, trasplante pulmonar, asma, disfunción ventricular derechas o postoperatorio cardiaco.
Se puede administrar mediante sistemas automáticos especiales en pacientes sometidos a VMI, ventilación de alta frecuencia (VAFO), VMNI, oxigenoterapia convencional o de alto flujo.

HELIOX

Mezcla de Helio y O2 en proporción establecida (concentraciones en el mercado Helio-O2: 80-20 %; 70-30 %; o 60-40 %).

Estas mezclas, poseen una densidad más baja que el aire, lo que hace que la resistencia al flujo sea menor durante la respiración del paciente además de producir un aumento en la capacidad de difusión del CO2 y una mejora de la ventilación alveolar.

Indicado en patologías como laringitis aguda, edema postextubación, estenosis subglótica, disfunción de cuerdas vocales, bronquiolitis o asma entre otras.

Ilustración 60. Dispositivo de administración de Heliox. Fuente: https://vapotherm.com/es/oxido-nitrico/

4.7 AEROSOLTERAPIA

Técnica de administración de fármacos por vía inhalatoria a través de una cámara de inhalación, nebulización o un sistema de generación de aerosoles a través de malla vibratoria de circuito cerrado.

Cámara de inhalación: dispositivo diseñado para ayudar en la administración de medicación inhalada a través de cartuchos presurizados en personas que no son capaces de sincronizar pulsación e inhalación profunda.

Ilustración 61. Aerosolterapia mediante cartucho presurizado y cámara espaciadora.
Fuente: SAMUR-Protección Civil. Manual de procedimientos asistenciales. https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/data/602_14.htm

Técnica:

Colocar la medicación y/o SSF prescritos en el recipiente nebulizador.
Conectar al caudalímetro de aire / oxígeno según prescripción (conexión directa, sin humidificación).
Regular el flujo a 6-8 L/min, hasta observar la salida de la solución nebulizada.
Colocar la mascarilla al paciente y mantener en posición vertical. En caso de uso en forma de “T”, se colocará vertical acoplado al dispositivo.
Administrar durante un tiempo de 10 – 15 minutos .
Sistema de generación de aerosoles a través de malla vibratoria de circuito cerrado (Sistemas Aerogen®): empleado en VMI, VMNI, sistemas de alto flujo o respiración espontánea con módulo especial que genera a través de ultrasonidos la vibración de una malla que producirá los aerosoles necesarios que se incorporarán al flujo de aires suministrado.

Ilustración 62. Dispositivo Aerogen®. Fuente: https://54.72.24.175/wp- content/uploads/2020/10/PM644-Aerogen-Quick-Reference-Guide- ES.pdf

4.8 ACTUACIÓN ANTE NEUMOTÓRAX Y HEMOTÓRAX

Podemos definir el Neumotórax como la presencia de aire en el espacio pleural, debida a una lesión pulmonar por traumatismo, ruptura de una bulla pulmonar o determinadas enfermedades subyacentes que generan la acumulación de aire procedente del exterior o del propio árbol bronquial.

En el caso del Hemotórax, el contenido acumulado en el espacio pleural será sangre, debido a lesiones con daño de vasos sanguíneos intratorácicos, heridas penetrantes, etc.

Además, también puede haber casos de acumulo de otras sustancias, aunque con menor frecuencia, como en el caso del Quilotórax (acumulación de linfocitos, triglicéridos y quilomicrones en la pleura como consecuencia de alteración en el drenaje del conducto torácico); o del Empiema Pleural o Piotórax (acumulación de pus en el espacio pleural).
Todas estas situaciones son graves puesto que este atrapamiento de cualquier sustancia en el espacio pleural originará la compresión y/o colapso pulmonar y dependiendo de su cantidad, incluso desviación traqueal, compresión cardiaca, dificultad respiratoria y PCR.

