Las alteraciones respiratorias tienen un gran peso en la edad pediátrica, haciendo que sean una de las principales causas de PCR, por lo que hay que estar muy pendiente a la monitorización de la función respiratoria y la necesidad o no de oxigenación precoz.
4.1 MONITORIZACIÓN ADICIONAL: CAPNOGRAFÍA
Además de la monitorización general de los pacientes en UCI, en el apartado respiratorio encontraremos la CAPNOGRAFÍA: técnica que mide y representa gráficamente la concentración de CO2 o presión parcial de CO2 en el aire exhalado por el paciente durante el ciclo respiratorio, de forma continua y en tiempo real.
Para llevar a cabo su medición, se utilizará un capnógrafo, sensor que mediante espectroscopia es capaz de medir las concentraciones de CO2 en el aire exhalado, basado en la absorción de la radiación infrarroja y su emisión posterior que será recogida por un fotodetector específico.
Los valores normales de presión parcial de CO2 al final de la espiración (EtCO2) se encuentran entre 35 y 45 mmHg.
4.2 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
Un acúmulo excesivo de secreciones en las vías respiratorias superiores, puede dar lugar a su taponamiento e hipoxemia.
Antes de llevar a cabo el proceso, se deberá preparar todo el equipo necesario, que incluirá un aspirador de secreciones con control de presión negativa, una sonda o cánula de succión y material desechable como guantes y gasas (en algunas ocasiones puede ser necesario la instilación de SSF para la humidificación de las secreciones y facilitar su retirada).
Una vez preparado el material, colocaremos al niño en una posición adecuada para facilitar el acceso a las vías aéreas y garantizar su comodidad. Esto puede implicar mantener al niño en posición supina con la cabeza ligeramente elevada o en el caso de los más mayores, en posición de Fowler/Semifowler.
4.3 ADMINISTRACIÓN DE O2: INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL (IET) Y VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA (VMI)
Existe una gran variedad de sistemas de administración de O2 como ya se ha explicado en temas anteriores: sistemas de bajo flujo; sistemas de alto flujo; VMNI a través de CPAP o BIPAP; o VMI. En este tema nos centraremos en los sistemas de VMI empleados en las UCIN y UCIP, así como todo lo relacionado con ellos.
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL (IET)
Técnica definitiva de permeabilización y aislamiento de la vía aérea.
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
Técnica de soporte respiratorio que tiene como objetivo disminuir o sustituir el trabajo respiratorio del paciente con el fin de mantener un adecuado intercambio gaseoso.
Para el inicio de esta modalidad de ventilación, es necesaria la IET, además de los siguientes materiales:
- Respirador.
- Tubuladura.
- Sistema de humidificación (activo mediante cascada de agua colocada en base calentadora; o pasivo, a través de “narices artificiales” que aportan humedad al aire que pasa a su través).
- Filtros antibacterianos.
4.4 WEANING VENTILATORIO Y EXTUBACIÓN
Hablamos de Weaning, destete o retirada del soporte ventilatorio para referirnos al proceso que permite el paso del paciente desde la ventilación mecánica a la ventilación espontánea.
Este, debe de ser un proceso gradual en el que se vaya disminuyendo la asistencia a medida que se entrena su musculatura respiratoria, hasta lograr la extubación exitosa.
Para ello, se pasará, siempre que el paciente lo tolere, de las modalidades de VMI controlada a modos sincronizados donde el paciente irá tomando el control del proceso respiratorio, hasta llegar a ventilación de presión soporte o volumen soporte y finalmente modalidades espontáneas en opción de CPAP o BiPAP.
No existe bibliografía que establezca un tiempo de Weaning, sino que el éxito del proceso dependerá de múltiples factores.
4.5 OTROS SISTEMAS DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Estos dispositivos suelen emplearse en casos de difícil intubación. Generalmente la experiencia pediátrica con ellos es muy escasa sobre todo en los más pequeños, sin embargo, ante la posibilidad de encontrarlos en la práctica diaria, los describiremos brevemente a continuación.
Dispositivos de intubación “Combitube®” (y similares como el tubo laríngeo de King): como alternativa a la TET, tenemos los tubos de doble luz esofago- traqueal tipo Combitube o los tubos laríngeos de doble luz de King que cuentan con un balón proximal grande que sellará hipofaringe; una luz proximal para ventilación; y una luz distal con balón de neumotaponamiento más pequeño y con puerto de ventilación.
4.6 ADMINISTRACIÓN DE OTROS GASES RESPIRATORIOS: ÓXIDO NÍTRICO Y HELIOX
ÓXIDO NÍTRICO (NO)
Molécula con propiedades vasodilatadoras a través de la relajación de las células de músculo liso y por lo tanto con un efecto de vasodilatación pulmonar selectiva, originando una mejora de la función ventricular derecha por disminución de las resistencias vasculares periféricas; y la mejora del intercambio gaseoso por la vasodilatación originada en los alveolos bien ventilados (no actúa sobre los mal ventilados).
HELIOX
Mezcla de Helio y O2 en proporción establecida (concentraciones en el mercado Helio-O2: 80-20 %; 70-30 %; o 60-40 %).
Estas mezclas, poseen una densidad más baja que el aire, lo que hace que la resistencia al flujo sea menor durante la respiración del paciente además de producir un aumento en la capacidad de difusión del CO2 y una mejora de la ventilación alveolar.
4.7 AEROSOLTERAPIA
Técnica de administración de fármacos por vía inhalatoria a través de una cámara de inhalación, nebulización o un sistema de generación de aerosoles a través de malla vibratoria de circuito cerrado.
4.8 ACTUACIÓN ANTE NEUMOTÓRAX Y HEMOTÓRAX
Podemos definir el Neumotórax como la presencia de aire en el espacio pleural, debida a una lesión pulmonar por traumatismo, ruptura de una bulla pulmonar o determinadas enfermedades subyacentes que generan la acumulación de aire procedente del exterior o del propio árbol bronquial.
En el caso del Hemotórax, el contenido acumulado en el espacio pleural será sangre, debido a lesiones con daño de vasos sanguíneos intratorácicos, heridas penetrantes, etc.
Además, también puede haber casos de acumulo de otras sustancias, aunque con menor frecuencia, como en el caso del Quilotórax (acumulación de linfocitos, triglicéridos y quilomicrones en la pleura como consecuencia de alteración en el drenaje del conducto torácico); o del Empiema Pleural o Piotórax (acumulación de pus en el espacio pleural).
Todas estas situaciones son graves puesto que este atrapamiento de cualquier sustancia en el espacio pleural originará la compresión y/o colapso pulmonar y dependiendo de su cantidad, incluso desviación traqueal, compresión cardiaca, dificultad respiratoria y PCR.
Su diagnóstico definitivo se realizará a través de ecografía o radiología de tórax y necesitará para su tratamiento la colocación de un sistema de evacuación, además de tratar la causa que lo originó.
Para dicha evacuación, se colocará un drenaje torácico a través de un tubo de tórax o un catéter especial que se conectará a un sistema de drenado de triple cámara con sello de agua que permitirá la salida del contenido, pero no la entrada de aire a la cavidad (dispositivo tipo Pleur-Evac®).