Su diagnóstico definitivo se realizará a través de ecografía o radiología de tórax y necesitará para su tratamiento la colocación de un sistema de evacuación, además de tratar la causa que lo originó.
Para dicha evacuación, se colocará un drenaje torácico a través de un tubo de tórax o un catéter especial que se conectará a un sistema de drenado de triple cámara con sello de agua que permitirá la salida del contenido, pero no la entrada de aire a la cavidad (dispositivo tipo Pleur-Evac®).

4.8.1 Tubo de tórax
Consiste en la colocación de un tubo de drenaje en el espacio pleural accediendo a través de un espacio intercostal.

Material:

Carro de RCP preparado.
Monitorización básica de UCI.
Bisturí.
Material de sutura para la fijación del tubo.
Campo, bata y guantes estériles.
Gorro quirúrgico.
Mascarilla quirúrgica.
Desinfectante local.
Gasas estériles.
Tubo de tórax del tamaño adecuado al niño y las características previstas del líquido drenado.
Analgesia y sedación.
Anestesia local.
Apósito.
Sistema de drenado.

Elección del calibre:

Técnica de colocación:

Explicar el procedimiento a padres y niño (si es capaz de entender lo que se le va a hacer).
Sedación, si se requiere, en presencia de los padres para que el niño permanezca tranquilo (seguiremos las mismas recomendaciones explicadas durante la sedación para IET).
Colocar al niño en posición supina o semi reclinada, colocar el brazo doblado detrás de la cabeza para exponer al máximo el área axilar.
Limpieza y desinfección de la piel.
Colocación de equipo de protección personal y manejo de la técnica estéril.
Administración de anestésico local.
Elegir lugar de colocación. Se llevará a cabo en el llamado “triángulo seguro” (formado por el borde anterior del músculo dorsal ancho, el borde lateral del músculo pectoral mayor y de base una línea imaginaria situada al nivel horizontal del pezón en la zona de la axila).
Generalmente, los drenajes se colocan en el 4º - 5º espacio intercostal, de forma anterior a la línea axilar media o del borde inferior de la escápula.

Ilustración 63. Servicio de Neumología. Fuente: Protocolo de inserción, cuidado y extracción del drenaje pleural en pacientes pediátricos. Hospital del Niño Doctor José Renán Esquivel. 2020. https://hn.sld.pa/wp- content/uploads/2021/04/PROTOCOLO-DE-TORACOSTOMIA.pdf
Realizar incisión en la piel con el bisturí de forma paralela y justo por encima de la costilla elegida, con un tamaño similar al del tubo a insertar.
Entrar en el espacio pleural en el margen costal inferior (para evitar lesiones del paquete neurovascular) y realizar disección roma del tejido subcutáneo y del músculo hasta la pleura (insertar pinza de punta roma y abrir para separar las fibras musculares).
Insertar el drenaje (se aconseja su colocación en el ángulo anterior para la evacuación de aire y en el posterior en los casos de evacuación de líquido).
Fijación del drenaje con seda de sutura a la piel.
Conectar al sistema de drenaje torácico, asegurando que este se encuentra como mínimo 30 cm por debajo del nivel de paciente.
Comprobación radiológica de la correcta colocación.

Técnica de retirada:

(Procedimiento doloroso que requerirá la adecuada analgesia del niño)

Se realizará técnica estéril con los equipos de protección personal adecuados.
Colocar al niño cómodamente en decúbito supino o posición semifowler.
Desinfectar el sitio de drenado.
Pinzar el sistema antes de su retirada para prevenir la entrada de aire al espacio pleural.
Si el paciente es colaborador, retirar en inspiración con un único movimiento firme y ocluir herida con punta de dedo enguantado o gasas vaselinadas.
En los casos de sutura en “jareta” o “bolsa de tabaco”, en el momento de la retirada, un segundo interviniente traccionará de los extremos para conseguir la oclusión del punto de inserción, atando la seda bajo tensión.
Ocluir con apósito o gasa seca durante 24 – 48 h.
Comprobación radiológica dentro de las primeras 24 h. tras su retirada.
Retirada de la sutura de la piel tras 7 días.

4.8.2 Catéter de drenado (sistema Pleurocath® o similares)

Drenaje pleural de pequeño calibre, con dispositivo de catéter montado sobre aguja o de colocación mediante técnica Seldinger (explicada en apartados anteriores).
Las características y proceso de colocación y retirada, son similares al caso anterior, pero con la excepción de no necesitar realización de disección roma en su colocación, sino que por su menor calibre, directamente se pinchará con la aguja, conectada a una jeringa hasta entrar en espacio pleural (obtención de aire en caso de neumotórax o líquido en caso de hemotórax o existencia de trasudados).

Ilustración 64. Kit Pleurocath®. Fuente: Val-Jordán E, Fuentes-Esteban D, Vicente-Gordo MD, et al. Actualización en el abordaje del drenaje torácico. Sanid. Mil. 2022; 78( 4 ): 273-278. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1887- 85712022000400012&lng=es

4.8.3 Válvula de Heimlich

Válvula unidireccional que se puede acoplar a los distintos sistemas de drenaje torácico y que permite la salida de aire, líquido o ambos, evitando el reingreso de aire procedente de la atmósfera a la cavidad pleural.
Este es un sistema menos traumático y fácil de aplicar que los sistemas de sello de agua por su menor volumen.

Ilustración 65. Válvula de Heimlich. Fuente: López C, García FJ, de la Cruz FJ, et al. Drenaje pleural. Cuidados Generales. Neumosur. 2004; 16 (2): 155 - 160.

4.8.4 Sistema de drenaje de triple cámara (Pleur-Evac® y similares)

Mecanismo que acoplado a los distintos tubos de tórax o catéteres de drenaje permite el drenado unidireccional de la cavidad pleural, impidiendo la entrada de aire a su interior.

Ilustración 66. Sistema Pleur-Evac®. Fuente: Arriba Salud. Pleurovac: ¿qué es? Cuidado especial, control del dolor, ejercicio, actividad y recomendaciones. https://arribasalud.com/pleurovac/

Cuenta con tres cámaras:

Cámara recolectora del líquido drenado (graduada para controlar el volumen obtenido).
Cámara de sello de agua: cámara intermedia, conectada a la cámara recolectora y a la de control de aspiración. Cuenta con tres finalidades:

- Permitir a la fuente de aspiración extraer el aire del tórax a través de la cámara de recolección.
- Impedir que vuelva a entrar aire a la cavidad pleural.
- Permitir la visualización de la salida de aire del tórax mediante el burbujeo de la cámara (se producirá burbujeo con la espiración del paciente no sometido a VMI) (en caso de VMI la salida de aire del tórax se producirá durante la inspiración, originando el burbujeo en esta fase).
Cámara de control de aspirado (mediante columna de agua o con ajuste seco de presión mediante ruleta). Inicialmente se fijará a -20 cmH2O, pudiendo ajustarse en función de las necesidades terapéuticas. Esta cámara deberá burbujear continuamente si está conectada a fuente de vacío, indicando así su correcto funcionamiento

Preparación del sistema:

Colocar el dispositivo en vertical.
Llenar la cámara de sellado hidráulico con SSF o agua destilada estériles hasta alcanzar el nivel de 2 cm en la cámara.
Llenar la cámara de control de vacío (si es de control hidráulico) hasta la succión pautada (generalmente -20 cmH2O) o seleccionarlo en el caso de los dispositivos con control mecánico.
Conectar a sistema de vacío si está indicado su uso con aspiración.

Cuidados diarios:

Comprobar cada 8 horas el nivel de agua de la cámara de control de aspiración. En caso necesario, por evaporación, rellenar parando la aspiración.
Colocar por debajo del nivel del tórax del paciente para facilitar el drenado por gravedad y evitar su reentrada.
Comprobar el sellado de las conexiones con cinta adhesiva o parafina de forma que se encuentren firmes.
Mantener tubo de drenado y conexiones visibles para detectar pliegues u obstrucciones. Las obstrucciones (por acodamiento del circuito, taponamiento o reexpansión completa del pulmón), se detectarán por el cese del flujo de aire dentro de la cámara de sello hidráulico y por lo tanto de su burbujeo.
Evaluar el sistema en busca de fugas o desconexiones. Sospecharemos la entrada de aire atmosférico en caso de burbujeo muy vigoroso en la cámara de sellado hidráulico.

Ante esta situación, es necesario comprobar el buen funcionamiento de todo el sistema pinzando momentáneamente a la altura del apósito con una pinza acolchada. Si con ello cesa el burbujeo, la pérdida de aire estará comprendida desde la pinza hasta el paciente, por lo que habría que retirar el apósito y comprobar la correcta colocación del tubo de tórax.

Si por el contrario no cesa el burbujeo, la entrada de aire se estará produciendo en el sistema, siendo necesario comprobar todas las conexiones así como la integridad del sistema (puede ser necesario sustituir por uno nuevo).
En caso de no pautarse aspiración, el tubo de conexión al aspirador se mantendrá abierto para mantener el sistema a una presión negativa o equilibrada.
Registrar al menos una vez por turno el volumen drenado. La elevación y descenso de la columna de agua de la cámara de sellado hidráulico corresponde a los cambios de presión dentro del tórax con la respiración y es signo de que el circuito es permeable.

Cuando deja de oscilar y cesa el burbujeo, puede ser signo de resolución del neumotórax/hemotórax u obstrucción del sistema.
En caso de traslado del paciente, no pinzar.

BIBLIOGRAFÍA

Cuñarro A , Alcorcón A. Monitorización en pediatría. Neonatos.org-Hospital Universitario Fundación Alcorcón. 2008.
Bonillo Caballero M del C, Rodríguez Pérez N, Bonillo Caballero M,Yagüe Perandrés A, Tomás Cantos P, Orellana Muñoz L, et al. Tema 3. monitorización cardiovascular. SalusPlay. Disponible en: https://www.salusplay.com/apuntes/cuidados-intensivos-uci/tema-3-monitorizacion-cardiovascular
Enfermera en UCI y Anestesia V. Parámetros vitales en un monitor de UCI. Cuidado-intensivo.com. 2020. Disponible en: http://cuidado-intensivo.com/parametros-vitales-en-un-monitor-de-uci/
Mencía Bartolomé S, López-Herce Cid J, Lamas Ferreiro A, Borrego Domínguez R, Sancho Pérez L, Carrillo Álvarez A. Aplicación del índice biespectral en la monitorización del niño enfermo crítico. Anales de Pediatría. 2005; 64 (1): 96– 99.Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/es-aplicacion-del-indice-biespectral-monitorizacion-articulo-13083842
Carrillo Álvarez A, López-Herce Cid J. Conceptos y prevención de la parada cardiorrespiratoria en niños. Anales de Pediatría.2006;65(2):140–6.Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/es-conceptos-prevencion-parada-cardiorrespiratoria-ninos-articulo-13091483
Perkins GD, Graesner JT, Semeraro F, Olasveengen T, Soar J, Lott C, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Resumen ejecutivo - Traducción oficial del consejo español de resucitación cardiopulmonar (CERCP) Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar - European Resucitation Council. 2021; Disponible en:https://erc.edu/about
Fernández de Miguel S, Murga Herrera V. Carro de parada.Medicación y material de urgencias. Pediatr Integral. 2019; XXIII (2): 106.e1-106.e6.
Rodríguez Álvarez D, del Rio García M.Reanimación cardiopulmonar básica y semiavanzada. Pediatr Integral. 2024; XXVIII (1): 58–64. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2024-01/reanimacion-cardiopulmonar-basica-y-semiavanzada/
Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología (SENEO). Protocolos de la SENEO 2023. Grupo Pacífico.Madrid:Sociedad Española de Neonatología; 2023. Disponible en: https://www.seneo.es/index.php/publicaciones/protocolos-de-la-seneo-2023
Schlesinger SA. Reanimación cardiopulmonar (RCP) en lactantes y niños - Cuidadoscríticos-Manual MSD versión para profesionales.Merc&Co,Inc.2023; Disponible en:https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/paro-card%C3%ADaco-y-reanimaci%C3%B3n-cardiopulmonar/reanimaci%C3%B3n-cardiopulmonar-rcp-en-lactantes-y-ni%C3%B1os
Iriondo Sanz M, Burón Martínez E, Thió Lluch M, Maldonado J A, Salguero García E, Fernández JR, et al. Reanimación neonatal. Asociación Española de Pediatría (AEP) - Protocolos Diagnósticos Terapéuticos: Neonatología. 2008. 111–125. Disponible en: www.aeped.es/protocolos/
Castellanos Ortega A, Rey Galán C, Carrillo Álvarez A, López-Herce Cid J, Delgado Domíguez MA. Reanimación cardiopulmonar avanzada en pediatría. Anales de Pediatría. 2006; 65 (4): 342–363. Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/es-reanimacion-cardiopulmonar-avanzada-pediatria-articulo-13092491
Dariya V, Moresco L, Bruschettini M, Brion LP. Cuffed versus uncuffed endotracheal tubes for neonates.Cochrane Database of Systematic Reviews. 2022; (1). Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD013736.pub2/full
AnestesiaR. Tubos endotraqueales pediátricos con o sinbalón: revisión de un metanálisis. Anestesiar.org. Disponible en: https://anestesiar.org/2016/tubos-endotraqueales-pediatricos-sin-balon-revision-metanalisis/
De Orange FA, Lemos A, Figueiroa JN. Cuffed versus uncuffed endotracheal tubes for general anaesthesia in children aged eight years and under. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017 (11). Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011954.pub2/full
Martínez Mejías A. Reanimación cardiopulmonar básica y avanzada pediátrica. AEP Protocolos. 2020; 1: 31–48. Disponible en:www.aeped.es/protocolos/
Sánchez Perales F, Rubio Gribble B, Pérez-Lescure Picarzo J, Bueno Campaña M. Reanimación cardiopulmonar avanzada. AEPap ed Curso de actualización pediatría 2005. 2005; 141–57.
Rodríguez Núñez A,Iglesias Vázquez JA. Desfibrilación semiautomática en niños. Anales de Pediatría. 2006; 65 (5): 478–480. Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/es-desfibrilacion-semiautomatica-ninos-articulo-13094261
RodríguezNúñez A, López-HerceCid J,Hermana Tezanos MT, Rey Galán C. Ética y reanimación cardiopulmonar pediátrica.Anales de Pediatría.2007; 66(1):45–50.Disponible en:https://www.analesdepediatria.org/es-etica-reanimacion-cardiopulmonar-pediatrica-articulo-13097359
Campus Vygon. ¿Cómo colocar un catéter umbilical?: Protocolo de inserción y fijación. Campusvygon.com. 2020. Disponible en: https://campusvygon.com/es/protocolo-colocar-cateter-umbilical/
Femora-Sergas.Procedimiento.Aspiración de secreciones vía respiratoria alta. Sergas. Disponible en: https://femora.sergas.gal/Via-respiratoria/Procedemento---Aspiraci%C3%B3n-VRA?idioma=es
Banco de preguntas Preevid. A una persona con oxigenoterapia, ¿es necesario humidificar el oxígeno durante todo el tiempo?. Murciasalud.es. 2019. Disponible en: https://www.murciasalud.es/preevid/23308
Hayes D,Wilson KC, Krivchenia K, Hawkins SMM, Balfour-Lynn IM, Goza lD, et al. Home oxygen therapy for children an official American Thoracic Society clinical practice guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2019; 199 (3): E5–23.
Rodríguez J, Reyes M, Jorquera R.Oxigenoterapia en pediatría. Rev PedElec. 2017; 14.
Pilar Orive FJ, López Fernández YM. Oxigenoterapia de alto flujo. Anales de Pediatría Continuada. 2014; 12 (1): 25–29. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-oxigenoterapia-alto-flujo-S1696281814701635
Pírez C,Peluffo G,Giachetto G,Menchaca A,Pérez W, Machado K,et al.Cuidados de enfermería en pacientes con oxígeno de alto flujo y ventilación no invasiva. Archivos de Pediatría del Uruguay. 2020; 91: 48–51. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-12492020000700048&lng=es&nrm=iso&tlng=es
Suarez-Sipmann F, Pérez Márquez M, González Arenas P. Nuevos modos de ventilación: NAVA. Med Intensiva. 2008; 32 (8): 398–403. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912008000800005
Martínez de Azagra A, Casado Flores J, Jiménez García R. Ventilación mecánica en pediatría.¿Cómo y cuándo extubar?.Med.Intensiva.2003;27(10):673–675. Disponible en:https://www.medintensiva.org/es-ventilacion-mecanica-pediatria-como-cuando-articulo-13055982
Hernández-López GD, Cerón-Juárez R, Escobar-Ortiz D, Graciano-Gaytán L, Gorordo-Delsol LA, Merinos-Sánchez G, et al. Retiro de la ventilación mecánica. Med Crit. 2017; 31 (4): 238–245. Disponible en:www.medigraphic.org.mx
Miralles Rojano Á, Ramos Hidalgo J, Brioansó Llort M, Burló Arévalo N, Aguilar Mariné A, Español Guionnet M, et al. Cuidados de Enfermería en la retirada de ventilación mecánica. Revista Electrónica de Portales Medicos.com. 2017: 1–2. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/cuidados-enfermeria-retirada-ventilacion-mecanica/2/
Mariscal Flores M, Pindado Martínez M. Actualizaciones en la mascarilla laríngea para intubación Fastrach en los últimos 10 años. Anestesiar.org. 2010.
Merck & Co. Manual Merck versión para profesionales. Vía aérea de mascara laríngea. Disponible en: https://www.merckmanuals.com/es-us/professional/multimedia/image/v%C3%ADa-a%C3%A9rea-de-mascara-lar%C3%ADngea?ruleredirectid=475
Miller TL. High Flow Therapy and Specialty Gases:Heliox Ventilation and the Development of Precision Flow ® Heliox. Vapotherm Inc. 2012. Disponible en: http://cdn-ecomm.dreamingcode.com/public/246/documents/Version-20131001065459-Documents-246-9879-1.pdf
González Gutiérrez S, Gutiérrez Lizardi P. Protocolos y procedimientos en paciente crítico: Neumokit. El manual Moderno: 1–2.
Díaz V, Lagrutta F, Donato M. Protocolo para la inserción, cuidado y extracción del drenaje pleural en pacientes pediátricos. Hospital del niño Dr. José Renán Esquivel. 2020.
Estrada Masllorens JM, Galimany Masclans J, Sarria Guerrero JA. Drenaje torácico cerrado. Sistema de recogida no reutilizable:Pleur-evac.Nursing.2012; 30 (6): 54–58.
Procter LD. Shock - Cuidados críticos. Manual MSD versión para profesionales. 2022. Disponible en:https://www.msdmanuals.com/es/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/shock-y-reanimaci%C3%B3n-con-l%C3%ADquidos/shock
González Méndez MI, Urbán Carmona MR, Muriana Jiménez R. Medición de la presión venosa central-Manuales Clínicos-Procedimientos generales de Enfermería. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Disponible en: https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/procedimientos-generales-de-enfermeria/medicion-de-constantes-vitales/medicion-de-la-presion-venosa-central/
González Méndez MI, Martín Castaño C, Urbán Carmona MR. Medición de la presión venosa central mediante monitor - Manuales Clínicos - Procedimientos generales de Enfermería. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Disponible en: https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/procedimientos-generales-de-enfermeria/medicion-de-constantes-vitales/medicion-de-la-presion-venosa-central-mediante-monitor/
Copete Vega A, López Nuño JA, Isabel García A, Martín Mata I, Quesada Pérez N. Protocolo de actuación de enfermería en el manejo del catéter Swan-Ganz. HospitalInfantaCristina-Salud Madrid:Comunidad de Madrid;2009.Disponible en: https://intranethuic.com/wp-content/uploads/2015/06/PCE-PT-029-Protoclo-de-cuidados-en-el-manejo-del-cateter-SWAN-GANZ.pdf
Elección del catéter venoso periférico (tipos,clasificación y usos). Yo amo enfermería blog.com.
Parejo Arrondo M.Protocolo del catéter de línea media.Campusvygon.com. 2021. Disponible en: https://campusvygon.com/es/wp-content/uploads/sites/7/2021/03/Protocolo-midline-2021-1.pdf
Pérez Espartero S. Catéteres multilumen: ¿Qué luz utilizar? Campusvygon.com. 2020. Disponible en:https://campusvygon.com/es/luces-cvc/
Pineau M.Colocación de PICC: El método Zimyla tunelización, dos recursos claves para asegurar su éxito. Campusvygon.com. 2020. Disponible en: https://campusvygon.com/es/colocacion-de-picc-el-metodo-zim-y-la-tunelizacion-2-recursos-claves-para-asegurar-su-exito/
Mantenimientoyobservacióndecatéteresumbilicales.Campusvygon.com. 2020. Disponible en:https://campusvygon.com/es/mantenimiento-umbilicales/
Banco de preguntas Preevid.¿Se puede utilizar el catéter arterial para administrar medicamentos?. Murciasalud.es. 2015. Disponible en: https://www.murciasalud.es/preevid/20318
Peco R. Anatomía relevante para la canalización de la arteria radial y femoral. Campus vygon.com. 2022. Disponible en: https://campusvygon.com/es/canalizacion-arteria-radial-y-femoral/
Peco R. 9 claves para una canalización arterial exitosa.Campus vygon.com.2023. Disponible en: https://campusvygon.com/es/canalizacion-arterial-exitosa/
Manrique Martínez I, Pons Morales S, Casal Angulo C, García Aracil N, Castejón De La Encina ME. Accesos intraóseos: revisión y manejo. Anales de Pediatría Continuada. 2013; 11 (3): 167–173. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-accesos-intraoseos-revision-manejo-S1696281813701343
Romero-García M,de la Cueva-ArizaL, Delgado-Hito P.Actualización en técnicas continuas de reemplazo renal. Enfermería Intensiva. 2013; 24 (3): 113–119. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermeria-intensiva-142-articulo-actualizacion-tecnicas-continuas-reemplazo-renal-S1130239913000217
Fernández Lafever SN, Santiago Lozano MJ, López-Herce Cid J. Técnicas de depuración extrarrenal continua en pediatría. An Nefrol Pediátr. 2023; 1 (7): 200–207. Disponible en: https://analesnefrologiapediatrica.com/tecnicas-de-depuracion-extrarrenal-continua-en-pediatria/
Santiago Lozano MJ, López-Herce Cid J, Bermúdez Barrezu et aL, Belda Hofheinz
S.Protocolo de técnicas de depuración extrarrenal.Sociedad y fundación española de cuidados intensivos pediátricos (SECIP). 2020. Disponible en: https://www.secip.info/images/uploads/2020/09/PROTOCOLO-TECNICAS-DE-DEPURACION-EXTRARRENAL.pdf
Madurga Revilla P, García Íñiguez J P, Domínguez Caja lM, López Pisón J. Utilidad de la escala de coma de Glasgow para el pediatra de Atención Primaria.Form Act Pediatr Aten Prim. 2017; 10 (1): 45–48. Disponible en: https://fapap.es/files/639-1477-RUTA/07_Escala_Glasgow.pdf
Fernández-Jaén A, Calleja-Pérez B, García-Asensio J. Traumatismo craneoencefálico en la infancia. Medicina Integral. 2001; 37 (8): 337–345. Disponible en:https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-traumatismo-craneoencefalico-infancia-12003811
Soetenga DJ. Saturación regional de oxígeno:el nuevo signo vital.Nursing.2008; 26 (5): 40–41.
Marín-Caballos AJ, Murillo-Cabezas F, Domínguez-Roldan JM, Leal-Noval SR, Rincón-Ferrari MD, Muñoz-Sánchez MÁ. Monitorización de la presión tisular de oxígeno (PtiO2) en la hipoxia cerebral: aproximación diagnóstica y terapéutica. Medicina Intensiva. 2008; 32 (2): 81–90. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912008000200005&lng=es&nrm=iso&tlng=es
Casado Flores J. Diagnóstico de muerte cerebral en niños y neonatos. Particularidades diagnósticas. Medicina Intensiva. 2000; 24 (4): 167–175. Disponible en: http://www.medintensiva.org/es-diagnostico-muerte-cerebral-ninos-neonatos--articulo-13010774
Bonillo Caballero MC, Rodríguez Pérez N, Bonillo Caballero M, Yagüe Perandrés A,Tomás Cantos P, Orellana MuñozL,et al.Tema 6:Actuación de enfermería en el proceso de donación de órganos. SalusPlay. Disponible en: https://www.salusplay.com/apuntes/cuidados-intensivos-uci/tema-6-actuacion-de-enfermeria-en-el-proceso-de-donacion-de-organos
Escudero Augusto D, Martínez Soba F, de la Calle B, Pérez Blanco A, Estébanez B, Velasco J, et al. Cuidados intensivos orientados a la donación de órganos. Recomendaciones ONT-SEMICYUC. Medicina Intensiva. 2021; 45 (4): 234–242. Disponible en: http://www.medintensiva.org/es-cuidados-intensivos-orientados-donacion-organos--articulo-S0210569119302372
Equipo de coordinación de trasplantes del Hospital Universitario Dr.Peset, Coordinación autonómica de trasplantes de la DGAS, Servicio de transformación del modelo asistencialde la DGAS. Guía del proceso de donación de órganos en los cuidados al final de la vida de los pacientes ingresados en hospitales de atención a enfermos crónicos y de larga estancia y en unidades de hospital a domicilio. Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública-Generalitat Valenciana. 2022. Disponible en: https://www.san.gva.es/documents/d/assistencia-sanitaria/guia-de-manejo-donantes_had_hacle_v2_20221025_es-1
Grupo de trabajo de la Asociación Española de Pediatría(AEP),Grupo de trabajo de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT).Recomendaciones nacionales sobre donación pediátrica. AEP - ONT. 2020. Disponible en: https://www.ont.es/wp-content/uploads/2023/06/Recomendaciones-Nacionales-sobre-Donacion-Pediatrica.-Mayo-2020.pdf
Pérez Alonso A. Monitorización capnográfica en el paciente pediátrico. III Jornadas Enfermería de Urgencias Pediátricas (SEUP). 2013.
Sosa I, Cardetti M, Favareto V, Maure C, Ceballos E, Abona H, et al. Capnografía en reciénnacidos en ventilación mecánica y su relación con la medición de CO2 en muestras sanguíneas.Anales de Pediatría. 2022; 97 (4): 255–261. Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/es-capnografia-recien-nacidos-ventilacion-mecanica-articulo-S1695403322000169
Beatriz L, Novelo C, Trinidad D, González T. Evaluación de la presión intraabdominal por el método intravesical. Desarrollo Cientif Enferm. 2011; 19. Disponible en: https://www.index-f.com/dce/19pdf/19-144.pdf